推拿科常見疾病診療方案2010

項(xiàng)痹病(神經(jīng)根型頸椎病)診療方案概述項(xiàng)痹病(神經(jīng)根型頸椎病)是由于頸椎間盤、頸椎鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大的骨刺向側(cè)方突出，刺激或壓迫相應(yīng)水平的神經(jīng)根，并出現(xiàn)一系列相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根刺激或功能障礙的臨床表現(xiàn)，其臨床病癥以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、無力為主的疾病。中醫(yī)病名：項(xiàng)痹病(TCD編碼：BGS000)西醫(yī)病名：頸椎病〔神經(jīng)根型〕〔ICD-10編碼:M47.221+G55.2*〕中醫(yī)觀點(diǎn)：頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹病”范疇，其病因病機(jī)可概況為以下幾點(diǎn)：〔1〕肝腎虧虛、氣血缺乏，久病體弱，肝血缺乏，腎精虧損，經(jīng)脈失去濡養(yǎng)，可致肢體筋膜緩和，手足痿軟無力，不能隨意運(yùn)動(dòng)、肝腎缺乏，氣血虧損，除了可引起肢體不利等癥外，還有耳鳴、目眩等癥?！?〕痰濕凝阻、經(jīng)絡(luò)瘀滯痰是機(jī)體發(fā)生病理變比的產(chǎn)物，由人體的津液凝聚變化而成。由于肺、脾、腎功能失調(diào)加上寒熱燥濕等外邪因素影響了津液的正常輸布和運(yùn)行，停聚在機(jī)體某個(gè)部位，造成氣血、經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，這樣又導(dǎo)致了人體出現(xiàn)新的功能障礙?！?〕跌仆損傷，跌仆、閃挫等對(duì)筋、骨、皮肉的損傷。外傷所致的頸肩痛，是指由于閃、挫所致的筋絡(luò)、筋膜、肌肉等軟組織受傷(包括急、慢性損傷)以及關(guān)節(jié)錯(cuò)位造成的病癥，即所謂的骨錯(cuò)縫、筋出槽病癥。〔4〕風(fēng)寒濕痹、經(jīng)絡(luò)受阻，由于風(fēng)、寒、濕三種外邪侵入身體，流注經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而引起肢體與關(guān)節(jié)疼痛、酸麻、重著及屈伸不利等。西醫(yī)觀點(diǎn)：頸椎病是指頸椎間盤退行性變、頸椎肥厚增生以及頸部損傷等引起頸椎骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，刺激或壓迫頸脊髓、頸部神經(jīng)、血管而產(chǎn)生一系列病癥。疾病診斷〔1〕中醫(yī)診斷及分型1.風(fēng)寒痹阻證:頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2.血瘀氣滯證:頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。3.痰濕阻絡(luò)證:頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4.肝腎缺乏證:眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少苔，脈弦。5.氣血虧虛證:頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。〔2〕西醫(yī)診斷：參照中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)《頸椎病診治與康復(fù)指南2010版》。臨床表現(xiàn)：頸痛和頸部發(fā)僵，常常是最早出現(xiàn)的病癥。有些患者還有肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛。上肢放射性疼痛或麻木。這種疼痛和麻木沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射，具有特征性，因此稱為根型疼痛。疼痛或麻木可以呈發(fā)作性、也可以呈持續(xù)性。有時(shí)病癥的出現(xiàn)與緩解和患者頸部的位置和姿勢(shì)有明顯關(guān)系。頸部活動(dòng)、咳嗽、噴嚏、用力及深呼吸等，可以造成病癥的加重?；紓?cè)上肢感覺沉重、握力減退，有時(shí)出現(xiàn)持物墜落?？捎醒苓\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的病癥，如手部腫脹等。晚期可以出現(xiàn)肌肉萎縮。4．臨床檢查：頸部僵直、活動(dòng)受限。患側(cè)頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及受累神經(jīng)根所支配的肌肉有壓痛。椎間孔部位出現(xiàn)壓痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有病癥加重具有定位意義。椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。仔細(xì)、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于定位診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．具有根性分布的病癥〔麻木、疼痛〕和體征；2．椎間孔擠壓試驗(yàn)或/和臂叢牽拉試驗(yàn)陽性；3．影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)根本相符合；4．排除頸椎外病變〔胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等〕所致的疼痛。三、疾病分期1.急性期:臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動(dòng)受限，稍有活動(dòng)即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時(shí)難以坐臥，被動(dòng)以健肢拖住患肢，影響睡眠。