腦出血患者術(shù)后護(hù)理培訓(xùn)課件

腦出血患者術(shù)后護(hù)理基本資料患者張三，男性，50歲，XX人，小學(xué)文化，自費(fèi)?；颊哂?子，家庭關(guān)系和睦，家屬關(guān)心。患者未發(fā)現(xiàn)過敏史。社會(huì)支持系統(tǒng)完善。2腦出血患者術(shù)后護(hù)理簡要病史主訴：因“突發(fā)頭疼10小時(shí)余，被發(fā)現(xiàn)昏迷1小時(shí)余”入院。入科診斷：1.右側(cè)自發(fā)性腦出血破入腦室

2.高血壓病

3.急性冠脈綜合征

在全麻下行“雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)”3腦出血患者術(shù)后護(hù)理簡要病史入科查體：患者昏迷，氣管插管接呼吸皮囊輔助通氣帶入，耳溫36.1℃，心率72次/分，血壓166/78mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度98%。左側(cè)瞳孔直徑約2mm，右側(cè)瞳孔不規(guī)則，對(duì)光反射均消失。聽診雙肺呼吸音粗/對(duì)稱，從氣道內(nèi)吸出中等量黃白色Ⅱ°痰液，肌張力正常，四肢肌力不配合。腸鳴音1次/分。頭部術(shù)區(qū)敷料包扎干燥，左右腦室引流管一根帶入，導(dǎo)尿管帶入，尿色清，固定妥，全身受壓處皮膚完整。GCS總評(píng)分1+T+1，ADL評(píng)分四級(jí)，Braden評(píng)分11分，跌倒評(píng)分8分。4腦出血患者術(shù)后護(hù)理簡要病史治療情況：入科后予ICU護(hù)理常規(guī)，重癥監(jiān)護(hù)，告病危，特別護(hù)理，氣管插管接機(jī)械通氣(模式

BIPAP，PS

12cmH2O，PC24cmH2O，PEEP

4cmH2O，f

14次/分，F(xiàn)iO2

50%)，右鎖骨下靜脈置管，并予消炎、抑酸護(hù)胃、降顱壓、止血、促醒等治療。還需要了解什么病史？5腦出血患者術(shù)后護(hù)理簡要病史—血?dú)夥治鯬HPO2mmHgPCO2mmHgK+mmol/LNa+

