腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用培訓(xùn)課件

腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用半暗帶

penumbra2腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用23正常fCBF：50ml/100g/min50無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦缺血持續(xù)時間可逆性神經(jīng)癥狀半暗帶腦梗塞fCBF3腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用動脈粥樣硬化血栓性腦梗塞顱外或顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊去穩(wěn)定化血栓形成4腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用動脈粥樣硬化血栓性腦梗塞動脈到動脈的栓塞5腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用動脈重度狹窄臨界腦血流量灌流壓驟降血流動力學(xué)性/交界區(qū)/分水嶺腦梗塞

the-most-distant-field-effect動脈粥樣硬化血栓性腦梗塞6腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用7腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用心源性腦栓塞心臟疾患栓子來源栓子脫落8腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用腔隙性腦梗塞最大直徑1.5cm細小穿通動脈受累細小動脈病變穿通支開口處大動脈壁病變9腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用MCATerritorialinfarct10腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用腦血流重建治療院前轉(zhuǎn)送血流再通率再閉塞率出血轉(zhuǎn)化率11腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用腦梗死溶栓決策腦梗死？非腔隙性腦梗死？時間窗內(nèi)？禁忌癥？患方意愿如何？12腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用Introductiont-PA：組織型纖溶酶原激活因子恢復(fù)半暗帶供血唯一獲FDA批準(zhǔn)的腦梗塞治療藥物13腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用IntroductionNINDStPAStrokeTrial無殘輕殘率：30－50％↑（3h內(nèi)治療）卒中死亡率：9％vs.20％癥狀性出血：6.4％vs.0.6％14腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用IntroductionGraham（2003）2600例Meta分析顱內(nèi)出血：5.2％預(yù)后良好率：接近NINDSt-PAStrokeTrial死亡率：違反方案例數(shù)相關(guān)癥狀性腦出血：違反方案相關(guān)結(jié)論：嚴(yán)格遵守NINDS試驗方案15腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用病例介紹男性，56歲急診（1:30pm）女兒回家見其倒地，不語（1:00pm）9:00am女兒外出時一切如常16腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用

根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時間應(yīng)為9:00am13:00am不能確定問題117腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用患者早上9:00最后一次被見到處于正常狀態(tài)，被發(fā)現(xiàn)的時間為1:00pm。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時間，應(yīng)將發(fā)病時間定為患者最后一次被見到處于正常狀態(tài)的時間,也就是其女兒離家時的9:00am.18腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用說明1保守的發(fā)病時間估計：“thepatientwaslastseentobenormal”存在出血風(fēng)險，療效與時俱減尋找證據(jù)，縮短發(fā)病時間范圍19腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用rtPA的療效與用藥時機的關(guān)系20腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用T:99.5°F,Bp:200/95,P:92,R:20。指血糖:142mg/dL。清醒，頭面五官正常，頸軟。心律齊，無雜音、心包摩擦音、或奔馬律。肺呼吸音粗，無羅音或哮鳴音。腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。Returntothecase21腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用構(gòu)音不清，少量無法辨別的話語，聽從簡單指令。右側(cè)同向偏盲右側(cè)偏癱(+面癱)右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情NIHSS:22

Casecontinued22腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用與患者之妻子電話聯(lián)系獲知妻子離家時患者一切如常(12:00)。晨起TIA發(fā)作，2分鐘高血壓病，甲亢既往史無腦卒中、近期外傷、手術(shù)、GI或泌尿生殖道出血史服藥：氯噻嗪，阿司匹林Casecontinued23腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用患者服用阿司匹林是否構(gòu)成tPA的禁忌癥?

YesNo問題224腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構(gòu)成tPA的禁忌癥。

NINDSrtPAStrokeStudy中，26%的患者發(fā)病時正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益。25腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用NINDS方案規(guī)定：使用tPA后24h內(nèi)，直至重復(fù)腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)說明226腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用NINDS方案：排除下列病例既往腦出血3月內(nèi)腦卒中，腦部手術(shù)，或重度顱腦外傷3周內(nèi)GI或GU出血2周內(nèi)手術(shù)或重度外傷1周內(nèi)無法有效壓迫的動脈穿刺27腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用問題3患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過TIA，是否構(gòu)成使用tPA的禁忌癥?

YesNo28腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用TIA并不構(gòu)成rtPA的禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者的神經(jīng)功能缺損已經(jīng)恢復(fù)，據(jù)此可以推斷沒有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小。29腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用問題4在使用rtPA之前，患者應(yīng)做那些檢查？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉配血30腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用血糖異?？梢砸鹉X卒中樣局灶性神經(jīng)功能缺損NINDStrial規(guī)定：血糖<50或>400mg者應(yīng)被排除中度以上血糖增高者預(yù)后不良，且出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險增高31腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用低鈉及高鈉血癥可以引起意識障礙但一般不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損32腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用血肌酐含量rtPA主要經(jīng)肝臟代謝腎功能狀況不影像其劑量33腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用PT/PTTNINDStrial:PT>15者排除服用華法林或不明藥物者：等待PT/PTT結(jié)果無抗凝劑使用、肝病、或凝血異常者：使用tPAPT/PTT異常：停用tPA，進一步檢查，血液科會診34腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用全血細胞檢查重度貧血：懷疑活動性或新近出血血小板減少：禁用tPA血小板計數(shù)應(yīng)>100,000/mm335腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用ReturntotheCase護送患者到CT室確認CT掃描可以盡快完成在監(jiān)視器上看腦CT圖像36腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用問題7Arethereanyabnormalitiesonthisexam?Yes

