小兒外科手術(shù)的麻醉及注意事項(xiàng)樣本

小兒外科手術(shù)麻醉及注意事項(xiàng)學(xué)號(hào)：姓名：宋菁玲專(zhuān)業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)層次：專(zhuān)升本教學(xué)點(diǎn)名稱(chēng)：陜西省中醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教誨學(xué)院張掖工作站【摘要】小兒與成人在解剖、生理，藥理及心理方面都存在著巨大差別，年齡愈小，差別越明顯，至年齡達(dá)到10-12歲時(shí)，才逐漸接近成人。熟悉小兒與成人之間差別，有針對(duì)性采用相應(yīng)辦法，方能保證小兒麻醉安全。對(duì)小兒手術(shù)應(yīng)依照手術(shù)種類(lèi)、部位、范疇和辦法，小兒年齡，簡(jiǎn)樸病史與體格檢查，必要實(shí)驗(yàn)室檢查與某些特殊檢查，呼吸、循環(huán)，以及ASA分級(jí)等各方面綜合考慮，對(duì)患兒做出全面評(píng)估，擬定麻醉方案，進(jìn)行有籌劃麻醉，才干保證麻醉按籌劃實(shí)行，保證患兒麻醉安全?！竞诵脑~】小兒外科手術(shù)麻醉注意事項(xiàng)隨著麻醉技術(shù)迅速發(fā)展，麻醉已能安全，常規(guī)應(yīng)用于嬰幼兒、新生兒各種手術(shù)，因小兒頭大、頸短、鼻腔及氣管狹窄、舌體肥大等，致使圍術(shù)期小兒麻醉有關(guān)死亡率明顯高于成人,隨著更安全麻醉藥物應(yīng)用，先進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)備使用，兒科專(zhuān)科麻醉醫(yī)師培養(yǎng)，麻醉有關(guān)死亡率逐年下降，但臨床上麻醉不良事件仍不能完全避免。因而，通過(guò)患兒入院病史、體格檢查、各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查與必要各種特殊檢查，制定ASA分級(jí)等，對(duì)患兒做出全面評(píng)估，制定麻醉籌劃，初期辨認(rèn)危險(xiǎn)因素，優(yōu)化麻醉方案，減少風(fēng)險(xiǎn)，使麻醉按籌劃實(shí)行，可減少小兒麻醉有關(guān)死亡率?！韭樽硇g(shù)前訪(fǎng)視與術(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前訪(fǎng)視手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行訪(fǎng)視，對(duì)患兒及家屬進(jìn)行詳細(xì)解釋?zhuān)詼p少患兒心理恐驚。強(qiáng)烈而持久恐驚心情，會(huì)使交感--腎上腺系統(tǒng)功能耗竭，增長(zhǎng)麻醉與手術(shù)危險(xiǎn)性?；純嚎煮@與焦急不安重要來(lái)自環(huán)境突然變化與醫(yī)護(hù)人員施行疼痛性操作。麻醉醫(yī)師應(yīng)協(xié)助患兒調(diào)節(jié)強(qiáng)加于她環(huán)境條件，并能分擔(dān)她困難，在不能與其進(jìn)行對(duì)話(huà)狀況下，應(yīng)設(shè)法用肢體語(yǔ)言與患兒溝通，消除其恐驚、焦急心情，達(dá)到獲得患兒信任，也使患兒父母能全力配合麻醉。對(duì)學(xué)齡前小朋友，要進(jìn)行語(yǔ)言安慰，以增長(zhǎng)患兒安全感。對(duì)學(xué)齡小朋友，應(yīng)對(duì)其解釋麻醉與手術(shù)必要性，并闡明麻醉與手術(shù)會(huì)帶來(lái)某些不適感，以減少患兒恐驚心情。2.對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估=1\*GB3①掌握患兒病史、體格檢查，及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，詳細(xì)理解患兒病情、麻醉和手術(shù)史及藥物過(guò)敏史。