mmol/LCa2+

mmol/L6-117:007.49213.027.03.51360.996-119:007.43163.034.03.61431.16血常規(guī)、凝血功能？6腦出血患者術(shù)后護(hù)理簡要病史—血常規(guī)、凝血功能血紅蛋白g/L血小板10*9PT秒APTT秒D-二聚體6-118:001129512320.277腦出血患者術(shù)后護(hù)理簡要病史目前情況：患者昏迷，左側(cè)瞳孔直徑約2mm，右側(cè)瞳孔不規(guī)則，對(duì)光反射均消失，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)皮氧飽和度100%，聽診雙肺呼吸音粗/對(duì)稱，經(jīng)氣管插管可吸出中等量黃白色Ⅱ°痰液。耳溫37.0—37.7℃，心率67—72次／分，有創(chuàng)血壓120-150/60-90mmHg。四肢肌張力高，四肢肌力不配合。導(dǎo)尿管通暢在位，留置第3天，尿量2000-2500ml/d，尿色清。芬太尼針0.05mg泵入，CPOT評(píng)分1分。針對(duì)該患者我們還需要觀察什么？8腦出血患者術(shù)后護(hù)理簡要病史胃管通暢，置入60cm，留置第3天，瑞代500mlQD，以30ml/h維持下胃內(nèi)無潴留。腹平軟，腸鳴音2-3次/分，大便未解。左腦室引流管置管第3天，置入12cm，每日可引流出70-155ml淡血性液體，敷料干燥，右腦室引流管置管第3天，置入11cm，每日可引流出30-135ml淡血性液體，敷料干燥。全身受壓處皮膚完整。GCS總評(píng)分1+T+3，ADL評(píng)分四級(jí)，Braden評(píng)分11分，跌倒評(píng)分8分。9腦出血患者術(shù)后護(hù)理可能存在護(hù)理問題昏迷氣道管理（誤吸等）營養(yǎng)感染高熱活動(dòng)相關(guān)皮膚相關(guān)并發(fā)癥等等10腦出血患者術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷和措施一、急性意識(shí)障礙：與腦出血有關(guān)1、做好患者的全部生活護(hù)理，預(yù)防壓瘡，定時(shí)翻身，翻身時(shí)不可拖、拉、拽。預(yù)防壓瘡和肺部感染。做好各導(dǎo)管護(hù)理，觀察引流液的色、質(zhì)、量，并記錄，確保引流管的妥善固定、密閉、通暢。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)并處理。2、絕對(duì)臥床休息，床頭部抬高，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。保持病室環(huán)境整潔安靜，控制噪音，維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。3、密切觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)、肌力、出入量等變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。11腦出血患者術(shù)后護(hù)理4、做好氣道管理，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)翻身和鼓肺，觀察痰液的色量質(zhì)，做好氣道濕化。5、保持肢體功能位，做好肢體功能鍛煉一日三次。6、給予冰帽使用，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。7、保護(hù)眼睛，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。護(hù)理診斷和措施12腦出血患者術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷和措施二、清理呼吸道無效：與咳痰無力、痰液粘稠有關(guān)1、保持呼吸道通暢，及時(shí)清理氣道分泌物，無菌操作。加強(qiáng)氣道濕化。2、密切觀察患者呼吸、意識(shí)、瞳孔變化。3、觀察及記錄患者痰液色、性、量情況。4、加強(qiáng)翻身鼓肺。5、保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。6、遵醫(yī)囑使用化痰、抗生素等藥物。13腦出血患者術(shù)后護(hù)理三、有感染的危險(xiǎn)：與各導(dǎo)管留置等有關(guān)1、監(jiān)測感染征象：體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等。2、嚴(yán)格無菌操作，避免感染。3、定時(shí)翻身，保持皮膚清潔，口腔護(hù)理。4、尿袋位置合理，翻身時(shí)注意不要高于恥骨聯(lián)合以免逆行感染，根據(jù)PH值定時(shí)更換導(dǎo)尿管，做好會(huì)陰護(hù)理。5、床頭抬高30度，做好手衛(wèi)生，及時(shí)清理呼吸機(jī)管道積水，保證合適的濕化，做好肢體功能鍛煉預(yù)防血栓形成，保持氣囊壓力合適，每周更換呼吸機(jī)管路，平時(shí)注意保證管路任一部份均不高于病人端，盡早停用應(yīng)激性潰瘍潰瘍預(yù)防藥物，做好呼吸道分泌物培養(yǎng)等。護(hù)理診斷和措施14腦出血患者術(shù)后護(hù)理四、活動(dòng)無耐力：與腦出血引起的肢體功能障礙有關(guān)1、保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮。2、肢體功能鍛煉護(hù)理：按摩可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日3次，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍，下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩腰輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。3、氣壓泵治療等。護(hù)理診斷和措施15腦出血患者術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷和措施五、有皮膚粘膜完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)1、保持皮膚清潔避免摩擦，清潔時(shí)用輕拍式或沖洗式。2、經(jīng)常改變體位。翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓,促進(jìn)局部血液循環(huán)。防止摩擦力和剪切力損傷皮膚。3、保持床單位的整潔、干燥、無渣屑。做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物，減少對(duì)皮膚的不良刺激。維持足夠的營養(yǎng)及體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分。4、做到勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。5、評(píng)估患者營養(yǎng)狀況、皮膚完整性情況。16腦出血患者術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷和措施六、還有哪些可能發(fā)生的護(hù)理診斷1、體溫過高2、營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需求量）3、其他17腦出血患者術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥七、潛在并發(fā)癥:腦疝、猝死、MODS、消化道出血、血栓、壓瘡、肺不張、誤吸、心率失常等等18腦出血患者術(shù)后護(hù)理健康宣教避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。飲食清淡，多吃含水分、纖維素的食物，忌辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合?？祻?fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)，持之以恒。定期測量血液，復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存在的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等。19腦出血患者術(shù)后護(hù)理腦出血術(shù)后相關(guān)護(hù)理20腦出血患者術(shù)后護(hù)理（一）神經(jīng)系統(tǒng)觀察嗜睡：是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。模糊：意識(shí)障礙較嗜睡深、表現(xiàn)為定向力障礙、思維和語言不連貫、可有錯(cuò)覺幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄和精神錯(cuò)亂等表現(xiàn)昏睡：處于較深睡眠，最重的疼痛和言語刺激可喚醒，模糊作答后又入睡，各種反射存在。淺昏迷：患者對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，無言語應(yīng)答，并不能執(zhí)行簡單命令。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無明顯改變。深昏迷：患者自發(fā)性動(dòng)作完全消失，對(duì)任何刺激均無反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命體征常有改變。21腦出血患者術(shù)后護(hù)理（一）神經(jīng)系統(tǒng)觀察睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答切題5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答不切題4刺痛能定位5刺激睜眼2言語含糊3刺痛能躲避4不能睜眼1呻吟聲2刺痛能屈曲3