2.緩解期:臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動(dòng)受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3.康復(fù)期:頸肩部及上肢麻痛病癥消失，但頸肩背及上肢酸沉病癥仍存，受涼或勞累后病癥加重。四、鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷肩痹：以肩關(guān)節(jié)疼痛、屈伸活動(dòng)不利為主癥。落枕：因睡時(shí)頭頸姿勢(shì)不當(dāng)所致，起床后感項(xiàng)強(qiáng)作痛，病程短而易愈?！捕澄麽t(yī)鑒別診斷〔1〕肩周炎：肩周炎俗稱凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊慢性損傷性炎癥。因關(guān)節(jié)外粘連，臨床以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛、功能受限為主要特征。頸椎病可引發(fā)肩部牽涉痛因原發(fā)病長期不愈而使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎住Ｓ凶匀徊〕?，一般?年左右能可自愈，但假設(shè)不配合治療和功能鍛煉即使自愈也將遺留不同程度的功能障礙。痛點(diǎn)局限時(shí)，可局部注射醋酸潑尼松龍，能明顯緩解疼痛?！?〕腕管綜合征：腕管容積相對(duì)或絕對(duì)增加〔腱鞘炎和肌腱炎最常見〕，導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增加卡壓正中神經(jīng)產(chǎn)生一系列病癥和體征稱腕管綜合征。腕管綜合征體征在腕遠(yuǎn)端，神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)損害除手指，尚有前臂屈肌運(yùn)動(dòng)障礙，屈腕試驗(yàn)和Tinel征陰性。電生理檢查有明顯區(qū)別。〔3〕胸廓下口綜合征：包括前斜角肌綜合征、肩鎖綜合征及肋鎖綜合征。是由先天性畸形、外傷瘢痕、骨痂或腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管而出現(xiàn)的神經(jīng)、血管病癥。斜角肌收縮、增大胸腔壓力〔挺胸深吸氣〕及改變患側(cè)上肢位置〔過度外展肩部或向下牽引上肢〕時(shí)，可誘發(fā)或加重病癥。X-ray可發(fā)現(xiàn)頸肋、鎖骨與第1肋骨間隙狹窄。鎖骨下血管造影有助于診斷。Andson征陽性，即患者端坐，頭略向后仰并轉(zhuǎn)向患側(cè)，深吸氣后屏住呼吸，檢查者略施阻力，患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失為陽性。治療方案(一)手法1.頸部軟組織松解法(1)根本手法:頭頸部一指禪推法、點(diǎn)按法、滾法、拿法、揉法、推法、叩擊法等，可選擇上述手法一種或幾種放松頸項(xiàng)部的肌肉，時(shí)間可持續(xù)3-5分鐘。(2)通調(diào)督脈法:患者俯臥位，醫(yī)者以大拇指指端按順序分別點(diǎn)按風(fēng)府穴、大椎穴、至陽穴、命門穴，每穴0.5-1分鐘，點(diǎn)揉第1胸椎至第12胸椎兩側(cè)夾脊穴、膀胱經(jīng)輸穴，反復(fù)三遍，力量以患者出現(xiàn)局部溫?zé)?、酸脹、傳?dǎo)為度?！?)間歇拔伸法:患者仰臥位，一手托住頸枕部，一手把住下領(lǐng)，縱向用力拔伸，寺續(xù)2-3分鐘，可反復(fù)3-5次。(4)牽引揉捻法:患者坐位，醫(yī)者站在患者身后，雙手拇指置于枕骨乳突處，余手指托住下領(lǐng)。雙前臂壓住患者雙肩，雙手腕立起，牽引頸椎，保持牽引力，環(huán)轉(zhuǎn)搖蒼頭部3-5次，然后保持牽引力，作頭部前屈后伸運(yùn)動(dòng)各1次，最后醫(yī)者左手改為托主下領(lǐng)部，同時(shí)用肩及枕部頂在患者右側(cè)顆枕部以固定頭部，保持牽引力，用右手拇指按在右側(cè)胸鎖乳突肌起點(diǎn)處(或痙攣的頸部肌肉處)，右手拇指沿胸鎖乳突肌自上而下作快速的揉捻，同時(shí)將患者頭部緩緩向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，以頸部的根本手法結(jié)束治療。(5)拔伸推按法:(以右側(cè)為例)患者坐位，醫(yī)者站在患者右前方，右手扶住患者頭部，左手握住患者右手2-5指，肘后部頂住患者肘窩部，令患者屈肘，然后醫(yī)者右手推按患者頭部，左手同時(shí)向相反方向用力。2．按壓止痛法患者體位同前,醫(yī)者在揉法過程中發(fā)現(xiàn)頸背肌痛點(diǎn),可采用拇指指腹點(diǎn)壓疼痛部位,由淺入深、由輕而重點(diǎn)壓(常稱為以指代針),一般點(diǎn)壓2—3分鐘便可到達(dá)止痛作用,隨后以雙環(huán)式揉法,使攣縮組織放松,結(jié)束手法。此法具有緩解肌肉痙攣、軟堅(jiān)散結(jié)、消腫鎮(zhèn)痛的作用。3．整復(fù)類手法(1)旋提手法:囑患者頸部自然放松，主動(dòng)將頭部水平旋轉(zhuǎn)至極限角度，并做最大限度屈曲，到達(dá)有固定感。醫(yī)生以肘部托住患者下領(lǐng)，輕輕向上牽引3-5秒鐘后，用短力快速向上提拉，?？陕牭健翱Α钡膹楉懧?。扳動(dòng)時(shí)要掌握好發(fā)力時(shí)機(jī)，用力要快而穩(wěn)。(2)定位旋轉(zhuǎn)扳法:以向右旋轉(zhuǎn)為例?；颊咦唬t(yī)生站于患者前方，以左手拇指指腹推頂在患者病變頸椎棘突(或橫突)旁，用右手(或肘窩)托住患者下頒部。矚其頸項(xiàng)部放松，低頭屈頸15-30度，然后囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài)下向右慢慢轉(zhuǎn)頭，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到最大限度而遇有阻力時(shí)，醫(yī)生順勢(shì)施以快速的向右扳動(dòng)，同時(shí)，推頂棘突的左手拇指向右用力推壓，兩手協(xié)調(diào)動(dòng)作，?？