呼吸機陳賢楠課件

呼吸支持的基礎理論

和臨床應用

北京兒童醫(yī)院陳賢楠呼吸機陳賢楠內容提要呼吸支持療法內容小兒呼吸系統(tǒng)特點呼吸機基本理論呼吸機治療作用呼吸機付作用呼吸機分類、嬰兒型呼吸機

呼吸機臨床應用

適應癥禁忌征應用途徑參數(shù)調節(jié)通氣方式撤機方法呼吸機陳賢楠呼吸支持內容

(Respiratorytherapy)氧療普通給氧

正壓給氧

高壓氧艙給氧醫(yī)用氣體和藥物吸入一氧化氮、氦氣

干擾素、

2受體興奮劑、肺表面活性物質溫濕化和胸部物理治療體位引流經胸壁振蕩呼吸機機械通氣常頻/高頻，正壓/負壓體外膜氧合器、血管內膜氧合器液體通氣

高氟碳化合物呼吸機陳賢楠

程序化心肺功能支持-

-氧合/氧運輸支持適宜技術高新技術nCPAP無創(chuàng)CMV有創(chuàng)CMV體外膜肺血管內氧合液體通氣高頻通氣表面活性物質

NO和NO供體吸入PAV呼吸機陳賢楠小嬰兒呼吸系統(tǒng)特點氣道窄,阻力大R1/r4肺順應性(C)小是成人的1/20,重癥肺炎下降1/2時間常數(shù)變化大Tc＝RC功能殘氣量(FRC)少占肺總量10％(成人30%）呼吸肌易疲勞耐疲勞呼吸肌少臨床表現(xiàn)：易發(fā)生氣道梗阻、肺不張、泵衰竭呼吸機陳賢楠呼吸機治療作用保證通氣開放氣道、引流分泌物、控制氣體出入改善換氣提供氧氣、改善通氣/血流比例減少呼吸功

(呼衰時占總耗氧30％)開放氣道氣管插管氣管切開呼吸機陳賢楠機械通氣對生理影響

對正常機體循環(huán)功能心搏出量回心血量對正常機體呼吸功能氣體分布不勻，V/Q失調，肺泡死腔

上氣道加溫濕化功能喪失其他肺血流量肺表面活性物質生成

ADH分泌

水鈉儲留呼吸機陳賢楠呼吸機的分類（1）無創(chuàng)呼吸機：正壓、負壓常頻呼吸機正壓呼吸機：定容定壓定時混合多功能智能型負壓呼吸機：高頻呼吸機高頻振蕩高頻射流阻斷高頻噴射高頻正壓嬰兒型呼吸機原理：定時限壓持續(xù)氣流呼吸機陳賢楠呼吸機分類（2）按吸氣相轉化為呼氣相的方式分類

定壓型、定容型、定時型、混合型按吸氣相觸發(fā)方式分類同步型(壓力觸發(fā)/流速觸發(fā))、控制型(非同步)按驅動方式分類

電動型、氣動型按原理和復雜性分類

簡易型、多功能型、麻醉用、電腦控制智能型呼吸機陳賢楠

無創(chuàng)呼吸支持呼吸機陳賢楠有創(chuàng)/無創(chuàng)呼吸支持模式的演變北京兒童醫(yī)院PICU呼吸機陳賢楠經鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）機理

1提供溫濕化不同氧濃度的高速氣流

2擴張氣道和肺泡，恢復功能功能殘氣量

3刺激Hering-Breuer膨脹反射治療作用

PaO2↑，PaCO2↑或↓，減少呼吸功刺激自主呼吸呼吸機陳賢楠NCPAP的心血管作用研究年齡1.5～9個月，平均7.2～

2.8月男11例，女8例，共19例平均體重6.32.4kgVSD大小9.5mm（6～18mm）左右13例，雙向分流6例，PH18例C/T>0.6，11例>0.7肺部片影：8例單側，4例雙側，7例無

鼻塞持續(xù)氣道正壓對室間隔缺損嬰幼兒心肺功能的支持作用

中華兒科雜志2002，40（11）：678～681呼吸機陳賢楠有創(chuàng)呼吸機應用適應癥（1）通氣衰竭－CO2儲留肺炎,腦炎,顱內出血,氣道梗阻,

神經根炎,重癥肌無力,新生兒破傷風嚴重換氣障礙－低氧血癥

ARDS,肺炎,肺水腫,肺出血,新生兒濕肺,吸肺呼吸機陳賢楠適應癥（2）窒息心肺復蘇重癥休克嚴重腦水腫昏迷心臟、胸科手術新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)呼吸機陳賢楠呼吸機應用禁忌征無絕對禁忌征相對禁忌征臨終狀態(tài)肺大泡,氣胸,氣管內異物

