重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范樣本

《重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范》全文

前言

為以便消費者比較和選取重大疾病保險產品，保護消費者權益，結合國內重大疾病保險發(fā)展及當代醫(yī)學進展狀況，并借鑒國際經(jīng)驗，中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會與中華人民共和國醫(yī)師協(xié)會共同制定重大疾病保險疾病定義（如下簡稱“疾病定義”）。

為指引保險公司使用疾病定義，中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會特制定《重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范》（如下簡稱“規(guī)范”）。

依照重大疾病保險來源、發(fā)展和特點，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險合同商定疾病、疾病狀態(tài)或手術。

1合用范疇

本規(guī)范中疾病定義在參照國內外成年人重大疾病保險發(fā)展狀況并結合當代醫(yī)學進展狀況基本上制定，因而，本規(guī)范合用于保險期間重要為成年人（十八周歲以上）階段重大疾病保險。

2使用原則

2.1保險公司將產品定名為重大疾病保險，且保險期間重要為成年人（十八周歲以上）階段，該產品保障疾病范疇應當涉及本規(guī)范內惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、重大器官移植術或造血干細胞移植術、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；除此六種疾病外，對于本規(guī)范疾病范疇以內其他疾病種類，保險公司可以選取使用；同步，上述疾病應當使用本規(guī)范疾病名稱和疾病定義。

2.2依照市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，各保險公司可以在其重大疾病保險產品中增長本規(guī)范疾病范疇以外其他疾病種類，并自行制定有關定義。

2.3重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定疾病種類應當按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險公司自行增長疾病種類之前；同步，應當對兩者予以區(qū)別闡明。

2.4保險公司設定重大疾病保險除外責任時，對于被保險人發(fā)生疾病、達到疾病狀態(tài)或進行手術，保險公司不承擔保險責任情形不能超過本規(guī)范3.2規(guī)定范疇。

3重大疾病保險條款有關規(guī)定

重大疾病保險條款中疾病名稱、疾病定義、除外責任和術語釋義應當符合本規(guī)范詳細規(guī)定。

3.1重大疾病保險疾病名稱及疾病定義

被保險人發(fā)生符合如下疾病定義所述條件疾病，應當由?？漆t(yī)生明確診斷。

3.1.1惡性腫瘤

指惡性細胞不受控制進行性增長和擴散，浸潤和破壞周邊正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位疾病。經(jīng)病理學檢查成果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和關于健康問題國際記錄分類》（ICD-10）惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范疇內：

（1）原位癌；

（2）相稱于Binet分期方案A期限度慢性淋巴細胞白血?。?/p>

（3）相稱于AnnArbor分期方案I期限度何杰金氏??；

（4）皮膚癌（不涉及惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移皮膚癌）；

（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

注：如果為女性重大疾病保險，則不涉及此項。

3.1.2急性心肌梗塞

指因冠狀動脈阻塞導致相應區(qū)域供血局限性導致某些心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：

（1）典型臨床體現(xiàn)，例如急性胸痛等；

（2）新近心電圖變化提示急性心肌梗塞；

（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義升高，或呈符合急性心肌梗塞動態(tài)性變化；

（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證明左心室功能減少，如左心室射血分數(shù)低于50％。

3.1.3腦中風后遺癥

指因腦血管突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。

3.1.4重大器官移植術或造血干細胞移植術

重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實行了腎臟、肝臟、心臟或肺臟異體移植手術。

造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實行了造血干細胞（涉及骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）異體移植手術。

3.1.5冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）

指為治療嚴重冠心病，實際實行了開胸進行冠狀動脈血管旁路移植手術。

冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其他非開胸介入手術、腔鏡手術不在保障范疇內。

3.1.6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天規(guī)律性透析治療或實行了腎臟移植手術。

3.1.7各種肢體缺失

指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節(jié)或踝關節(jié)近端（接近軀干端）以上完全性斷離。

3.1.8急性或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證明，并須滿足下列所有條件：

（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；

（2）肝性腦病；

（3）B超或其他影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

（4）肝功能指標進行性惡化。

3.1.9良性腦腫瘤

指腦良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內壓增高，臨床體現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證明，并須滿足下列至少一項條件：

（1）實際實行了開顱進行腦腫瘤完全切除或某些切除手術；

（2）實際實行了對腦腫瘤進行放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范疇內。

3.1.10慢性肝功能衰竭失代償期

指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列所有條件：

（1）持續(xù)性黃疸；

（2）腹水；

（3）肝性腦??；

（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。

因酗酒或藥物濫用導致肝功能衰竭不在保障范疇內。

3.1.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。

3.1.12深度昏迷

指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反映，昏迷限度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgowcomascale）成果為5分或5分如下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上。

