氣道廓清技術(shù)的臨床應(yīng)用

氣道廓清技術(shù)的臨床應(yīng)用呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科前言今年伊始，新冠肺炎疫情在全世界暴發(fā)，截止至8月10日，全球感染新冠肺炎的確診患者數(shù)量已達(dá)到2000萬人，死亡患者達(dá)69萬余人1。在此全球疫情沖擊之下，重癥肺炎患者氣道分泌物管理的種種不足逐漸顯現(xiàn)。多項(xiàng)高分SCI雜志發(fā)布的新冠研究顯示，氣道黏液增多是新冠患者不可忽視的臨床癥狀之一2-4。如果黏液大量淤積在氣道中，會(huì)導(dǎo)致氣道阻塞、氣流受限、加速肺功能的下降，同時(shí)可能導(dǎo)致氣道反復(fù)感染，形成惡性循環(huán)，加速疾病進(jìn)程，影響預(yù)后5。1.訪問日期2020年8月10日2.WangD,etal.JAMA.2020February7.doi:10.1001/jama.2020.15853.GuanWJ,etal.NEnglJMed.2020Feb28.doi:10.1056/NEJMoa2002032.4.HuangC,etal.Lancet.2020Feb15;395(10223):497-506.5.中國(guó)病理生理危重病學(xué)會(huì)呼吸治療學(xué)組.中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志,2020,06.DOI:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2020.E041.[網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表].6.黃紹光,等.慢性氣道炎癥性疾病氣道黏液高分泌管理中國(guó)專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(10):723-729.氣道廓清技術(shù)廓清是一個(gè)漢語詞匯拼音為kuòqīng釋義：1、澄清，肅清，清除。2、明凈，清澈。出自漢·荀悅《漢紀(jì)·高帝紀(jì)四》：“征亂伐暴，廓清帝宇，八載之內(nèi)，海內(nèi)克定。

氣道廓清技術(shù)（airwayclearancetechnique，ACT）：指運(yùn)用物理或機(jī)械方式作用于氣流，通過應(yīng)用藥物和非藥物治療，有助于氣管、支氣管內(nèi)的分泌物排出，或促發(fā)咳嗽使痰液排出，在一定程度上預(yù)防、改善或逆轉(zhuǎn)痰液潴留相關(guān)的并發(fā)癥。目錄Contents氣道廓清的病理生理學(xué)機(jī)制氣道廓清技術(shù)的適應(yīng)癥常用氣道廓清藥物和技術(shù)氣道廓清的生理學(xué)機(jī)制功能完善的纖毛系統(tǒng)有效的咳嗽正常呼吸道的免疫防御機(jī)制對(duì)清除氣道內(nèi)異物、維持支氣管的凈化、保持下呼吸道的無菌有著極為重要的意義

氣道廓清的生理學(xué)機(jī)制1423纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降氣道分泌物粘稠黏液分泌過多黏膜受損，濕化不足由杯狀細(xì)胞和粘膜下腺體分泌的漿液和粘液性液體組成粘液毯,粘附外來粒子、細(xì)菌等,依靠纖毛的波浪式擺動(dòng)向咽喉部排出氣道廓清的生理學(xué)機(jī)制刺激吸氣屏氣咳出正?？人詸C(jī)制

咳嗽中樞呼吸肌

支氣管粘膜感受器末梢刺激肺或支氣管粘膜的炎癥、吸入的異物、刺激性氣體咳嗽動(dòng)作氣道廓清技術(shù)的適應(yīng)癥氣道相關(guān)疾病纖毛系統(tǒng)受損神經(jīng)肌肉受損呼吸肌無力機(jī)械通氣排出氣道分泌物困難外科手術(shù)咳嗽機(jī)制損傷中國(guó)病理生理危重病學(xué)會(huì)呼吸治療學(xué)組.重癥患者氣道廓清技術(shù)專家共識(shí)[J/OL].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志,2020,06(2020-06-12)./yufabiao/1202068.htm.DOI:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2020.E041.[網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表].現(xiàn)象目的：打開萎陷的肺泡，促進(jìn)肺泡復(fù)張，保持肺泡換氣，清除痰液，利于肺內(nèi)分泌物的引流實(shí)質(zhì)目的：重建正常的呼吸系統(tǒng)生理功能，從不同角度來預(yù)防或排除支氣管內(nèi)分泌物的積滯常用的氣道廓清藥物

