培訓(xùn)資料-培訓(xùn)資料年上手術(shù)室不良事件

2016年1-6月

護(hù)理不良事件分析

楊玲玲

全球關(guān)注病人安全1999年美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究所(InstituteofMedicine,IOM)出版的「ToErrisHuman」中指出：美國(guó)每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)約44,000~98,000人左右，每年國(guó)家花費(fèi)170~290億美元。IOM研究報(bào)告指出，死于醫(yī)療疏失的人數(shù)居當(dāng)年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死亡人數(shù)），健康照護(hù)的危險(xiǎn)性比攀巖、跳傘、搭乘飛機(jī)等還高出許多。美國(guó)調(diào)查報(bào)告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中醫(yī)師38%藥師11%護(hù)士38%但其他人發(fā)生的差錯(cuò)、事故中與護(hù)士有關(guān)2%全球關(guān)注病人安全全球關(guān)注病人安全我國(guó)文獻(xiàn)顯示護(hù)理不良事件發(fā)生率2.9～16.6％

用藥錯(cuò)誤14.9～28.2%跌倒墜床20%

皮膚壓傷2.5～11.6％非計(jì)劃性拔管

1.胸腔引流管拔脫率3.8%2.氣管插管拔脫率3～22.5%全球關(guān)注病人安全每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過(guò)至少一件不良事件每年幾千萬(wàn)患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾百億美金國(guó)外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30~50%可以通過(guò)系統(tǒng)的介入加以避免全球關(guān)注病人安全

大陸地區(qū)醫(yī)療安全現(xiàn)狀1、市場(chǎng)化傾向?qū)е鹿嫘匀趸?，補(bǔ)償不足，過(guò)度醫(yī)療。2、醫(yī)護(hù)人員新成分增加或更新過(guò)快，而繼續(xù)教育滯后。3、防范意識(shí)不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)隱患不斷。4、尚未建立起完善的風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)體系等因素，直接影響著患者的安全。5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的增加，使患者就醫(yī)時(shí)缺乏安全和對(duì)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院的信任感，是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因藥物過(guò)敏不良反應(yīng)而住院治療在500萬(wàn)人次，約19，2萬(wàn)人因此死亡，構(gòu)成嚴(yán)重不良反應(yīng)者占13％6、誤診誤治事件數(shù)量知多少？醫(yī)院感染問(wèn)題職業(yè)安全問(wèn)題儀器故障護(hù)理病案記錄不完善患者及家屬不滿意失誤或技術(shù)不到位患者受傷給藥錯(cuò)誤護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別危機(jī)四伏

護(hù)理安全管理經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀

國(guó)際核安全咨詢組1991年在《安全文化》報(bào)告中給出安全文化定義：

安全文化是存在于組織和個(gè)人中的素質(zhì)和態(tài)度總和

護(hù)理安全文化是護(hù)理人員對(duì)患者安全共同的價(jià)值觀、信念和行為準(zhǔn)則安全文化的定義創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)《ToErrisHuman》醫(yī)療保健人員是好人而不是壞人犯錯(cuò)誤是不可避免的2005.美國(guó).科恩等

大多數(shù)醫(yī)療過(guò)失不是因個(gè)人的粗心大意或某特定群體的行為而產(chǎn)生的，這不是某一個(gè)人犯錯(cuò)的問(wèn)題。更普遍的是，錯(cuò)誤的系統(tǒng)、流程，還有導(dǎo)致人們犯錯(cuò)誤或未能預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的條件導(dǎo)致了錯(cuò)誤的產(chǎn)生。事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。海恩法則（金字塔理論）海恩法則的警示：任何不安全事故都是可以預(yù)防的！對(duì)于工作現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患任何時(shí)候都不能疏忽！一套科學(xué)完整的規(guī)章制度護(hù)士遵章守紀(jì)的自覺(jué)性及良好的工作習(xí)慣人人自覺(jué)關(guān)注安全的工作氛圍護(hù)理安全文化的實(shí)質(zhì)護(hù)理不良事件案例分析護(hù)理不良事件案例分析護(hù)理不良事件案例分析護(hù)理不良事件案例分析護(hù)理不良事件案例分析一、不良事件上報(bào)案例：這個(gè)事情如果病人追究，若是護(hù)士依照醫(yī)生說(shuō)的去做而不制止的話，護(hù)士應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任，一是口頭醫(yī)囑，你沒(méi)有證據(jù)保護(hù)自己；二我們自己知道操作原則，明知道違反而不拒絕，我們肯定有責(zé)任。若醫(yī)生不聽(tīng)護(hù)士勸告而自行操作，責(zé)任不在于護(hù)士。護(hù)理不良事件案例分析一、不良事件上報(bào)案例：4.工作中也存在這樣的情況，巡回護(hù)士忘記計(jì)時(shí)或忘記提醒醫(yī)生定時(shí)放止血帶，如果因此發(fā)生不良后果，護(hù)士也必須承擔(dān)一定責(zé)任，這就必須加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心，提高安全意識(shí)。

美國(guó)三大嚴(yán)重醫(yī)療事故