陕牭健翱Α钡膹楉懧暎袝r(shí)醫(yī)生拇指下亦有輕微的位移感。(3)旋轉(zhuǎn)法:上頸段病變，要求患者將頭頸曲屈15度;中段病變，將頸椎置于中立位;下段病變，將頸椎屈曲30-45度。在此位置向上牽引30秒。囑患者頭部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)至極限角度(約80度)，到達(dá)有固定感，同時(shí)迅速準(zhǔn)確的作同向用力旋專，操作成功可以聽到彈響聲。注意用力要輕重適當(dāng)，防止因過猛過重而加重原有的損傷。(二)針灸療法針刺法:局部取穴為主，遠(yuǎn)部取穴為輔灸法:直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。(三)牽引療法(四)其他外治法:敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮砂、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。(五)辨證選擇口服中藥湯劑1.風(fēng)寒痹阻證治法:祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。推薦方藥:羌活勝濕湯加減。羌活，獨(dú)活，藁本，防風(fēng)，炙甘草，川芍，蔓荊子等。2.血瘀氣滯證治法:行氣活血.，通絡(luò)止痛。推薦方藥:桃紅四物湯加減。熟地黃，當(dāng)歸，白芍，川芍，桃仁，紅花等。3.痰濕阻絡(luò)證治法:祛濕化痰，通絡(luò)止痛。推薦方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù)，天麻，茯苓，橘紅，白術(shù)，甘草等。4.肝腎虧虛證治法:補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。推薦方藥:腎氣丸加減。熟地黃，懷山藥，山茱萸，丹皮，茯苓，澤瀉，桂枝，附子(先煎)等。5.氣血虧虛證治法:益氣溫經(jīng)，和血通痹。推薦方藥:黃一茂桂枝五物湯加減。黃民，芍藥，桂枝，生姜，大棗等。(六)物理治療:紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等，可選用磁振熱治療儀、電腦遠(yuǎn)紅外按摩理療床等。(七)運(yùn)動(dòng)療法頸椎功能訓(xùn)練:以頸部伸肌訓(xùn)練、柔韌性與系統(tǒng)性訓(xùn)練為主要目的的各類功法操，例如“施氏十二字養(yǎng)生功”等。2.現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練:運(yùn)用神經(jīng)肌肉反應(yīng)重建(Neurac)技術(shù)加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性;運(yùn)用頸椎檢測(cè)與訓(xùn)練系統(tǒng)(MCU)對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(八)其他療法:神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重出現(xiàn)肌肉麻痹無力、疼痛難忍，經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無效者，要根據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝，髓核摘除，植骨融合內(nèi)固定，椎管成形及人工椎間盤置換術(shù)。(九)根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。(十)項(xiàng)痹病急性期的患者通過單純應(yīng)用綜合中醫(yī)保守療法病癥改善不顯者，配合靜點(diǎn)甲潑尼龍3-5天，局部項(xiàng)痹病眩暈較嚴(yán)重者可選取風(fēng)池穴注射維生素B12、野木瓜注射液注射，每周1次，3-5次一療程。六、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床控制:治療后病癥體征消失，頸椎活動(dòng)正常，治療后病癥積分o-1分，療效指數(shù)>90%顯效:治療后病癥體征根本消失，頸椎活動(dòng)根本正常，能參加正常活動(dòng)和工作，療效指數(shù)>70%,

＜90%有效:治療后病癥體征有所改善，頸椎活動(dòng)根本正常，參加正常活動(dòng)和工作能力改善，療效指數(shù)>30，＜70%無效:治療后病癥體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù)<30%*療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)/治療前積分X100(二)評(píng)價(jià)方法頸椎病療效評(píng)分表總分46分臨床表現(xiàn)記分臨床病癥、體征分級(jí)頸部疼痛0分：無疼痛2分:輕度疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛肩部疼痛0分：無疼痛2分:輕度疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛上肢疼痛0分：無疼痛2分:輕度疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛上肢麻木0分：無麻木2分：偶有麻木，很快緩解4分：麻木間斷，多在睡眠或晨起出現(xiàn)，能緩解6分：感覺麻木，持續(xù)不減，不緩解頸肩壓痛0分：無壓痛2分：壓痛輕，用力按壓才感疼痛4分：壓痛明顯，稍有按壓即感痛甚頸部活動(dòng)0分：正常2分：偶有頸部僵硬，僅有屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動(dòng)受限者4分：頸部僵硬，屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動(dòng)受限者椎間孔擠壓試驗(yàn)0分：正常2分：神經(jīng)節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木輕微者4分：有明顯沿神經(jīng)根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木者感覺障礙0分：無肢體感覺異常2分：有肢體感覺異常上肢無力0分：肌力5級(jí)2分：肌力3~4級(jí)4分：0~2級(jí)肌腱反射0分：正常2分：腱反射減弱4分：腱反射消失七、難點(diǎn)分析1、項(xiàng)痹病手法治療不同醫(yī)師既往掌握的手法技巧各不相同，療效差異也較為明顯。