手術室差錯事故 PPT課件.ppt

手術室的差錯事故 1 差錯事故常見原因 病人差錯異物遺留意外傷害術后感染 2 病人差錯 接錯患者和手術部位錯誤術中用錯藥 輸錯血與標本有關的差錯 3 手術室巡回護士接患者時未認真核對 導致接錯患者 沒有在手術單上注明手術部位在何側 術前沒有認真核對導致手術部位錯誤 巡回護士擺體位時 未能認真查對手術名稱 手術部位 將左側臥位擺成右側臥位 錯把健側當成患側進行手術 患者 體位錯誤 4 案例 案例1 腦科手術做錯部位 美國羅得艾蘭醫(yī)院一年之內3次將腦科手術的患者的手術部位弄錯 最近的一次是發(fā)生在2007年11月23日 一位82歲的老婦人因顱腦出血前來手術 一位神經(jīng)外科醫(yī)生在患者的大腦右側開始手術 雖然本地CT掃描提示出血部位位于大腦左側 操作者隨后發(fā)現(xiàn)了錯誤 并關閉了最初的手術切入點 重新在患者頭部左側展開手術 患者術后情況良好 這件事與去年2月發(fā)生的錯誤類似 在那次事件中 另一名醫(yī)生也是弄錯了患者腦部手術的部位 去年8月份 一名86歲的老人也是在這家醫(yī)院因手術部位錯誤導致術后3周死亡 醫(yī)院罰款被15萬美元且責令安裝錄像設備 5 防范措施 防止接錯患者和開錯手術部位 1 到病室接患者時 根據(jù)手術通知單核對患者的病室 床號 姓名 住院號 手術名稱 手術部位及規(guī)定手術時間 2 麻醉前與麻醉醫(yī)生再次核對病人的姓名 性別 住院號 手術名稱 手術部位等 對清醒病人應向患者本人詢問手術部位并根據(jù)病人的X光片 CT或MR片確認部位 3 手術開始前手術醫(yī)生要與器械 巡回護士再次確定病人姓名 手術部位 確認無誤后方能進行手術 6 術中用錯藥 輸錯血 用藥和輸血前沒有進行 三查七對 導致用錯藥 劑量錯誤和輸血錯誤 7 案例 案例2 手術臺上患者輸錯血 43歲的梁進英來自甘肅康縣 去年年底 她因宮頸癌晚期 在丈夫王映祥的陪同下 來到交大一附院 做了檢查后 12月7日住院治療 2009年12月30日下午 醫(yī)院為梁進英進行了廣泛子宮切除術和淋巴結清掃術 手術過程中 因失血過多 醫(yī)務人員給她掛上了200cc的血漿 開始輸血 當日下午1時50分 就在手術結束之際 醫(yī)生突然發(fā)現(xiàn)梁進英有血尿跡象 檢查發(fā)現(xiàn)本來是o型血的患者 因為醫(yī)護人員的疏忽 被錯輸入了異型ab型血200cc 事發(fā)后 醫(yī)院根據(jù)流程查對系統(tǒng) 初步調查出事故的原因是一名護士不按流程操作造成的 直接責任人被解職 對直接責任科室手術室 血庫等負責人給予行政記過處分 病人的醫(yī)療費用由醫(yī)院負責 8 9 與標本有關的差錯 洗手護士工作疏忽將術中取下的標本遺失 未注明標本名稱造成混亂 標本未及時送檢以及未裝入標本固定袋造成腐爛 10 防止標本錯誤術中取下的組織未經(jīng)術者允許不得遺棄 放入病例袋中放于標本盤中 貼上病人的信息帖 寫明標本的采取部位 術后手術醫(yī)生填寫好病理單后及時送檢 11 差錯事故常見原因 病人差錯異物遺留意外傷害術后感染 12 異物遺留 13 常見異物遺留的原因 1 器械敷料清點不清2 器械準備不全3 清點制度不規(guī)范 14 物品清點不清的因素 1 人為因素 護理人員素質不夠強 風險意識淡薄由于護理人員責任心不強 有章不循 技術水平不夠 經(jīng)驗不足 對手術過程中可導致手術器械 紗條等遺留體內的風險缺乏正確的認識 2 管理不到位 清點制度不完善 執(zhí)行力不強 清點的方法欠規(guī)范性統(tǒng)一性和全面性 護理記錄不規(guī)范引起錯記 漏記 3 器械物品的不安全因素 器械的不完整性 打包時未檢查器械物品的完整性 在術中發(fā)現(xiàn)器械不完整 