ACC心衰治療指南

ACC心衰治療指南匯報人：2024-01-20目錄引言心衰的概述診斷與評估治療原則與目標(biāo)藥物治療目錄非藥物治療特殊類型心衰的治療并發(fā)癥與合并癥的處理患者教育與自我管理引言0101提供心衰治療的最新建議本指南旨在為臨床醫(yī)生提供關(guān)于心衰治療的最新、最全面的建議，以改善患者的癥狀、提高生活質(zhì)量和降低死亡率。02適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和新型藥物的研發(fā)，心衰治療領(lǐng)域也在不斷發(fā)展。本指南旨在適應(yīng)這些變化，為醫(yī)生提供最新的治療策略。03彌補(bǔ)現(xiàn)有指南的不足盡管過去已有多個心衰治療指南，但在某些方面仍存在爭議和不足。本指南旨在彌補(bǔ)這些不足，提供更清晰、更實(shí)用的建議。目的和背景適用于不同類型的心衰患者01本指南適用于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者，以及急性心衰和慢性心衰患者。02提供全面的治療建議本指南涵蓋了藥物治療、非藥物治療、生活方式干預(yù)和患者教育等多個方面，為醫(yī)生提供全面的治療建議。03適用于不同醫(yī)療場景本指南適用于醫(yī)院、診所、長期照護(hù)機(jī)構(gòu)等多個醫(yī)療場景，為醫(yī)生提供實(shí)用的治療策略。指南的適用范圍心衰的概述02分類根據(jù)射血分?jǐn)?shù)（EF），心衰可分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）。定義心衰是一種心臟無法有效泵血的綜合征，導(dǎo)致全身組織器官灌注不足和靜脈回流受阻，表現(xiàn)為乏力、呼吸困難、水腫等癥狀。定義和分類0102流行病學(xué)心衰是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率和死亡率均較高，且隨著年齡的增長而增加。危險因素高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、吸煙、飲酒、家族史等都是心衰的危險因素。流行病學(xué)和危險因素心臟負(fù)荷異常長期高血壓、肺動脈高壓等導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加；二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄等導(dǎo)致心臟前負(fù)荷減少。這些異常負(fù)荷會影響心臟的泵血功能。心肌損傷心肌缺血、心肌炎、心肌病等導(dǎo)致心肌損傷，進(jìn)而影響心臟的收縮和舒張功能。神經(jīng)內(nèi)分泌激活心衰時，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活，導(dǎo)致水鈉潴留、血管收縮等，進(jìn)一步加重心衰癥狀。病理生理機(jī)制診斷與評估0301詳細(xì)詢問患者病史，包括癥狀出現(xiàn)的時間、頻率、嚴(yán)重程度等。02了解患者的既往病史，特別是與心衰相關(guān)的疾病，如高血壓、冠心病等。03進(jìn)行全面的體格檢查，包括測量血壓、心率、呼吸頻率等生命體征，觀察有無水腫、頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)。病史采集和體格檢查03影像學(xué)檢查如心電圖、超聲心動圖、X線胸片等，用于評估心臟結(jié)構(gòu)和功能。01常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等。02BNP/NT-proBNP檢測用于心衰的診斷和預(yù)后評估，根據(jù)年齡和腎功能進(jìn)行分層解讀。實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級，用于評估心衰的嚴(yán)重程度。6分鐘步行試驗(yàn)通過測量患者在6分鐘內(nèi)步行的距離來評估其運(yùn)動耐量，簡單易行且重復(fù)性好。有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測如右心導(dǎo)管檢查等，可精確評估心臟功能，但具有一定的風(fēng)險性，通常僅在必要時進(jìn)行。心功能評估治療原則與目標(biāo)04綜合考慮藥物治療使用利尿劑、ACE抑制劑、ARBs、β受體拮抗劑等藥物治療，以減輕癥狀、改善心功能。非藥物治療包括心臟再同步治療（CRT）、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）等，適用于部分患者。全面評估患者的病情、合并癥、生活方式等因素，制定綜合性的治療方案?；颊呓逃訌?qiáng)患者教育，提高患者對疾病的認(rèn)知和自我管理能力。一般治療原則緩解癥狀減輕患者的呼吸困難、乏力等癥狀，提高生活質(zhì)量。預(yù)防疾病進(jìn)展通過控制危險因素、積極治療合并癥等措施，延緩疾病進(jìn)展。改善心功能通過治療降低心臟負(fù)荷、改善心肌收縮力，提高心臟泵血功能。降低死亡率通過綜合治療措施，降低心衰患者的死亡率。治療目標(biāo)設(shè)定評估病情根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，全面評估患者的病情。制定治療方案根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，制定個體化的治療方案，包括藥物治療、非藥物治療及生活方式干預(yù)等。調(diào)整治療方案在治療過程中，根據(jù)患者的病情變化及治療效果，及時調(diào)整治療方案。長期隨訪管理建立長期隨訪制度，定期評估患者的病情及治療效果，及時調(diào)整治療方案，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。個體化治療方案制定藥物治療05

