湖南省人民醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)制度項新樣本

湖南省人民醫(yī)院文獻湖南省人民醫(yī)院文獻湘省醫(yī)院發(fā)〔〕33號湖南省人民醫(yī)院關(guān)于建立分級排查機制強化醫(yī)療質(zhì)量與行風(fēng)管理規(guī)定為加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，增強醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識，建立常態(tài)化分級排查機制，緊扣醫(yī)療過程中合理檢查、合理用藥、合理收費，針對問題持續(xù)改進，杜絕過度醫(yī)療，提高病人滿意度與獲得感。依照省委巡視組建立長效機制規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際狀況制定本規(guī)定。一、分級排查（一）個人自查1．主管醫(yī)師：每日檢查醫(yī)囑合理性、記錄完整性、帶教精確性。每月填寫自查表報科主任，內(nèi)容涉及投訴次數(shù)、收取或退還“紅包”禮金回扣數(shù)量。2．上級醫(yī)師：為總住院醫(yī)師、科秘書和帶組組長，每日檢查管理范疇內(nèi)每個醫(yī)師對于每一種病人缺陷，檢查病歷記錄時效性和精確性，每月抽查分管范疇內(nèi)3-5份病歷，對不合理使用藥物或耗材狀況進行分析，并提出問題和整治建議報科主任。3．主任：按照一崗雙責(zé)原則，每日晨會反饋前一天病危和重點手術(shù)病人處置狀況，每周1次主任查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月分析全科醫(yī)師自查狀況，組織出院病人質(zhì)量與行風(fēng)分析會。（二）科室互查1．學(xué)科內(nèi)部：每一種學(xué)科由大科主任（或?qū)W科帶頭人）每月組織各病區(qū)或亞?？七M行一次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和疑難病例討論，制定和貫徹疾病診斷常規(guī)，規(guī)范臨床途徑，理解專業(yè)前沿進展。針對典型病例進行診斷合理性剖析，分析每個病區(qū)自查存在不合理性進行整治。2．專家病歷檢查：具備副高職稱及以上專家每月查看3份疑難重癥（C/D型）病歷或死亡病歷，作為晉升上一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)必備條件。實行首查負責(zé)制，專家對檢查病歷質(zhì)量和診斷合理性負責(zé)，如上級其她檢查有不合格現(xiàn)象時，由檢查專家負責(zé)。3．質(zhì)控辦：重點監(jiān)測每月全院抗生素應(yīng)用前5位、輔助藥物使用前5位、外科輔料使用前5位、高值耗材使用前5位病歷，隨機抽查其中各5份病歷，進行合理性分析。對所有死亡病歷，糾紛病歷、醫(yī)保拒付病歷進行檢查。（三）行政職能部門抽查1．醫(yī)務(wù)部：建立尋常巡邏制度、高風(fēng)險病人談話制度、季度醫(yī)療質(zhì)量安全與行風(fēng)點評制度，針對個人自查和科室互查問題、三個不合理現(xiàn)象、醫(yī)患溝通不暢、服務(wù)能力不強等進行分析，提出解決辦法。每月監(jiān)測各科室藥占比、均次費用、平均住院床日、床位使用率等指標(biāo)。2．門診部：提高門診預(yù)約率，按照五個當(dāng)天規(guī)定優(yōu)化就醫(yī)流程，每日抽查50份門診處方（涉及單張金額超過300元大處方），交由藥學(xué)部進行分析，每月將CT、MRI等大型設(shè)備檢查陰性率最高或重復(fù)檢查最多病歷進行分析。3．醫(yī)療保險部：每月對醫(yī)保拒付數(shù)額排名前10位科室和醫(yī)師進行通報。自費比例排名最高前10位科室和醫(yī)師每月抽取3份病歷進行分析。4．物價辦：每月隨機抽查病歷20份，分析收費與否合理。對每一份價格投訴病歷進行分析，針對投訴點擴大檢查面，同步抽取有關(guān)問題點不同科室病歷10份進行分析。5．信息中心：嚴格管理各種數(shù)據(jù)管理和保密工作，數(shù)據(jù)記錄只能在授權(quán)下完畢，杜絕統(tǒng)方。6．監(jiān)審部：每月主持召開患者座談會，隨機抽取第三方滿意度調(diào)查在后10位科室患者，針對患者提出問題舉一反三，進行擴大問卷調(diào)查，形成專項督導(dǎo)，持續(xù)改進。7．精細化管理辦公室：對每個行政部門抽查發(fā)現(xiàn)問題進行分類，依照性質(zhì)嚴重限度分為一至四級缺陷，每月在精細化管理月報上通報。（四）院領(lǐng)導(dǎo)重點專項檢查1．醫(yī)療行政查房：由分管副院長帶領(lǐng)，醫(yī)務(wù)部牽頭，護理部、門診部、科研部、教學(xué)部、物價辦、臨床藥學(xué)部、檢查科等有關(guān)業(yè)務(wù)管理部門，對臨床醫(yī)技科室按照制定統(tǒng)一原則進行檢查，每個科室每年至少2次。查房內(nèi)容重要涉及醫(yī)療核心制度、診斷三個合理性、行風(fēng)、科室管理等，量化為分值，作為科室年度考核、評先評優(yōu)、負責(zé)人目的考核重要根據(jù)。2．院長現(xiàn)場辦公：針對就醫(yī)流程浮現(xiàn)突出問題、病人反映強烈問題、醫(yī)院管理難以解決問題，進行專項討論和現(xiàn)場調(diào)研，分析因素，找出問題點問責(zé)，明確職責(zé)，改進提高。二、詳細辦法（一）組織保障1．成立醫(yī)院全面質(zhì)量控制與醫(yī)療行風(fēng)監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組：組長由院長和黨委書記擔(dān)任，常務(wù)副院長擔(dān)任副組長，其她院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門負責(zé)人擔(dān)任成員。辦公室掛靠在醫(yī)務(wù)部。2．成立醫(yī)院專家委員會：建立專家?guī)?，每次抽取有關(guān)專家，對糾紛、重大問題、診斷合理性等進行討論，決定停用有關(guān)藥物、耗材，決定事件性質(zhì)和解決成果。（二）解決方式1．通報：（1）質(zhì)量安全講評會通報：醫(yī)務(wù)部將尋常巡邏和每月監(jiān)測各科室藥占比、均次費用、平均住院床日、床位使用率狀況，在講評會上進行點評；對全院每月應(yīng)用量排名前10位不合理使用抗生素、輔助藥物、外科輔料、高值耗材進行通報。（2）院周會通報：針對個人自查和科室互查問題、臨床診斷三個不合理現(xiàn)象、醫(yī)療行政查房和院長現(xiàn)場辦公需要解決問題在周會上通報。（3）精細化管理月報：醫(yī)師每月沒有準(zhǔn)時按質(zhì)完畢自查為一級缺陷。上級醫(yī)生沒有每月檢查分管范疇內(nèi)藥物排名第一位醫(yī)師病歷3份，主任沒有組織每周1次主任查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、沒有組織每月出院病人質(zhì)量與行風(fēng)分析會，大學(xué)科沒有組織每月各病區(qū)或亞?？七M行疑難病例討論，行政職能部門監(jiān)管工作不到位屬于二級缺陷。浮現(xiàn)糾紛投訴屬于三級缺陷。存在”紅包”、回扣、違紀、差錯事故者屬于四級缺陷。2．約談（1）科主任約談：約談對全院每月應(yīng)用量排名前10位不合理使用抗生素、輔助藥物、外科輔料、高值耗材醫(yī)師，分析因素，提出整治辦法。（2）行政職能部門約談：約談持續(xù)3個月全院每月應(yīng)用量排名前10位不合理使用抗生素、輔助藥物、外科輔料、高值耗材科室主任，分析因素，提出整治辦法，將問題點交精細化管理辦公室。（3）分管領(lǐng)導(dǎo)約談：約談持續(xù)半年藥占比、均次費用、平均住院床日、床位使用率等指標(biāo)不達標(biāo)、對全院每月應(yīng)用量排名前10位不合理使用抗生素、輔助藥物、外科輔料、高值耗材科室主任，約談違紀違規(guī)、差錯事故醫(yī)務(wù)人員。年度內(nèi)取消評先評優(yōu)資格。（4）醫(yī)院重要負責(zé)人約談：約談對醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)導(dǎo)致嚴重不良影響者，并追究負責(zé)人責(zé)任。3．專項解決（1）在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療設(shè)備、物資采購等活動中有收受”紅包”、回扣或提成、統(tǒng)方等商業(yè)賄賂行為，暫停執(zhí)業(yè)，按照黨紀政紀規(guī)定解決。（2）禁止各科室擅自采購藥物、醫(yī)用耗材和檢查試劑材料，擅自接受設(shè)備捐贈，擅自訂立對外具備經(jīng)濟往來技術(shù)合伙合同，擅自收取各種技術(shù)服務(wù)費用。否則將問責(zé)科室負責(zé)人，并按醫(yī)院關(guān)于規(guī)定予以懲罰。（3）醫(yī)療糾紛與補償案例由醫(yī)院專家委員會討論，分析因素，界定責(zé)任，貫徹到人，整治到位。按照補償額度和責(zé)任劃分，由個人、科室和醫(yī)院三級承擔(dān)，對于大差錯及以上案例負責(zé)人影響晉升晉級。（4）用量持續(xù)3個月排在前3位藥物、耗材，經(jīng)藥事管理委員會或?qū)＜椅瘑T會討論后暫停使用。湖南省人民醫(yī)院8月11日

湖南省人民醫(yī)院8月11日印發(fā)

湖南省人民醫(yī)院文獻湖南省人民醫(yī)院文獻湘省醫(yī)院發(fā)〔〕34號湖南省人民醫(yī)院關(guān)于進一步完善禁止工作人員收受”紅包”、回扣規(guī)定為進一步加強醫(yī)院行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，依照湖南省委巡視八組建立長效機制規(guī)定，按照《關(guān)于進一步加強全省衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)工作告知》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕27號）文獻精神，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本規(guī)定。一、分層防控（一）科室與部門1．各部門負責(zé)人為第一負責(zé)人，對科室全體成員實行監(jiān)管。2．結(jié)合尋常工作和行風(fēng)建設(shè)規(guī)定，每月組織職業(yè)道德教誨和醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)活動各一次。3．嚴格遵守工作制度和流程，不接受公司提成與回扣，禁止擅自收費，禁止設(shè)立小金庫。4．回絕收受任何形式”紅包”禮金，對當(dāng)時難以回絕，應(yīng)在24小時內(nèi)積極交入患者住院賬戶并出具收據(jù)，如患者未辦理住院或門急診離院，必要在24小時之內(nèi)上交醫(yī)院，不準(zhǔn)隨意自行解決。5．禁止有償轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治病人行為。禁止醫(yī)務(wù)人員有償簡介病人到外院做檢查、治療、購藥、住院等行為。（二）行政職能部門1．每周通過行政業(yè)務(wù)查房，督查各項核心制度貫徹狀況，將收受”紅包”、回扣作為查房內(nèi)容之一。2．醫(yī)院外網(wǎng)設(shè)立院長信箱，在醫(yī)院顯要位置設(shè)立舉報箱，發(fā)布投訴電話，接受社會各界人士和廣大患者監(jiān)督。3．通過每季度滿意度調(diào)查、每月投訴成果分析、醫(yī)療質(zhì)量安全與行風(fēng)建設(shè)分析點評會等辦法實行監(jiān)管。4．禁止任何形式商業(yè)目統(tǒng)方行為，信息中心上線防統(tǒng)方專業(yè)管理軟件，每月進行一次全面排查，定期修改核心數(shù)據(jù)庫密碼。（三）院級層面1．醫(yī)院黨政一把手親自抓，成立醫(yī)院行風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組，分管領(lǐng)導(dǎo)詳細貫徹。2．貫徹重點部門負責(zé)人和核心崗位工作人員定期輪崗制。人事、財務(wù)、基建、設(shè)備、藥劑和采購等部門按規(guī)定進行輪崗。3．規(guī)范醫(yī)用耗材等采購，實行年度招標(biāo)。4．完善醫(yī)院績效管理方案，出臺科室績效二次分派指引意見文獻，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為。5．建立分級排查制度，開展個人自查、科室互查、職能部門抽查和院領(lǐng)導(dǎo)重點專項檢查四個層級監(jiān)管，形成長效機制。6．強化紀檢監(jiān)察監(jiān)督責(zé)任。監(jiān)審部嚴格貫徹監(jiān)督、執(zhí)紀、問責(zé)職能。二、懲罰辦法（一）工作人員違規(guī)收受各種形式”紅包”、回扣等一律收繳，按精細化管理四級缺陷懲罰，并予以誡勉談話、暫停處方權(quán)、取消當(dāng)年評優(yōu)評先資格、延聘或低聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)1年等解決。（二）科室內(nèi)浮現(xiàn)一次”紅包”、回扣狀況，扣科主任一種月津貼，科室當(dāng)年綜合目的管理考核不合格，取消當(dāng)年評先評優(yōu)資格，按精細化管理四級缺陷懲罰。（三）對索取各種形式”紅包”、回扣工作人員，視情節(jié)輕重予以除以上懲罰外，構(gòu)成違紀，予以黨紀政紀處分；情節(jié)嚴重涉嫌犯罪，移送司法機關(guān)解決。（四）對多次發(fā)現(xiàn)各種形式”紅包”、回扣狀況，予以部門重要負責(zé)人和直接負責(zé)人誡勉談話，并按照干部管理規(guī)定予以降職、撤職解決；構(gòu)成違紀，予以重要負責(zé)人和直接負責(zé)人黨紀政紀處分，情節(jié)嚴重涉嫌犯罪，移送司法機關(guān)解決。湖南省人民醫(yī)院8月1湖南省人民醫(yī)院8月11日印發(fā)