因酗酒或藥物濫用導致深度昏迷不在保障范疇內。

3.1.13雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和赫茲語音頻率下，平均聽閾不不大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證明。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在疾病定義中特別闡明。

3.1.14雙目失明

指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矯正視力低于0.02（采用國際原則視力表，如果使用其他視力表應進行換算）；

（3）視野半徑不大于5度。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在疾病定義中特別闡明。

3.1.15癱瘓

指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關節(jié)中兩大關節(jié)依然完全僵硬，或不能隨意識活動。

3.1.16心臟瓣膜手術

指為治療心臟瓣膜疾病，實際實行了開胸進行心臟瓣膜置換或修復手術。

3.1.17嚴重阿爾茨海默病

指因大腦進行性、不可逆性變化導致智能嚴重衰退或喪失，臨床體現(xiàn)為明顯認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其尋常生活必要持續(xù)受到她人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證明，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。

神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范疇內。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在疾病定義中特別闡明。

3.1.18嚴重腦損傷

指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證明。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。

3.1.19嚴重帕金森病

是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床體現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列所有條件：

（1）藥物治療無法控制病情；

（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范疇內。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在疾病定義中特別闡明。

3.1.20嚴重Ⅲ度燒傷

指燒傷限度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷面積達到全身體表面積20％或20％以上。體表面積依照《中華人民共和國新九分法》計算。

3.1.21嚴重原發(fā)性肺動脈高壓

指不明因素肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致慢性疾病，已經(jīng)導致永久不可逆性體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。

3.1.22嚴重運動神經(jīng)元病

是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元進行性變性疾病，涉及進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上條件。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在疾病定義中特別闡明。

3.1.23語言能力喪失

指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，通過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過既有醫(yī)療手段恢復。

精神心理因素所致語言能力喪失不在保障范疇內。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在疾病定義中特別闡明。

3.1.24重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列所有條件：

（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢成果支持診斷；

（2）外周血象須具備如下三項條件：

①中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L；

②網(wǎng)織紅細胞＜1％；

③血小板絕對值≤20×109/L。

3.1.25積極脈手術

指為治療積極脈疾病，實際實行了開胸或開腹進行切除、置換、修補病損積極脈血管手術。積極脈指胸積極脈和腹積極脈，不涉及胸積極脈和腹積極脈分支血管。

動脈內血管成形術不在保障范疇內。

3.2重大疾病保險除外責任

因下列情形之一，導致被保險人發(fā)生疾病、達到疾病狀態(tài)或進行手術，保險公司不承擔保險責任：

3.2.1投保人、受益人對被保險人故意殺害、故意傷害；

3.2.2被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕；

3.2.3被保險人服用、吸食或注射毒品；

3.2.4被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證機動車；

3.2.5被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋??；

3.2.6戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴動或武裝叛亂；

3.2.7核爆炸、核輻射或核污染；

3.2.8遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

3.3術語釋義

3.3.1六項基本尋常生活活動

六項基本尋常生活活動是指：（1）穿衣：自己可以穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一種房間到另一種房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進行大小便；（5）進食：自己從已準備好碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。

3.3.2肢體機能完全喪失

指肢體三大關節(jié)中兩大關節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指涉及肩關節(jié)整個上肢或涉及髖關節(jié)整個下肢。

3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（涉及口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中任何三種、或聲帶所有切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。

咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外因素導致器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質食物外不能攝取或吞咽狀態(tài)。

3.3.4永久不可逆

指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，通過積極治療180天后，仍無法通過既有醫(yī)療手段恢復。

3.3.5?？漆t(yī)生

?？漆t(yī)生應當同步滿足如下四項資格條件：（1）具備有效中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具備有效中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到有關部門登記注冊；（3）具備有效中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱《醫(yī)師職稱證書》；（4）在二級或二級以上醫(yī)院相應科室從事臨床工作三年以上。

3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

在人體血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有浮現(xiàn)臨床癥狀或體征，為感染艾滋病病毒；如果同步浮現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征，為患艾滋病。

3.3.7遺傳性疾病

指生殖細胞或受精卵遺傳物質（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起疾病，普通具備由親代傳至后裔垂直傳遞特性。

3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常

指被保險人出生時就具備畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和關于健康問題國際記錄分類》（ICD-10）擬定。