理解患兒有無(wú)抽搐、癲癇、風(fēng)濕熱、先天性心臟病、哮喘、發(fā)熱、肝炎、肺炎、氣管炎、腎病、脊柱疾病、過(guò)敏性疾病、出血性疾病等病癥。注意有無(wú)早產(chǎn)、變態(tài)反映史，呼吸困難及缺氧發(fā)作史，有無(wú)特殊用藥史，家族中有無(wú)遺傳缺陷病或麻醉后長(zhǎng)期呼吸抑制（也許假性膽堿酯酶局限性）或死亡（也許惡性高熱）等狀況。=2\*GB3②詳細(xì)理解手術(shù)目、部位、切口大小、體位、手術(shù)創(chuàng)傷限度，手術(shù)也許出血量及手術(shù)難易限度和手術(shù)時(shí)間，擬定與否需要特殊麻醉解決，如鼻腔插管、體溫和控制性降壓等。并理解手術(shù)急緩限度。=3\*GB3③注意患兒營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況、心肺功能狀況、牙齒有無(wú)松動(dòng)、扁桃體有無(wú)腫大。依照體重、身高，測(cè)得體表面積。=4\*GB3④注重各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)成果，對(duì)于擇期手術(shù)應(yīng)盡量糾正貧血、血容量局限性、呼吸道感染，水電解質(zhì)失衡等狀況。3.術(shù)前禁食嚴(yán)格術(shù)前禁食、禁飲是減少胃內(nèi)容物返流、誤吸核心。小兒代謝旺盛，體液?jiǎn)适Э?，禁食、禁水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易導(dǎo)致脫水，低血糖及代謝性酸中毒。因而，對(duì)小兒術(shù)前禁食水時(shí)間可恰當(dāng)放寬。某些研究證明，術(shù)中低胃酸PH(<2.5)和胃內(nèi)高殘?jiān)?，可增長(zhǎng)患兒誤吸風(fēng)險(xiǎn)。依照?qǐng)?bào)道延長(zhǎng)禁食時(shí)間并不能減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，某些研究證明患兒麻醉誘導(dǎo)前幾小時(shí)喂某些清亮液體可以減少胃內(nèi)殘?jiān)亢吞岣呶杆酨H值?？梢勒漳挲g在術(shù)前4-8小時(shí)定期喂液體或者固體食物。不大于6個(gè)月嬰兒特殊，可規(guī)律喂食始終到誘導(dǎo)前4小時(shí)，6-36個(gè)月大孩子可以規(guī)律進(jìn)食液態(tài)或固體食物到誘導(dǎo)前6小時(shí)，清亮液體至誘導(dǎo)前2-3小時(shí)。這些建議可以指引沒(méi)有胃排空延遲和誤吸風(fēng)險(xiǎn)新生兒、嬰兒和小朋友。對(duì)急癥患兒麻醉時(shí)，需特別注意患兒飽胃問(wèn)題。由于飽胃在麻醉過(guò)程中容易引起嘔吐、反流和誤吸，可導(dǎo)致患兒急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎和肺不張。麻醉醫(yī)生應(yīng)在麻醉前有充分準(zhǔn)備，有效防止。4.麻醉前用藥依照患兒狀況及手術(shù)需要，酌情予以術(shù)前用藥。不同年齡患兒術(shù)前用藥有很大區(qū)別。新生兒普通不用鎮(zhèn)定劑。當(dāng)小朋友焦急無(wú)法控制時(shí)，可給鎮(zhèn)定劑，咪達(dá)唑侖0.2mg/kg或魯米那2-4mg/kg肌肉注射，保證患兒在睡眠中進(jìn)入手術(shù)室。對(duì)明顯疼痛患兒可給哌替啶1mg/kg肌肉注射，但對(duì)于呼吸受抑制者可不用鎮(zhèn)痛藥。對(duì)于大多數(shù)手術(shù)患兒，術(shù)前予以足量抗膽堿藥是必要，可減少咽和呼吸道分泌物，并防止手術(shù)過(guò)程中牽拉也許浮現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，為此應(yīng)常規(guī)按體重給阿托品，劑量為0.02mg/kg肌肉注射，對(duì)高熱、脫水及心動(dòng)過(guò)速患兒，可給東莨菪堿，劑量為0.0lmg/kg肌肉注射?！