湘省醫(yī)院發(fā)〔〕35號湖南省人民醫(yī)院關(guān)于提高病人滿意度有關(guān)規(guī)定為進一步提高醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)水平，提高病人滿意度和獲得感，特制定本規(guī)定。一、組織管理成立“提高病人滿意度辦公室”，掛靠在精細化管理辦，負責(zé)多渠道開展病人滿意度測評，建立數(shù)據(jù)庫，運用評價成果，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)能力。二、途徑（一）三方滿意度調(diào)查委托第三方調(diào)查機構(gòu)每季度開展?jié)M意度調(diào)查，依照調(diào)查成果評價各部門和醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)、質(zhì)量、安全、行風(fēng)等方面執(zhí)行狀況。（二）病友座談會監(jiān)審部每季度主持召開病友座談會，抽取第三方滿意度調(diào)查在后10位、投訴較多和診斷“三個不合理”現(xiàn)象比較突出科室，每個科室至少抽取2人。（三）投訴接待1．實行首問首接負責(zé)制。醫(yī)院實行24小時總值班制度，接聽電話、總值班負責(zé)接待來訪、受理投訴等事宜。2．院辦信訪接待室負責(zé)各種投訴受理、協(xié)調(diào)辦理和反饋分析。3．醫(yī)務(wù)部負責(zé)接待和解決住院病人和醫(yī)技有關(guān)部門投訴。4．門診辦負責(zé)接待和解決門診病人和急診病人（白天正常上班時間）投訴。5．護理部負責(zé)接待和解決護理有關(guān)投訴。6．監(jiān)審部負責(zé)接待和解決醫(yī)德行風(fēng)、違紀違規(guī)投訴。7．物價辦接待醫(yī)療服務(wù)收費方面投訴。8．醫(yī)療保險部接待醫(yī)保、農(nóng)合投訴。9．其她職能部門受理職權(quán)范疇內(nèi)各種投訴。（四）各病區(qū)在醒目處張掛《意見簿》，護士長每月查看，院辦信訪工作人員負責(zé)收集整頓意見和建議。（五）各病區(qū)由隨訪專干對出院病友進行電話回訪，收集病友住院期間意見和建議，每月上報醫(yī)政醫(yī)管辦。三、管理辦法（一）第三方滿意度調(diào)查1．滿意度低于85分科室，按精細化管理一級缺陷懲罰。2．調(diào)查成果排名在末位或持續(xù)4次排名在后3位部門按精細化管理二級缺陷懲罰。3．依照全年4個季度平均得分，納入年度科室考核總分。4．全年度排名后三位部門，主管院領(lǐng)導(dǎo)進行一對一幫扶，并對部門負責(zé)人進行提示談話。（二）病友座談會1．對服務(wù)不到位個人或科室，限期整治。2．針對“三個不合理”現(xiàn)象，進行認真核算，如屬實，則按照精細化管理辦法予以相應(yīng)懲罰，問題嚴重者由主管院領(lǐng)導(dǎo)對部門負責(zé)人進行誡勉談話和相應(yīng)解決。3．對醫(yī)務(wù)人員有違規(guī)接受請吃和到娛樂場合進行高消費等問題，一經(jīng)查實，依情節(jié)輕重予以精細化管理三至四級懲罰。4．對于收受“紅包”、“回扣”狀況，一經(jīng)查實，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定懲罰。5．關(guān)于設(shè)施、流程、環(huán)境、餐飲等問題，責(zé)令有關(guān)職能部門整治，并將整治成果反饋監(jiān)審部，職能部門未及時整治、反饋按精細化管理三、四級懲罰。（三）投訴接待院辦每月組織門診辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、人力資源部、醫(yī)療安全辦、監(jiān)審部召開投訴分析例會，經(jīng)調(diào)查確認屬實，按照精細化管理實行方案擬定懲罰等次，并進行全院通報。湖南省人民醫(yī)院8月1湖南省人民醫(yī)院8月11日印發(fā)

湘省醫(yī)院發(fā)〔〕36號為進一步規(guī)范我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，增進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依照《湖南省人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實行細則》（湘人醫(yī)院字〔〕78號）文獻，按照省委巡視組規(guī)定，特制定本規(guī)定。一、分類參照《湖南省衛(wèi)生計生委抗菌藥物分級目錄》，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。二、權(quán)限規(guī)定（一）抗菌藥物合理應(yīng)用歸口醫(yī)務(wù)部管理，由藥學(xué)部詳細執(zhí)行。各科室主任是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一負責(zé)人，各醫(yī)務(wù)人員為直接負責(zé)人。（二）非限制級抗菌藥物使用：中級如下職稱醫(yī)師。（三）限制級抗菌藥物使用：中級職稱醫(yī)師。（四）特殊使用級抗菌藥物使用：高檔職稱醫(yī)師在抗菌藥物專家組指引監(jiān)督下使用。三、管理辦法（一）科內(nèi)管理臨床醫(yī)生開具抗菌藥物時，必要在病歷中詳細記錄；療程超過7天或使用兩種及兩種以上抗菌藥物，必要進行科內(nèi)討論并記錄?？浦魅螒?yīng)督促本科室抗菌藥物合理應(yīng)用，每月分析抗菌藥物應(yīng)用狀況及改進辦法。（二）藥學(xué)部管理。1．每月對全院抗菌藥物使用量以及各科室應(yīng)用指標(biāo)進行分析，并針對成果抽查病歷。抽查病歷遵從如下原則：（1）每月用量排名前3位藥物在使用科室各抽5份病歷；（2）各指標(biāo)超標(biāo)嚴重科室抽查10份病歷；（3）各指標(biāo)超標(biāo)嚴重醫(yī)生抽查5份病歷。（4）抽取病歷互不重疊。2．每月點評。對所抽取病歷存在問題報至醫(yī)務(wù)部，并在院周會上進行通報，報精細化辦公室進行懲罰。（三）藥事委員會管理每季度召開藥事委員會會議，對使用量持續(xù)三個月排名前三名抗菌藥物暫停使用；發(fā)生藥物嚴重不良反映以及公司違規(guī)銷售終結(jié)藥物購銷合同。四、懲罰辦法（一）個人懲罰1．指標(biāo)懲罰（管理指標(biāo)見附件）：個人使用率超過5%,予以精細化管理一級缺陷懲罰，之后每增長5%，提高一種懲罰級別。2．點評與懲罰：對存在典型不合理使用醫(yī)生，全院通報，予以精細化管理三級缺陷懲罰；持續(xù)兩個月發(fā)生者，懲罰后由醫(yī)務(wù)部進行誡勉談話；持續(xù)三個月發(fā)生者，予以精細化管理四級缺陷懲罰，并暫停處方權(quán)1個月。屢教不改者，離崗培訓(xùn)3個月，予延聘或低聘1年。（二）科室懲罰1．指標(biāo)懲罰：科室使用率超過1%，予以精細化管理一級缺陷懲罰，之后每增長1%，提高一種懲罰級別；住院科室使用強度超過5%，各予以精細化管理一級缺陷懲罰，之后每增長5%，各提高一種懲罰級別。2．點評與懲罰：相應(yīng)用指標(biāo)排名前5位且存在典型不合理使用科室予以全院通報；持續(xù)兩個月發(fā)生者，由醫(yī)務(wù)部對科主任進行誡勉談話，扣科主任津貼一種月；持續(xù)三個月發(fā)生者，由分管院長誡勉談話，取消科室及主任年終評先評優(yōu)資格。附件：1．住院科室抗菌藥物目的使用率和使用強度2．門診科室抗菌藥物目的使用率湖南省人民醫(yī)院8月11日

附件：住院科室抗菌藥物目的使用率和使用強度科室名稱使用率使用強度科室名稱使用率使用強度21病房40%35泌尿科60%50SICU(重癥醫(yī)學(xué)一科)78%/內(nèi)分泌科病房30%30產(chǎn)科病房60%50皮膚科病房40%45創(chuàng)傷外科病房60%50普外二科（胃腸、小兒）40%30兒六科（重癥醫(yī)學(xué)科）80%/普外一科(結(jié)直腸肛門外科)50%40兒一至五科、兒七科75%/乳甲外科病房15%10耳鼻咽喉病房55%30神經(jīng)外科病房55%50婦科病房65%55神內(nèi)科15%20肝病內(nèi)科病房35%40腎內(nèi)科50%40肝膽外科各病房60%40消化科30%30感染科病房45%50小兒骨科矯形外科病房35%/關(guān)節(jié)外科病房40%40心內(nèi)科15%15呼吸科75%85心胸外科病房60%50急診重癥病房75%85血透患者家庭病床5%2脊柱外科病房50%40血液科病房45%65腫瘤科病房40%35眼科病房30%20介入血管外科30%30整形外科病房60%30口腔科病房60%50中醫(yī)科病房30%25老年病科（15樓）40%35