對(duì)于病情相似的患者不同醫(yī)師采取的不同治療手法在療效不統(tǒng)一的同時(shí)，引起患者對(duì)治療醫(yī)師的信任度下降。2、針灸治療同樣存在不同醫(yī)師選穴的不同，導(dǎo)致臨床治療效果存在差異。3、局部項(xiàng)痹病急性期的患者通過單純應(yīng)用綜合中醫(yī)保守療法病癥改善不顯，甚至無效，頸肩部疼痛明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。4、局部患者綜合治療效果改善仍然有限，治療周期較長，治療手段及方式上相對(duì)不夠豐富是其中的一個(gè)原因。5、局部項(xiàng)痹病眩暈的高齡患者合并有高血壓，雖然口服降壓藥物血壓控制平穩(wěn)，但眩暈病癥應(yīng)用綜合治療仍改善不顯。解決措施及方案優(yōu)化：1、手法治療的統(tǒng)一性必須盡快落實(shí)。以繼承為根底，以創(chuàng)新為特色，使手法范化、標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化科室醫(yī)師的手法，盡可能減少手法差異，保證治療效果的提升。同時(shí)提倡醫(yī)師個(gè)人特色手法的附加治療，進(jìn)一步擴(kuò)大臨床療效。2、針灸治療同樣需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化。結(jié)合各醫(yī)師的特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)，擬定出適合我科的肩凝證〔肩關(guān)節(jié)周圍炎〕診療方案【概述】本病是以肩長期固定疼痛，活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病主要為年老體衰，肝腎缺乏、氣血虛損，筋骨失于濡養(yǎng)，加之長期勞累，又因肩部露臥受涼，寒凝筋膜而致。日久那么筋脈粘連，不能活動(dòng)。故氣血虛損，血不榮筋為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪侵襲為外因。中醫(yī)又稱：五十肩，凍結(jié)肩，漏肩風(fēng)，肩痹。中醫(yī)病名：肩凝證〔TCD編碼：BNV262〕西醫(yī)病名：肩關(guān)節(jié)周圍炎〔ICD-10編碼：M75.011〕二、診斷：1．中醫(yī)診斷：參照“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔ZY/T001.9-94〕”。1.風(fēng)寒濕證：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒；或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。2.瘀滯證：肩部腫痛，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。3.氣血虛證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脈細(xì)弱或沉。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《新編實(shí)用骨科學(xué)》第二版〔陶天遵主編，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2008年〕。1、病癥與體征：該病呈慢性發(fā)病，多數(shù)無外傷史，少數(shù)僅有輕微外傷。主要病癥是肩部疼痛，漸進(jìn)性加重，晝輕夜重，并可向頸、耳、肩胛及前臂和手放射。肩關(guān)節(jié)上舉，后伸時(shí)疼痛加劇，肩部活動(dòng)受限，嚴(yán)重者不能做穿衣、梳頭、洗臉等動(dòng)作肩部腫脹不明顯，肩關(guān)節(jié)周圍有廣泛性壓痛，日久可見肩部肌肉萎縮。2、X線攝片檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。三、鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷1.項(xiàng)痹：無肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限之癥，其肩部疼痛多與頭頸部疼痛共存，無肩周明顯壓痛點(diǎn)。2.三痹：肢體肌肉關(guān)節(jié)游走性疼痛，不局限于肩關(guān)節(jié)，血沉、抗“O”增快。西醫(yī)鑒別診斷1、三角肌的損傷、硬化及腫瘤等：主要有三個(gè)特點(diǎn)：表淺，外形改變；痛點(diǎn)明確，fingersign陽性；活動(dòng)受限以內(nèi)收、外展明顯。2、肩鎖關(guān)節(jié)：包括損傷、骨關(guān)節(jié)病、鈣化及炎癥〔如強(qiáng)脊〕等，主要特點(diǎn)是表淺，痛點(diǎn)明確，fingersign陽性；活動(dòng)受限以水平內(nèi)收及外展150度以上明顯。3、鈣化性肌腱炎：部位不同，表現(xiàn)不同。岡下肌腱鈣化，表現(xiàn)為外旋正常，而內(nèi)旋受限，常常需要Y位片觀察；岡上肌腱鈣化，表現(xiàn)外展、前屈受限，而外旋正常；最難的是肩胛下肌腱鈣化，常常表現(xiàn)完全與凍結(jié)肩類似，活動(dòng)范圍全面下降，尤其外旋；而且由于重疊，平片很難看到鈣化。但病人常急性發(fā)作，前方隆起且內(nèi)收受限顯著，與凍結(jié)肩有別，應(yīng)進(jìn)一步拍CT或MRI鑒別?！