4重大疾病保險宣傳材料有關規(guī)定

在重大疾病保險宣傳材料中，如果保障疾病名稱單獨浮現(xiàn)，應當采用如下主標題和副標題結合形式。

4.1惡性腫瘤——不涉及某些初期惡性腫瘤

4.2急性心肌梗塞

4.3腦中風后遺癥——永久性功能障礙

4.4重大器官移植術或造血干細胞移植術——須異體移植手術

4.5冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）——須開胸手術

4.6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術

4.7各種肢體缺失——完全性斷離

4.8急性或亞急性重癥肝炎

4.9良性腦腫瘤——須開顱手術或放射治療

4.10慢性肝功能衰竭失代償期——不涉及酗酒或藥物濫用所致

4.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性功能障礙

4.12深度昏迷——不涉及酗酒或藥物濫用所致

4.13雙耳失聰——永久不可逆

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在副標題中注明。

4.14雙目失明——永久不可逆

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在副標題中注明。

4.15癱瘓——永久完全

4.16心臟瓣膜手術——須開胸手術

4.17嚴重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在副標題中注明。

4.18嚴重腦損傷——永久性功能障礙

4.19嚴重帕金森病——自主生活能力完全喪失

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在副標題中注明。

4.20嚴重Ⅲ度燒傷——至少達體表面積20％

4.21嚴重原發(fā)性肺動脈高壓——有心力衰竭體現(xiàn)

4.22嚴重運動神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在副標題中注明。

4.23語言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在副標題中注明

4.24重型再生障礙性貧血

4.25積極脈手術——須開胸或開腹手術

5附則

5.1中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會建立常設機構，研究重大疾病保險有關疾病醫(yī)療實踐進展狀況，并組織人員定期對疾病定義及規(guī)范進行修訂。

5.2本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。8月1日后，保險公司訂立保險期間重要為成年人（十八周歲以上）階段重大疾病保險合同應當符合本規(guī)范。對本規(guī)范施行前已經(jīng)訂立重大疾病保險合同，保險公司要做好有關服務工作。