附件：門診科室抗菌藥物目的使用率科室名稱使用率科室名稱使用率科室名稱使用率保健科5%口腔科門診10%胃腸外科門診10%產(chǎn)科門診5%老干科門診10%吸宮室10%創(chuàng)傷骨病科門診2%老年病專科門診15%消化內(nèi)科門診10%膽道外科門診5%老年心血管?？崎T診15%小兒骨科-矯形外科門診10%耳鼻喉頭頸外科門診15%臨床營養(yǎng)科門診20%小兒普外門診20%風(fēng)濕及免疫科門診10%門診兒科30%小兒哮喘門診15%婦科門診15%泌尿男科門診20%心胸外科門診5%肝病內(nèi)科門診2%泌尿外科門診20%心血管內(nèi)科門診2%肝膽外科門診5%名醫(yī)特需門診10%血管外科門診5%肝膽微創(chuàng)外科門診5%內(nèi)分泌科門診5%血透中心2%肝膽胰脾外科門診5%皮膚科門診10%血液科門診10%肝炎門診5%普通內(nèi)科門診15%眼科門診2%肝臟外科門診5%普通外科門診5%眼視光中心1%結(jié)直腸肛門外科門診10%乳甲外科門診3%針灸科12%骨科門診2%神經(jīng)內(nèi)科門診2%整形美容科門診10%關(guān)節(jié)外科門診2%神經(jīng)外科門診5%中西醫(yī)結(jié)合科門診5%呼吸內(nèi)科門診20%腎內(nèi)科門診15%腫瘤科門診5%脊柱外科門診10%糖尿病?？?%生殖專科門診10%簡易門診2%疼痛門診2%感染科門診30%介入科門診5%體檢中心0%其她特色?？崎T診10%

湖南省人民醫(yī)院8月11日印發(fā)

湘省醫(yī)院發(fā)〔〕37號湖南省人民醫(yī)院關(guān)于加強輔助藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定為進一步加強我院輔助藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)療行為，增進合理用藥，達到保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少群眾醫(yī)藥費用目，特制定本規(guī)定。一、輔助藥物類別輔助藥物分為增強組織代謝類、活血化瘀類、神經(jīng)營養(yǎng)類、維生素類、電解質(zhì)類、自由基清除劑、免疫調(diào)節(jié)劑、腸內(nèi)外營養(yǎng)類藥、肝病輔助治療藥、腫瘤輔助治療藥等十類。二、輔助用藥原則（一）遵循藥物闡明書應(yīng)用原則。（二）超闡明書應(yīng)用備案原則。（三）有下列狀況之一視為輔助藥物不合理使用：①無指征用藥或超適應(yīng)癥用藥；②超劑量用藥；③給藥頻次不當(dāng)；④輸注濃度不當(dāng)；⑤療程不當(dāng)；⑥有無用藥禁忌；⑦臨床越權(quán)限使用；⑧無合法理由聯(lián)合應(yīng)用兩種及以上輔助用藥。三、管理辦法（一）輔助藥物全院臨床應(yīng)用管理歸口醫(yī)務(wù)部，由藥學(xué)部詳細執(zhí)行，堅持每周監(jiān)測、每月點評長效管理機制（二）堅持科室主任作為第一負責(zé)人原則，負責(zé)本科室合理用藥尋常管理、分析及督導(dǎo)檢查。（三）充分發(fā)揮藥事管理和藥物治療委員會作用，評價全院藥物應(yīng)用合理性、決定藥物遴選和裁減。四、分級管理辦法（一）科內(nèi)管理：臨床醫(yī)生開具輔助藥物時，必要在病歷中詳細記錄；療程超過7天或使用兩種及兩種以上輔助用藥，必要進行科內(nèi)討論并經(jīng)科室主任批準(zhǔn)并記錄?？浦魅螒?yīng)督促本科室輔助藥物合理應(yīng)用，每月分析輔助藥物應(yīng)用狀況及改進辦法。（二）藥學(xué)部管理。1．每月排名：每月對全院、各臨床科室及醫(yī)生輔助用藥進行使用金額或使用數(shù)量前5位進行排名，重點病歷抽查辦法：（1）排名前5位藥物在使用科室各抽5份病歷；（2）排名前5位科室各抽取10份病歷；（3）排名前5位醫(yī)生各抽取5份病歷；（4）抽取病歷互不重疊；2．每月點評：對所抽取病歷存在問題報醫(yī)務(wù)部，并在院周會上進行通報。成果報精細化辦公室進行懲罰。（三）藥事委員會管理每季度召開藥事委員會會議，對使用量持續(xù)三個月排名前三名不合理使用藥物，暫停使用；發(fā)生藥物嚴重不良反映以及公司違規(guī)銷售終結(jié)藥物購銷合同。五、懲罰辦法（一）個人懲罰：對存在典型不合理使用醫(yī)師，全院通報，予以精細化管理三級缺陷懲罰；持續(xù)兩個月發(fā)生者，懲罰后由醫(yī)務(wù)部進行誡勉談話；持續(xù)三個月發(fā)生者，予以精細化管理四級缺陷懲罰，并暫停處方權(quán)1個月。經(jīng)多次教誨依然不改者，離崗培訓(xùn)3個月，并予延聘或低聘1年。（二）科室懲罰：對排名前5位且存在典型不合理使用科室予以全院通報；持續(xù)兩個月發(fā)生者，由醫(yī)務(wù)部對科主任進行誡勉談話，扣科主任津貼一次；持續(xù)三個月發(fā)生者，由分管院長誡勉談話，取消科室及主任年終評先評優(yōu)資格。湖南省人民醫(yī)院8月11日湘省醫(yī)院發(fā)〔〕38號湖南省人民醫(yī)院關(guān)于加強醫(yī)用耗材管理規(guī)定為規(guī)范我院醫(yī)用耗材管理，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》及《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》等關(guān)于規(guī)定，結(jié)合我院實際，制定本規(guī)定。一、分類醫(yī)用耗材是指應(yīng)具備醫(yī)療器械注冊證或“消”字號一次性醫(yī)療用品、醫(yī)用消耗品和試劑，用于臨床醫(yī)療需要，由國家規(guī)定其范疇消耗性材料和小型器械。按價值分為一次性使用高值和低值醫(yī)用耗材。二、管理原則（一）年度招標(biāo)管理原則。常規(guī)使用耗材每年對外招標(biāo)一次，按月或按臨床科室申報籌劃分次采購。（二）臨床需要與學(xué)科發(fā)展需要原則。臨床開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)可申請暫時采購，醫(yī)學(xué)設(shè)備部不斷完善醫(yī)用耗材字典，保證臨床需要。（三）零庫存原則。植入類高值耗材等特殊耗材當(dāng)月購進當(dāng)月發(fā)放使用，醫(yī)用耗材倉庫無庫存或者庫存量很少。（四）合理使用原則。使用必要有適應(yīng)癥，符合使用闡明書。三、采購（一）采購原則1．年度招標(biāo)品規(guī)定點采購。醫(yī)學(xué)設(shè)備部對醫(yī)療、護理常規(guī)使用量大醫(yī)用耗材每年對外公開招標(biāo)采購。年度內(nèi)按照招標(biāo)價采購。2．暫時采購嚴格控制。急需使用必要嚴格按規(guī)定程序?qū)徟驼袠?biāo)后方能采購。3．按“一品雙規(guī)”原則采購。醫(yī)院使用醫(yī)用耗材實行一種品種兩種規(guī)格，原則上進口與國產(chǎn)各一種規(guī)格。已有同類產(chǎn)品原則上不申請引進新產(chǎn)品。（二）申報與采購程序1．常規(guī)批量使用耗材均需年度招標(biāo)。年度已招標(biāo)耗材每月由醫(yī)學(xué)設(shè)備部制定采購籌劃，每月20日從物資管理系統(tǒng)辦理采購申請手續(xù)，報分管院領(lǐng)導(dǎo)、院長審批后采購。2．新引進耗材原則上嚴格控制，的確需要由使用科室物資采購管理小構(gòu)成員討論后，科室負責(zé)人提出申請，醫(yī)務(wù)部訂立意見，醫(yī)學(xué)設(shè)備部、分管院領(lǐng)導(dǎo)審核，提交院務(wù)會討論通過后招標(biāo)采購。3．暫時單次購買耗材，依照患者狀況經(jīng)會診擬定后，需要者由申購科室負責(zé)人提出申請，醫(yī)務(wù)部訂立意見后按程序?qū)徟少?，只限?dāng)次有效，避免使用時才申請采購。（三）合同管理年度招標(biāo)耗材所有實行合同管理。醫(yī)院與中標(biāo)人訂立《醫(yī)用耗材購銷合同》，合同書一式四份，由醫(yī)學(xué)設(shè)備部、醫(yī)用耗材庫、供應(yīng)方、財務(wù)部各留存一份。四、驗收與保管（一）庫管人員應(yīng)嚴格執(zhí)行入庫耗材驗收制度接受入庫醫(yī)用耗材，并按《入庫驗收單》規(guī)定內(nèi)容驗收登記。（二）五、出庫（一）實行總量控制，按需領(lǐng)用。當(dāng)月入庫耗材必要當(dāng)月辦理出庫結(jié)賬手續(xù)，不能轉(zhuǎn)賬至下月辦理，避免醫(yī)用材料積壓、揮霍、流失。（二）為保證醫(yī)院核算精確性，對不可收費一次性耗材、試劑嚴格按工作量控制領(lǐng)用，浮現(xiàn)異常領(lǐng)用量時，實行追蹤審核。普通領(lǐng)用量不超過15日使用量。（三）使用部門領(lǐng)用醫(yī)用耗材時嚴格按“先進先出、近效期先出、按批號發(fā)貨”原則。六、使用管理（一）禁止供應(yīng)商將醫(yī)用耗材或低值器械直接送入臨床醫(yī)技科室，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)拒付貨款。對當(dāng)事人予以精細化管理四級缺陷解決。（二）禁止未經(jīng)報批擅自采購或接受捐贈醫(yī)用耗材，醫(yī)學(xué)設(shè)備部定期巡邏。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時停用，沒收所得，3倍扣除耗材成本，按精細化管理四級缺陷解決。醫(yī)學(xué)設(shè)備部約談科主任。（三）禁止工作人員以任何理由、名義向患者及家屬推介購買非我院供應(yīng)醫(yī)用耗材，患者自購耗材不得應(yīng)用于臨床診斷。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，及時停止使用，取消供貨資格。當(dāng)事人按精細化管理四級缺陷解決，取消當(dāng)年評先評優(yōu)及晉升晉級資格。視情節(jié)輕重予以黨紀政紀處分。（四）內(nèi)植入類醫(yī)療器械使用必要按照實際使用時間填寫《科室植入類耗材使用登記表》，永久保存于病歷內(nèi)。否則，當(dāng)事人予以精細化管理三級缺陷解決。（五）嚴格按適應(yīng)癥選取使用，在保證質(zhì)量和性能及尊重患者意愿前提下優(yōu)先使用低價產(chǎn)品。否則，當(dāng)事人予以精細化管理三級缺陷解決。七、監(jiān)督管理（一）醫(yī)用耗材尋常管理歸口醫(yī)學(xué)設(shè)備部。詳細對醫(yī)用耗材進、出、存及各科使用狀況進行監(jiān)控，每月按使用金額、數(shù)量和增幅進行排序。（二）醫(yī)務(wù)部及護理部每月對金額、數(shù)量和增幅使用前五位品種和使用科室進行合理性檢查和評估，前五位品種每個使用科室抽取5份病歷，使用總量、增幅前五位科室每個科室分別抽取5份病歷（病歷不重復(fù)抽?。?。（三）經(jīng)評估，的確存在不規(guī)范使用，暫停使用。對存在典型不合理使用當(dāng)事人，全院通報，予以精細化管理三級缺陷懲罰；持續(xù)兩個月發(fā)生者，懲罰后由醫(yī)學(xué)設(shè)備部進行誡勉談話；持續(xù)三個月發(fā)生者，予以精細化管理四級缺陷懲罰。對排名前5位且存在典型不合理使用科室予以全院通報；持續(xù)兩個月發(fā)生者，由醫(yī)學(xué)設(shè)備部對科主任進行誡勉談話，扣科主任津貼一次；持續(xù)三個月發(fā)生者，由分管院長誡勉談話，取消科室及主任年終評優(yōu)評先資格。（四）持續(xù)三個月按金額或數(shù)量排名前三名不規(guī)范使用，暫停使用。本制度自發(fā)布之日實行。湖南省人民醫(yī)院8月11日湖南省人民醫(yī)院8月11日印發(fā)