導致清點不清并影響手術的進程 參考 中華護理學會第十六屆全國手術室護理學術交流會 15 器械準備不全 1 用物與手術所需不符 手術器械性能不佳 陳舊 鉗端夾持不緊 自動撐螺絲 螺帽松動 短缺 刀 剪 針不銳 原配裝紗條數(shù)目與規(guī)定數(shù)不符 帶子銜接不牢固等 2 器械護士傳遞前忽略或術中使用不慎 導致異物遺留在病人體腔內 16 清點制度不完善 1 手術清點有誤 記錄不及時術前 關閉體腔前和體腔后 器械 敷料 縫針等清點不仔細 不及時 2手術野大出血急需用大量的紗布填塞止血 病人情況比較嚴重必須提前結束手術 紗布塊或器械落入病人體腔深處被器官組織所掩蔽等 以上情況容易使器械 敷料 縫針等清點失誤 3 術中臨時添加物品未能及時記錄在護理記錄單上 手術臺上掉下或混在敷料中器械紗條未能及時 妥善處理 影響了清點數(shù)目的準確性 增加了手術器械 紗條 縫針遺留體腔的幾率 17 案例1引流管遺留 2006年3月15日 易順發(fā)因患氣管惡性腫瘤到結核病醫(yī)院就診 2006年4月19日結核病醫(yī)院為其進行頸部切口氣管腫物切除術 術后經(jīng)CT檢查顯示易順發(fā)氣管內有一段長6 7cm的異物 經(jīng)檢查為頸部切口氣管腫物切除術后引流管遺留 當晚結核病醫(yī)院為易順發(fā)進行殘留管取出術 術后易順發(fā)傷口愈合良好 術后兩日左右易順發(fā)出現(xiàn)腹瀉 嘔吐情況 易順發(fā)繼續(xù)在結核病醫(yī)院住院治療 直至出院尚未治愈 術中異物遺留致使病人接受第二次手術帶來極大的痛苦及并發(fā)癥 經(jīng)雙方協(xié)商賠償七萬余元 18 案例2遺漏紗布 2007年膽囊手術 2015年剖腹探查出紗布一條 19 防治措施 1 建立完善手術室安全管理制度 確保手術室護士在工作中有章可循 提高手術室工作的有序性 保證手術病人圍手術期的安全 杜絕護理差錯 事故的發(fā)生 20 2 保證手術器械完好 用物準備齊全根據(jù)手術方式充分準備適宜的手術器械 用物 保證手術器械 敷料性能良好 質量過關 對陳舊 已損壞的器械及時更換 防止因器械 敷料的質量問題造成異物遺留的風險 21 3 嚴格執(zhí)行手術清點制度 及時記錄手術前 閉體腔前后由巡回護士與器械護士或手術醫(yī)生認真清點器械 紗布 紗布墊 棉球 縫針等每件物品的數(shù)目 檢查器械是否完好 螺絲是否松動 并詳細記錄在護理記錄單上 手術過程中添加的物品及時記錄 4 手術臺上掉下的物品及時撿起放在固定的地方 便于核對 任何人未經(jīng)允許不得拿出手術間 5 手術意外 術中大出血時器械護士要牢在胸腹或深部組織填入的紗條 紗墊或留置的止血鉗的數(shù)目 防止遺留 22 異物遺留 手術中異物遺留在病人體內 將會給病人帶來極大的痛苦 往往需要再次手術將異物取出 有時甚至危及生命 所以嚴防異物遺留保證病人安全是手術室醫(yī)護人員共同的責任 23 差錯事故常見原因 病人差錯異物遺留意外傷害術后感染 24 手術中的意外傷害 一 人為原因二 器械原因三 自然原因 25 案例1 手術中發(fā)生感染 1998年4月至5月 深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件 給病人帶來痛苦和損害 造成重大經(jīng)濟損失 引起社會各界和國內外的強烈反響 此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染 感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達到滅菌效果 由于此事件性質惡劣 最終導致醫(yī)院倒閉 案例 26 案例2 手術中電刀燙傷病人 27 案例 案例3 手術中斷電造成感染去年 蔡先生腹痛在羅村醫(yī)院查出患 