臨床研究應(yīng)用專項(xiàng)方案多種外科關(guān)鍵技術(shù)聯(lián)合治療重癥糖尿病足的前瞻性對照研究應(yīng)用

臨床研究方案多個外科技術(shù)聯(lián)合診療重癥糖尿病足前瞻性對照研究伴隨生活水平提升，大家飲食結(jié)構(gòu)改變，糖尿病患者數(shù)量逐年遞增，其常見并發(fā)癥糖尿病足壞疽數(shù)量也快速上升，文件報(bào)道高達(dá)12%～25%,致使發(fā)病率和死亡率傳統(tǒng)清創(chuàng)術(shù)在一定程度上清除感染灶，但效果微乎其微，致使造成截肢率居高不下，在亞洲日本截肢率為21.4%；中國香港截肢率可達(dá)30.3%，給社會和患者帶來極大痛苦。連續(xù)封閉負(fù)壓吸引術(shù)是多年來應(yīng)用于臨床新式引流方法,將傷口使用特殊材料覆蓋封閉后置于負(fù)壓下進(jìn)行連續(xù)引流,以達(dá)成清潔創(chuàng)口并促進(jìn)傷口愈合等診療目標(biāo)。在體表急性或慢性、感染性或非感染性傷口或潰瘍,軟組織損傷,內(nèi)臟器官炎癥等診療中含有廣泛應(yīng)用。連續(xù)封閉負(fù)壓吸引術(shù)引流效果含有高效性,高負(fù)壓條件下在被引流區(qū)形成“零聚積”,可排出傷口處積液,促進(jìn)創(chuàng)口閉合及感染創(chuàng)面愈合。組織學(xué)分析發(fā)覺,連續(xù)封閉負(fù)壓吸引術(shù)含有增強(qiáng)白細(xì)胞活性作用,增加其吞噬功效,并降低創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量,提升創(chuàng)面血流量,所以能夠促進(jìn)傷口愈合,清除壞死組織和細(xì)菌,加速肉芽組織生長和組織修復(fù)。負(fù)壓診療能夠減輕組織內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng),去除自由基,改善局部代謝,減輕缺血帶來損傷,也可用于缺血疾病診療。臨床證實(shí)連續(xù)封閉負(fù)壓吸引術(shù)診療難愈性創(chuàng)面效果良好?，F(xiàn)在,糖尿病足有效診療除了負(fù)壓吸引診療外;其它輔助診療方案有組織工程、生長因子、臭氧、光子診療儀及高壓氧等。其中高壓氧因能快速糾正創(chuàng)面缺血缺氧而可能成為診療糖尿病足一個好方法，可改善組織缺血缺氧狀態(tài),加速側(cè)枝循環(huán)建立和神經(jīng)損傷修復(fù)。高壓氧診療是指在超出1個絕對大氣壓(ATA)環(huán)境中呼吸相同壓力高濃度氧或純氧氣診療方法,通常診療壓力為2.0或2.5ATA單人純氧艙或多人空氣加壓艙,診療時間為60min或120min,診療頻率為1次/d或2次/d。1987年,Baroni等報(bào)道高壓氧輔助診療糖尿病足取得了很好療效。多年來,該技術(shù)輔助診療糖尿病足潰瘍臨床研究不停增多,但各研究間結(jié)論存在不一致,且大部分研究樣本量較小,不能提供足夠檢驗(yàn)效能。高壓氧診療促進(jìn)糖尿病足潰瘍傷口愈合最根本和直接原理就是其能提升病損處組織氧濃度和氧利用度。高壓氧診療時,血漿和組織中氧濃度升高,且增加大氣壓使氧氣經(jīng)過皮膚深入增強(qiáng)氧氣輸送到缺氧組織,造成動脈氧分壓升高,引發(fā)血管收縮,降低進(jìn)入毛細(xì)血管床血流,降低毛細(xì)血管契嵌壓而促進(jìn)液體重吸收進(jìn)入靜脈系統(tǒng),從而減輕水腫。伴隨毛細(xì)血管壓降低,高氧濃度血流將氧運(yùn)輸?shù)饺毖踅M織刺激血管新生和增加膠原蛋白合成,并最終促進(jìn)傷口愈合,且該效應(yīng)在吸氧結(jié)束后仍連續(xù)2~4h。高壓氧診療還能增加白細(xì)胞殺菌活性,即使對厭氧菌全部會產(chǎn)生直接殺菌作用,所以能有利于潰瘍傷口感染控制。另外,機(jī)體組織氧濃度升高能緩解胰島素抵御,增強(qiáng)機(jī)體組織對胰島素敏感性,從而改善糖尿病患者糖代謝。臭氧診療足部潰瘍關(guān)鍵經(jīng)過直接殺滅細(xì)菌,活化紅細(xì)胞改善組織缺氧狀態(tài),激活免疫系統(tǒng)三方面發(fā)揮作用。另外,臭氧還能夠誘導(dǎo)激活機(jī)體抗氧化酶系統(tǒng),清除自由基,調(diào)整機(jī)體抗氧化抗感染能力。