湖南省人民醫(yī)院文獻湖南省人民醫(yī)院文獻湘省醫(yī)院發(fā)〔〕39號湖南省人民醫(yī)院接受公益事業(yè)捐贈管理辦法為加強醫(yī)院接受公益事業(yè)捐贈管理，規(guī)范受贈行為，保護捐贈人和受贈人合法權(quán)益，依照國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《衛(wèi)生計生單位接受公益事業(yè)捐贈管理辦法（試行）告知》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔〕77號)關(guān)于規(guī)定，結(jié)合我院實際，特制定本辦法。一、捐贈接受本辦法所稱捐贈是指國內(nèi)外自然人、法人和其她組織（如下簡稱捐贈人）自愿免費向醫(yī)院提供資金、物資等形式公益性支持和協(xié)助。（一）接受捐贈原則：符合國家法律、法規(guī)和關(guān)于規(guī)定，遵循捐贈自愿和免費原則，不接受附有影響公平競爭條件捐贈資助，不接受捐贈資助與醫(yī)院采購商品（服務(wù)）掛鉤。（二）接受捐贈用途：醫(yī)院接受公益事業(yè)捐贈應(yīng)重要用于患者醫(yī)療救治費用減免、公眾健康等公共衛(wèi)生服務(wù)和健康教誨、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和培養(yǎng)、學(xué)術(shù)活動、科學(xué)研究、醫(yī)院公共設(shè)施設(shè)備建設(shè)和其她公益性非營利活動。（三）接受捐贈主體：1．捐贈資產(chǎn)由醫(yī)院統(tǒng)一接受。任何部門和個人不得直接接受捐贈。2．用于培訓(xùn)、培養(yǎng)、學(xué)術(shù)活動和科學(xué)研究等方面捐贈，捐贈人不能指定詳細受益人選。受益人選應(yīng)由使用部門依照學(xué)科發(fā)展需要進行推薦，推薦人選報有關(guān)職能部門后院務(wù)會審批。（四）接受捐贈流程1．捐贈人填寫《捐贈意向書》（附件1）交與有關(guān)職能部門。2．有關(guān)職能部門填報《醫(yī)院接受捐贈項目審批表》（附件2），并組織財務(wù)、監(jiān)審部、法律顧問等部門對捐贈進行項目評估，提出與否接受捐贈評估意見，并提交醫(yī)院。3．醫(yī)院院務(wù)會依照評估意見，集體審核決定與否接受捐贈，并以書面形式及時告知捐贈人。4．審核通過后，醫(yī)院與捐贈人訂立《捐贈合同書》（附件3）。5．醫(yī)院在執(zhí)行、解決突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊任務(wù)期間，接受與執(zhí)行任務(wù)關(guān)于捐贈，可經(jīng)醫(yī)院審核批準(zhǔn)后先行使用再補辦后續(xù)手續(xù)。二、財務(wù)管理（一）醫(yī)院將接受捐贈資產(chǎn)所有納入財務(wù)集中統(tǒng)一管理，單獨核算。不得賬外存儲，更不得設(shè)立小金庫。（二）貨幣方式捐贈，采用銀行轉(zhuǎn)賬方式匯入醫(yī)院賬戶。（三）非貨幣性捐贈，財務(wù)部會同資產(chǎn)管理部門、使用部門，按照捐贈合同驗收無誤后，入庫登帳。捐贈資產(chǎn)價值需要評估，應(yīng)與捐贈人協(xié)商委托第三方評估機構(gòu)進行評估，確認或公證。三、使用管理（一）醫(yī)院尊重捐贈人意愿，按捐贈合同商定用途使用。捐贈人無指定用途，醫(yī)院依照實際需要，統(tǒng)一安排使用。（二）貨幣捐贈資產(chǎn)使用，由使用部門提出申請，按醫(yī)院財務(wù)審批流程報賬。（三）非貨幣捐贈資產(chǎn)使用，由使用部門提出申請，按醫(yī)院資產(chǎn)管理制度辦理出庫手續(xù)。（四）醫(yī)院接受捐贈資產(chǎn)及其增值均屬于醫(yī)院公共財產(chǎn)，按醫(yī)院資產(chǎn)管理制度歸口管理，任何部門和個人不得侵占、變賣、挪用或損毀等。1．設(shè)備部負責(zé)各種醫(yī)療專業(yè)設(shè)備、電子電氣通信等設(shè)備、醫(yī)用耗材歸口管理2．藥學(xué)部負責(zé)藥物等歸口管理；3．后勤服務(wù)部負責(zé)捐贈公用房屋和建筑物、車輛、家具、機電設(shè)備等歸口管理；4．院辦負責(zé)除設(shè)備部、藥學(xué)部、后勤服務(wù)部范疇外其她捐贈實物資產(chǎn)歸口管理。四、監(jiān)督管理（一）醫(yī)院建立受贈信息公開工作制度，將捐贈資產(chǎn)及使用狀況等信息內(nèi)容適時進行公開并反饋捐贈人，接受監(jiān)督。（二）對擅自接受設(shè)備、耗材等非貨幣性捐贈（或存儲使用）個人、部門，退回捐贈設(shè)備、耗材等，沒收所得，按1-3倍罰款，按精細化管理四級缺陷解決，并由醫(yī)學(xué)設(shè)備部或監(jiān)審部約談科主任。（三）對擅自接受貨幣性捐贈個人、部門，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，依照情節(jié)嚴重予以有關(guān)負責(zé)人予以通報批評直至紀律處分，涉嫌犯罪，移送司法機關(guān)解決本辦法自發(fā)布之日起施行。附件：1．捐贈項目意向書2．湖南省人民醫(yī)院接受捐贈項目審批表3．湖南省人民醫(yī)院接受捐贈合同書湖南省人民醫(yī)院8月11日

附件1捐贈項目意向書項目名稱：年月日捐贈單位（人）受贈單位（人）聯(lián)系方式電話/傳真/電子郵件通訊地址聯(lián)系人捐贈項目清單及其價值捐贈數(shù)額捐贈方式捐贈用途【】患者醫(yī)療救治費用減免【】健康教誨【】醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)【】醫(yī)療學(xué)術(shù)活動【】科學(xué)研究【】醫(yī)療機構(gòu)公共設(shè)施設(shè)備建設(shè)【】其他：執(zhí)行日期其她闡明附件2受贈人單位名稱湖南省人民醫(yī)院捐贈人名稱地址聯(lián)系電話捐贈項目全稱捐贈項目清單及其價值項目目、用途項目起止日期捐贈項目總價值評估內(nèi)容捐贈項目與否合法合規(guī)自愿免費捐贈項目與否屬于公益非營利性質(zhì)捐贈項目與否有接受必要性捐贈項目與否涉嫌商業(yè)賄賂和不合法競爭與否符合國家質(zhì)量、環(huán)保原則和規(guī)定有關(guān)部門評估意見、簽字醫(yī)院意見湖南省人民醫(yī)院接受捐贈項目審批表年月日價值單位：人民幣（元）

附件3湖南省人民醫(yī)院接受捐贈合同書甲方：乙方：湖南省人民醫(yī)院為支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，甲方自愿向乙方提供捐贈。經(jīng)和諧協(xié)商，雙方達到合同如下：一、甲方自愿免費向乙方捐贈資助如下財產(chǎn)：□資金：（大寫）元（人民幣）□實物：名稱數(shù)量質(zhì)量價值二、捐贈用途□限定用途：□不限定用途三、甲方批準(zhǔn)于年月日前，將上述捐贈財產(chǎn)交付至乙方。（資金交付方式為：）四、甲方在商定期限內(nèi)將捐贈財產(chǎn)及其所有權(quán)憑證交付乙方，并配合乙方依法辦理有關(guān)手續(xù)。五、對限定用途捐贈資產(chǎn)，甲方有權(quán)向乙方查詢捐贈資產(chǎn)使用、管理狀況，并提出意見和建議。對于甲方查詢，乙方應(yīng)當(dāng)如實答復(fù)。六、甲方保證捐贈財產(chǎn)質(zhì)量以及來源合法性。七、乙方有權(quán)按照本合同商定用途合理使用捐贈資產(chǎn)，不得擅自變化捐贈資產(chǎn)用途。如確需要變化用途，應(yīng)當(dāng)征得甲方批準(zhǔn)。本合同未商定用途，乙方應(yīng)將捐贈資產(chǎn)用于公益非營利性業(yè)務(wù)活動。八、雙方達到一致訂立合同后，甲方無權(quán)撤銷贈送，乙方有權(quán)督促甲方依法履行捐贈合同。九、本合同在履行過程中發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成，由乙方所在地法院仲裁。十、本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方授權(quán)代表簽章之日起生效。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：法定代表人（簽字）：法定代表人（簽字）：日期：年月日日期：年月日湖南省人民醫(yī)院8月11日印發(fā)湘省醫(yī)院發(fā)〔〕40號湖南省人民醫(yī)院文獻湖南省人民醫(yī)院文獻湖南省人民醫(yī)院關(guān)于加強在職人員出國（境）管理規(guī)定為加強并規(guī)范全院工作人員因公和因私出國（境）審批程序和管理，依照《湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于規(guī)范廳機關(guān)及廳直單位出國（境）人員審批管理工作告知》（湘衛(wèi)國合發(fā)〔〕2號）精神，結(jié)合我院實際狀況，就進一步加強在職人員出國（境）審批管理工作告知如下：一、因公出國（境）管理（一）審批對象1．因工作需要，參加省衛(wèi)生計生委和上級主管部門組團執(zhí)行出訪任務(wù)；2．工作人員通過國家或上級主管部門公派、選拔獲得出國（境）培訓(xùn)交流任務(wù)和項目；3．參加醫(yī)院選拔組織或有關(guān)部門組織因公出國（境）學(xué)習(xí)、交流、合伙、培訓(xùn)項目；（二）審批程序參加省衛(wèi)生計生委和上級主管部門組團執(zhí)行出訪任務(wù)、通過公派選拔獲得出國（境）培訓(xùn)交流及醫(yī)院或有關(guān)部門組織因公出國（境）培訓(xùn)項目人員，在收到關(guān)于告知或報名表后，經(jīng)科室負責(zé)人批準(zhǔn)，主管領(lǐng)導(dǎo)訂立意見后報人力資源部，人力資源部審核后按程序報請分管人事（國際醫(yī)療）領(lǐng)導(dǎo)、院長批準(zhǔn)并訂立意見后，方可辦理有關(guān)手續(xù)。（三）辦理出國（境）手續(xù)按照上級管理部門和出國（境）規(guī)定填寫各類審批表格，準(zhǔn)備好符合規(guī)定照片及相應(yīng)護照、簽證資料，人力資源部（國際醫(yī)療部）協(xié)助辦理相應(yīng)手續(xù)。依照出國（境）籌劃時間按期歸國，不得擅自延長在外停留時間，回國后7日內(nèi)將護照（通行證）等交人力資源部。（四）管理規(guī)定1．組團規(guī)定：依照醫(yī)院學(xué)科發(fā)展需要，聯(lián)系好國外對口聯(lián)系合伙單位，發(fā)出邀請函，安排好出訪交流任務(wù)，嚴格杜絕與專業(yè)無關(guān)、無實質(zhì)內(nèi)容和成效普通性考察。普通團組每批人數(shù)6-10人，參團人員以醫(yī)院管理人員和專業(yè)骨干為主。參團人員年齡原則上不超過55歲。團長指定團組內(nèi)專人撰寫出國（境）交流學(xué)習(xí)報告，回國后15天內(nèi)向人力資源部提交，并運用報告會等形式向醫(yī)院報告。2．培訓(xùn)項目：參加中長期（1個月以上）國境外研修培訓(xùn)者，需與醫(yī)院訂立《出國培訓(xùn)合同書》。享有工資和醫(yī)院同類同級別人員平均績效獎及各種福利。（1）以臨床優(yōu)先為原則，同一項目、同一學(xué)科申報與選派不超過一人，三年內(nèi)無公派出國經(jīng)歷者優(yōu)先考慮，結(jié)合學(xué)歷、職稱、院齡、“走向國際”英語競賽等有關(guān)考核成績?yōu)榫C合選拔指標(biāo)。（2）已離（退）休人員不再派遣出國任務(wù)。二、因私出國（境）管理（一）審批對象1．自費旅游、探親和解決其她個人事務(wù)醫(yī)院副科以上人員。2．受邀參加短期大型國際學(xué)術(shù)交流會議并發(fā)言；3．自費出國（境）培訓(xùn)和研修。（二）審批程序1．個人申請（1）自費旅游、探親和解決其她個人事務(wù)出國（境）須按照醫(yī)院休假制度審批并填寫《醫(yī)院工作人員因私出國（境）審批表》。（2）納入年度培訓(xùn)籌劃或其她部門組織推薦3個月內(nèi)自費出國（境）培訓(xùn)，須持正規(guī)邀請函報院務(wù)會審批并訂立《出國培訓(xùn)合同書》，原則上限于副高以上職稱人員申報。（3）受邀參加短期大型國際學(xué)術(shù)交流人員，本人提出申請，持會議邀請函，經(jīng)科室負責(zé)人批準(zhǔn)，由監(jiān)察審計部會同財務(wù)部、業(yè)務(wù)主管部門審查，提出評估意見，人力資源部審核后按程序報請分管人事（國際醫(yī)療）領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，提交院長辦公會集體研究討論通過后，方可辦理有關(guān)手續(xù)。2．證照辦理及領(lǐng)?。海?）副院級以上領(lǐng)導(dǎo)按照省衛(wèi)生計生委有關(guān)管理規(guī)定憑審批手續(xù)領(lǐng)取或辦理證照。（2）副科以上人員經(jīng)人力資源部報分管人事院領(lǐng)導(dǎo)審批，憑審批手續(xù)領(lǐng)取或辦理證照。根據(jù)個人申請出國（境）時間按期回國，回國后10日內(nèi)將護照交人力資源部。（三）管理規(guī)定1．自費旅游、探親和解決其她個人事務(wù)者須運用本人假期，按照請假程序辦理。2．納入年度培訓(xùn)籌劃或其她部門組織推薦3個月內(nèi)自費出國（境）培訓(xùn)者，學(xué)習(xí)期間享有基本工資和福利待遇，不享有績效獎和醫(yī)院出勤獎，工齡持續(xù)計算；超過3個月或其她狀況獲批自費出國者，停發(fā)工資、績效及各種福利待遇、保存編制、工齡持續(xù)計算。3．參加短期國際學(xué)術(shù)會議或參觀交流者應(yīng)當(dāng)按照會議日期嚴格出入境，不得逗留或繞道會議地點以外都市與國家。原則上參加大型國際學(xué)術(shù)交流會議正高職稱每年不超過1次，副高每兩年不超過1次，中級及如下人員沒三年不超過1次。4．持因私證照出國人員不能在醫(yī)院報銷任何費用。5．隱瞞真實身份出國（境）者要嚴肅追究個人和審批人責(zé)任，導(dǎo)致影響和損失由個人承擔(dān)。湖南省人民醫(yī)院8月11日 湖南省人民醫(yī)院8月11日印發(fā)