巨q證分型】1.風(fēng)寒濕證：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒；或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。2.瘀滯證：肩部腫痛，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。3.氣血虛證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脈細(xì)弱或沉。四、疾病分期：參照《肩周炎》〔李平華主編，人民軍醫(yī)出版社，1995年〕1．粘連前期：主要表現(xiàn)為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正?；蜉p度受限。2．粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)重，各方向的活動(dòng)范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。3．恢復(fù)期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善。五、治療方案

一、推拿療法：治療目的：改善局部血液循化，加速滲出物吸收，促進(jìn)病變組織修復(fù)，緩解局部疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。治療原那么：松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、緩解疼痛。治療部位：以肩關(guān)節(jié)周圍、患側(cè)上肢為主，配合壓痛點(diǎn)、肩井穴、天宗、肩貞穴、曲池、手三里、合谷等穴。治療手法：滾法、揉法、搖法、拿捏、點(diǎn)法、彈撥、牽拉、搓抖等手法。治療方法：1.患者坐位，醫(yī)者站于患側(cè)，用滾法、揉法、拿法等放松肩關(guān)節(jié)周圍肌肉5~8分鐘，重點(diǎn)在肩前部、三角肌部及肩后部。2.醫(yī)者一手扶住患肩部，另一手握住患者腕部或托住肘部，以肩關(guān)節(jié)為軸心做環(huán)轉(zhuǎn)搖動(dòng)，幅度由小到大，然后再做肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、后伸及內(nèi)旋等扳法，松解粘連，滑利關(guān)節(jié)。3.點(diǎn)按壓痛點(diǎn)，肩井穴、天宗、肩貞等穴、以酸脹為度，彈撥粘連部位及壓痛點(diǎn)，解痙止痛，剝離粘連。4.用揉法、拿捏法放松肩關(guān)節(jié)周圍，然后做肩關(guān)節(jié)牽拉提抖，用搓法從肩部到前臂上下搓動(dòng)3~5遍，最后叩擊肩關(guān)節(jié)周圍。二、中藥辨證施治：1．風(fēng)寒濕型治法：祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)推薦方藥：蠲痹湯加減，羌活、獨(dú)活、秦艽、當(dāng)歸、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防風(fēng)、桑枝、海風(fēng)藤、炙甘草。中成藥：大活絡(luò)丹等。2．瘀滯型治法：活血祛瘀，舒筋通絡(luò)推薦方藥：舒筋活血湯加減，當(dāng)歸、川芎、熟地、川牛膝、威靈仙、蒼術(shù)、陳皮、白芍、木防己、防風(fēng)、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。中成藥：七厘膠囊等。3．氣血虛型治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛推薦方藥：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪、桂枝、當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、細(xì)辛、秦艽、防風(fēng)、炙甘草。中成藥：歸脾丸、補(bǔ)中益氣丸等。三、其他療法1．小針刀：針刀療法、帶刃針療法、鈹針療法、鉤活術(shù)療法等2．傳統(tǒng)針灸儀器：針刺手法針療儀、智能通絡(luò)治療儀、多功能艾灸儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等治療。3．物理治療：TDP照射或紅外線照射、超激光治療、低周波治療、立體動(dòng)態(tài)干擾電治療和磁熱療法等。六、療效評(píng)價(jià)〔一〕評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)整體療效評(píng)定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原那么》〔衛(wèi)生部制定發(fā)布，1997年第三輯〕有關(guān)“肩周炎”的療效標(biāo)準(zhǔn)：1．治愈〔臨床痊愈〕：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。2．顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯。3．有效：肩部疼痛根本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍局部改善。4．無效：病癥無改變?！捕吃u(píng)價(jià)方法肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥，故本方案以疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為療效評(píng)定的依據(jù)。①肩部疼痛變化采用視覺模擬評(píng)分法〔VisualAnalogueScale,VAS〕或VAT法評(píng)價(jià)患者的疼痛變化，進(jìn)行積分計(jì)算。