01黏液溶解劑降低痰液中黏蛋白的黏性，提高痰液清除效率乙酰半胱胺酸糜蛋白酶02祛痰藥刺激分泌物產(chǎn)生或者提高分泌物含水量高滲鹽水溴己新桉葉油碘化鉀安息香酊03黏液促動(dòng)劑增加粘液的“運(yùn)動(dòng)性”，提高咳嗽運(yùn)輸效能

β2受體激動(dòng)劑桃金娘油氨溴素04黏液調(diào)節(jié)劑減少慢性黏液分泌過多的過程抗炎藥物抗膽堿脂能藥常用的氣道廓清技術(shù)自主呼吸循環(huán)技術(shù)自主引流有效咳嗽體位引流拍背，叩擊和震蕩呼氣正壓高頻胸壁震蕩機(jī)械輔助咳嗽肺內(nèi)叩擊通氣呼吸技術(shù)手法技術(shù)機(jī)械裝置常用的氣道廓清技術(shù)——主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（activecycleofbreathingtechniques，ACBT）是一種可變化的彈性治療方法，可以使痰液松動(dòng)和清除過多的呼吸道分泌物使用交替節(jié)律或放松的呼吸控制腹式呼吸用力呼氣技術(shù)FET呼吸控制BC胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)TEE調(diào)動(dòng)分泌物常規(guī)深呼吸促進(jìn)分泌物排除用力哈氣

常用的氣道廓清技術(shù)——自主引流(AD)自主引流：利用不同肺體積的控制呼吸使分泌物向中央氣道松動(dòng)、聚集和排出適用:長(zhǎng)期不能清除肺內(nèi)分泌物、慢性氣道阻塞、身體虛弱不能咳出痰液、胃食管反流患者目的：最大限度地增加大氣道內(nèi)的氣流，以改善通氣功能并清除黏液,在低肺容積位松動(dòng)分泌物，潮氣容積位聚集分泌物于中心氣道，高肺容積位使呼出氣流達(dá)到最大，從而使分泌物從中心氣道排出，或者通過咳嗽動(dòng)作排出。常用的氣道廓清技術(shù)——自主引流平靜呼吸，吸氣末屏氣2~3秒收縮腹部盡可能深的呼氣，直至氣體呼盡重復(fù)3~4次緩慢深吸氣至中等水平吸氣量，但不需用力深吸氣重復(fù)吸氣-屏氣3秒-用力呼氣重復(fù)3~4次，促進(jìn)黏液移動(dòng)到大氣道緩慢深吸氣，直至肺容量接近肺總量，重復(fù)吸氣-屏氣3秒-用力呼氣，至少重復(fù)三次呼吸適當(dāng)提高呼氣速度，促進(jìn)分泌物排出

常用的氣道廓清技術(shù)——有效咳嗽一個(gè)有效咳嗽分為4個(gè)階段。01充分吸氣：需要吸入足夠的空氣為有效咳嗽提供必要的氣體。一般來說，咳嗽時(shí)應(yīng)充分吸氣，吸氣量至少要達(dá)到患者肺活量的60%。02聲門關(guān)閉：此階段涉及關(guān)閉聲門（聲帶）和準(zhǔn)備腹部和肋間的肌肉。03提高胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓：此階段是腹肌和胸部輔助呼吸肌的主動(dòng)收縮，增加腹內(nèi)壓來增加胸內(nèi)壓，使呼氣時(shí)產(chǎn)生高速氣流。04聲門開放：聲門突然開啟，產(chǎn)生高速氣流，剪切黏附于氣管、支氣管壁的痰液，并將其帶出體外。通常一次用力呼氣過程中患者可以咳嗽3~6次。常用的氣道廓清技術(shù)——體位引流19世紀(jì)60年代，體位引流結(jié)合拍背是胸科物理治療中的金標(biāo)準(zhǔn)治療方法

根據(jù)氣管、支氣管樹的解剖特點(diǎn)，將患者擺放于一定的體位，借助重力作用促使各肺葉、肺段支氣管內(nèi)痰液向中央大氣道移動(dòng)體位引流（PD）

病變部位在上，引流支氣管開口向下引流原則常用的氣道廓清技術(shù)——體位引流?不穩(wěn)定的頭頸部損傷?活動(dòng)性出血伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者?最近有脊柱外科手術(shù)或急性脊髓損傷,活動(dòng)性咯血?與心力衰竭相關(guān)的肺水腫,大量胸腔積液,肺栓塞,年老、意識(shí)不清，或焦慮者,肋骨骨折，伴或不伴連枷胸禁忌癥?氣道黏液過多、過于黏稠，咳痰無力?慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺不張、肺部感染?支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化伴大量咳痰?年老體弱、長(zhǎng)期臥床適應(yīng)癥?引流應(yīng)在飯前或餐后1小時(shí)，清晨進(jìn)行?引流時(shí)鼓勵(lì)適當(dāng)咳嗽?引流過程中注意觀察病人，有無咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞情況?不宜刻板執(zhí)行，必須采用病人即能接受?每天3次＋按需?每個(gè)體位保持3~15min