湘省醫(yī)院發(fā)〔〕41號湖南省人民醫(yī)院完善科室績效二次分派指引意見為建立行為規(guī)范、運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、公平公正、務(wù)實透明、廉潔高效醫(yī)院經(jīng)濟管理模式和運營機制，經(jīng)院務(wù)會研究決定，規(guī)定各科室依照醫(yī)院經(jīng)職代會審議批準(zhǔn)績效方案，通過綜合考核和成本核算等辦法對科室績效獎進行二次分派。各科室年度二次分派方案報財務(wù)部審批，并接受財務(wù)部尋常監(jiān)管和精細化管理辦公室抽查、考核，接受監(jiān)審部審計監(jiān)督。一、二次分派原則（一）充分發(fā)揮績效獎分派勉勵導(dǎo)向作用，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、公平公正。（二）將管理要素、崗位職責(zé)、學(xué)科建設(shè)、科研教學(xué)引入考核機制進行分派。（三）體現(xiàn)技術(shù)含量、風(fēng)險責(zé)任、勞動強度和勞動時間。（四）不得與科室、班組和個人所創(chuàng)業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（五）嚴格按照科室在編人員考勤表計算，不容許兼職取酬和多部門參加分派。（六）行政職能部門和后勤班組依照職責(zé)規(guī)定和工作目的，按照二次分派原則同步實行。二、二次分派管理（一）成立績效管理小組。在科主任領(lǐng)導(dǎo)下成立二次分派績效管理小組，小組由科主任、科秘書、護士長、經(jīng)管員、工會小組長等3至5人構(gòu)成。（二）制定分派方案。在充分聽取全科室工作人員意見后，制定出科室績效二次分派方案，經(jīng)科室工作人員表決通過后并報醫(yī)院績效辦審批批準(zhǔn)和備案后執(zhí)行。1．發(fā)放總額：各科室在當(dāng)月績效獎金總額內(nèi)進行二次分派。2．評價指標(biāo)：依照員工當(dāng)月工作任務(wù)數(shù)量完畢狀況、工作質(zhì)量、工作效率、崗位性質(zhì)、技術(shù)含量、風(fēng)險責(zé)任、勞動強度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核和第三方滿意度測評等方面指標(biāo)綜合評價。對科室全體員工當(dāng)月工作績效狀況進行考核，并將考核狀況及績效二次分派成果在科內(nèi)發(fā)布，接受監(jiān)督。3．分派系數(shù)：科主任不超過所在科室醫(yī)生1.8，護士長不超過所在護理單元護士1.8。全科人員按照不同職稱、崗位和工作量擬定相應(yīng)系數(shù)和績效，工作量和工作質(zhì)量比重不低于70%。4．傾斜辦法：二次分派之前應(yīng)結(jié)合科室詳細狀況，對輪科人員報酬、加班加點、非工作時間值班、勞動強度大、風(fēng)險限度高、貢獻突出人員進行分派傾斜。5．科室基金：科室可留取不超過當(dāng)月科室績效獎總額1-3%作為科室基金，主任、護士長不直接管理，不存入本人賬號，用于科內(nèi)獎勵、科研及業(yè)務(wù)發(fā)展等科室公共開支。管理應(yīng)公開透明，建立臺賬，建立制度，在規(guī)定范疇內(nèi)使用，經(jīng)績效管理小構(gòu)成員三人以上簽字方可確認。三、績效獎發(fā)放（一）各科室每月收到醫(yī)院績效獎總額后，由績效管理小組按方案計算每個人當(dāng)月績效獎，以實名制形式將成果如實報財務(wù)部績效辦，經(jīng)審核通過后，分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后發(fā)放。（二）報送時間。為每月績效辦核定各科獎金總額后一周內(nèi)。不得無端遲延，耽誤職工獎金發(fā)放。不能準(zhǔn)時報送下發(fā)者，扣發(fā)科室主任、護士長次月崗位津貼。（三）報送形式。登錄醫(yī)院獎金發(fā)放系統(tǒng)以電子版形式上報（沒有獎金發(fā)放系統(tǒng)部門，以紙質(zhì)版形式上報）?？剖野l(fā)放獎金人員信息變更（如新增、刪除、更改賬號等）時，經(jīng)醫(yī)院審批批準(zhǔn)后，及時在獎金發(fā)放系統(tǒng)中錄入獎金界面更改。（四）科室分派不公和存在問題投訴者，由監(jiān)審部和精細化管理辦公室查實后報醫(yī)院解決。湖南省人民醫(yī)院9湖南省人民醫(yī)院9月8日印發(fā)