5.3本規(guī)范由中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會負責解釋。

來源：中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會為以便消費者比較和選取重大疾病保險產品，保護消費者權益，結合國內重大疾病保險發(fā)展及當代醫(yī)學進展狀況，并借鑒國際經(jīng)驗，中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會與中華人民共和國醫(yī)師協(xié)會共同制定重大疾病保險疾病定義(如下簡稱“疾病定義”)。中華人民共和國金融大典為指引保險公司使用疾病定義，中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會特制定《重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范》(如下簡稱“規(guī)范”)。依照重大疾病保險來源、發(fā)展和特點，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險合同商定疾病、疾病狀態(tài)或手術。1合用范疇本規(guī)范中疾病定義在參照國內外成年人重大疾病保險發(fā)展狀況并結合當代醫(yī)學進展狀況基本上制定，因而，本規(guī)范合用于保險期間重要為成年人(十八周歲以上)階段重大疾病保險。2使用原則2.1保險公司將產品定名為重大疾病保險，且保險期間重要為成年人(十八周歲以上)階段，該產品保障疾病范疇應當涉及本規(guī)范內惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)、重大器官移植術或造血干細胞移植術、終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)；除此六種疾病外，對于本規(guī)范疾病范疇以內其他疾病種類，保險公司可以選取使用；同步，上述疾病應當使用本規(guī)范疾病名稱和疾病定義。2.2依照市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，各保險公司可以在其重大疾病保險產品中增長本規(guī)范疾病范疇以外其他疾病種類，并自行制定有關定義。2.3重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定疾病種類應當按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險公司自行增長疾病種類之前；同步，應當對兩者予以區(qū)別闡明。2.4保險公司設定重大疾病保險除外責任時，對于被保險人發(fā)生疾病、達到疾病狀態(tài)或進行手術，保險公司不承擔保險責任情形不能超過本規(guī)范3.2規(guī)定范疇。3重大疾病保險條款有關規(guī)定重大疾病保險條款中疾病名稱、疾病定義、除外責任和術語釋義應當符合本規(guī)范詳細規(guī)定。3.1重大疾病保險疾病名稱及疾病定義被保險人發(fā)生符合如下疾病定義所述條件疾病，應當由?？漆t(yī)生明確診斷。3.1.1惡性腫瘤指惡性細胞不受控制進行性增長和擴散，浸潤和破壞周邊正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位疾病。經(jīng)病理學檢查成果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和關于健康問題國際記錄分類》(ICD-10)惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范疇內：(1)原位癌；(2)相稱于Binet分期方案A期限度慢性淋巴細胞白血??；(3)相稱于AnnArbor分期方案I期限度何杰金氏?。?4)皮膚癌(不涉及惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移皮膚癌)；(5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期前列腺癌(注)；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。注：如果為女性重大疾病保險，則不涉及此項。3.1.2急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導致相應區(qū)域供血局限性導致某些心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：(1)典型臨床體現(xiàn)，例如急性胸痛等；(2)新近心電圖變化提示急性心肌梗塞；(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義升高，或呈符合急性心肌梗塞動態(tài)性變化；(4)發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證明左心室功能減少，如左心室射血分數(shù)低于50%。3.1.3腦中風后遺癥指因腦血管突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；(3)自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。3.1.4重大器官移植術或造血干細胞移植術重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實行了腎臟、肝臟、心臟或肺臟異體移植手術。造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實行了造血干細胞(涉及骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞)異體移植手術。3.1.5冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)指為治療嚴重冠心病，實際實行了開胸進行冠狀動脈血管旁路移植手術。冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其他非開胸介入手術、腔鏡手術不在保障范疇內。3.1.6終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天規(guī)律性透析治療或實行了腎臟移植手術。3.1.7各種肢體缺失指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節(jié)或踝關節(jié)近端(接近軀干端)以上完全性斷離。3.1.8急性或亞急性重癥肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證明，并須滿足下列所有條件：(1)重度黃疸或黃疸迅速加重；(2)肝性腦?。?3)B超或其他影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；(4)肝功能指標進行性惡化。3.1.9良性腦腫瘤指腦良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內壓增高，臨床體現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學檢查證明，并須滿足下列至少一項條件：(1)實際實行了開顱進行腦腫瘤完全切除或某些切除手術；(2)實際實行了對腦腫瘤進行放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范疇內。3.1.10慢性肝功能衰竭失代償期指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列所有條件：(1)持續(xù)性黃疸；(2)腹水；(3)肝性腦?。?4)充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導致肝功能衰竭不在保障范疇內。3.1.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；(3)自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。3.1.12深度昏迷指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反映，昏迷限度按照格拉斯哥昏迷分級(Glasgowcomascale)成果為5分或5分如下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上。因酗酒或藥物濫用導致深度昏迷不在保障范疇內。3.1.13雙耳失聰指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和赫茲語音頻率下，平均聽閾不不大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證明。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.14雙目失明指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：(1)眼球缺失或摘除；(2)矯正視力低于0.02(采用國際原則視力表，如果使用其他視力表應進行換算)；(3)視野半徑不大于5度。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.15癱瘓指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關節(jié)中兩大關節(jié)依然完全僵硬，或不能隨意識活動。3.1.16心臟瓣膜手術指為治療心臟瓣膜疾病，實際實行了開胸進行心臟瓣膜置換或修復手術。3.1.17嚴重阿爾茨海默病指因大腦進行性、不可逆性變化導致智能嚴重衰退或喪失，臨床體現(xiàn)為明顯認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其尋常生活必要持續(xù)受到她人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學檢查證明，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范疇內。