不能言語1刺痛能伸直2

不能運(yùn)動(dòng)1

22腦出血患者術(shù)后護(hù)理（一）神經(jīng)系統(tǒng)觀察正常的瞳孔：自然光線下直徑2-5mm兩側(cè)對(duì)稱等大等圓，邊緣整齊對(duì)光反射靈敏：亮光下可縮小，光線暗的環(huán)境下可略增大。如用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔，瞳孔立即變小，移開光源或閉合雙眼，瞳孔可復(fù)原。交感神經(jīng)興奮時(shí)，如表現(xiàn)為驚恐不安、疼痛時(shí)，瞳孔會(huì)擴(kuò)大副交感神經(jīng)興奮時(shí)，如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動(dòng)、睡眠等，瞳孔會(huì)變小23腦出血患者術(shù)后護(hù)理（一）神經(jīng)系統(tǒng)觀察瞳孔的觀察大小形狀對(duì)光反射：直接反射間接反射靈敏遲鈍消失檢查瞳孔時(shí)，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向必須是正面，最好用較聚光的光源看用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔應(yīng)注意觀察瞳孔大小，形態(tài)、位置是否對(duì)稱

24腦出血患者術(shù)后護(hù)理（一）神經(jīng)系統(tǒng)觀察臨床多見的一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn)雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，變化不定，常為腦干受損雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍，則可能為橋腦受損，蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮(zhèn)靜藥物，也可以出現(xiàn)使用阿托品、654-2等藥物，可使瞳孔擴(kuò)大因此觀察瞳孔必須了解病史，使用藥物，兩眼作比較

25腦出血患者術(shù)后護(hù)理（一）神經(jīng)系統(tǒng)觀察肌力的分級(jí)：0-5級(jí)共六級(jí)0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肌體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起3級(jí)：肌體能抬高床面，但不能抗阻力4級(jí)：能抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí)：肌力正常26腦出血患者術(shù)后護(hù)理（二）生命體征觀察脈搏：由快而弱轉(zhuǎn)為慢而有力，提示可能發(fā)生腦疝血壓：維持正常血壓保證腦灌注壓預(yù)防顱內(nèi)壓增高呼吸：可以通過觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、血氧飽和度來判斷病情變化，不規(guī)則的呼吸往往提示腦干出血；顱內(nèi)壓增高初期，呼吸變淺變慢，腦疝發(fā)展到中晚期