湘省醫(yī)院發(fā)〔〕42號湖南省人民醫(yī)院關(guān)于完善門診管理有關(guān)規(guī)定為加強智慧醫(yī)院建設(shè)，進一步貫徹改進服務(wù)行動籌劃，強化人文醫(yī)院建設(shè)與行風(fēng)管理，鞏固門診“五個當(dāng)天”成效。特制定如下管理規(guī)定。一、?？萍皝唽？圃O(shè)立（一）申請條件1．?？萍皝唽？疲▽２。╅T診必要符合醫(yī)院允許診斷項目，不得超過其診斷范疇。原則上申報名稱與病案首頁ICD-10相一致。2．近3年來該類（種）疾病占?？瓶傞T診量比例≥10%，或該類（種）疾病對本學(xué)科建設(shè)發(fā)展和提高學(xué)科競爭力具備重要意義。3．申請科室必要具備相應(yīng)人員資質(zhì)、場地、基本設(shè)施及設(shè)備條件，規(guī)定具備副高以上職稱專家坐診。新申報者不能與其她科室既有門診重復(fù)，跨專業(yè)門診需進行論證。（二）審批流程1．填寫專科及亞?？疲▽２。╅T診申請表，經(jīng)科主任簽字，提交醫(yī)務(wù)部審核。2．醫(yī)務(wù)部審核符合規(guī)定者組織專家進行認證，主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，報院務(wù)會通過后交門診部執(zhí)行與管理。3．門診部協(xié)調(diào)安排場地、科室排班等事宜；并督促信息中心、院辦、財務(wù)部等職能部門完畢相應(yīng)工作。（三）管理規(guī)定1．每個?？萍皝唽？疲▽２。╅T診每周不能少于2次，停診超過3個月者予以撤銷。2．亞?？疲▽２。╅T診可以與?？破胀ㄩT診協(xié)同預(yù)約與現(xiàn)場掛號，門診時間與專家一旦擬定，年度內(nèi)不得隨意改動。3．規(guī)定建立?？啤唽？疲▽２。┎v，門診工作量和業(yè)務(wù)收入納入?？瓶己撕涂冃Ч芾?，不單獨核算。4．科室未按流程審批，自設(shè)不規(guī)范門診者一律取消，并按精細化管理二級缺陷解決。二、特殊門診管理（一）全科醫(yī)學(xué)門診1．全科醫(yī)學(xué)門診由全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)生坐診，時間為每周一至周五，普通掛號費為5元。2．范疇：診斷明確需多次復(fù)查開常規(guī)檢查、化驗者；按照療程需繼續(xù)開治療及藥物處方者；常用病普通診斷者。3．規(guī)定：書寫規(guī)范門診病歷，病情復(fù)雜者提出看專科門診建議。（二）知名專家門診1．專家資質(zhì)：需具備主任醫(yī)師資格5年以上。醫(yī)務(wù)部審核合格報主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字，交門診部安排貫徹。2．管理規(guī)定：診區(qū)配備高年資分診護士并相對固定。設(shè)立每名專家號源數(shù)每次原則上不超過20人。不得由她人替診，需請假提前一周辦理停診手續(xù)。違規(guī)停診按精細化管理一級缺陷解決。（三）名醫(yī)特需門診1．專家資質(zhì)：具備一級主任醫(yī)師資格，報關(guān)于部門批準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部備案后交門診部貫徹。2．管理規(guī)定：提供舒服、便捷、一體化診斷環(huán)境，配備高年資分診護士并相對固定。設(shè)立每名專家每次門診號源數(shù)原則上不超過10人。（四）護理門診1．資質(zhì)與審批：具備副主任護師以上職稱?？谱o士，或護理專業(yè)小組核心成員。由科室向護理部提出申請，明確業(yè)務(wù)范疇，建立原則流程，經(jīng)護理質(zhì)量安全管理委員會討論和院務(wù)會審批批準(zhǔn)，報門診部協(xié)調(diào)開診。2．職責(zé)與范疇：提供專科病人征詢、健康教誨指引、延伸護理辦法、護理有關(guān)技術(shù)支持等。不得代替醫(yī)師開具藥物處方，不得實行沒有醫(yī)囑有創(chuàng)治療。3．質(zhì)量管理：在科護士長業(yè)務(wù)指引下，接受門診部檢查與督導(dǎo)。嚴格遵守執(zhí)業(yè)規(guī)定和診斷護理規(guī)范，建立門診病人檔案，做好資料收集與整頓。三、門診場地管理（一）門診用房歸口門診部統(tǒng)一管理，計入科室運營成本。診室不固定到專科和專人，各科室不得擅自占用挪用，否則按精細化管理三級缺陷解決并收回。（二）診室或檢查、治療室變更功能和地點，由科室提交書面申請報門診部，經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)審批批準(zhǔn)后方可變更。違者按精細化管理三級缺陷解決并勒令改正。四、?？乒潭ò啾砼c掛號就診管理（一）周一到周五排班年度固定，向社會發(fā)布。周末和節(jié)假日排班表每月安排。各?？浦付▽Ｈ素撠?zé)，每月22號前向門診部報送下月派班表，遲交者按精細化管理一級缺陷解決。（二）醫(yī)生長時間外出進修學(xué)習(xí)、援外支邊、病事假等需長期停診者，提前1個月申報，科主任簽字報醫(yī)務(wù)部，主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后交門診部協(xié)調(diào)停診。（三）副高以上專家每周門診不少于2次。門診為主科室副高以上專家每周門診不少于8次，科主任不少于6次。（四）勉勵預(yù)約診斷，不斷提高預(yù)約比例。規(guī)定各專科預(yù)約率達到50%以上，復(fù)診預(yù)約率達到80%以上，口腔、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達到90%以上。（五）門診實行彈性管理，?？?專家門診原則上不限號。合理設(shè)立每個醫(yī)生預(yù)約號源數(shù)，病人增長時，門診部協(xié)調(diào)科主任及時派二線醫(yī)師增援。對科室不援增引起退號及投訴按精細化管理二級缺陷解決。增援次數(shù)多?？葡录径龋ɑ蚰甓龋┢鹪鲩L每周坐診次數(shù)。（六）按照動態(tài)管理原則，設(shè)立每個醫(yī)生預(yù)約掛號號源數(shù)增長20%，醫(yī)生可自己在診間加號，坐診完畢后及時消除所加號源數(shù)。（七）分診護士做好暫時協(xié)調(diào)，保證病人及時就診。五、門診醫(yī)師管理（一）醫(yī)師工號：醫(yī)師不能將工號給她人使用，注意經(jīng)常更新密碼，個人工號使用結(jié)束時，應(yīng)及時退出系統(tǒng)，否則，將追究工號所有者責(zé)任。（二）病人信息：醫(yī)師坐診時不得使用其她病人就診號開具醫(yī)囑，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按照精細化管理一級缺陷解決。由此引起醫(yī)療糾紛者按有關(guān)文獻解決。（三）獎勵：按工作量每月獎勵到個人。門診辦每月記錄預(yù)約量、診斷量和年度增幅，每年評比十大門診之星。六、門診一站式服務(wù)一站式臨床支持服務(wù)接受門診部尋常管理和護理部專業(yè)管理。工作范疇立足門診，服務(wù)全院，鏈接病人就診、住院全過程核心流程。（一）預(yù)約掛號1．推廣醫(yī)院微信公眾號和APP預(yù)約途徑為主，以內(nèi)網(wǎng)、電話、現(xiàn)場、第三方平臺、自助機等其她預(yù)約途徑作為補充，全天候、分時段預(yù)約。2．記錄預(yù)約掛號量，提高門診預(yù)約掛號率，協(xié)調(diào)預(yù)約病人就診。（二）診間管理1．分診護士做好開診前準(zhǔn)備，熱情接診，精確分診，依序就診。維護診區(qū)三度（清潔度、整潔度、安靜度），貫徹感控管理，做好健康教誨和溝通。2．嚴密觀測候診病人病情，浮現(xiàn)急診或意外狀況時及時啟動應(yīng)急救治程序，配合醫(yī)生急救處置，協(xié)調(diào)危重病人優(yōu)先檢查及住院。3．導(dǎo)診護士設(shè)立流動崗位，貫徹“首問負責(zé)制”，配合分診護士工作。4．各?？圃\室（涉及醫(yī)技科室）實行門診與病房（科室）一體化管理，由各?？撇》颗沙龇衷\護士，接受一站式臨床支持服務(wù)中心護士長監(jiān)管，并接受門診科護士長、門診部督查，病房護士長負有整治和管理責(zé)任。（三）陪檢1．管理好全院（除病房以外）各種便民服務(wù)設(shè)施設(shè)備，為病人提供各種便民辦法。2．依照病情和檢查項目規(guī)定，做好陪檢工作，查完畢后及時將檢查成果送達科室。（四）住院預(yù)約1．設(shè)立住院聯(lián)系處，協(xié)調(diào)預(yù)約床位，按照危急重癥病人優(yōu)先原則安排病人及時入院。2．各科室不能隨意拒收病人，床位管理實行科主任指引下總住院醫(yī)師和護士長負責(zé)制。七、門診質(zhì)量與醫(yī)療行風(fēng)管理1．病歷：門診辦負責(zé)每周抽查門急診病歷，覆蓋每個?？?，不符合規(guī)定者按精細化管理一級缺陷解決，引起醫(yī)療糾紛者承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2．處方：每張?zhí)幏浇痤~超過300元系統(tǒng)提示，最高限額為500元（最小包裝單價超額者除外）。由藥學(xué)部每周抽查每個?？?%處方，發(fā)現(xiàn)不合理用藥或分解處方，每月報醫(yī)務(wù)部和精細化管理辦公室，按精細化管理一級/二級缺陷解決。3．轉(zhuǎn)介病人：無特殊狀況未經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，不得以任何理由將病人簡介到院外其她醫(yī)療機構(gòu)或場合就診、檢查、治療、取藥等。違者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按精細化管理三級缺陷解決，引起醫(yī)療投訴或糾紛者當(dāng)事者承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4．號源管理：工作人員不得參加或協(xié)助她人進行倒號、賣號活動。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按精細化管理三級缺陷解決，觸犯治安管理條例者承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。5．擅自收費：科室和個人禁止擅自收取病人任何鈔票，違者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按精細化管理四級缺陷解決，當(dāng)事人待崗三個月以上，沒收所得，處以2倍以上罰款，并依法依規(guī)解決。6．滿意度：各科室和個人積極配合，不得以任何理由推諉病人。遇到投訴及時協(xié)調(diào)解決，報精細化管理辦公室進行通報。同步，接受醫(yī)院第三方滿意度測評。 湖南省人民醫(yī)院8月11日湖南省人民醫(yī)院8月11日印發(fā)