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.18嚴重腦損傷指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學檢查證明。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；(3)自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。3.1.19嚴重帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床體現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列所有條件：(1)藥物治療無法控制病情；(2)自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范疇內。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.20嚴重Ⅲ度燒傷指燒傷限度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷面積達到全身體表面積20%或20%以上。體表面積依照《中華人民共和國新九分法》計算。3.1.21嚴重原發(fā)性肺動脈高壓指不明因素肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致慢性疾病，已經(jīng)導致永久不可逆性體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。3.1.22嚴重運動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元進行性變性疾病，涉及進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上條件。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.23語言能力喪失指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，通過積極治療至少12個月(聲帶完全切除不受此時間限制)，仍無法通過既有醫(yī)療手段恢復。精神心理因素所致語言能力喪失不在保障范疇內。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.24重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列所有條件：(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢成果支持診斷；(2)外周血象須具備如下三項條件：①中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細胞＜1%；③血小板絕對值≤20×109/L。3.1.25積極脈手術指為治療積極脈疾病，實際實行了開胸或開腹進行切除、置換、修補病損積極脈血管手術。積極脈指胸積極脈和腹積極脈，不涉及胸積極脈和腹積極脈分支血管。動脈內血管成形術不在保障范疇內。3.2重大疾病保險除外責任因下列情形之一，導致被保險人發(fā)生疾病、達到疾病狀態(tài)或進行手術，保險公司不承擔保險責任：3.2.1投保人、受益人對被保險人故意殺害、故意傷害；3.2.2被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕；3.2.3被保險人服用、吸食或注射毒品；3.2.4被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證機動車；3.2.5被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋??；3.2.6戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴動或武裝叛亂；3.2.7核爆炸、核輻射或核污染；3.2.8遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。3.3術語釋義3.3.1六項基本尋常生活活動六項基本尋常生活活動是指：(1)穿衣：自己可以穿衣及脫衣；(2)移動：自己從一種房間到另一種房間；(3)行動：自己上下床或上下輪椅；(4)如廁：自己控制進行大小便；(5)進食：自己從已準備好碗或碟中取食物放入口中；(6)洗澡：自己進行淋浴或盆浴。3.3.2肢體機能完全喪失指肢體三大關節(jié)中兩大關節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指涉及肩關節(jié)整個上肢或涉及髖關節(jié)整個下肢。3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音(涉及口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中任何三種、或聲帶所有切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外因素導致器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質食物外不能攝取或吞咽狀態(tài)。3.3.4永久不可逆指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，通過積極治療180天后，仍無法通過既有醫(yī)療手段恢復。3.3.5專科醫(yī)生?？漆t(yī)生應當同步滿足如下四項資格條件：(1)具備有效中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；(2)具備有效中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到有關部門登記注冊；(3)具備有效中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱《醫(yī)師職稱證書》；(4)在二級或二級以上醫(yī)院相應科室從事臨床工作三年以上。3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。在人體血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有浮現(xiàn)臨床癥狀或體征，為感染艾滋病病毒；如果同步浮現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征，為患艾滋病。3.3.7遺傳性疾病指生殖細胞或受精卵遺傳物質(染色體和基因)發(fā)生突變或畸變所引起疾病，普通具備由親代傳至后裔垂直傳遞特性。3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常指被保險人出生時就具備畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和關于健康問題國際記錄分類》(ICD-10)擬定。4重大疾病保險宣傳材料有關規(guī)定在重大疾病保險宣傳材料中，如果保障疾病名稱單獨浮現(xiàn)，應當采用如下主標題和副標題結合形式。4.1惡性腫瘤——不涉及某些初期惡性腫瘤4.2急性心肌梗塞4.3腦中風后遺癥——永久性功能障礙4.4重大器官移植術或造血干細胞移植術——須異體移植手術4.5冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)——須開胸手術4.6終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)——須透析治療或腎臟移植手術4.7各種肢體缺失——完全性斷離4.8急性或亞急性重癥肝炎4.9良性腦腫瘤——須開顱手術或放射治療4.10慢性肝功能衰竭失代償期——不涉及酗酒或藥物濫用所致4.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性功能障礙4.12深度昏迷——不涉及酗酒或藥物濫用所致4.13雙耳失聰——永久不可逆注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在副標題中注明。4.14雙目失明——永久不可逆注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在副標題中注明。4.15癱瘓——永久完全4.16心臟瓣膜手術——須開胸手術4.17嚴重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在副標題中注明。4.18嚴重腦損傷——永久性功能障礙4.19嚴重帕金森病——自主生活能力完全喪失注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在副標題中注明。4.20嚴重Ⅲ度燒傷——至少達體表面積20%4.21嚴重原發(fā)性肺動脈高壓——有心力衰竭體現(xiàn)4.22嚴重運動神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在副標題中注明。4.23語言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在副標題中注明4.24重型再生障礙性貧血4.25積極脈手術——須開胸或開腹手術5附則5.1中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會建立常設機構，研究重大疾病保險有關疾病醫(yī)療實踐進展狀況，并組織人員定期對疾病定義及規(guī)范進行修訂。5.2本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。8月1日后，保險公司訂立保險期間重要為成年人(十八周歲以上)階段重大疾病保險合同應當符合本規(guī)范。對本規(guī)范施行前已經(jīng)訂立重大疾病保險合同，保險公司要做好有關服務工作。5.3本規(guī)范由中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會負責解釋。國內"重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范"正式啟用中華人民共和國網(wǎng)|時間：-04-04