光子診療儀是光子照射人體,被人體細(xì)胞線粒體強(qiáng)烈吸收,使線粒體過氧化氫酶活性增加,蛋白合成增加,三磷酸腺苷分解增加,改善血循環(huán),所以它能夠促進(jìn)肉芽組織生長,加速傷口和潰瘍愈合;能夠刺激損傷末梢神經(jīng)軸突生長,使神經(jīng)髓鞘形成加緊,加速骨骼肌肉再支配,促進(jìn)毛發(fā)生長,骨痂愈合快,增加白細(xì)胞吞噬作用,從而達(dá)成消炎及提升機(jī)體免疫力等作用?，F(xiàn)在清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引診療技術(shù)、高壓氧、臭氧和光子診療等技術(shù)對糖尿病足患者取得了良好療效（尤其是Wagner3級以上）。其中清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)是我科診療糖尿病足患者經(jīng)典診療方法之一，現(xiàn)在技術(shù)已成熟，無各類并發(fā)癥發(fā)生。同時我院含有大型高氣壓空氣艙，配置優(yōu)異艙內(nèi)設(shè)施和輔助設(shè)備，其規(guī)模及科技含量均達(dá)成中國優(yōu)異水平。且本科室已配置普門光子診療儀，臭氧設(shè)施齊全，實(shí)施本試驗(yàn)不存在顯著障礙。但現(xiàn)在這些技術(shù)在臨床診療效果缺乏有效臨床數(shù)據(jù)支持。為此,本研究對清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合可調(diào)整負(fù)壓吸引診療技術(shù)、高壓氧、臭氧和光子診療儀輔助診療糖尿病足潰瘍進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì),以期為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù),并為深入臨床研究提供指導(dǎo)性依據(jù)。經(jīng)過將多種外科技術(shù)應(yīng)用于重癥糖尿病足患者，促進(jìn)患者傷口愈合，并和對照組進(jìn)行比較，觀察該多方法聯(lián)合診療促進(jìn)重癥糖尿病足病患者傷口愈合臨床療效。這是一項(xiàng)由上海市第六人民醫(yī)院血管外科（糖尿病足多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作診治中心）牽頭組織前瞻性隊(duì)列對照研究。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者在充足知情同意情況下，將對重癥糖尿病足進(jìn)行多個外科技術(shù)綜合診療患者列入干預(yù)組，同期將接收常規(guī)診療病人列入觀察組。資料統(tǒng)計(jì)節(jié)點(diǎn)為術(shù)后1周、2周、1月、3月和6月，分別觀察兩組患者傷口愈合時間、傷口愈合率、crp、血沉、截肢率、保肢率、ABI、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、VAS疼痛評分、住院時間和費(fèi)用。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，得出干預(yù)組促進(jìn)傷口愈合進(jìn)程結(jié)果。納入研究每例患者使用胰島素將血糖控制在正常水平,配合抗生素控制感染。下肢缺血患者依據(jù)入院超聲、CTA或MRA等結(jié)果來決定是否行下肢血管重建，血管重建優(yōu)先考慮經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張，必需時進(jìn)行血管腔內(nèi)支架成形術(shù)，若患肢血管堵塞嚴(yán)重，血管開通失敗，可行下肢血管轉(zhuǎn)流術(shù)來恢復(fù)下肢血供。并同時使用擴(kuò)張血管、抗凝、阿司匹林抗血小板及營養(yǎng)末梢神經(jīng)等診療方案?；颊咴谕瓿勺悴壳鍎?chuàng)后，采取可調(diào)整負(fù)壓吸引診療技術(shù)裝置及敷料，敷料根據(jù)創(chuàng)傷面積修剪敷料大小,以大于創(chuàng)面周圍約3mm為宜。將修剪好敷料密閉貼合創(chuàng)面,接著外貼連接吸盤,接負(fù)壓裝置。按患者病情進(jìn)行大約7d負(fù)壓引流,7d后檢驗(yàn)患者創(chuàng)面,依據(jù)肉芽生長情況決定是否行二次負(fù)壓吸引手術(shù)診療。