湘省醫(yī)院發(fā)〔〕43號湖南省人民醫(yī)院關(guān)于強化醫(yī)院精細化管理規(guī)定為適應(yīng)公立醫(yī)院改革需要，以當(dāng)代化醫(yī)院建設(shè)為目的，以醫(yī)院國際化和管理規(guī)范化為導(dǎo)向，環(huán)繞“質(zhì)量、安全、行風(fēng)、服務(wù)、管理、效率”，轉(zhuǎn)變行政管理職能，強化醫(yī)院執(zhí)行力。按照JCI病人安全原則和ISO質(zhì)量體系建設(shè)原則，進一步強化醫(yī)院精細化管理。結(jié)合醫(yī)院工作實際，制定本規(guī)定。一、工作機構(gòu)（一）決策機構(gòu)：院務(wù)會。（二）執(zhí)行部門：醫(yī)院精細化管理辦公室。（三）工作辦法：堅持“檢查與考核結(jié)合，考核與評價結(jié)合，尋常與隨機結(jié)合，監(jiān)管與改進結(jié)合，過程與成果并重”原則。二、詳細內(nèi)容（一）行政職能部門工作籌劃完畢規(guī)定。全院各部門必要有籌劃開展各項工作，要有明確年度籌劃、季度籌劃和月籌劃，籌劃內(nèi)容和完畢時間需清晰，及時報院辦公室，經(jīng)院務(wù)會討論審批后實行。每周工作重點報周表執(zhí)行。缺少工作籌劃，或模糊不詳細，或重點工作漏掉，或不能準(zhǔn)時交院辦公室，或經(jīng)院務(wù)會討論審批后實行不力或不能按期完畢，按一、二級懲罰。（二）行政職能部門工作目的貫徹規(guī)定。每個部門須針對本部門工作職責(zé)和工作任務(wù)，設(shè)定年度漸進式預(yù)期目的，以月完畢形成詳細量化指標(biāo)。工作目的必要是職責(zé)有關(guān)重要核心工作，目的實現(xiàn)必要有明的確施流程和環(huán)節(jié)規(guī)定，不能是籠統(tǒng)、不可測量、模糊難以衡量，務(wù)必做到目的適當(dāng)，原則明確。依照醫(yī)院實際工作狀況修訂。必要按照環(huán)節(jié)和規(guī)定規(guī)范執(zhí)行，每月進行評價，注重效果，在月行政例會上報告。不能準(zhǔn)時完畢或減少環(huán)節(jié)規(guī)定者，按一、二級懲罰。（三）文獻執(zhí)行效果評價。各部門須根據(jù)本部門工作職責(zé)需要，制定規(guī)范性文獻，涉及意義與目的、內(nèi)容與辦法、評價與獎懲。文獻經(jīng)院務(wù)會討論決定后，以院、黨、工、紀字號文號下發(fā)全院執(zhí)行，牽頭部門須嚴格按照文獻規(guī)定進行考核，強化各項制度貫徹，提高工作效率。按照部門工作職責(zé)沒有制定規(guī)范性文獻導(dǎo)致工作失誤，或沒有按照文獻規(guī)定執(zhí)行及評價與獎懲導(dǎo)致工作效率低下，或在接受各級行政部門檢查評比時浮現(xiàn)缺陷或排名落后。按二、三級懲罰。（四）醫(yī)院第三方滿意度調(diào)查。由醫(yī)院委托第三方調(diào)查機構(gòu)，對醫(yī)院各部門服務(wù)與質(zhì)量有關(guān)工作滿意度開展實地調(diào)查，本著公平和雙盲原則，每季度一次，按照報告書結(jié)論對各科室進行評價，以改進醫(yī)院各項工作。調(diào)查成果作為一、二級懲罰根據(jù)。（五）醫(yī)療行政查房和醫(yī)院服務(wù)查房狀況。1．醫(yī)療行政查房：由主管院長組織，醫(yī)務(wù)部牽頭，業(yè)務(wù)有關(guān)職能部門參加，每周定期舉辦，周表預(yù)告。以規(guī)范臨床、醫(yī)技科室管理與診斷服務(wù)為重要目，按照持續(xù)改進原則對內(nèi)容每年進行修訂，重點督查檢查（考核）核心制度貫徹、崗位職責(zé)、質(zhì)量安全隱患排查、科室管理和工作效率。2．醫(yī)院服務(wù)查房：由分管院領(lǐng)導(dǎo)組織，黨辦牽頭，有關(guān)行政職能部門參加，每月定期舉辦，周表預(yù)告。以各部門（涉及行政后勤和班組）規(guī)范醫(yī)院服務(wù)形象、禮儀行為、醫(yī)德行風(fēng)為重要目，按照持續(xù)改進原則對內(nèi)容每年進行修訂，重點督查檢查（考核）勞動紀律、敬業(yè)愛崗、服務(wù)流程及工作執(zhí)行力。查房分數(shù)與科室年度考核和評比直接掛鉤。發(fā)現(xiàn)各種問題點，報精細化管理辦按一、二級懲罰。反饋后沒有及時整治者，按三、四級懲罰。（六）醫(yī)院投訴、不良事件、（醫(yī)療）糾紛及事故分析。醫(yī)院在院辦（信訪辦）、醫(yī)務(wù)部、護理部、門診辦、藥學(xué)部、設(shè)備采購部、監(jiān)審部等部門建立了投訴接待制度，每月或每季度對各種投訴、不良事件、（醫(yī)療）糾紛及事故進行分析或經(jīng)有關(guān)委員會討論，反饋至相應(yīng)科室，在周會或質(zhì)量講評會上講評，將結(jié)論報醫(yī)院精細化管理辦公室，按一至四級懲罰。（七）建立內(nèi)審制度按照年度內(nèi)審重點、內(nèi)容及審核方案，每年組織內(nèi)審一次。內(nèi)審成果由醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會討論，對內(nèi)審中不符合項，根據(jù)問題嚴重限度，按一至四級懲罰。整治不到位者，進行雙倍懲罰。（八）開展品管圈活動按照醫(yī)療、護理、行政、后勤四大體系在全院各部門全面推動。品管圈開展?fàn)顩r與部門負責(zé)人、科室年度目的考核掛鉤，未按照醫(yī)院規(guī)定開展部門（護理單元/班組），負責(zé)人予以精細化管理二級懲罰。醫(yī)務(wù)部、護理部、院辦、后勤服務(wù)部進行巡邏督導(dǎo)，執(zhí)行不力予以一級懲罰。督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題點上報精細化管理辦按照一至二級懲罰。（九）行風(fēng)監(jiān)管建立常態(tài)化分級排查機制，由醫(yī)務(wù)部、護理部、門診部、醫(yī)療保險部、物價辦、信息中心、監(jiān)審部等行政職能部門進行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題每月上報精細化管理辦，依照問題嚴重限度進行懲罰。（十）醫(yī)院專項督導(dǎo)。對經(jīng)督查限期整治不到位、工作不貫徹和不到位經(jīng)重復(fù)協(xié)調(diào)重復(fù)不改與執(zhí)行不力等難點問題，由醫(yī)院精細化管理辦公室報主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，牽頭組織有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門進行專項督導(dǎo)，對有關(guān)責(zé)任科室及職能部門工作進行檢查評估。對發(fā)現(xiàn)有關(guān)問題同步懲罰相應(yīng)責(zé)任科室，按三、四級懲罰。三、考核原則（一）普通性缺陷（一級）：不遵守勞動紀律，工作籌劃未準(zhǔn)時完畢，工作開展延誤，醫(yī)院規(guī)章制度、規(guī)范準(zhǔn)則執(zhí)行貫徹不到位，發(fā)現(xiàn)受控外文獻與文檔，醫(yī)師每月沒有準(zhǔn)時按行風(fēng)監(jiān)管規(guī)定自查，各類檢查（含考核、查房）中普遍存在問題。部門監(jiān)管、履職不到位。罰款100元/次。（二）輕度缺陷（二級）：違背規(guī)章制度，重復(fù)浮現(xiàn)各種缺陷，各種影響質(zhì)量、安全、服務(wù)投訴，罰款200元/次。（三）中度缺陷（三級）：違背核心規(guī)章制度，浮現(xiàn)醫(yī)德行風(fēng)問題，崗位重點工作不到位，分派各項任務(wù)不執(zhí)行，持續(xù)改進效果不明顯或重復(fù)整治不到位，各種問題導(dǎo)致一定不良后果，罰款500元/次。（四）重度缺陷（四級）：不按工作程序和各項制度規(guī)定，違背有關(guān)政策法規(guī)，各種工作導(dǎo)致不良影響和重要損失，拒不執(zhí)行分派各項任務(wù)，各類上級檢查存在嚴重問題或排名較后，醫(yī)院精細化管理專項督導(dǎo)整治不到位有關(guān)工作，罰款1000元/次。導(dǎo)致不良影響及重要損失按照醫(yī)院相應(yīng)文獻同步懲罰。四、工作流程（一）每月10日前，按照內(nèi)容和考核等次由各行政主管職能部門匯總，經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字，報醫(yī)院精細化管理辦公室。（二）醫(yī)院精細化管理辦公室對行政職能部門報送懲罰予以審核、修正，主管院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字，報院務(wù)會審議。（三）醫(yī)院精細化管理辦公室對每個問題點進行客觀分析，反饋給相應(yīng)科室，規(guī)定在規(guī)定期間內(nèi)整治，并持續(xù)追蹤。（四）醫(yī)院精細化管理辦公室以《醫(yī)院精細化管理通報》形式于每月20日前予以發(fā)布，并報醫(yī)院績效管理辦執(zhí)行。附件：1．湖南省人民醫(yī)院關(guān)于實行“五個當(dāng)天”提高門診服務(wù)能力規(guī)定，原文獻湘人醫(yī)院字（）100號廢止。2．湖南省人民醫(yī)院關(guān)于強化急診重癥救治保證五個優(yōu)先管理規(guī)定，原文獻湘省醫(yī)院發(fā)（）10號廢止。3．湖南省人民醫(yī)院關(guān)于加強疑難病例管理實行會診五個到位規(guī)定，原文獻湘省醫(yī)院發(fā)〔〕3號廢止。4．湖南省人民醫(yī)院關(guān)于圍手術(shù)期管理“五個核心”規(guī)定原文獻湘省醫(yī)院發(fā)〔〕28號《湖南省人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)“精細化管理實行方案”告知》廢止。湖南省人民醫(yī)院8月11日