|文章來源：保監(jiān)會4月3日，中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會與中華人民共和國醫(yī)師協(xié)會召開重大疾病保險疾病定義及《使用規(guī)范》新聞通氣會，會上，中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會王憲章會長宣布保險行業(yè)于即日起開始使用統(tǒng)一重大疾病保險疾病定義及《重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范》。通過一年努力工作，中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會與中華人民共和國醫(yī)師協(xié)會合伙完畢了國內首個保險行業(yè)統(tǒng)一重大疾病保險疾病定義（如下簡稱“重疾定義”）制定工作，推出了國內第一種重大疾病保險行業(yè)規(guī)范性操作指南——《重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范》（如下簡稱“《使用規(guī)范》”）。3月20日，中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會召開重大疾病保險工作會議，各有關保險公司在會議上一致批準，自《使用規(guī)范》發(fā)布之日起開始使用行業(yè)統(tǒng)一重疾定義，按照《使用規(guī)范》有關規(guī)定開發(fā)和管理重大疾病保險（如下簡稱“重疾險”）產品，并于8月1日前完畢使用行業(yè)統(tǒng)一定義各項工作。為保護消費者權益，本次制定《使用規(guī)范》具備如下六個特點：第一，在重疾險中，保險期間包括成年人階段重疾險業(yè)務量最大，因而，在本次工作中，依照成年人重疾險特點，對重疾險產品中最常用25種疾病表述進行了統(tǒng)一和規(guī)范。第二，明確規(guī)定保險行業(yè)使用統(tǒng)一重疾定義后，保險期間重要為成年人階段保險產品，若以“重大疾病保險”命名，其保障范疇必要涉及25種疾病中發(fā)生率最高6種疾病。從國際經(jīng)驗來看，重疾險所保障各種疾病中，發(fā)生率和理賠率最高疾病有三至六種，這些疾病對重疾險產品價格影響最大，因而，《使用規(guī)范》規(guī)定重疾險須涉及6種重要疾?。海?）惡性腫瘤—不涉及某些初期惡性腫瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）腦中風后遺癥—永久性功能障礙；（4）重大器官移植術或造血干細胞移植術—須異體移植手術；（5）冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）—須開胸手術；（6）終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）—須透析治療或腎臟移植手術。當前，國內保險市場上已經(jīng)售出大多數(shù)重疾險產品包括這些疾病保障責任。第三，對重疾險產品涉及到保險術語制定了行業(yè)原則。第四，對重疾險有關除外責任進行了規(guī)范。第五，對重疾險條款和配套宣傳材料中所列疾病排列順序提出規(guī)范性規(guī)定。第六，借鑒4月由英國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布最新版《重大疾病保險最佳操作指引》經(jīng)驗，對重疾險宣傳材料中疾病名稱進行規(guī)范。國內是繼英國之后第二個對此進行規(guī)范國家。國內是繼英國、新加坡、馬來西亞之后第四個制定并使用行業(yè)統(tǒng)一重疾定義國家。在進行這項工作中，國內率先采用了保險行業(yè)與醫(yī)療行業(yè)共同制定工作方式。知名醫(yī)學專家以嚴謹、科學工作態(tài)度參加重疾定義制定工作。結合當代醫(yī)學研究成果和臨床醫(yī)學經(jīng)驗，重疾定義表述更加清晰、嚴謹、精確。使用行業(yè)統(tǒng)一重疾定義及《使用規(guī)范》，一方面，有助于消費者比較和選購重疾險產品，保護消費者權益；另一方面，有助于國內自行積累重疾險經(jīng)驗數(shù)據(jù)，著手解決長期困擾國內健康保險發(fā)展數(shù)據(jù)難題，增進健康保險產品自主創(chuàng)新。重疾險于1983年在南非問世，1995年引入國內內地，通過了十近年發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險市場上重要保障型產品。隨著經(jīng)營主體不斷增多，保險公司獨自制定重疾定義存在差別，客觀上，給消費者比較和選購產品帶來不便，也容易產生理賠糾紛。該問題引起了中華人民共和國保監(jiān)會高度注重。為保護消費者權益，年終，中華人民共和國保監(jiān)會規(guī)定中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會將制定行業(yè)統(tǒng)一重疾定義列為行業(yè)協(xié)會重點工作。在中華人民共和國保監(jiān)會指引下，4月，中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會成立了重疾定義制定辦公室，隨后，與中華人民共和國醫(yī)師協(xié)會展開跨行業(yè)合伙。兩協(xié)會在充分研究國內重疾險自身發(fā)展特點及醫(yī)療行業(yè)實際狀況，借鑒國際先進經(jīng)驗基本上，共同制定了適合國內保險市場、有中華人民共和國特色重疾定義及《使用規(guī)范》。此外，為進一步宣傳和普及重疾險知識，便于消費者理解重疾險，并結合自身需求選取適當保險產品，在本次重疾定義制定過程中編寫了《重大疾病保險知識問答》。重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范（一）前言

