妊娠合并急性病毒性肝炎課件

妊娠合并急性病毒性肝炎袁亞潔定義

妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因.目前已經(jīng)確定肝炎病毒有5種:甲型(HAV)、乙型(HBV)丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型（HEV）5種肝炎病毒。重癥肝炎仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。妊娠對病毒性肝炎的影響

妊娠并不增加對肝炎病毒的易感性，但由于其生理變化及代謝特點(diǎn)，肝臟負(fù)擔(dān)加重，同時肝臟抗病能力下降，使病毒性肝炎病情加重，使診斷和治療難度增加，以致造成妊娠期重癥肝炎及肝性腦病的發(fā)生率顯著增高，達(dá)到非孕期的37-65倍。妊娠期肝臟的生理變化

孕期肝臟未見明顯增大，胎盤循環(huán)的出現(xiàn)使肝臟血流量相對減少，肝細(xì)胞大小和形態(tài)略有改變，但無特異性；肝功能無明顯改變，由于血液稀釋所致，血清總蛋白降低，60~65g/L，主要以白蛋白降低為主；凝血因子有所改變，使血液處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白原明顯增加；血清膽固醇、甘油三酯等均增加。病毒性肝炎對母兒的影響

妊娠與肝炎互為不利因素，即肝炎可影響妊娠的正常發(fā)展，對母兒可產(chǎn)生不良后果，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓綜合征、產(chǎn)后出血；胎兒畸形、胎兒窘迫、胎兒生長發(fā)育受限、死胎、死產(chǎn)等的發(fā)生率均明顯增高；妊娠期高血壓綜合征可引起小血管痙攣，使肝臟、腎臟血流減少,而腎功能損害，代謝產(chǎn)物排泄受阻，又進(jìn)一步加重肝損害，易致肝細(xì)胞大塊壞死，易誘發(fā)成為重型肝炎。病因

妊娠與肝炎互為不利因素即肝炎可影響妊娠的正常發(fā)展，對母兒可產(chǎn)生不良后果，如妊高征、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、胎兒生長發(fā)育受限、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等的發(fā)生率明顯增高；而妊娠可以影響肝炎，妊娠期新陳代謝旺盛，胎兒的呼吸排泄等功能均需母體完成；肝臟是性激素代謝及滅活的主要場所，妊娠期胎盆分泌的雌、孕激素大大增加；妊娠期孕婦所需熱量較非妊娠期高20%，鐵、鈣、各種維生素和蛋白質(zhì)需求量大大增加，若孕婦原有營養(yǎng)不良，則肝功能減退，加重病情；妊娠高血壓綜合征可引起小血管痙攣，使肝、腎臟血流減少，而腎功能損害，代謝產(chǎn)物排泄受阻，可進(jìn)一步加重肝損害，易致肝細(xì)胞大塊壞死，誘發(fā)重型肝炎。特點(diǎn)

妊娠雖然是一個生理過程，但伴隨著妊娠，機(jī)體會出現(xiàn)一系列的功能和代謝方面的變化。特別是在妊娠中后期，肝臟負(fù)擔(dān)加重，加上代謝產(chǎn)生的有毒物和妊娠合并癥對肝臟的損害，使肝功能受到一定影響。對蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素以及礦物質(zhì)等的需要量增加和攝入不足，又常引起營養(yǎng)不良。若再得了病毒性肝炎，病情往往比較嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為以下特點(diǎn)：1消化道癥狀明顯。惡心嘔吐嚴(yán)重；2發(fā)生重型肝炎的比例高，病死率較高；3容易引起產(chǎn)程中和產(chǎn)后大出血；4可影響胎兒，導(dǎo)致早產(chǎn)、畸形甚至死胎等。妊娠后期乙型肝炎者，胎兒或新生兒受傳染的機(jī)會特別高，并且多數(shù)成為乙型肝炎病毒長期攜帶者。丙型病毒乙型病毒甲型病毒戊型病毒丁型病毒肝炎傳播病毒癥狀體征妊娠合并甲型肝炎其癥狀與非孕婦者相同，發(fā)病較急，除有消化道癥狀及黃疸外，血清學(xué)檢查中抗HAV-IgM陽性則可確診。妊娠合并乙型肝炎（1）有消化系統(tǒng)癥狀（惡心、嘔吐）及乏力、黃疸等，起病急，血清ALT升高。（2）血清學(xué)檢測指標(biāo)1）乙肝表面抗原（HBsAg）：為最常用的乙肝感染指標(biāo)。在感染潛伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可陽性；當(dāng)HBsAg為高滴度時，則e抗原（HBeAg）也同時為陽性。臨床只以單項(xiàng)HBsAg作為感染指標(biāo)是不夠的，應(yīng)與臨床表現(xiàn)及其他指標(biāo)結(jié)合判斷之。

癥狀體征2）乙肝表面抗體（抗HBs）：為有保護(hù)性的抗體。急性乙肝病毒感染時，經(jīng)過一段時間，出現(xiàn)抗HBs提示機(jī)體獲得了免疫力。3）乙肝e抗原（HBeAg）：是HBcAg的降解產(chǎn)物，急性感染時HBeAg的出現(xiàn)稍晚于HBsAg。e抗原的亞型e1、e2更反映乙肝病毒復(fù)制的活性。4）乙肝e抗體（抗HBe）：一般當(dāng)HBeAg在血中消失，而后出現(xiàn)抗HBe，提示病毒復(fù)制減少，傳染性降低，病情多漸趨穩(wěn)定。5）核心抗體（抗HBc）：在急性感染時，HBsAg出現(xiàn)后2～4周，臨床癥狀出現(xiàn)之前即可檢出。所以抗HBC-IgM多見于感染早期或慢性感染的活動期。6）乙肝病毒DNA（HBV-DNA）：HBV-DNA陽性是乙肝病毒復(fù)制的直接證據(jù)及傳染性指標(biāo)。HBV-DNA與HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡關(guān)系。臨床表現(xiàn)妊娠合并甲型肝炎甲肝對圍生兒的影響：根據(jù)上海市第一婦嬰保健院資料，甲肝產(chǎn)婦在孕中期與孕晚期的妊娠結(jié)局，圍生兒死亡率分別為42.3‰和125‰，即孕晚期圍生兒死亡率明顯升高。與上海市同年正常產(chǎn)婦的圍生兒死亡率14.1‰相比較，兩者有極顯著的差異。雖然無甲肝孕產(chǎn)婦死亡，但其圍生兒死亡率之高卻為不可忽視的問題。