呼吸機陳賢楠呼吸機應用途徑有創(chuàng)機械通氣氣管插管

經口氣管插管經鼻氣管插管氣管切開環(huán)甲膜穿刺無創(chuàng)機械通氣鼻面罩鼻塞呼吸機陳賢楠呼吸機參數(shù)選擇（1）通氣量＝潮氣量頻率生理潮氣量7ml/kg,

機械通氣時10-15ml/kg氣道峰壓（PIP）

肺部病變PIP（cmH2O）

輕

10－20

中20－30

重>30

呼吸機陳賢楠機械通氣參數(shù)選擇（2）頻率和吸/呼比值以各年齡組正常生理頻率為參考，肺部病變性質：阻塞性－較慢；限制性－較快嬰幼兒：30－50次/分1：1－1.53－6歲：25－35次/分1：1－1.2

學齡兒童：20－30次/分1：1－2呼吸機陳賢楠通氣方式選擇基本的通氣方式

控制通氣、輔助通氣、輔助/控制通氣通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）間歇指令通氣（IMV）呼氣末正壓（PEEP）持續(xù)氣道正壓（CPAP）

呼吸機陳賢楠通氣模式圖呼吸機陳賢楠兒科重癥主要臨床問題*心肺功能同時障礙：呼吸效率降低且易發(fā)生惡性循環(huán)臨床難點：易出現(xiàn)人機不匹配；撤機困難(易發(fā)生VAP/肺損傷和CLD)(20%放棄率)呼吸機相關感染和損傷呼吸機陳賢楠我國兒科呼吸支持現(xiàn)狀對人機不匹配、輕度缺氧/呼吸困難認識不足:習以為常,無能為力舉例通氣過度者用延長管去增加死腔以管路是否有水珠來判斷濕化的好壞撤機過程中呼吸困難不予及時解決呼吸機陳賢楠發(fā)生不同步的幾種情況1、流速不匹配：如果自主呼吸流速需60L/min,機器送氣40升

則不夠

發(fā)生airhungry呼吸功增加；機器送氣80升，過多，發(fā)生airtrapping2、時相不匹配：（1）

起始點，即吸氣觸發(fā)不夠靈敏，觸發(fā)滯后；觸發(fā)過度靈敏，自動觸發(fā)（2）

吸呼相轉換：①轉換滯后(Delaydtermination)發(fā)生抵觸②轉換過早(Earlytermination)發(fā)生潮氣量減少、下次呼吸觸發(fā)紊亂呼吸機陳賢楠非同步性呼吸支持的后果呼吸功增加潮氣量下降氧合降低血壓變化腦室內出血主動呼氣緊張焦慮撤機延遲呼吸機陳賢楠機械通氣合并癥

--呼吸機相關肺炎氣壓傷

間質肺氣腫肺大泡縱膈氣腫氣胸皮下氣腫肺不張插管過深分泌物阻塞繼發(fā)感染綠膿大腸窒息缺氧腦病堵管脫管機器故障氧中毒氣道和肺泡結構損傷

呼吸機陳賢楠加溫濕化（1）絕對濕度：單位容積氣體內所含水分的重量。以mg(水)/L（氣體）表示相對濕度：一定溫度下，氣體實際含水量與該溫度下飽和濕度（100％）時含水量的百分比呼吸機陳賢楠加溫濕化（2）

溫度(oC)絕對濕度（mg/L）

04.8556.80109.401512.832523.043539.603743.904565.6160130.50

呼吸機陳賢楠撤離呼吸機條件自主呼吸恢復，有足夠通氣量原發(fā)病疾病基本控制FiO2<0.5,PIP<20cmH2O時，

能維持PaO2>60mmHgIMV通氣（10－15次/分），F(xiàn)iO2<0.4，能維持血氣值正常氣道分泌物減少，咳嗽有力呼吸機陳賢楠關于高頻通氣（1）定義頻率大于正常呼吸頻率4倍的機械通氣特點低潮氣量、低氣道壓、高呼吸頻率機理氣體對流分子擴散“搖擺舞肺”分類高頻振蕩（HFO）

高頻氣流阻斷（HFFI）

高頻噴射（HFJV）

高頻正壓（HFPPV）

高頻胸壁振蕩（HFCWC）

呼吸機陳賢楠高頻通氣（2）高頻振蕩重要特點

潮氣量小、頻率快(～15HZ）、

溫濕化好、主動吸氣和呼氣高頻氣流阻斷特點

潮氣量>=死腔、頻率較快（～10HZ）、呼氣被動高頻噴射特點

頻率（～150）管路開放、有空氣混參、呼氣被動呼吸機陳賢楠危重癥應用HFOV的目的⒈減輕潛在容量/氣壓傷危險性。⒉降低吸入氧濃度，避免氧中毒。⒊糾正心肺功能匹配失調⒋使已存在的肺損傷盡快愈合。⒌減少支氣管肺發(fā)育不良（BPD）和慢性肺疾患（chroniclungdisease，CLD）等后遺癥的發(fā)生率。⒍縮短嚴重ARDS療程。