韭樽磙k法選取及麻醉管理】由于小兒生理特性，全身麻醉是小兒麻醉最慣用辦法。較小手術(shù)可采用開(kāi)放法，面罩緊閉法吸入麻醉，也可經(jīng)靜脈或肌注麻醉藥完畢手術(shù)。較大手術(shù)均應(yīng)在氣管內(nèi)麻醉下進(jìn)行，并用吸入及靜脈復(fù)合麻醉維持。區(qū)域麻醉（蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬膜外阻滯、臂叢阻滯）在國(guó)內(nèi)應(yīng)用也較多，但也應(yīng)做好全麻準(zhǔn)備。一．氣管插管麻醉氣管內(nèi)插管可保證呼吸道暢通，減少呼吸道無(wú)效腔，便于呼吸道管理及應(yīng)用肌肉松弛藥。是小兒全麻中最慣用辦法。氣管插管麻醉適應(yīng)癥涉及=1\*GB3①顱腦及胸腹腔手術(shù)；=2\*GB3②頭頸部、口腔手術(shù)；=3\*GB3③特殊體位手術(shù)（側(cè)臥位、俯臥位、坐位手術(shù)）；=4\*GB3④危重患兒手術(shù)；=5\*GB3⑤過(guò)度緊張焦急不能配合麻醉患兒。1.麻醉誘導(dǎo)可通過(guò)吸入、靜脈、肌肉、或直腸給藥行麻醉誘導(dǎo)，因飽胃或有胃返流傾向而不能行吸入誘導(dǎo)者，靜脈誘導(dǎo)也許是最佳選取。靜脈誘導(dǎo)最大問(wèn)題是靜脈開(kāi)放和通道維持困難，特別對(duì)于年齡較小和不合伙患兒?？上刃屑?nèi)注射氯胺酮，咪達(dá)唑侖等藥物，待患兒入睡后再開(kāi)放靜脈通道。直腸給藥相對(duì)痛苦,起效慢，且個(gè)體差別明顯。肌松藥選取，應(yīng)依照患兒狀況，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和操作技術(shù)自行選取。新生兒對(duì)阿片類(lèi)藥物十分敏感，過(guò)量使用有術(shù)后呼吸暫停危險(xiǎn)。小兒心血管手術(shù)麻醉中大量使用阿片類(lèi)藥物具備維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果。這些都應(yīng)予以注意。2.氣管插管小兒由于解剖構(gòu)造特殊性，困難插管、呼吸道梗阻、喉痙攣及支氣管痙攣發(fā)生率較高，氣管導(dǎo)管型號(hào)應(yīng)對(duì)的選取，6歲如下小兒普通選用不帶套囊導(dǎo)管，容許有輕度漏氣。6歲以上小兒為防止漏氣應(yīng)選用帶氣囊導(dǎo)管，抱負(fù)導(dǎo)管口徑應(yīng)在氣道壓力達(dá)1.5-2.0kpa時(shí)有輕度漏氣。型號(hào)選取可按老式公式計(jì)算。插入深度參照經(jīng)口腔插管時(shí)長(zhǎng)度（cm）為：12+年齡（歲）/2，在插管后仔細(xì)聽(tīng)診肺部予以調(diào)節(jié)，體位變化后再次予以確認(rèn)和調(diào)節(jié)，以免導(dǎo)管脫出或滑入一側(cè)支氣管。3.麻醉維持多采用以靜脈麻醉為基本，聯(lián)合吸入麻醉以及肌松藥?kù)o吸聯(lián)合方式維持麻醉深度。4.蘇醒及拔管在手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)保存氣管內(nèi)導(dǎo)管，直至患兒肌張力及各種反射完全恢復(fù)，甚至到患兒蘇醒后再拔除氣管導(dǎo)管。在這過(guò)程中要注意保證患兒供氧和及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物。當(dāng)前觀點(diǎn)以為，蘇醒拔管有助于異物咳出和保持呼吸道暢通，但易誘發(fā)喉痙攣應(yīng)予以避免。而深麻醉下拔管后可采用面罩吸氧，手法維持呼吸道暢通，直至患兒安全渡過(guò)麻醉恢復(fù)興奮期。