為以便消費者比較和選取重大疾病保險產品，保護消費者權益，結合國內重大疾病保險發(fā)展及當代醫(yī)學進展狀況，并借鑒國際經(jīng)驗，中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會與中華人民共和國醫(yī)師協(xié)會共同制定重大疾病保險疾病定義（如下簡稱“疾病定義”）。

為指引保險公司使用疾病定義，中華人民共和國保險行業(yè)協(xié)會特制定《重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范》（如下簡稱“規(guī)范”）。

依照重大疾病保險來源、發(fā)展和特點，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險合同商定疾病、疾病狀態(tài)或手術。

1合用范疇

本規(guī)范中疾病定義在參照國內外成年人重大疾病保險發(fā)展狀況并結合當代醫(yī)學進展狀況基本上制定，因而，本規(guī)范合用于保險期間重要為成年人（十八周歲以上）階段重大疾病保險。

2使用原則

2.1保險公司將產品定名為重大疾病保險，且保險期間重要為成年人（十八周歲以上）階段，該產品保障疾病范疇應當涉及本規(guī)范內惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、重大器官移植術或造血干細胞移植術、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；除此六種疾病外，對于本規(guī)范疾病范疇以內其他疾病種類，保險公司可以選取使用；同步，上述疾病應當使用本規(guī)范疾病名稱和疾病定義。

2.2依照市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，各保險公司可以在其重大疾病保險產品中增長本規(guī)范疾病范疇以外其他疾病種類，并自行制定有關定義。

2.3重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定疾病種類應當按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險公司自行增長疾病種類之前；同步，應當對兩者予以區(qū)別闡明。

2.4保險公司設定重大疾病保險除外責任時，對于被保險人發(fā)生疾病、達到疾病狀態(tài)或進行手術，保險公司不承擔保險責任情形不能超過本規(guī)范3.2規(guī)定范疇。

重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范（二）

3重大疾病保險條款有關規(guī)定

重大疾病保險條款中疾病名稱、疾病定義、除外責任和術語釋義應當符合本規(guī)范詳細規(guī)定。

3.1重大疾病保險疾病名稱及疾病定義

被保險人發(fā)生符合如下疾病定義所述條件疾病，應當由?？漆t(yī)生明確診斷。

3.1.1惡性腫瘤

指惡性細胞不受控制進行性增長和擴散，浸潤和破壞周邊正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位疾病。經(jīng)病理學檢查成果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和關于健康問題國際記錄分類》（ICD-10）惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范疇內：

（1）原位癌；

（2）相稱于Binet分期方案A期限度慢性淋巴細胞白血?。?/p>

（3）相稱于AnnArbor分期方案I期限度何杰金氏?。?/p>

（4）皮膚癌（不涉及惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移皮膚癌）；

（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

注：如果為女性重大疾病保險，則不涉及此項。

3.1.2急性心肌梗塞

指因冠狀動脈阻塞導致相應區(qū)域供血局限性導致某些心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：

（1）典型臨床體現(xiàn)，例如急性胸痛等；

（2）新近心電圖變化提示急性心肌梗塞；

（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義升高，或呈符合急性心肌梗塞動態(tài)性變化；

（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證明左心室功能減少，如左心室射血分數(shù)低于50％。3.1.3腦中風后遺癥

指因腦血管突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。

3.1.4重大器官移植術或造血干細胞移植術

重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實行了腎臟、肝臟、心臟或肺臟異體移植手術。

造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實行了造血干細胞（涉及骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）異體移植手術。

3.1.5冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）

指為治療嚴重冠心病，實際實行了開胸進行冠狀動脈血管旁路移植手術。

冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其他非開胸介入手術、腔鏡手術不在保障范疇內。

重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范（三）3.1.6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天規(guī)律性透析治療或實行了腎臟移植手術。

3.1.7各種肢體缺失

指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節(jié)或踝關節(jié)近端（接近軀干端）以上完全性斷離。

3.1.8急性或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證明，并須滿足下列所有條件：

（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；

（2）肝性腦??；

（3）B超或其他影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

（4）肝功能指標進行性惡化。

3.1.9良性腦腫瘤

指腦良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內壓增高，臨床體現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證明，并須滿足下列至少一項條件：

（1）實際實行了開顱進行腦腫瘤完全切除或某些切除手術；

（2）實際實行了對腦腫瘤進行放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范疇內。

3.1.10慢性肝功能衰竭失代償期

指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列所有條件：

（1）持續(xù)性黃疸；

（2）腹水；

（3）肝性腦?。?/p>

（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。

重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范（四）3.1.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。

3.1.12深度昏迷指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反映，昏迷限度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgowcomascale）成果為5分或5分如下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上。因酗酒或藥物濫用導致深度昏迷不在保障范疇內。3.1.13雙耳失聰指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和赫茲語音頻率下，平均聽閾不不大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證明。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.14雙目失明指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矯正視力低于0.02（采用國際原則視力表，如果使用其他視力表應進行換算）；（3）視野半徑不大于5度。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.15癱瘓指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關節(jié)中兩大關節(jié)依然完全僵硬，或不能隨意識活動。3.1.16心臟瓣膜手術指為治療心臟瓣膜疾病，實際實行了開胸進行心臟瓣膜置換或修復手術。3.1.17嚴重阿爾茨海默病指因大腦進行性、不可逆性變化導致智能嚴重衰退或喪失，臨床體現(xiàn)為明顯認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其尋常生活必要持續(xù)受到她人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證明，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范疇內。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.18嚴重腦損傷指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證明。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。3.1.19嚴重帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床體現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列所有條件：（1）藥物治療無法控制病情；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范疇內。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.20嚴重Ⅲ度燒傷指燒傷限度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷面積達到全身體表面積20％或20％以上。體表面積依照《中華人民共和國新九分法》計算。