利尿劑袢利尿劑如呋塞米，通過抑制腎小管對鈉和氯的重吸收，促進(jìn)鈉、水排出，減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，改善心功能。噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪，作用機(jī)制與袢利尿劑相似，但利尿作用較弱，主要適用于輕度心衰患者。保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯，可拮抗醛固酮受體，減少鉀的排泄，起到保鉀作用。如卡托普利、依那普利等，通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而擴(kuò)張血管、降低血壓、減輕心臟后負(fù)荷。如纈沙坦、氯沙坦等，通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體，起到與ACE抑制劑相似的作用。ACE抑制劑ARBsACE抑制劑和ARBs如美托洛爾、比索洛爾等，通過阻斷心臟β1受體，減慢心率、降低心肌收縮力、減少心輸出量，從而改善心衰癥狀。如普萘洛爾，可同時阻斷β1和β2受體，但由于其副作用較多，現(xiàn)已較少用于心衰治療。選擇性β1受體拮抗劑非選擇性β受體拮抗劑β受體拮抗劑如洋地黃類藥物（地高辛等），通過增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量，改善心衰癥狀。但需注意其可能導(dǎo)致的心律失常等副作用。如硝酸酯類藥物（硝酸甘油等），通過擴(kuò)張靜脈和動脈血管，降低心臟前、后負(fù)荷，改善心功能。但需注意其可能導(dǎo)致的低血壓等副作用。正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥物非藥物治療06通過雙心室起搏的方式，使心室收縮恢復(fù)同步性，改善心臟功能。CRT原理適應(yīng)癥禁忌癥適用于心室收縮不同步的心衰患者，特別是左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。包括嚴(yán)重心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等心律失常，以及嚴(yán)重瓣膜病、心肌病等。030201心臟再同步化治療（CRT）可監(jiān)測心臟節(jié)律，當(dāng)檢測到惡性心律失常時，自動進(jìn)行電擊除顫，恢復(fù)正常心律。ICD功能適用于有惡性心律失常風(fēng)險的心衰患者，如室性心動過速、心室顫動等。適應(yīng)癥包括嚴(yán)重感染、出血傾向、嚴(yán)重肺功能不全等。禁忌癥植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適用于各種原因?qū)е碌男墓δ芩ソ叩慕K末狀態(tài)，通過手術(shù)將供體心臟移植到受體體內(nèi)，替代病變心臟的功能。心臟移植包括左心室輔助裝置（LVAD）等，適用于等待心臟移植或作為心臟移植的過渡治療，可改善心衰患者的癥狀和預(yù)后。機(jī)械循環(huán)支持包括嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、不可逆的肝腎功能衰竭等。禁忌癥心臟移植和機(jī)械循環(huán)支持特殊類型心衰的治療07生活方式干預(yù)推薦患者進(jìn)行適度的體力活動，改善飲食習(xí)慣，減少鈉鹽攝入，控制體重和戒煙?？刂聘哐獕悍e極控制高血壓是HFpEF治療的關(guān)鍵，推薦使用ACEI/ARB、β受體拮抗劑和醛固酮受體拮抗劑等藥物治療。治療冠心病對于合并冠心病的患者，應(yīng)積極進(jìn)行抗缺血治療，包括使用阿司匹林、他汀類藥物和β受體拮抗劑等。控制心律失常對于合并心房顫動等心律失常的患者，應(yīng)使用抗心律失常藥物或電復(fù)律治療。射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）初始治療01患者應(yīng)臥床休息，吸氧，使用利尿劑減輕水腫，同時給予血管擴(kuò)張劑降低心臟前后負(fù)荷。藥物治療02根據(jù)患者情況使用正性肌力藥物如洋地黃類藥物、β受體興奮劑等增強(qiáng)心肌收縮力。對于合并快速心房顫動的患者，可使用洋地黃類藥物或胺碘酮控制心室率。非藥物治療03對于藥物治療無效的患者，可考慮使用機(jī)械通氣輔助呼吸、血液凈化等治療方法。急性心衰的治療控制病因積極尋找并治療導(dǎo)致右心衰的病因，如肺栓塞、肺動脈高壓等。利尿劑使用利尿劑減輕水腫，改善患者癥狀。氧療給予患者吸氧治療，改善缺氧癥狀。正性肌力藥物對于合并左心衰的患者，可使用正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能。右心衰的治療并發(fā)癥與合并癥的處理08對于心衰患者合并房顫，應(yīng)評估血栓栓塞風(fēng)險，并給予抗凝治療。同時，控制心室率，考慮節(jié)律控制策略如電復(fù)律或藥物復(fù)律。房顫對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)立即電復(fù)律。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可給予抗心律失常藥物治療，必要時考慮射頻消融。室性心動過速評估患者癥狀及心動過緩的嚴(yán)重程度，可給予起搏器植入治療。心動過緩心律失常的處理評估貧血原因?qū)τ谛乃セ颊吆喜⒇氀?，?yīng)首先評估貧血原因，如缺鐵、腎功能不全、慢性炎癥等。補(bǔ)鐵治療對于缺鐵性貧血患者，應(yīng)給予口服或靜脈補(bǔ)鐵治療。促紅細(xì)胞生成素治療對于腎性貧血患者，可給予促紅細(xì)胞生成素治療。輸血治療對于嚴(yán)重貧血且癥狀明顯的患者，可考慮輸血治療。貧血的處理對于心衰患者合并腎功能不全，應(yīng)定期評估腎功能，包括腎小球?yàn)V過率、血清肌酐等指標(biāo)。評估腎功能根據(jù)患者水腫程度及尿量，給予適當(dāng)?shù)睦騽┲委煟詼p輕心臟負(fù)荷。利尿劑治療在嚴(yán)密監(jiān)測腎功能及血鉀的情況下，可謹(jǐn)慎使用ACEI/ARB類藥物，以改善心衰預(yù)后。ACEI/ARB類藥物使用對于嚴(yán)重腎功能不全且藥物治療無效的患者，可考慮透析治療。透析治療腎功能不全的處理患者教育與自我管理09向患者和家屬介紹心衰的定義、原因、癥狀、診斷和治療方法等基本知識，幫助他們更好地理解和應(yīng)對心衰。心衰的基本知識教育患者和家屬采取健康的生活方式，如低鹽飲食、戒煙限酒