②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變化采用《頸肩痛》〔周秉文主編〕推薦的肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)，即使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測(cè)量角度盤測(cè)量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背實(shí)驗(yàn)和摸口〔耳〕實(shí)驗(yàn)，將以上4項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)換算。具體見肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定方案：A:肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)內(nèi)旋：肩外展90度，達(dá)不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。將角度盤縛于前臂反面正中，將前臂被動(dòng)轉(zhuǎn)向中部記錄肩內(nèi)旋角度。外旋：準(zhǔn)備如上，將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數(shù)。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端反面觸及背中線，盡量向上移動(dòng)，用卷尺測(cè)量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計(jì)。摸耳〔口〕：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸對(duì)側(cè)耳，記錄中指尖端觸及處。B:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分：分?jǐn)?shù)內(nèi)旋〔度〕外旋〔度〕反手摸背〔cm〕左手摸耳01020304050607080900102030405060708090010203040506070809057524742373227221712左頭外側(cè)左耳左耳上方左頂部頭頂中線右頂部右耳上方右耳上1/3右耳中1/3右耳下1/3注：右手摸耳之結(jié)果將左右換即可。C:肩關(guān)節(jié)功能分級(jí)：功能級(jí)別功能情況4項(xiàng)指標(biāo)總分012345極度受限嚴(yán)重受限顯著受限中度受限輕度受限正常0－6060－120121－180181－240241－300301－360【療效評(píng)定】1.治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常。2.好轉(zhuǎn)：肩部疼痛根本消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)根本恢復(fù)正常。3.有效：肩部疼痛有所減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善。4.無效：肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限無改善。七、難點(diǎn)分析肩周炎的推拿治療,是目前療效較高的一種方法。《素問·舉痛論篇》曰“按之那么氣血散,故按之痛止?！蓖ㄟ^推拿手法治療,能起到舒筋活絡(luò)、活血止痛、松解粘連、疏通狹窄,滑利關(guān)節(jié),改善局部血液循環(huán),促進(jìn)新陳代謝,使肩部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。但同時(shí)肩周炎發(fā)病時(shí)間較長，患者對(duì)疾病的康復(fù)信心缺乏。治療過程中尤其是手法松解粘連，患者緊張?zhí)弁矗芙^再次進(jìn)行治療。該病功能活動(dòng)恢復(fù)時(shí)，疼痛仍然存在一定時(shí)期里存在。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療肩周炎中的作用，擬出以下解決措施和思路。1、對(duì)患者的心理疏導(dǎo)要貫穿治療的始末，讓患者安心治病，配合治療，完成治療康復(fù)的中心環(huán)節(jié)。2、加強(qiáng)針灸麻醉作用，盡量減少患者的痛苦。3、重視康復(fù)作用，治療結(jié)束后病人仍要跟蹤回訪，催促其進(jìn)行功能鍛煉。優(yōu)化診療方案：我科通過半年對(duì)診療方案的臨床應(yīng)用，針對(duì)不同病癥，采用修訂的診療方案辯證論治本病，中醫(yī)治療好轉(zhuǎn)及痊愈率均比以往有很大程度的提高。但是其中也出現(xiàn)了一些問題需要進(jìn)一步優(yōu)化診療方案。中醫(yī)認(rèn)為年老體衰，肝腎缺乏、氣血虛損，筋骨失于濡養(yǎng)，加之長期勞累，又因肩部露臥受涼，寒凝筋膜而致。日久那么筋脈粘連，不能活動(dòng)。所以本方案又參加肝腎陰虛證分型，治法：益肝腎，溫經(jīng)絡(luò)。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。臨床應(yīng)用遠(yuǎn)期效果更佳。康復(fù)方案：屈肘甩手：患者背部靠墻站立，或仰臥于床上，上臂貼身、屈肘，以肘點(diǎn)作為支點(diǎn)進(jìn)行外旋活動(dòng)。其手指爬墻：患者面對(duì)墻壁站立，用患側(cè)手指沿墻緩緩向上爬動(dòng)，使上肢盡量高舉，到最大限度，在墻上作一記號(hào)，然后再徐徐向下回到原處，反復(fù)進(jìn)行，逐漸增加高度。

體后拉手：患者自然站立，在患側(cè)上肢內(nèi)旋并向后伸姿勢(shì)下，健側(cè)手拉患肢手或腕部，逐漸拉向健側(cè)并向上牽拉。

展翅：患者站立，上肢自然下垂，雙臂伸直，手心向下緩緩?fù)庹?，向上用力抬起，到最大限度后?0秒鐘左右，然后回到原處，反復(fù)進(jìn)行。

后伸摸棘：患者自然站立，在患側(cè)上肢內(nèi)旋并后仰姿勢(shì)下，屈肘、屈腕，中指指腹觸摸棘突，由下逐漸向上至最大限度后呆住不動(dòng)，2分鐘后再緩緩向下回到原處，反復(fù)進(jìn)行，逐漸增加高度。