若傷口感染控制，無壞死組織，肉芽新鮮，行植皮手術(shù)；若傷口未達(dá)成植皮條件，繼續(xù)給予以上負(fù)壓吸引診療。本組患者按3.1診療方案診療同時，繼續(xù)給予高壓氧診療。采取多人高壓氧艙,氧氣壓力為0.12Mpa,加壓20min,穩(wěn)壓至0.25Mpa(絕對壓),面罩吸氧3次,每次15min,中間吸艙內(nèi)空氣2次,每次5min,減壓20min,每日1次,7次為1個療程,療程之間休息2天。本組患者按3.1診療方案診療同時，繼續(xù)給予臭氧診療。具體為在可調(diào)整負(fù)壓吸引套裝連續(xù)充入臭氧,并濃度保持在25~40μg/ml20min后結(jié)束,每日2次,療程14d,反復(fù)進(jìn)行2個療程。輸氧管接流量為1L/min臭氧。本組患者按3.1診療方案診療同時，繼續(xù)給予傷口光子照射診療。具體操作為患者取合適體位,將負(fù)壓吸引敷料包裹傷口暴露置于深圳普門科技生產(chǎn)Carnation光子診療儀下，診療儀光照頭對準(zhǔn)創(chuàng)面處,距離為20~40cm,以光斑完全籠罩患野為宜,范圍較大者分區(qū)照射。天天1次,每次20~30分鐘。兩周為1個療程。1個療程后進(jìn)行評價。對面積較大較深者,可再照射1個療程。受試者個體在分組后總觀察時間最長約為6個月。分別于手術(shù)后1周、2周、1月、3月和6月來院檢驗(yàn)?；颊咛悄虿≡\療明確，且合并有嚴(yán)重足部潰瘍患者(WagnerIII級和III級以上)。受試者必需滿足以下全部標(biāo)準(zhǔn)方可參與本研究：年紀(jì)18-80歲，性別不限。確診為糖尿病，空腹靜脈血糖≥7.0mmol/L；或餐后2h血糖≥11.1mmol/L，且反復(fù)2次；糖尿病足Wagner分級病變Ⅲ級和Ⅲ級以上；無嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病病人已同意簽署知情同意書年紀(jì)小于18歲或大于80歲依據(jù)Wagner分級，剔除Wagner分級為II級和II級以下患者；合并惡性腫瘤或其它嚴(yán)重疾病，生存預(yù)期小于6月懷孕和哺乳期患者；有精神等類疾病無法合作者、不愿合作、失訪和意外死亡患者。愈合時間：患者自住院診療時至傷口完全上皮化所需要時間。愈合率：在診療過程中，完全愈合傷口占全部傷口比率。crp：急性反應(yīng)蛋白，機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細(xì)胞合成急性相蛋白，反應(yīng)組織炎癥程度大小。血沉：即為紅細(xì)胞沉降率，將抗凝血放入血沉管中垂直靜置，紅細(xì)胞因?yàn)槊芏容^大而下沉。通常以紅細(xì)胞在第一小時末下沉距離表示紅細(xì)胞沉降速度。截肢率：踝關(guān)節(jié)以上，下肢遠(yuǎn)端肢體截除占全部患肢比率。保肢率：踝關(guān)節(jié)以上，傷口愈合肢體占全部患肢比率。ABI：是血管外科最常見、最簡單一個檢驗(yàn)方法，經(jīng)過測量踝部脛后動脈或脛前動脈和肱動脈收縮壓，得到踝部動脈壓和肱動脈壓之間比值。神經(jīng)傳導(dǎo)速度：測定時，一個電極放置于待測神經(jīng)控制肌肉肌腹遠(yuǎn)端（此為主電極）。另一個電極放置于此肌肉支配關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端（此為參考電極）。VAS評分：在紙上面劃一條10cm橫線，橫線一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不一樣程度疼痛。讓病人依據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛程度。住院時間：自患者住院第一天至出院時間。住院費(fèi)用：患者住院期間在疾病診療和診療方面費(fèi)用。完成以下研究資格篩選程序，以確保受試者符合參與研究資格。簽署知情同意書。審核入選/排除/退出標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)人口學(xué)信息。統(tǒng)計(jì)病史。統(tǒng)計(jì)煙酒史。進(jìn)行體檢，包含生命體征（坐位血壓、心率）和統(tǒng)計(jì)身高和體重（能夠由研究者或研究者指定其它醫(yī)療人員進(jìn)行檢驗(yàn)）。