先天性巨結腸癥 7月5日早上9時開始在該院施行 巨結腸切除術 11時左右 醫(yī)院突然停電 手術被迫暫停 一直到12時才恢復供電繼續(xù)手術 一個星期后手術部位感染 蔡先生被送往醫(yī)院搶救 家人一度收到病危通知書 此后一年 感染四次險喪命 醫(yī)院賠付病人50多萬 給醫(yī)院造成重大損失 28 防范措施 手術中防止人為原因造成感染 1 全體醫(yī)護人員應加強無菌觀念 熟練無菌技術 嚴格遵守手術室無菌技術常規(guī) 手術間內應盡量減少不必要的活動 以免浮塵飛揚 2 一切人員應經(jīng)常注意自己及他人有無違犯無菌技術 發(fā)現(xiàn)時應立即糾正 有違犯無菌技術之處 一經(jīng)指出 任何人不得爭辯 并應立即糾正 3 凡泡于消毒液內的器械 如刀片 鑿子等 應在盒外注明消毒完畢的時間 4 手術者盡量縮短手術時間 減少組織創(chuàng)傷 若手術時間超過6小時 則手術區(qū)周圍應重新加蓋無菌巾單 29 手術中防止器械原因給病人造成傷害 1 手術前護士應根據(jù)手術需要準備器械 并應檢查其性能是否良好 2 施行重大或特殊手術所需特殊器械 手術者應在手術前一日親自檢查是否備齊 適用 3 在進行重要手術步驟前 手術者應先檢查器械是否適用 發(fā)現(xiàn)有壞損器械 應交巡回護士處理 4 應備有急用的器械單包 30 手術中防止自然原因造成傷害 1 手術室內使用電爐 酒精燈等 要遠離乙醚 氧氣等 以防爆炸 2 注意做好預防火災的應急措施 3 手術室內應配有自備發(fā)電機和蓄電池等應急電源 4 應有完善的自然災害逃生方案及措施 31 差錯事故常見原因 病人差錯異物遺留意外傷害術后感染 32 術后感染 術后感染的相關因素有哪些呢 如何預防呢 33 術后感染 病人的因素手術的因素術部的污染 34 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 a50 d35 c10 b5 a病人因素 b空氣污染 c器械的消毒 d醫(yī)護人員手衛(wèi)生 無菌操作 35 感染與年齡 老人 嬰幼兒多見 性別 男 女 患者自身免疫力 自身排異反應 肥胖 營養(yǎng)不良 慢性消耗性疾病 原有感染 吸煙等不良嗜好 藥物 放化療藥物 術前住院時間有關 參考 中華護理學會第16屆手術室護理學術交流會議 論文匯編 上冊 病人的因素 36 1 術前備皮 術部消毒 術前備皮時皮膚被刮破 最常見脛腓骨部位及皮膚凹陷部位 骨折后石膏固定的患肢未能進行基本的清洗 手術部位的毛發(fā)過長 術部消毒范圍過小 不完全 備皮時間過早 手術的因素 2 手術部位 長度 深度 時間 術部切口過大 暴露時間過長 組織損傷嚴重 3 藥物 引流 敷料 濫用抗生素 使病原菌耐藥性增強 引流不暢 引流液反流 4 術中輸血 血液不和要求 含有傳染病的病原體 參考 中華護理學會第16屆手術室護理學術交流會議 大會資料 37 手術室環(huán)境 手術室的擺放 手術設備的消毒及室內空氣質量不合格 ?？剖中g間物品準備不充分 手術間衛(wèi)生清潔不到位 溫度濕度不合格 陰暗潮濕環(huán)境利于病原微生物的生長 手術室布局不合理 不符合功能流程 醫(yī)療垃圾的處理不得當 術部的污染 手術用物 手術患者未能著病號服 消毒滅菌溶液等未達到合格要求 手術器械未滅菌或被污染 器械的重復使用 物品超出有效期 敷料未達到無菌 或污染后為及時更換 手術工作人員 手衛(wèi)生不合要求 未嚴格遵守無菌操作 消毒隔離制度 手術工作人員的感染傳播 著裝不合理 術中人員流動 38 案例分析 案例一 深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件 深圳市婦兒醫(yī)院于1998年4月3日至5月27日 共計手術292例 