腰痛病〔腰椎間盤突出癥〕一、概述、腰痛是指腰部感受外邪，或因外傷、或由腎虛引起的氣血運(yùn)行失調(diào)，腰府失養(yǎng)所致的以腰腿痛為主要病癥的一類病癥。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腰椎間盤突出癥”范疇。中醫(yī)病名：腰痛病〔TCD編碼為：BGS000〕)西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥〔

ICD10編碼為：M51.202〕中醫(yī)觀點(diǎn)：腰痛，是指腰部氣血運(yùn)行失調(diào)，脈絡(luò)絀急，腰府失養(yǎng)所致的腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛，甚那么痛連脊骨?！端貑?病能論》：“少陰脈貫?zāi)I絡(luò)肺，今得肺脈，腎為之病，故腎為腰痛之病也?！薄端貑?脈要精微論》：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”《諸病源候論-腰背病諸侯》：“腎經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之”，“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨?，故腰痛也?！蔽麽t(yī)觀點(diǎn)：腰椎間盤突出癥發(fā)作有內(nèi)因、外因兩個(gè)因素造：內(nèi)因①、間盤先天發(fā)育異常。②、間盤退變髓核含水量減少，彈性和抗負(fù)荷力減退。外因：①、一次較重的外傷。②、反復(fù)屢次輕度外傷，積累性損傷。③、寒冷刺激。二、診斷：中醫(yī)診斷：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔ZY／T001.1-94〕腰痛病臨床常見證型：血瘀證：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重者不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。2、寒濕證：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天那么加重。舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉而緩慢。3、濕熱證：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣病癥加重，活動(dòng)后或可減輕，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)4、肝腎虧虛：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)?！捕澄麽t(yī)診斷：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔ZY／T001.1-94=1\*GB3①臨床病癥：有腰痛或有一側(cè)以上的坐骨神經(jīng)痛，可在咳嗽、噴嚏、大便等腹壓增加時(shí)加重；=2\*GB3②臨床體征：有腰椎旁壓痛或沿坐骨神經(jīng)走行部位壓痛，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；=3\*GB3③CT或MRI檢查：顯示腰椎間盤突出或膨出；=4\*GB3④除外腰椎腫瘤、結(jié)核及腰椎椎體滑脫；鑒別診斷〔一〕中醫(yī)鑒別診斷〔1〕背痛、尻痛、胯痛：腰痛是指腰背及兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及兩測(cè)胯部的疼痛，疼痛的部位不同?！?〕腎痹：腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強(qiáng)直彎曲，不能屈伸，行動(dòng)困難而言，多由骨痹日久開展而成。西醫(yī)鑒別診斷〔1〕臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征：臀上皮神經(jīng)來源于L1－3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，下行越過髂嵴進(jìn)人臀部時(shí)，經(jīng)過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外側(cè)皮膚。臀上皮神經(jīng)在經(jīng)過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產(chǎn)生一系列病癥。臨床表現(xiàn)為腰痛及臀部疼痛，可擴(kuò)散到大腿及胭窩，但極少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點(diǎn)，有時(shí)可捫及條索節(jié)結(jié)或小脂肪瘤；可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，可除外腰椎間盤突出癥?！?〕第三腰椎橫突綜合征：第三腰椎橫突綜合征被誤診為腰椎間盤突出癥的并不少見。第三腰椎位于腰椎中部，其橫突最長，向后伸曲度大，多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動(dòng)樞紐及應(yīng)力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第三腰椎橫突尖端前方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后支，當(dāng)腰前屈及向?qū)?cè)彎時(shí)，便易受到牽拉與磨損而致其支配區(qū)產(chǎn)生疼痛、麻木等病癥；并可牽涉到前支引發(fā)放射性疼痛，涉及髖部及大腿前側(cè)，少數(shù)放射至?xí)幉俊５谌禉M突前方有腰叢神經(jīng)的股外側(cè)皮神經(jīng)干通過，分布到大腿外測(cè)及膝部，該處病變也可產(chǎn)生股外側(cè)皮神經(jīng)痛的病癥。第三腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有外傷史。臨床表現(xiàn)除上述病癥外，檢查可發(fā)現(xiàn)第三腰椎橫突尖端壓痛明顯，局部肌肉痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第三腰椎橫突過長。局部封閉時(shí)，當(dāng)針尖到達(dá)病變區(qū)，可誘發(fā)原有病癥再現(xiàn)；局部封閉可立即解除疼痛。四、疾病分期：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔ZY／T001.1-94(1)急性期(2)緩解期(3)康復(fù)期五、治療方案