臨床表現(xiàn)妊娠合并乙型肝炎乙肝對妊娠的影響：乙肝孕產(chǎn)婦的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高，此與妊娠晚期患急性黃疸型肝炎特別是重癥甚或暴發(fā)性肝炎有關(guān)。暴發(fā)型肝炎的死亡率孕婦較非孕婦為高。妊娠期特別是妊娠后期尤易發(fā)生暴發(fā)型肝炎。妊娠對病毒性肝炎的影響：有人認(rèn)為妊娠期易于產(chǎn)生非特異超敏反應(yīng)，且孕期是處于非特異性超敏反應(yīng)的準(zhǔn)備狀態(tài)，所以在孕期發(fā)生重度或暴發(fā)性肝炎的概率顯著增加。動物實(shí)驗(yàn)證明孕兔在產(chǎn)前和產(chǎn)后的急性肝壞死更加嚴(yán)重，所以近年來主張?jiān)谠性缙谌鏗BsAg滴度高的同時HBeAg陽性者可行人工流產(chǎn)。在妊娠晚期由于肝臟血流量相對不足，而并發(fā)肝炎之后，肝臟血流量更相對降低，因而可使肝炎病情加劇甚至成為重癥肝炎。傳播途徑各型肝炎病毒感染的母嬰傳播，以乙型肝炎的母嬰傳播為主。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)妊娠對病毒性肝炎患者的影響有：（1）容易感染；（2）容易混淆而漏診或誤診；（3）可使原有的疾病病情加重；（4）容易發(fā)展為急性肝壞死；（5）容易轉(zhuǎn)為慢性肝炎。護(hù)理措施妊娠合并甲型肝炎目前對甲肝尚無特效藥，一般多采取下列綜合措施：（1）休息、保肝支持療法。常用茵陳沖劑、垂盆草沖劑以及維生素C和復(fù)合維生素B，或靜脈滴注葡萄糖液等。（2）由于甲肝病毒不通過胎盤屏障，不傳給胎兒，故不必進(jìn)行人工流產(chǎn)或中期妊娠引產(chǎn)。由于肝功能受損可影響母體代謝、產(chǎn)生缺氧等，以致較易發(fā)生早產(chǎn)，所以在孕晚期必須加強(qiáng)胎動計(jì)數(shù)等自我監(jiān)護(hù)。有早產(chǎn)先兆者需及早住院治療，并行無激惹試驗(yàn)（NST）及B超等生物物理指標(biāo)監(jiān)護(hù)，臨產(chǎn)過程中注意縮短第二產(chǎn)程、預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。（3）關(guān)于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期則應(yīng)禁止哺乳，不僅可防止母嬰垂直傳播，而且有利于母體的康復(fù)。護(hù)理措施妊娠合并乙型肝炎（1）一般治療：除應(yīng)在肝炎急性期予以隔離和臥床休息外，并予以清淡及低脂肪飲食，每日應(yīng)供給足夠熱能，如消化道癥狀較劇，則應(yīng)予葡萄糖液靜脈滴注。（2）保肝藥物的應(yīng)用：每天需給大量維生素C、維生素K1及維生素B1、B6、B12等。因維生素C為機(jī)體參與氧化還原過程的重要物質(zhì)，有增加抗感染能力、促進(jìn)肝細(xì)胞再生與改善肝功能的作用；維生素K1可促進(jìn)凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、Ⅹ）合成作用。一般采用維生紗C3g、維生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日一次。同時給予能量合劑，如25%葡萄糖液250～500ml加輔酶A100u及維生素C3g。同時肌內(nèi)注射維生素E50mg，對防止肝細(xì)胞壞死有益。對ALT高者可用強(qiáng)力寧80ml、門冬氨酸鉀鎂20ml加入葡萄糖液，靜脈滴注。如有貧血或低蛋白血癥者，可予適量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。護(hù)理措施護(hù)理措施從產(chǎn)科角度觀察胎兒有無頭盆不稱，產(chǎn)程雖然進(jìn)展良好，亦應(yīng)適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程而行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，有利減少產(chǎn)婦的體力消耗及減少新生兒窒息。產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)留臍血檢測肝功能和肝炎血清學(xué)指標(biāo)。（5）新生兒的處理：近年來主張對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒，需在出生后24小時內(nèi)、出生后1個月及6個月各皮內(nèi)注射乙肝疫苗30μg，一般可阻斷90%的母嬰傳播率。如有條件可于出生后再肌注一支人類HBs免疫球蛋白（HBIG）則更有利于防止母嬰垂直傳播。我國的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在進(jìn)入小學(xué)之前應(yīng)再作一次加強(qiáng)免疫注射。護(hù)理措施妊娠合并重癥肝炎（1）一般處理：①需專人護(hù)理，正確記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能為6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量維生素。（2）輸溫鮮血600～800ml，以增加凝血因子，并需輸人體白蛋白或凍干血漿，有利防止肝細(xì)胞壞死和降低腦水腫的發(fā)生。