咯血初步診斷和處理課件

咯血初步診斷和處理原則咯血初步診斷和處理問題

咯血是否存在診斷影像學（-）思路？治療效果不佳應對措施？大咯血危險休克窒息措施？咯血初步診斷和處理概念

咯血是指聲門以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咳出大咯血指一次咯血量＞200ml或24小時內(nèi)咯血量＞400ml咯血初步診斷和處理出血部位:聲門以下呼吸道，除外口咽鼻及消化道性質(zhì)：鮮紅暗紅痰血痰中代血膿血數(shù)量：中，小量80%200ml/次大于400/24h為大咯血次數(shù)：數(shù)口-多次-連續(xù)-噴射活動性出血判斷：多次-連續(xù)鮮紅Hb下降休克咯血初步診斷和處理概述

臨床特點輔助檢查鑒別診斷急診處理咯血初步診斷和處理咯血病因與分類

出血部位疾病咽、喉部氣管和大支氣管小支氣管肺實質(zhì)心血管凝血障礙全身性疾病淋巴瘤，癌癥，結核性潰瘍良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細血管擴張，主動脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴結侵蝕，食管和其他縱隔結構腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷原發(fā)或轉移瘤，肺梗死，膿腫，活動性肉芽腫病，陳舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動脈高壓，肺動靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動脈瘤瘺入肺實質(zhì)血小板減少，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素K依賴因子缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺陷等某些急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病（肺出血型）等以及結締組織病、白血病等咯血初步診斷和處理常見咯血原因的臨床特點

病因

病史

體檢氣管、肺部感染發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學及接觸史肺部啰音或實變等心血管病心臟瓣膜病或高血壓病史、肺動脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈怒張、肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術、深靜脈炎史心動過速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎肺癌注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉移征象出血性疾病貧血、血液病、血小板異常史面色蒼白、出血傾向咯血初步診斷和處理咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血原發(fā)病各種呼吸道疾病（肺結核、支氣管擴張癥等）各種消化道疾?。ㄎ笣儭⑹彻莒o脈曲張等）前驅癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘渣，呈酸性演變大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便咯血初步診斷和處理輔助檢查痰液檢查動脈血氣分析血常規(guī)、出凝血纖維支氣管鏡影像學檢查咯血初步診斷和處理輔助檢查影像學：胸部X線及CT(HRCT）明確病變范圍性質(zhì)。HRCT明確心肺血管腫瘤病變介入治療前做支氣管動脈造影纖支鏡：發(fā)現(xiàn)出血部位局部灌洗取活檢細胞學病原學檢查痰：真菌，細菌學檢查血常規(guī)，凝血功能功能檢查，有助出血疾病診斷，D-二聚體血氣分析：有助判斷疾病輕重咯血初步診斷和處理鑒別診斷喀血支氣管擴張肺結核肺癌先天肺囊腫咯血肺結核肺癌先天肺囊腫咯血初步診斷和處理鑒別診斷支擴：慢性咳大量膿痰或反復咯血以咯血為主為干性支擴，可表現(xiàn)反復肺部（局部，彌滿）感染或遷延不愈肺結核；午后發(fā)熱盜汗咳嗽中毒癥狀或無癥狀不到30%痰菌陽性胸部X線及CT(HRCT）多型態(tài)密度不等的結核灶、浸潤空洞纖維結節(jié)、酐酪壞死及結核性支擴病灶（肺組織壞死血管破裂或結核性支擴引起的咯血）肺癌：早期無癥狀后有痰中帶血胸痛、咳嗽及轉移相關癥狀胸部X線及CT(HRCT）可有腫瘤樣病灶、肺不張、阻塞性肺炎、胸腔積液等痰細胞或纖支鏡活檢確診先天性肺囊腫：反復咳嗽咳痰、咯血、肺部感染胸部X線及CT顯示多個薄壁圓形陰影咯血初步診斷和處理咯血初步診斷和處理咯血初步診斷和處理咯血初步診斷和處理咯血初步診斷和處理咯血初步診斷和處理咯血初步診斷和處理急診處理對癥治療控制病因防治并發(fā)癥防止窒息迅速有效止血保持呼吸道通暢大咯血搶救咯血初步診斷和處理急診處理