確保受試者在試驗(yàn)室檢測排除標(biāo)準(zhǔn)方面符合參與研究要求：完整統(tǒng)計(jì)上述研究資格程序和相關(guān)結(jié)果，包含試驗(yàn)室結(jié)果，以篩選合格受試者。充足通知患者不一樣診療方法可能風(fēng)險，由患者及其家眷簽署知情同意書，并由患者和家眷決定進(jìn)行那種方案診療，依據(jù)患者采取不一樣診療方案，從而將患者歸入不一樣組別（干預(yù)組和對照組）。按計(jì)劃分別于術(shù)后1周、2周、1月、3月和6月來院復(fù)查，關(guān)鍵隨訪內(nèi)容：按前述條目6內(nèi)容（1）-（11）進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)。在隨訪期內(nèi)不管何組病人，出現(xiàn)以下情況時：①患肢感染加重，保肢期望渺茫；②患者出現(xiàn)心腦肝腎等功效損害等并進(jìn)行對應(yīng)處理。對接收不一樣診療兩組患者隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以觀察重癥糖尿病足多方法聯(lián)合診療優(yōu)勢。數(shù)據(jù)資料擬采取t檢驗(yàn)，技術(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)，并結(jié)合多原因回歸分析。現(xiàn)在該技術(shù)已開展近二十年，在技術(shù)和材料方面均相當(dāng)成熟，相關(guān)手術(shù)操作也很規(guī)范，是得到世界關(guān)鍵國家專業(yè)委員會和各類診療指南廣泛認(rèn)可手術(shù)診療方法，對符合指征重癥糖尿病足病人實(shí)施該類手術(shù)來控制感染、促進(jìn)傷口愈合不存在倫理問題。對于重癥糖尿病足患者來說，進(jìn)行多個方案聯(lián)合干預(yù)診療，病人獲益是促進(jìn)傷口愈合進(jìn)程，縮短愈合時間，提升愈合率，繼而提升患者保肢率，降低其截肢率，降低患者住院時間及費(fèi)用，大大提升患者術(shù)后生存質(zhì)量。因目前所包含診療方案已成熟，操作也相當(dāng)規(guī)范，故不存在顯著風(fēng)險。在充足通知情況下，患者經(jīng)過考慮決定進(jìn)入觀察組或干預(yù)組。因本試驗(yàn)所包含相關(guān)手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)和和各項(xiàng)診療診療費(fèi)均可進(jìn)醫(yī)保報(bào)銷，其相關(guān)費(fèi)用根據(jù)醫(yī)保局統(tǒng)一要求結(jié)算。無需患者負(fù)擔(dān)。受試者參與研究前，研究者負(fù)責(zé)在方案要求篩選步驟或手術(shù)之前，向受試者解釋研究目標(biāo)、方法、預(yù)期利益、潛在風(fēng)險，并取得受試者自愿簽署書面知情同意。在取得和統(tǒng)計(jì)知情同意時，研究者應(yīng)遵照適用管理要求、臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范和赫爾辛基宣言中倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。知情同意書及其任何修訂在提供給可能受試者前應(yīng)由獨(dú)立倫理委員會或機(jī)構(gòu)審查委員會同意。應(yīng)在受試者參與研究前取得她/她書面知情同意，并統(tǒng)計(jì)在受試者醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中。受試者和實(shí)施知情同意討論人員（不一定是研究者）應(yīng)在知情同意書上署名并注明簽署日期。依據(jù)機(jī)構(gòu)政策應(yīng)保留簽署知情同意書原件，簽署知情同意書副本應(yīng)提供給受試者。假如受試者不能閱讀，在知情同意討論整個過程中需要公正證人。在受試者口頭表示同意參與并簽署知情同意后（假如可能），證人也應(yīng)在知情同意書上簽字。經(jīng)過簽署知情同意書，證人證實(shí)知情同意書中信息和其它書面信息得到充足解釋，受試者已經(jīng)明確了解，知情同意由受試者自愿作出。根據(jù)赫爾辛基宣言和其它適用法規(guī)，受試者有權(quán)在任何時候以