3.1.21嚴重原發(fā)性肺動脈高壓指不明因素肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致慢性疾病，已經(jīng)導致永久不可逆性體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。3.1.22嚴重運動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元進行性變性疾病，涉及進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上條件。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.23語言能力喪失指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，通過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過既有醫(yī)療手段恢復。精神心理因素所致語言能力喪失不在保障范疇內。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在疾病定義中特別闡明。

3.1.24重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列所有條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢成果支持診斷；（2）外周血象須具備如下三項條件：①中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細胞＜1％；③血小板絕對值≤20×109/L。3.1.25積極脈手術指為治療積極脈疾病，實際實行了開胸或開腹進行切除、置換、修補病損積極脈血管手術。積極脈指胸積極脈和腹積極脈，不涉及胸積極脈和腹積極脈分支血管。動脈內血管成形術不在保障范疇內。3.2重大疾病保險除外責任因下列情形之一，導致被保險人發(fā)生疾病、達到疾病狀態(tài)或進行手術，保險公司不承擔保險責任：3.2.1投保人、受益人對被保險人故意殺害、故意傷害；3.2.2被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕；3.2.3被保險人服用、吸食或注射毒品；3.2.4被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證機動車；3.2.5被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋??；3.2.6戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴動或武裝叛亂；3.2.7核爆炸、核輻射或核污染；3.2.8遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。3.3術語釋義3.3.1六項基本尋常生活活動六項基本尋常生活活動是指：（1）穿衣：自己可以穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一種房間到另一種房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進行大小便；（5）進食：自己從已準備好碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。3.3.2肢體機能完全喪失指肢體三大關節(jié)中兩大關節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指涉及肩關節(jié)整個上肢或涉及髖關節(jié)整個下肢。3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（涉及口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中任何三種、或聲帶所有切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外因素導致器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質食物外不能攝取或吞咽狀態(tài)。3.3.4永久不可逆指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，通過積極治療180天后，仍無法通過既有醫(yī)療手段恢復。3.3.5?？漆t(yī)生?？漆t(yī)生應當同步滿足如下四項資格條件：（1）具備有效中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具備有效中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到有關部門登記注冊；（3）具備有效中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱《醫(yī)師職稱證書》；（4）在二級或二級以上醫(yī)院相應科室從事臨床工作三年以上。3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。在人體血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有浮現(xiàn)臨床癥狀或體征，為感染艾滋病病毒；如果同步浮現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征，為患艾滋病。3.3.7遺傳性疾病指生殖細胞或受精卵遺傳物質（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起疾病，普通具備由親代傳至后裔垂直傳遞特性。3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常指被保險人出生時就具備畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和關于健康問題國際記錄分類》（ICD-10）擬定。重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范（四）3.1.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。

3.1.12深度昏迷指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反映，昏迷限度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgowcomascale）成果為5分或5分如下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上。因酗酒或藥物濫用導致深度昏迷不在保障范疇內。3.1.13雙耳失聰指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和赫茲語音頻率下，平均聽閾不不大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證明。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.14雙目失明指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矯正視力低于0.02（采用國際原則視力表，如果使用其他視力表應進行換算）；（3）視野半徑不大于5度。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.15癱瘓指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關節(jié)中兩大關節(jié)依然完全僵硬，或不能隨意識活動。3.1.16心臟瓣膜手術指為治療心臟瓣膜疾病，實際實行了開胸進行心臟瓣膜置換或修復手術。3.1.17嚴重阿爾茨海默病指因大腦進行性、不可逆性變化導致智能嚴重衰退或喪失，臨床體現(xiàn)為明顯認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其尋常生活必要持續(xù)受到她人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證明，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范疇內。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.18嚴重腦損傷指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證明。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。3.1.19嚴重帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床體現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列所有條件：（1）藥物治療無法控制病情；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上。繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范疇內。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.20嚴重Ⅲ度燒傷指燒傷限度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷面積達到全身體表面積20％或20％以上。體表面積依照《中華人民共和國新九分法》計算。

3.1.21嚴重原發(fā)性肺動脈高壓指不明因素肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致慢性疾病，已經(jīng)導致永久不可逆性體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。3.1.22嚴重運動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元進行性變性疾病，涉及進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完畢六項基本尋常生活活動中三項或三項以上條件。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前保障責任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.23語言能力喪失指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，通過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過既有醫(yī)療手段恢復。精神心理因素所致語言能力喪失不在保障范疇內。注