原則快速止血呼吸道通暢防止窒息對癥處理病因及并發(fā)癥治療窒息：咯血主要死因分秒必爭搶救重點呼吸道通暢糾正缺氧注意先兆癥狀，年老體弱，呼吸微弱，盡早氣管插管、機械通氣、心臟聚停、心肺復蘇措施：

1.安靜休息不進熱食熱飲

2.側臥取頭低腳高位

3.呼吸道通暢吸痰吸血輕拍背部盡快清徐口咽喉鼻血塊

4.生理檢測

5.靜脈通道

6.高流量給氧3-5L/分

7.鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)靜緊張恐懼者可給安定10mg肌注年老呼吸不全慎用鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)靜劑

8.備好搶救藥物及器械（簡易呼吸器）必要時行氣管插管或切開咯血初步診斷和處理止血措施垂體后葉素：療效迅速顯著收縮肺血管大咯血5-10u+注射液20-40ml緩慢靜脈推注（10-15分）持續(xù)咯血者10u+注射液500ml緩慢靜滴1-3天高血壓冠心病肺心病心衰孕婦慎用酚妥拉明：降低肺動脈壓力擴管劑療效好10-20mg+注射液250-500ml持續(xù)靜滴，注意檢測血壓及血容量止血藥：止血芳酸止血敏安絡血立止血（巴曲酶）凝血酶等咯血初步診斷和處理其他措施介入治療：栓塞病灶局部支氣管動脈止血、支氣管動脈栓塞適應癥：內(nèi)科保守無效大于400ml/24h纖支鏡：確定出血部位冰鹽水灌洗或1/10000腎上腺素、凝血酶局部止血手術：肺葉切除輸血：休克者補充血容量輸血糾正貧血咯血初步診斷和處理支氣管擴張臨床特點1生命指征評估2急診處理3咯血初步診斷和處理支氣管擴張常見病因

病因分類常見病因或相關因素支氣管-肺組織感染嬰幼兒期支氣管-肺組織感染、支氣管內(nèi)膜結核、肺結核、反復繼發(fā)感染支氣管阻塞腫瘤、異物、感染、中葉綜合征支氣管先天性發(fā)育障礙巨大氣管-支氣管癥、Kartagener綜合征、先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔離癥遺傳因素肺囊性纖維化、遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性免疫缺乏癥全身性疾病類風濕關節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒感染、黃甲綜合征其他心肺移植術后、先天性丙種球蛋白缺乏癥、低球蛋白血癥、機體免疫功能失調(diào)咯血初步診斷和處理臨床特點影像學實驗室體征癥狀病史反復發(fā)作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿痰和（或）反復咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn)痰液分層，細菌培養(yǎng)陽性可發(fā)現(xiàn)特征性改變咯血初步診斷和處理生命指征評估

意識、窒息先兆癥狀1

咯血量2

感染癥狀與體征，體溫變化3

止血措施的效果和副作用4咯血初步診斷和處理急診處理咯血急救控制感染引流通暢止血措施防治窒息介入性治療手術治療咯血初步診斷和處理肺結核（一）臨床特點（二）診斷與鑒別診斷（三）急診處理咯血初步診斷和處理呼吸癥狀全身中毒癥狀體征臨床特點咯血初步診斷和處理診斷與鑒別診斷病史體征

實驗室及輔助查

1）病原學檢查2）胸部影像學3）纖維支氣管鏡

鑒別診斷咯血初步診斷和處理急診處理肺結核本身無需急診處理咯血是其重要的并發(fā)癥需急診處置咯血初步診斷和處理肺癌

（一）病理類型

（二）臨床表現(xiàn)

（三）輔助診斷方法

（四）治療原則咯血初步診斷和處理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺外轉移或肺外表現(xiàn)（伴癌綜合征）咳嗽、咯血

喘憋、胸悶

消瘦、發(fā)熱

胸痛、呼吸困難吞咽困難

聲音嘶啞

原發(fā)腫瘤所致侵犯或壓迫周圍組織所致咯血初步診斷和處理輔助診斷方法胸部X線CT掃描磁共振（MRI）