靜脈血栓栓塞癥的防治培訓課件

靜脈血栓栓塞癥的防治血栓分類動脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主。靜脈血栓：血流速度慢，對血小板依賴低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小板治療。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大比較復雜未形成血栓時危險度低，治療以抗血小板為主。已形成血栓時危險度高，治療以抗凝血因子為主要措施。2靜脈血栓栓塞癥的防治從DVT-PTE到VTE,VTEDVT:Deepvenousthrombosis深靜脈血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞癥VTE:Venousthromboembolism靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)3靜脈血栓栓塞癥的防治血栓形成三要素血管內(nèi)膜損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)4靜脈血栓栓塞癥的防治

約50%近端DVT并發(fā)PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTE5靜脈血栓栓塞癥的防治國內(nèi)VTE診療的實際情況高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見”：高誤診率，高漏診率漏誤診率幾乎達八成首診漏診或誤診后，多次復診仍誤診不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過濫未能積極開展預防6靜脈血栓栓塞癥的防治VTE已經(jīng)構成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風險猝死的重要原因猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞過去：偶發(fā)，難以避免——“呼氣（舒氣）”現(xiàn)在：漏診誤診，誤人性命——“吸氣（倒吸涼氣）”越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因——防治VTE具有救人與防身雙重意義7靜脈血栓栓塞癥的防治VTE流行病學——北美資料美國VTE年總發(fā)生例數(shù)>2000,000

癥狀性VTE每年超過600,000

DVT,n=376,365,PE,n=237,058VTE相關死亡人數(shù)每年約296,370

證實VTE并治療的患者為21,223(7%)

突發(fā)致死性PE101,032(34%)

可疑PTE為174,115(59%)8靜脈血栓栓塞癥的防治9靜脈血栓栓塞癥的防治骨科創(chuàng)傷易引發(fā)VTE

嚴重骨科創(chuàng)傷及相應手術：破壞血管壁造成血流阻斷骨科創(chuàng)傷及術后限制活動引起患者靜脈血流淤滯大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應激性改變涉及維柯氏三角三個方面10靜脈血栓栓塞癥的防治多種骨折均可導致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側下肢骨折17-451-81-51656例因髖部骨折而手術的創(chuàng)傷患者

11靜脈血栓栓塞癥的防治《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》骨科手術患者VTE危險分級中華骨科雜志2009;29(6):602-604.12靜脈血栓栓塞癥的防治ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導致VTE發(fā)生率高達80%高危極高危低危中危年齡>60歲或有危險因素的非大手術；40～60歲之間，有危險因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術。年齡>40歲，既往有VTE的大手術；髖膝關節(jié)置換術，髖部骨折手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡<40歲，較小的外科手術(30min以內(nèi))，無其他危險因素，長期臥床。有危險因素的較小手術；40～60歲，無危險因素的非大手術；年齡<40歲，無危險因素的大手術。遠端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。遠端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險分級Chest.2008;133:381S–453S.13靜脈血栓栓塞癥的防治VTE預防手段預防策略的實施是降低VTE發(fā)病率的關鍵一般措施早期活動、糾正易患因素改善生活方式，如減肥、戒煙、降壓、規(guī)律運動等機械預防足底靜脈泵、加壓彈力襪，序貫充氣加壓泵（IPC）藥物預防低劑量肝素（LDH）、低分子肝素、華法林14靜脈血栓栓塞癥的防治

一般預防措施

（1）手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；（5）術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

15靜脈血栓栓塞癥的防治

機械預防適應癥

機械性預防主要用于高出血危險的患者抗凝預防的輔助為保證正確使用和最佳依從性，應謹慎使用其他手段不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者VTE的預防下腔靜脈濾器的應用應慎重16靜脈血栓栓塞癥的防治機械性預防措施禁忌癥（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。

17靜脈血栓栓塞癥的防治藥物預防低劑量普通肝素

劑量：5000ubid或tidih（可選擇）注意事項（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調(diào)整劑量（2）監(jiān)測血小板計數(shù)，預防肝素誘發(fā)

血小板減少癥引起的出血（3）長期應用肝素可能會導致骨質(zhì)疏松18靜脈血栓栓塞癥的防治藥物預防低分子肝素的特點：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測。推薦量：那曲肝素:6500uqd依諾肝素：40mgqd達肝素：5000uqd19靜脈血栓栓塞癥的防治Ⅹa因子抑制劑（1）間接Ⅹa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。（2）直接Ⅹa因子抑制劑，如利伐沙班，應用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。20靜脈血栓栓塞癥的防治維生素K拮抗劑華法令其主要缺點：（1）治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR），調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0會增加出血。

也有推薦低劑量華法令：調(diào)整劑量控制INR在1.3~1.9華法令治療的圍手術期管理1、推薦術前5d左右停用2、推薦術后12~24h重新開始應用3、術前INR<1.2521靜脈血栓栓塞癥的防治藥物預防注意事項（1）由于作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及副作用。（2）對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。（3）椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術、穿刺等）前、后的短時間內(nèi)，應避免使用抗凝藥物。（4）對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應注意用藥、停藥及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18小時后拔管；若使用肝素，應于末次給藥8~12小時后拔管，拔管2~4小時后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。