呼吸機陳賢楠

高頻通氣機和應用技術的發(fā)展趨勢

高頻呼吸機的多形化高頻振蕩發(fā)生的原理機器的體積/功率常頻/高頻一體化程序化呼吸支持

呼吸機陳賢楠呼吸機StephanieV2、V3（德國）SensorMedics3100A/B（美國）Christina(德國)MetranHummingV（日本）特性疊加,監(jiān)測定時限壓恒流單純高頻，功率大高頻模塊一體機，呼吸機SLE5000(英國)Babylog8000（德國）HFVInfantStar（美國）3kgPercussionaireVDR成人特性呼氣相Venturi噴嘴高頻攝流阻斷HFFIHFJV,可疊加CMV高頻呼吸機性能比較呼吸機陳賢楠

氣體交換機制對比

CMV氣體對流關鍵因素：潮氣量/頻率

HFO

彌散、團塊氣流、迪斯科關鍵因素：最佳肺容量和振蕩幅度呼吸機陳賢楠呼吸機陳賢楠病人需要什么？呼吸系統(tǒng)疾病病人對呼吸機的要求：不感覺被呼吸機支配以其自身固有模式呼吸呼吸肌“感覺”是作用于正常的肺（低阻力、高順應性）呼吸機陳賢楠同步通氣的模式Modesofsychronizedventilation

PAV、SIMV、CPAP/BiPAP、PSV/VSV

PAV是觸發(fā)敏感度/可靠性的實時性調節(jié)的唯一模式(其他是固定性設定或持續(xù)氣流的模式）呼吸機陳賢楠

機械通氣

－人類能做什么?

通過呼吸機智能化，去動態(tài)地適應和代償每次呼吸時阻力和順應性的變化(降低氣道阻力,增加肺順應性),即真正的人機同步。智能化成比例通氣(ProportionalAssistVentilation)或者稱為：負阻抗通氣(NegativeImpedanceVentilation)呼吸機陳賢楠近年來ARDS機械通氣策略/模式的共識和分歧是什么？

共識：低潮氣量肺保護性策略序貫性機械通氣策略：適宜技術/高新技術無創(chuàng)通氣/有創(chuàng)通氣單一/聯(lián)合呼吸支持最佳PEEP

肺復張分歧：最佳PEEP/高PEEP

潮氣肺復張/全肺復張觸發(fā)敏感性/敏感性與可靠性平衡點

keeplungopen/keeplungdry/keeplungconstruction?呼吸機陳賢楠分歧點在哪里？低潮氣量通氣肺保護策略高PEEP（16～20cmH2O）+低潮氣量肺保護策略？呼吸機陳賢楠分歧的焦點？對人類呼吸系統(tǒng)特點的認識存在不同人類幾十億年中進化中獲得最大的肺通氣面積，但是容易閉陷，自然進化中存在4種代償機制來防止肺泡閉陷:

①表面張力維持其功能，②胸壁硬，維持胸內負壓③肺泡間相互依存[interdependency]④小氣道壁薄、小氣道閉陷(air-trapping).此機制在ARDS/睡眠時對保持氧合水平有重要作用。但一旦表面活性物質下降,小氣道閉陷機制失效，發(fā)生致命肺損傷呼吸機陳賢楠高PEEP觀點簡介

-Amato.MD.atal肺復張是肺生理功能的基本因素：全肺復張(allrecruitment)和潮氣復張(titalrecruitment)不同.觀點：潮氣肺復張反而使ARDS肺實質損傷加重；低潮氣量策略只能減少部分肺損傷，不能降低病死率；高PEEP+允許性高碳酸血癥是必要的。生理機制：各肺泡共享肺泡壁，肺泡壁面積最大化，某些肺泡萎陷/閉合,臨近肺泡面積擴大，但需要PEEP20~22cmH2O。[觀察方法：電阻抗CT床旁影像學動態(tài)應用（應用體表電極，圍繞胸廓一圈）

論文:2003年新英格蘭雜志]呼吸機陳賢楠

ARDS肺分為三區(qū)（圖）1、2區(qū)的大小依賴于潮氣量,如潮氣量下降，2區(qū)變?yōu)?區(qū)(萎陷區(qū)域)已應用數(shù)學模