，呼吸轉(zhuǎn)為深而漫，最后出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。加強(qiáng)

巡視，不能依賴于監(jiān)護(hù)儀。。28腦出血患者術(shù)后護(hù)理（三）腦室引流管護(hù)理正常腦脊液無色透明，無沉淀。術(shù)后1-2d腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性。如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動(dòng)，則提示有腦室出血，出血量過多時(shí)應(yīng)急診手術(shù)止血。發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出現(xiàn)高熱、嘔吐、抽搐等癥狀時(shí)，應(yīng)馬上將腦脊液送檢。29腦出血患者術(shù)后護(hù)理（三）腦室引流管護(hù)理更換引流袋及傾倒引流液時(shí)應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防逆行感染，搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流。用碘酒消毒穿刺點(diǎn)，遵醫(yī)囑服用抗生素抗頭部感染，引流時(shí)間開顱術(shù)后3-4天，一般不超過7天。每日定時(shí)傾倒引流液，準(zhǔn)確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對(duì)引流袋口進(jìn)行嚴(yán)格消毒。30腦出血患者術(shù)后護(hù)理（三）腦室引流管護(hù)理嚴(yán)格保持引流袋無菌，引流袋懸掛于床頭，高于腦室10-15cm處或遵醫(yī)囑，切不可隨意移動(dòng)引流袋的高度，位置過高影響腦脊液引流，使顱內(nèi)壓增高，過低使腦脊液流失，導(dǎo)致顱內(nèi)壓低。切忌引流過快過多，若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，應(yīng)抬高引流管位置或暫時(shí)夾閉引流管以控制引流量。31腦出血患者術(shù)后護(hù)理保持引流管的通暢引流管不可受壓、扭曲、打折、成角。肉眼觀察在引流通暢狀況下，腦室引流調(diào)節(jié)瓶內(nèi)玻璃管中的液面可隨患者的心跳和呼吸上下波動(dòng)，波動(dòng)不明顯時(shí)，可囑患者咳嗽或按壓雙側(cè)頸靜脈使顱內(nèi)壓力暫時(shí)升高，液面即可上升，解除壓迫后液面隨即下降，證明引流通暢。在給患者翻身、治療及護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管,避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進(jìn)入。32腦出血患者術(shù)后護(hù)理拔管護(hù)理一般術(shù)后3-4d，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長不超過7d。拔管前1d，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高。拔管后觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。33腦出血患者術(shù)后護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的觀察及預(yù)防顱內(nèi)感染：可因操作中無菌觀念不強(qiáng)、穿刺器械及引流裝置消毒不嚴(yán)、穿刺部位有炎癥或感染，持續(xù)引流時(shí)間過長等引起。34腦出血患者術(shù)后護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的觀察及預(yù)防預(yù)防措施：(1)進(jìn)行各種操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)要求，整個(gè)引流系統(tǒng)應(yīng)保持密閉和無菌，不可任意拆卸或在引流袋上穿刺(2)預(yù)防腦脊液倒流，更換引流袋時(shí)應(yīng)先夾緊引流管，引流袋應(yīng)懸掛于床頭，不可過高或過低，引流不暢時(shí)，及時(shí)查清原因并通知醫(yī)生35腦出血患者術(shù)后護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的觀察及預(yù)防腦疝：因引流袋位置過低或變化體位時(shí)，接頭脫落，使腦脊液流出過多、過快，顱內(nèi)壓力突然降低，引起腦脊液動(dòng)力浮上的巨大變化，使腦干上移而發(fā)生小腦疝;也可因引流不暢，高顱壓得不到糾正，而發(fā)生枕骨大孔疝。36腦出血患者術(shù)后護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的觀察及預(yù)防預(yù)防措施：(1)更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時(shí)，應(yīng)避免大幅度升降(2)保持引流管通暢，勿使引流管受壓、曲折，觀察引流

管是