22靜脈血栓栓塞癥的防治藥物預防禁忌證（1）絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕婦禁用華法林。

（2）相對禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害或腫物；④血小板減少至（20~100）×109/L；⑤類風濕視網(wǎng)膜病患者。23靜脈血栓栓塞癥的防治24靜脈血栓栓塞癥的防治臨床表現(xiàn)急性PTE臨床表現(xiàn)的特點急性PTE是VTE最嚴重的表現(xiàn)，缺乏特異性的臨床癥狀，其癥狀輕重與下列影響因素有關：栓子機械阻塞肺動脈的程度（血栓大小多寡及栓塞部位）發(fā)病速度（血管活性物質(zhì)的釋放）發(fā)病前患者的心肺功能狀態(tài)

急性PTE臨床表現(xiàn)懸殊，可從1～2個段肺動脈栓塞引起的呼吸頻速和憋氣（近7%患者可無癥狀）到十幾個段肺動脈栓塞引起的急性肺源性心臟病、右心功能不全和休克，甚至猝死。

25靜脈血栓栓塞癥的防治臨床表現(xiàn)急性PTE癥狀呼吸困難：最常見，勞力性呼吸困難，患者無其他原因解釋的進行性呼吸困難應想到PTE的可能。胸痛：多數(shù)為胸膜炎性疼痛；少數(shù)為胸骨下心絞痛樣胸痛發(fā)作咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生暈厥：常見于主肺動脈PTE非大面積PTE者胸膜炎性胸痛多見，而大面積、次大面積栓塞者，呼吸困難、暈厥、發(fā)紺更為常見。傳統(tǒng)診斷肺栓塞的“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）同時存在者僅占20%左右。急性PTE體征

發(fā)熱(多為低熱)；呼吸頻速(>20次／分，最高可達40～50次每分)；心動過速或心律失常，可能有肺動脈高壓或右心衰表現(xiàn)

26靜脈血栓栓塞癥的防治急性PTE診斷流程圖難以解釋的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等癥狀體征、CXR、EKG、血氣分析等VTE危險因素PTE低度、中度可能PTE高度可能血漿DD<500μg/LUCG、下肢深靜脈超聲檢查CTPA或V／Q不確定排除PTEPAAPTE28靜脈血栓栓塞癥的防治急性VTE的治療一般處理監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療吸氧呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺液體負荷療法血栓栓塞治療抗凝、溶栓、介入、手術29靜脈血栓栓塞癥的防治VTE的抗凝治療抗凝的時機疑診VTE時，即開始抗凝溶栓治療結束后的后續(xù)治療抗凝藥物普通肝素、低分子肝素、華法林新型抗凝藥物抗凝禁忌癥

活動性出血、凝血機制障礙、嚴重的未控制的高血壓等。30靜脈血栓栓塞癥的防治VTE的抗凝治療普通肝素的推薦用法靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)皮下：2000～5000IU靜注，繼250IU/kg/12h肝素的監(jiān)測指標APTT有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的副反應出血，HIT31靜脈血栓栓塞癥的防治VTE的抗凝治療低分子肝素推薦用法根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日不同低分子肝素劑量不同名稱 使用方法Dalteparin鈉200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUEnoxaparin鈉1mg/kg皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IU32靜脈血栓栓塞癥的防治VTE的長期抗凝治療根據(jù)危險因素暫時性危險因素而首次發(fā)生VTE，治療至少3個月（1A）無明確危險因素，推薦至少3個月的VKA治療（1A）在3個月抗凝治療后，評估長期治療的風險-受益比（1C）有明確危險因素的VTE表現(xiàn)的患者如無出血風險，有條件抗凝監(jiān)測，長期抗凝治療（1A）33靜脈血栓栓塞癥的防治VTE的溶栓治療溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓,恢復肺組織再灌注減小肺動脈阻力,降低肺動脈壓,改善右室功能改善體循環(huán)血流動力學,改善機體氧合改善臨床預后降低CTEPH的發(fā)生率度過危急期，減少病死率

34靜脈血栓栓塞癥的防治VTE的溶栓治療溶栓治療的具體實施確定診斷為PTE，溶栓治療才能實施大面積PTE需溶栓治療；次大面積PTE？大塊髂骨靜脈DVT，有肢體壞疽可能

確診方法

PAA，CTPA、MRPA、V/Q顯像、超聲直接征象

——至少具有一項陽性結果35靜脈血栓栓塞癥的防治指南中推薦的溶栓治療對所有PE患者，應進行快速的危險分層明確存在血流動力學異常的患者，推薦溶栓治療由于可能發(fā)生不可逆性休克，溶栓治療應盡快實施某些無低血壓的高?；颊撸鲅L險較小時可溶栓溶栓治療取決于PE嚴重程度、預后及出血風險評