不大于1歲嬰兒等完全蘇醒后再拔管，而不不大于一歲小兒則適合于深麻醉拔管，值得注意是切忌將小兒無(wú)意識(shí)動(dòng)作視為蘇醒。詳細(xì)拔管時(shí)機(jī)要依照手術(shù)中麻醉方式、麻醉用藥及手術(shù)對(duì)上呼吸道影響而定。二.基本麻醉1.對(duì)于短小手術(shù)（包莖、腹股溝斜疝、清創(chuàng)、拆線(xiàn)、換藥等）、診斷性檢查（如CT、MRI及心血管造影）、不合伙小兒輔助部位麻醉時(shí)可行基本麻醉。2.可予以氯胺酮4-6mg/kg肌注，維持30min左右，也可1-2mg/kg靜注維持10min左右。氯胺酮也可與咪達(dá)唑侖合用，氯胺酮?jiǎng)┝客?，，咪達(dá)唑侖為0.1mg/kg可延長(zhǎng)氯胺酮作用時(shí)間，減少氯胺酮引起躁動(dòng)和術(shù)后幻覺(jué)等副作用。3.注意事項(xiàng)=1\*GB3①麻醉前應(yīng)用阿托品或東莨菪堿以減少呼吸道分泌物；=2\*GB3②準(zhǔn)備好面罩及氣管插管所有用品；=3\*GB3③準(zhǔn)備好吸引器，以便及時(shí)清除呼吸道及口腔分泌物；=4\*GB3④吸氧，頭后仰，背后墊高，保持呼吸道暢通；=5\*GB3⑤與麻醉性鎮(zhèn)痛藥等合用時(shí)易發(fā)生呼吸抑制；=6\*GB3⑥嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，觀測(cè)呼吸、血壓、心率及血氧飽和度變化。三.區(qū)域麻醉在合理應(yīng)用基本麻醉藥基本上，小兒也可在區(qū)域麻醉下進(jìn)行手術(shù)。涉及椎管內(nèi)麻醉、各種神經(jīng)阻滯麻醉。6歲以上普通狀況良好患兒行下肢、會(huì)陰及下腹部手術(shù)，可以選用椎管內(nèi)麻醉。小兒采用椎管內(nèi)麻醉時(shí)，需注意局部麻醉藥濃度及劑量，以及麻醉范疇勿過(guò)廣，以免呼吸嚴(yán)重抑制。對(duì)小兒上肢手術(shù)，也可在腋路臂神經(jīng)叢阻滯下實(shí)行，當(dāng)前，已將神經(jīng)刺激器應(yīng)用于小兒神經(jīng)阻滯麻醉之中。小兒甚至是較大小朋友實(shí)行區(qū)域麻醉也必要復(fù)合基本麻醉，否則難能保證手術(shù)順利實(shí)行。同步應(yīng)備好麻醉機(jī)、氧氣及急救用品。防止意外發(fā)生?！拘g(shù)中監(jiān)護(hù)】1.小兒麻醉期間狀況瞬息多變，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)對(duì)保證小兒安全至關(guān)重要，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目應(yīng)依照病情和手術(shù)狀況有所區(qū)別。2.任何儀器都不能代替麻醉醫(yī)生觀測(cè)。3.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：聽(tīng)診、血壓、ECG、SPO2、CVP、呼末CO2濃度、體溫及尿量?！拘〗Y(jié)】從事小兒麻醉醫(yī)師，必要熟悉小兒在解剖、生理、藥理方面與成人差別，在臨床麻醉工作中，絕對(duì)不能把小兒當(dāng)作成人縮影，應(yīng)依照小兒生理及心理特點(diǎn)、所患疾病及所施手術(shù)部位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及小兒呼吸系統(tǒng)評(píng)估，選用恰當(dāng)麻醉辦法及麻醉用藥〔自己最熟悉、最有把握辦法與藥物〕。除了掌握臨床麻醉個(gè)體化原則外，可以把不同年齡小兒分為三類(lèi)進(jìn)行麻醉。從出生到半年，把小兒各器官系統(tǒng)生理功能看作為完全不成熟進(jìn)行麻醉解決；從七個(gè)月到四歲，看作為半成熟進(jìn)行麻醉解決；從五歲到十二歲，看作為生理功能基本成熟進(jìn)行解決，但麻醉解決上還應(yīng)考慮到小兒與成人