推拿療法：〔1〕準(zhǔn)備手法a：按摩法：患者俯臥，醫(yī)者用兩手拇指或掌部自肩向下按摩脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)，至患肢承扶處改用揉捏，下抵殷門，委中，承山，反復(fù)數(shù)次。B：推壓法：醫(yī)者兩手交叉，右手在上，左手在下，手掌向下用力推壓脊柱，從胸椎至骶椎，反復(fù)數(shù)次。C：滾法：醫(yī)者以滾法作用于背，腰及臀腿部，著重于患者腰側(cè)，調(diào)理，松解肌肉。調(diào)理關(guān)節(jié)回納法a：俯臥拔腿法：醫(yī)者一手按患者腰部，另一手托住患者兩者或單腿，使其下肢盡后伸。兩手相對(duì)用力，可聽到一聲彈響?？勺?-2次。B：斜扳法：患者側(cè)臥，在上的下肢屈曲，貼床的下肢伸直。醫(yī)者一手扶患者肩部，另一手同時(shí)推髂部向前，兩手反向用力使腰部扭轉(zhuǎn)，可聞及或感覺到“咔嗒”響聲。C：牽引按壓法：患者俯臥，一助手于床頭抱住患者肩部，另一助手拉患者兩踝，對(duì)抗?fàn)恳龜?shù)分鐘。術(shù)后用拇指或掌跟按壓痛點(diǎn)部位，按壓時(shí)由輕到重，使腰后伸，椎間隙進(jìn)一步增寬，回納突出的椎間盤。D：旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：患者端坐于方凳上，兩足分開與肩等寬。以患側(cè)是右側(cè)為例，助手面對(duì)患者，兩腿夾持固定患者左腿。醫(yī)者立于患者身后，右手經(jīng)患者腋下繞至頸部，左拇指頂推偏歪的腰椎棘突右側(cè)，右手壓患者頸部，使其腰部前屈60-90度，再向右旋轉(zhuǎn)。左拇指同時(shí)發(fā)力向左推頂，可聞及或感覺椎體輕微錯(cuò)動(dòng)彈響。結(jié)束手法a：牽抖法：患者俯臥，兩手抓住床頭。醫(yī)者雙手握住患者兩踝，用力牽抖并上下抖動(dòng)下肢，帶動(dòng)腰部，再行按摩下腰部。B：滾搖法：患者仰臥，雙髖雙膝屈曲。醫(yī)者一手扶患者兩踝，另一手扶患者雙膝，將腰部旋轉(zhuǎn)滾動(dòng)1-2分鐘。針灸辯證取穴位及操作方法：寒濕癥：處方：取足太陽膀胱經(jīng)腧穴為主，督脈經(jīng)腧穴為輔，腎俞委中大腸俞針刺用瀉法，并可加灸。每日一次，留針20-30分鐘，一周為一療程，一般1-2個(gè)療程可獲顯著療效。隨癥加減：腰部冷甚可加灸腰俞；濕偏盛加刺足三里。血瘀證：處方：取足太陽膀胱經(jīng)腧穴為主，足少陽膽經(jīng)腧穴為輔。膈腧委中支溝陽陵泉，針刺用瀉法，可放血加拔火罐。每日一次，不留針，腰痛緩解后停針。委中及局部放血，一般隔日一次，不超過一周。隨癥加減：腰部疼痛劇烈可加針人中；瘀血病癥明顯加刺三陰交。腎虛癥：處方：取督脈，足太陽膀胱經(jīng)腧穴為主。命門志室腎俞委中，針刺用補(bǔ)法，并可加灸法。每日一次，留針20-30分鐘，針后加灸。一周為一療程，可行多個(gè)療程治療。隨癥加減：腰部疼痛伴活動(dòng)困難者加脊中。2.腰椎牽引：牽引重量及時(shí)間：主要采取骨盆牽引法，現(xiàn)也有三維牽引器，牽引重量以20-30Kg為宜，持續(xù)時(shí)間30分鐘，每天一次，視患者情況加減重量。3.理療常用的有以下方法:熱熨療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥及耐熱小石子烘熱，在腰背部、受累患肢熱熨，可逐瘀通經(jīng)，活絡(luò)止痛。離子透入療法：按儀器說明使用，可舒筋活絡(luò)，止痛。中藥熏蒸療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥，水煎后熱氣熏蒸，溫度適宜時(shí)可用藥水洗擦腰腿。4．中藥：辯證論治〔1〕證型：血瘀型方藥：身痛逐瘀湯加減(2)證型：寒濕型方藥：甘姜苓術(shù)湯加減〔3〕證型：濕熱型方藥：四妙丸加減〔4〕證型：腎虛型腎陰虛方藥：左歸丸加減腎陽虛方藥：右歸丸加減六、療效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)采用JOA腰痛疾患療效評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候評(píng)分積分表對(duì)療效進(jìn)行評(píng)判：根據(jù)患者治療前后的評(píng)分值計(jì)算改善率作為療效評(píng)判依據(jù)。JOA評(píng)分總分值29分。治療改善率=「(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)／(29-治療前評(píng)分)」×100%。疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)①臨床控制：疼痛病癥消失，活動(dòng)正常，積分減少≥75%；②顯效：疼痛病癥消失，活動(dòng)不受限,積分減少≥50%,＜75%；③有效：疼痛病癥根本消除，活動(dòng)輕度受限,積分減少≥25%,＜50%；④無效：疼痛病癥與活動(dòng)無明顯改善,積分減少＜25%。腰腿痛評(píng)分系統(tǒng)〔JOA29分〕評(píng)分工程評(píng)分術(shù)前下腰痛1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛14經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