至8月20日止 發(fā)生感染166例 切口感染率為56 85 調查原因為該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛 濃度為1 當作20 的稀釋200倍供有關科室使用 致使浸泡手術器械的戊二醛濃度僅為0 005 但戊二醛用于手術器械滅菌濃度應為2 浸泡4小時 并且現(xiàn)場調查發(fā)現(xiàn) 手術室浸泡手術刀片 剪刀的消毒液近兩周尚未更換且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn) 部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術的基本原則 深圳市衛(wèi)生局對有關責任人進行了嚴肅處理 院長陳一臻被免去院長職務 直接責任人主管藥師何瑩被開除公職 其他有關人員由醫(yī)院進行處理 并進行了巨額賠償 導致醫(yī)院倒閉 39 案例分析 案例二 2008年西安發(fā)生新生兒嚴重醫(yī)院感染事件 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)術后感染 8名新生兒發(fā)生彌漫性血管內凝血相繼死亡 1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉 經(jīng)調查新生兒科建筑布局和工作流程不合理 人流與物流相互交叉 對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法 醫(yī)務人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生 用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等 據(jù)對部分醫(yī)務人員的手 病房物體表面 新生兒使用的奶瓶和奶嘴 新生兒暖箱注水口等進行檢測 發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重 有金黃色葡萄球菌 肺炎克雷伯桿菌的明顯污染 事件發(fā)生后 撤銷醫(yī)院院長和主管副院長的職務 免去醫(yī)院新生兒科主任 護士長的職務 免去醫(yī)院醫(yī)務部 護理部等有關職能部門負責人的職務 并將該事件通報全省 40 1 做好術前病人的準備 盡量縮短患者住院時間 做好術前檢查 治療感染 慢性疾病 糖尿病者應控制后再給予手術 糾正水電解質 營養(yǎng)失衡 糾正不良嗜好 增強患者抵抗力 術前24h內給病人準確備皮 最好在術前4h 防止皮膚損傷 或根據(jù)需要給予腸道準備 2 合理使用抗生素 對于手術時間過長 超過3h 失血量過大 超過1500ml 和涉及空腔臟器的污染切口手術除了術前2h使用抗生素外 在切皮前30min內選擇合理種類和合理劑量的抗生素 對于一類切口的患者及早手術 術后3d及時停止使用抗生素 3 強化手術工作者的衛(wèi)生 強化洗手的時間和方法 配備先進的洗手設施 干手設施和手部消毒滅菌劑 正確著裝 醫(yī)務人員患有皮膚感染或呼吸道感染疾病者不應當參加手術 術中嚴格遵循無菌技術操作原則 工作中強化慎獨理念 41 4 手術過程中 手術中嚴格遵守無菌操作 消毒隔離制度 已污染或疑污染時必須更換 嚴禁跨越無菌區(qū) 鋪巾后使用無菌手術粘貼巾保護皮膚表層 盡量縮小手術切口的范圍和暴露時間 輕柔操作 減少組織損傷 一次性器械嚴禁反復使用 防止交叉感染 注意術者保溫 使用合格的藥物 血液制品 5 加強手術室環(huán)境管理 手術間布局合理 嚴格劃分三區(qū) 潔污分流 嚴格按照層流手術間的級別安排相適宜的各科手術 各區(qū)供應物品相對固定 急診手術和感染手術安排在最外面的負壓手術間