No37腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用頭部

CT,no

C雖未發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)異常，

左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)MCA密度增高，提示血管內(nèi)急性血栓。38腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用腦CT的缺血早期征標(biāo)記部位高密度血管BA、MCA等近端血管深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)消失尾／豆?fàn)詈?、丘腦灰白質(zhì)界限消失皮層（島葉等）外側(cè)裂模糊外側(cè)裂腦溝消失皮層39腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用左外側(cè)裂高密度MCA左額葉低密度島葉皮層受累深部灰質(zhì)幸免早期缺血表現(xiàn)占據(jù)MCA區(qū)2/3以上腦CT的缺血早期征40腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用腦CT的缺血早期征41腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用右側(cè)蒼白球低密度外側(cè)裂閉合島葉“飄帶”結(jié)構(gòu)消失EarlyIschemicCTSigns42腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用ReturntotheCase患者來診時的血壓為200/95，在急診室安頓下來之后，再次測量結(jié)果為180/90。43腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用問題8使用rtPA之前，血壓最高不能超過：200/100

190/90

185/110

Thereisnocutoff

44腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用tPA使用前的血壓管理NINDSStudy入組血壓上限為185/110rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關(guān)降壓治療拉貝洛爾:40mg靜脈注射不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥難治性高血壓：使用rtPA后仍然難以控制，出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險高。45腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用tPA使用后的血壓管理積極控制血壓于180/105以下。(較治療前入組標(biāo)準(zhǔn)低5mmHg)對于不使用tPA的患者，AHA建議允許患者血壓自動調(diào)節(jié)只有當(dāng)血壓高于220/120時才使用降壓藥物。

46腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用ReturntotheCase2:10

pm完成腦CT掃描（距發(fā)病時間130

min)重復(fù)查體:仍有偏癱言語：有所改善（可以說“是”或“不是”，回答部分切題）左側(cè)注視傾向減輕47腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用問題9考慮到患者的神經(jīng)功能缺損已有改善，是否仍然適用rtPA？Yes

No48腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用雖然，患者的神經(jīng)功能缺損有一些恢復(fù)，但并未迅速恢復(fù)正常，而迅速完全緩解是使用rtPA的排除標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，仍然適用rtPA。49腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用神經(jīng)功能缺損緩解問題TIA血管再開通，一般于15min內(nèi)緩解，溶栓治療無效，且有出血風(fēng)險腦梗塞早期波動（earlyfluctuation）,這些病例多以重癥腦梗塞為結(jié)局對于早期緩解的病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，確認其完全緩解50腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用神經(jīng)功能缺損緩解問題NINDStrial中，2%的對照組患者于24hr內(nèi)完全緩解。因為早期改善而被排除出研究的患者中，1/3的病例于90天內(nèi)死亡或依賴介護生活。因此，對于沒有完全緩解趨勢的病例，itisprobablybettertotreatthantomissthetimewindowbecausethepatientisfluctuating.51腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用ReturntotheCasertPA0.9mg/kg(極量:90mg)10%1minbolus90%1hr溶解于無菌注射用水(1mg/ml)bolus于發(fā)病后2:25hrs給入52腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用ICH的危險因素高?；颊咧?，接受tPA治療者的預(yù)后可能優(yōu)于使用對照劑者，至少重度致殘或死亡率并不增加。因此，這些患者仍應(yīng)接受tPA治療。Noagecutoff,

donotexcludeapatientby

his/heragealone.54腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用ReturntotheCase當(dāng)tPA輸入一半時，患者突然嘔吐。血壓175/100，神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本無變化。55腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用問題11

你準(zhǔn)備采取什么措施？使用止嘔劑輸完tPA，而后復(fù)查CT停用tPA，立即復(fù)查CT56腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用止嘔劑雖然可以緩解癥狀，但更重要的問題是：患者為何突然嘔吐？首先應(yīng)考慮腦出血。因此，正確的選擇是，停用tPA，立即復(fù)查腦CT。57腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用腦出血轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重頭痛突然嘔吐神經(jīng)功能缺損加重，(包括意識障礙加深）血壓驟然升高，伴有緩脈58腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用出血性轉(zhuǎn)化可能？嘔吐：腦出血繼發(fā)高顱壓可能？CT（－）：繼續(xù)tPA治療CT（＋）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纖維蛋白原，CBC，血型及交叉配血神經(jīng)外科會診59腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用ReturntotheCase停用tPA復(fù)查腦CT無出血證據(jù)

繼續(xù)tPA治療轉(zhuǎn)入卒中單元監(jiān)護60腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用FollowingtPAICU或卒中單元監(jiān)護血壓:每15min×2hr，每30min×6hr，而后每小時×16小時神經(jīng)科體征：每小時×24hrs平臥位控制血糖和體溫查找腦卒中病因

61腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用ReturntotheCasetPA治療結(jié)束30min后，神經(jīng)功能缺損開始緩解心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