附件1湖南省人民醫(yī)院關(guān)于實行“五個當(dāng)天”提高門診服務(wù)能力規(guī)定為提高醫(yī)院門診數(shù)量和質(zhì)量，改進門診服務(wù)，優(yōu)化門診工作流程，提高患者滿意度和品牌影響力。醫(yī)院決定在門診實行“五個當(dāng)天”，即保證患者來院當(dāng)天看上病、當(dāng)天做上檢查、當(dāng)天發(fā)出報告、當(dāng)天看完病及當(dāng)天住上院，這是醫(yī)院精細化、規(guī)范化管理一項重要內(nèi)容。為保證“五個當(dāng)天”各項規(guī)定貫徹到位，進一步提高門診服務(wù)能力，現(xiàn)將關(guān)于規(guī)定規(guī)定如下。一、辦法規(guī)定（一）保證患者來院當(dāng)天看上病1．預(yù)約掛號（1）堅持推動預(yù)約診斷服務(wù)，實行實名制預(yù)約掛號，門診辦與信息中心開通各種掛號渠道和預(yù)約平臺，應(yīng)通過各種形式宣傳醫(yī)院預(yù)約途徑，使患者提前在家中掛上號。與外聯(lián)部合伙開通基層指引醫(yī)院和社區(qū)預(yù)約。與保健辦、健康管理中心建立隨訪預(yù)約平臺。（2）全院各部門為預(yù)約掛號創(chuàng)造條件，導(dǎo)診組協(xié)助病人使用自助系統(tǒng)，一站式服務(wù)臺開設(shè)現(xiàn)場預(yù)約窗口，協(xié)助患者選取合理方式預(yù)約。勉勵臨床醫(yī)生在門診醫(yī)生工作站和病室電腦上登陸進行預(yù)約和掛號，對需要復(fù)診患者在診間或出院時通過預(yù)約掛號系統(tǒng)現(xiàn)場為患者做好復(fù)診預(yù)約。規(guī)定預(yù)約掛號率、復(fù)診患者預(yù)約率、隨訪率達到60%。2．分診、導(dǎo)診與一站式服務(wù)（1）門診實行“一站式服務(wù)”，整合導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、分診、簡易門診、投訴接待、門診有關(guān)審核審批服務(wù)、現(xiàn)場預(yù)約服務(wù)、門診健康教誨、住院床位聯(lián)系與協(xié)調(diào)等有關(guān)職能。（2）導(dǎo)診人員純熟掌握門診布局及門診工作內(nèi)容，指引信息填寫，予以患者對的就診指引、提供及時協(xié)助，貫徹便民惠民各項辦法。（3）門診大廳保持明亮整潔，各樓層診區(qū)管理護士準(zhǔn)時到崗，做好開診前準(zhǔn)備工作，熟悉病人掛號分診和候診業(yè)務(wù)，按照?？茖Ｖ魏桶床》N分診原則維持好候診秩序，對的分流患者，密切觀測候診患者病情變化，對高熱和急、危重患者應(yīng)提前安排診治，必要時護送至急診科救治。（4）分診人員應(yīng)依照患者規(guī)定，合理分流患者，隨時觀測候診患者數(shù)量，浮現(xiàn)就診高峰醫(yī)生人力不夠時，應(yīng)及時報告門診辦，由門診辦協(xié)調(diào)科室進行增援，嚴格實行彈性管理，做到不流失病人。3．掛號收費（1）工作人員應(yīng)在7點30分準(zhǔn)時開窗，堅守崗位，作裝整潔，態(tài)度和藹，解答耐心。熟悉掛號類別，依照患者需求、醫(yī)生等次和就診量均衡掛號。按需要為患者提供門診病歷。（2）實行掛號收費一體化彈性管理。依照患者流量及需要，擬定好各樓層合理開窗數(shù)量。窗口排隊超過15人時應(yīng)及時增開窗口。（3）采用大科掛號分流方式。依照就診患者數(shù)量，在門診辦協(xié)調(diào)下，先掛專科號，再掛知名專家號，然后是大科號，科學(xué)調(diào)節(jié)病人，保證每個患者來院看上病。掛號收費員應(yīng)熟悉崗位業(yè)務(wù)，掛號時引導(dǎo)病人對同一?？苾?nèi)不同醫(yī)生進行選號分流，避免扎堆掛號現(xiàn)象。4．退號與限號（1）各專科實行普通門診不限號，門診辦負責(zé)協(xié)調(diào)合理安排專家號源，各專科不能浮現(xiàn)因科室因素導(dǎo)致限號和退號。（2）同一?？茙酌t(yī)師坐診，當(dāng)浮現(xiàn)高職稱醫(yī)師就診患者積壓嚴重狀況時（候診超過20人），由診間護士告知門診辦，由門診辦協(xié)調(diào)掛號室將患者分流至同?？破渌t(yī)生處就診。（3）不同?？茙酌t(yī)師坐診，當(dāng)浮現(xiàn)一種?？凭驮\患者積壓嚴重狀況時（候診超過20人），由診間護士告知門診辦，由門診辦協(xié)調(diào)掛號室將患者分流至同專科上一級大科其她醫(yī)生處就診。（4）專科大量積壓患者時，門診辦告知相應(yīng)?？曝撠?zé)人，應(yīng)積極派科室其她醫(yī)生增援或恰當(dāng)延長門診時間。門診辦依照就診狀況祈求科室增援時，各科室要積極配合，及時抽調(diào)人員增援。當(dāng)科室主任因人員狀況不能啟動增援辦法而需要限號、退號時，應(yīng)報告門診辦，由門診辦負責(zé)人請示該?？浦鞴茉侯I(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。5．醫(yī)生坐診（1）門診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守勞動紀律，準(zhǔn)時到崗開診，到崗時間以電腦登陸門診系統(tǒng)為準(zhǔn)。出診后不得離崗、早退及找人代崗。（2）門診辦依照各科申報制定年度醫(yī)生排班表，規(guī)定各臨床科室副高以上職稱醫(yī)師每周坐診2個單元次（每半天為1單元次）以上，時段固定。為便于病人當(dāng)天當(dāng)作果，原則上實行持續(xù)一天坐診排班制。各?？埔勒臻T診量可安排主治醫(yī)師?？崎T診。（3）各科室應(yīng)于每月22號前提交下個月門診醫(yī)師周末排班表，提前７天提交法定節(jié)假日排班表。（4）門診排班不得變動或停改診，只有特殊狀況（如上級行政部門、重要會議、醫(yī)院暫時指令性任務(wù)、其她突發(fā)性事件）不能按排班表出診者，填寫書面申請單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)報主管院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后，提前7天以上送交門診辦。緊急任務(wù)由有關(guān)職能部門負責(zé)人報主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后電話告知門診辦主任。院內(nèi)外有關(guān)活動（涉及會議）有代替人選時不能安排在門診坐診醫(yī)師參加。（5）改診通過審批批準(zhǔn)后，科室主任應(yīng)積極調(diào)度人員，換診醫(yī)師應(yīng)安排相似專業(yè)、相似或更高職稱醫(yī)師出診。門診辦負責(zé)聯(lián)系已預(yù)約患者更改預(yù)約時間或取消預(yù)約，并告知更改排班信息。（二）看病后當(dāng)天做上檢查1．門診各檢查治療服務(wù)窗口實行限時承諾服務(wù)，各項檢查、治療項目有明確完畢時間，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核確認。醫(yī)生開單后當(dāng)天完畢，抽血需要禁食禁飲或特殊檢查需特殊準(zhǔn)備為患者預(yù)約好檢查及治療時間，交待好注意事項。2．實行門診檢查治療項目零預(yù)約原則，各醫(yī)技檢查科室做好隨到隨做，應(yīng)按擬定期間當(dāng)天完畢檢查及治療項目。由于儀器故障等狀況不能完畢檢查及治療特殊項目，門診辦應(yīng)當(dāng)督促科室啟動應(yīng)急預(yù)案，組織有關(guān)部門排除障礙，同步及時發(fā)布告知使門診醫(yī)護人員知曉，并告知病人，做好預(yù)約。3．門診各檢查治療部門實行持續(xù)值班制和彈性管理，以保證病人當(dāng)天做上檢查。不能完畢項目需要向門診辦報告，通過協(xié)調(diào)解決。通過審批批準(zhǔn)預(yù)約特殊檢查項目和特殊狀況，各醫(yī)技檢查科室要合理精準(zhǔn)安排預(yù)約檢查時間，并按預(yù)約時間完畢檢查。4．對急診或特殊患者，各醫(yī)技科室應(yīng)明確急診醫(yī)技檢查范疇，規(guī)范檢查流程，擬定檢查和發(fā)報告時限，并由醫(yī)務(wù)部審核確認。對急、危重病人予以優(yōu)先安排，準(zhǔn)時完畢各項檢查，急診床邊項目要在規(guī)定期間內(nèi)進行。5．各檢查治療部門醫(yī)護人員應(yīng)熱情接待病人，詳細告知病人檢查治療前準(zhǔn)備及檢查治療中注意配合事項，耐心解答病人提出疑問，做好有關(guān)健康指引及告知取報告時間和地點。合理安排工作流程，減少患者等待時間。（三）當(dāng)天取到報告單1．各醫(yī)技檢查科室應(yīng)按類別明確各項目做完檢查后發(fā)報告時間，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核后在門診辦備案。對于患者不能當(dāng)天獲得成果特殊檢查項目及特殊狀況，應(yīng)及時告知患者，并預(yù)約好取成果時間和方式。2．規(guī)范和完善標(biāo)本采集、運送、簽收、核查、保存制度和流程，嚴格檢查報告授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度，進一步完善實驗室質(zhì)量保證體系，對有疑問檢查成果，應(yīng)重復(fù)檢查，并與臨床科室聯(lián)系，對于超過臨床限定范疇生命指標(biāo)（危急值）成果應(yīng)及時報告臨床醫(yī)護人員。3．各種閱片閱圖要嚴格三級管理制度，優(yōu)化內(nèi)部流程，保證當(dāng)天發(fā)出報告。加強投照和切片質(zhì)量，減少患者重復(fù)檢查。對于需要加強和增長部位檢查者本著優(yōu)先原則當(dāng)天解決。4．各醫(yī)技檢查科室要明確取報告單地點，一站式服務(wù)臺為病人提供征詢、保存、郵寄報告單等便民辦法。（四）當(dāng)天看完病1．實行首診負責(zé)制，門診醫(yī)師在為患者看診過程中應(yīng)對的指引患者進入下一種診斷環(huán)節(jié)，當(dāng)天檢查并拿到檢查報告，當(dāng)天免費為患者當(dāng)作果，并開出處方或住院證，急診或診斷不清患者去急診室留觀。2．門診有關(guān)治療科室需配合當(dāng)天患者就診和治療，本著零預(yù)約原則安排病人當(dāng)天進行診斷。3．在經(jīng)審批容許范疇內(nèi)因當(dāng)天不能拿到成果而導(dǎo)致無法看完病，向病人解釋好相應(yīng)檢查和診斷特殊性，通過復(fù)診預(yù)約掛號完畢對病人診斷。簡樸狀況可以直接掛簡易門診號（指專家門診病人）解決。4．建立門診疑難疾病會診機制，通過多學(xué)科門診，由門診辦協(xié)助主診醫(yī)師組織好會診，盡快為病人明確診斷。對門診疑難雜癥，初次接診醫(yī)生可開具門診會診申請單，由門診辦組織協(xié)調(diào)對病人會診，會診醫(yī)師接到告知后，應(yīng)準(zhǔn)時參加。5．各?？品e極作好隨訪工作，對于門診需要定期就診和出院患者做好系統(tǒng)管理，有效開展隨訪，建立隨訪評估體系，提高患者信任度和滿意度。（五）當(dāng)天住上院1．對需要當(dāng)天住院患者，各?？圃\間醫(yī)生應(yīng)合理安排好患者住院，一站式服務(wù)臺設(shè)立接待窗口聯(lián)系床位當(dāng)天住院，當(dāng)天住院有困難者需報告門診辦，并及時聯(lián)系至急診留觀。2．對急診病人，在急診急救室診治普通不超過24小時，在急診留觀室普通不得超過72小時。危重癥患者在生命體征基本穩(wěn)定容許轉(zhuǎn)運狀況下，診斷明確者，應(yīng)及時收治住院治療。3．急診病區(qū)重要收治重癥患者和病情（傷情）復(fù)雜醫(yī)師難以明確診斷者，救治過程中急診醫(yī)學(xué)科副主任以上醫(yī)生進行病情評估和判斷，依照重要病情收住有關(guān)科室；特殊狀況下由醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班召集緊急院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診。4．各臨床科室堅持首診負責(zé)制和?？茖Ｖ卧瓌t，及時收治門診病人當(dāng)天住院。按照先危重后疑難、先?？坪笃胀ú∪耸罩卧瓌t保證重點病人優(yōu)先入院。醫(yī)務(wù)部制定各專科收治范疇，病室不能隨意拒收病人，如果收治困難，需先報告科室主任，協(xié)調(diào)后勤行政部門，經(jīng)請示醫(yī)務(wù)部報分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后妥善處置。5．各臨床科室積極加強病床周轉(zhuǎn)，浮現(xiàn)加床時聯(lián)系跨科收治，由醫(yī)務(wù)部負責(zé)協(xié)調(diào)。重癥患者及時收入ICU救治，各科室24小時必要充分運用急救病床，保證危重患者能在當(dāng)天住院，暢通急診綠色通道。二、管理規(guī)定（一）門診辦牽頭召開門診聯(lián)系會議，醫(yī)務(wù)部、護理部、外聯(lián)部、保健辦、信息中心、后勤服務(wù)部、保衛(wèi)辦及門診有關(guān)部門參加。研究、討論和協(xié)調(diào)遇到問題，通報有關(guān)質(zhì)量、服務(wù)、制度貫徹等狀況。（二）門診辦將各科醫(yī)生出門診考勤狀況、門診預(yù)約量、月門診量、門診工作質(zhì)量、投訴量、患者滿意度等指標(biāo)定期發(fā)布，作為科室年度考核等評價重要內(nèi)容。（三）門診辦將督查貫徹五個當(dāng)天辦法列入工作目的，每月對當(dāng)天看不上和看不完病每一種環(huán)節(jié)進行尋常督導(dǎo)，控制門診患者流失，做到門診檢查治療零預(yù)約、門診服務(wù)零投訴。（四）加強門診疑難病例管理，組織協(xié)調(diào)門診疑難病例會診，有效督導(dǎo)患者當(dāng)天住上院。三、獎懲規(guī)定（一）上班離崗、違規(guī)停改診、分診精確率在90%如下、浮現(xiàn)扎堆掛號現(xiàn)象、窗口患者排長隊現(xiàn)象（每隊超過10人）、普通性投訴等，每人次扣罰100元。（二）各科室不得無端拒收病人，特別是急診需要救治病人不得拒收，由于床位問題應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部進行協(xié)調(diào)解決，無合法理由拒收病人者，予以當(dāng)班人員500元/人次懲罰。（三）杜絕醫(yī)療護理差錯，因工作人員失誤浮現(xiàn)標(biāo)本錯誤、發(fā)錯報告等，每次罰款200元，導(dǎo)致患者傷害按醫(yī)療糾紛有關(guān)解決規(guī)定懲罰或承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（四）嚴格控制門診退號退費，擅自予以?？仆颂枴⑾尢?，或因出診醫(yī)師和窗口部門服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等因素引起患者退號退費者，每次扣罰200元。（五）各部門、各崗位工作人員應(yīng)竭力為患者提供滿意服務(wù)，高度關(guān)注患者對本部門服務(wù)滿意度，隨時收集患者對服務(wù)滿意度反饋信息，不斷提高患者滿意度。每次滿意度調(diào)查未進入高滿意度范疇末尾科室罰款500元。（六）醫(yī)務(wù)部每月組織對門診病歷、處方、檢查檢查報告進行抽查，定期進行門診病歷質(zhì)量、處方質(zhì)量點評，督促質(zhì)量提高。有關(guān)質(zhì)量問題每次罰款100元。（七）無合法理由拒不執(zhí)行五個當(dāng)天辦法而影響患者看不上或看不完病者，每次罰款1000元。

附件2湖南省人民醫(yī)院關(guān)于強化急診重癥救治保證五個優(yōu)先管理規(guī)定為保障院前急救與院內(nèi)救治有效銜接，形成完整急診醫(yī)療體系，有效實行五個優(yōu)先，使急診危重病人在醫(yī)院得到及時、精確、有效急救，不斷提高重癥救治水平，更好應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，進一步擴大醫(yī)院品牌影響力。依照國家衛(wèi)計委和省關(guān)于文獻精神并結(jié)合我院工作實際，特制定本規(guī)定。一、院前急救與轉(zhuǎn)運（一）救護車配備合理，設(shè)施設(shè)備（涉及氧氣、擔(dān)架等）處在備用狀態(tài)，司機在崗并保證行車安全。出診人員要通過規(guī)范院前急救能力培訓(xùn)，注意路途觀測和解決，病情危急者于接診途中電話告知有關(guān)科室，提前到急診科等待病人。（二）現(xiàn)場轉(zhuǎn)運：急診科醫(yī)護人員和醫(yī)院急診小構(gòu)成員承擔(dān)院前轉(zhuǎn)診和現(xiàn)場救治任務(wù)。接到120急救電話時，急診科安排車輛，告知出診人員5分鐘內(nèi)出發(fā)執(zhí)行院前急救任務(wù)。（三）醫(yī)院間轉(zhuǎn)診：外聯(lián)部規(guī)定醫(yī)院派車轉(zhuǎn)運病人，診斷明確者由有關(guān)臨床科室安排醫(yī)師、護士出診，診斷不明確者由急診科安