注意事項(xiàng)

常用的氣道廓清技術(shù)——體位引流常用的氣道廓清技術(shù)——胸部叩擊與振動(dòng)禁忌癥適應(yīng)癥注意事項(xiàng)氣道黏液過多、過于黏稠，咳痰無力慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺不張、肺部感染支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化伴大量咳痰年老體弱、長(zhǎng)期臥床外科手術(shù)后，疼痛引起深呼吸、咳嗽困難近期行肺切除術(shù)，肺挫裂傷；心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，安置心臟起搏器胸壁疼痛、脊柱疾病、骨質(zhì)疏松、肋骨骨折及胸部開放性損傷；胸部皮膚破潰、感染和皮下氣腫；凝血機(jī)制異常；肺部血栓、肺出血；避免扣拍心臟、乳腺、腎臟和肝臟等重要臟器，以及腫瘤部位。手法：微曲呈弓形，五指并攏，以從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)奏的叩擊胸壁叩拍幅度：以10cm左右為宜叩拍頻率：120~180次/分鐘，每個(gè)治療部位重復(fù)3~5分鐘叩擊時(shí)間：餐后2小時(shí)至餐前30分鐘完成指導(dǎo)患者咳嗽，咳嗽無力患者可行氣管內(nèi)吸引以清除痰液。用有節(jié)奏的手法手動(dòng)叩擊胸壁或用機(jī)械裝置使其振動(dòng)，以松動(dòng)氣道分泌物

呼氣正壓（PEP）設(shè)備包括一個(gè)單向呼吸閥和一個(gè)可調(diào)節(jié)的呼氣阻力，可產(chǎn)生一個(gè)作用力使氣道在呼氣期間開放，通過氣體流經(jīng)旁系通氣系統(tǒng)，促進(jìn)分泌物向更大的氣道移動(dòng)，從而使塌陷的肺泡再膨脹。內(nèi)置震蕩桿，呼氣時(shí)可產(chǎn)生震蕩的氣流，產(chǎn)生呼氣末正壓，不受體位影響。常用的氣道廓清技術(shù)——呼氣正壓（氣道內(nèi)振動(dòng)）U呼氣正壓的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)●呼氣正壓治療不具備體位引流和叩擊等傳統(tǒng)氣道廓清技術(shù)的局限性，適用于更廣泛的患者群體?！窈魵庹龎哼m用于急性發(fā)作的住院患者以及慢性肺部疾病患者的長(zhǎng)期使用?！窈魵庹龎貉b置可以在任何體位下使用，易于學(xué)習(xí)和掌握?！窦毙员歉]炎、耳部感染、鼻出血以及最近口腔或面部手術(shù)或外傷的患者在使用呼氣正壓前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估。常用的氣道廓清技術(shù)——高頻胸壁震蕩(HFCWO)UHFCWO是通過快速注入和抽出少量空氣，導(dǎo)致反復(fù)性氣壓脈動(dòng),進(jìn)而松動(dòng)分泌物和將分泌物由周邊移至中央氣道，使其排除。適用于:患者無法有效呼吸的咳嗽或呵氣，可進(jìn)行胸部震動(dòng)。使用人群：哮喘慢性阻塞性肺病神經(jīng)肌肉疾病術(shù)后作用：氣流震動(dòng)和氣道管壁的震動(dòng)增強(qiáng)了粘液清除能力治療時(shí)間：30min/次治療頻率：5-25Hz常用的氣道廓清技術(shù)——機(jī)械輔助咳嗽U咳痰機(jī)吸氣時(shí)提供正壓使潮氣量有輕微的增加，接著給予負(fù)壓以排出氣道分泌物。經(jīng)典的做法是，5個(gè)正壓（吸氣）、負(fù)壓（呼氣）呼吸循環(huán)接著一段時(shí)間的正常呼吸或20-30秒的通氣，以避免過度通氣。這個(gè)過程一直重復(fù)，直到?jīng)]有其余痰液排出時(shí)停止。技術(shù)年齡同時(shí)進(jìn)行霧化治療其他須考慮的因素體位引流，叩擊，震蕩療法無年齡限制特定的位置可以時(shí)間和勞力，需改良的體位引流姿勢(shì)，需要一個(gè)額外的照看者主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)10歲以上示范