美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會培訓(xùn)課件

美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會基礎(chǔ)生命支持高級心血管生命支持倫理問題團隊問題2美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會基礎(chǔ)生命支持（BLS）針對所有施救者的主要問題2005年2010年強調(diào)高質(zhì)量胸外按壓大約100次/min成人胸骨按下大約4-5cmA-B-C“看、聽和感覺呼吸”繼續(xù)強調(diào)實施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇至少100次/min*成人至少5cm；嬰兒、兒童至少1/3保證每次按壓后胸廓回彈C-A-B*建立高級氣道通氣后不必與按壓同步（8—10次/分）取消“看、聽和感覺呼吸”,確認(rèn)瀕死喘息3美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會平均動脈壓腦血流量心肌血流量即刻13.5%7.7%3.4%1min后4.1%3.5%<3.4%3min3.6%2.4%<3.4%4美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會啟動急救系統(tǒng)—EMS（立即或后啟動）

2010年：醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)延誤啟動急救系統(tǒng)，還應(yīng)同時獲得兩點信息：施救者檢查患者有無反應(yīng)以及有無呼吸或呼吸是否正常如果患者無反應(yīng)且根本不呼吸或呼吸不正常（即僅有瀕死喘息），施救者開始心肺復(fù)蘇，同時立即啟動急救系統(tǒng)并找到AED（如果有），或者由其他人員尋找AED如果醫(yī)務(wù)人員在10秒鐘內(nèi)沒有觸摸到脈搏，施救者應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED（如果有）因溺水等原因?qū)е轮舷⑿泽E停的患者，應(yīng)首先進(jìn)行胸外按壓并進(jìn)行人工呼吸，在5個周期（大約兩分鐘）后再啟動急救系統(tǒng)5美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會2005年：醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)患者先啟動急救系統(tǒng)。然后，施救者再回到患者身邊、開放氣道并檢查患者有無呼吸或呼吸是否正常，再進(jìn)行心肺復(fù)蘇6美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會環(huán)狀軟骨加壓2010（新）：不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓2005（舊）：僅在患者深度昏迷時采用環(huán)狀軟骨加壓，而且通常需要除進(jìn)行人工呼吸或按壓以外的第三名施救者7美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會電擊治療在公共場所的生存鏈系統(tǒng)中結(jié)合AED使用在醫(yī)院使用AED的注意事項目前可在無法使用手動除顫器的情況下為嬰兒使用AED發(fā)生心臟驟停時先進(jìn)行電擊和先給予心肺復(fù)蘇的比較1次電擊方案與3次電擊程序治療心室顫動的對比雙相波和單相波的波形第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量和固定劑量的對比電極位置裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進(jìn)行體外除顫同步電復(fù)律8美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會&自動體外除顫器(AED)《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》再次建議1.在發(fā)生有目擊者心搏驟停概率相對較高公共區(qū)域推廣AED（例如:機場、賭場、體育場館）—組織、計劃、培訓(xùn)2.沒有建議部署家庭AED9美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會?在醫(yī)院和其他機構(gòu)使用現(xiàn)場的AED或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并且盡可使用準(zhǔn)備好的AED/除顫器(備用好\馬上用)?如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED(快拿來\快使用)10美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會對于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對于有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時進(jìn)行心肺復(fù)蘇11美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會2010（重新確認(rèn)的2005版建議）：雖然證據(jù)有限，但可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配備AED以便進(jìn)行早期除顫（目標(biāo)是在倒下后<3min內(nèi)給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識別技能或者不經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測從倒下到首次電擊之間的間隔時間和復(fù)蘇后果（<3min;≥4-5min)我們要求<1min理由12美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會

？除顫波形和能量級別:（未更改2005版本的內(nèi)容）不能確定哪種波形（單相波或雙相波）對提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好雙相波形電擊除顫：尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量

雙相波形電擊的能量通常設(shè)定200J沒有雙相波電擊可以使用單相波除顫后續(xù)電擊的能量亦未確定至少不低于初始劑量13美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會兒童使用AED—目前包括嬰兒*如果嘗試使用AED為1至8歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復(fù)蘇，但沒有兒科型劑量衰減AED，則施救者應(yīng)使用普通AED對于嬰兒（1歲以下），建議使用手動除顫器。如果沒有手動除顫器，需要兒科型劑量衰減AED如果二者都沒有，可以使用普通AED（2005年指南<1歲沒有建議使用AED）14美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會兒童除顫劑量2005年2010年初始除顫能量2J/kg2—4J/kg后續(xù)的劑量4J/kg>4J/kg<10J/kg15美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會？電極片放置位置2005年2010年電極位置前-側(cè)默認(rèn)（前-側(cè)電極）*前尖、雙腋部、右或左上背部三個替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）

裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)前-后或前-側(cè)電極除顫器患者的體外除顫

距離設(shè)備>2.5cm不影響除顫且避免直接起搏器上16美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會室上性快速性心律失常2005年2010年

雙相波能量未確定120-200J*心房纖顫首劑單相波能量100-200J200J*心房撲動未建議50-100J室上性心律室性心動過速

雙相波能量100J穩(wěn)定型單型性未建議

單相波能量100J無脈性或多形性非同步電擊除顫劑量

17美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會心前區(qū)捶擊2010年不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）患者進(jìn)行胸前捶擊不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊

原因：心室顫動病例中進(jìn)行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán)并發(fā)癥（包括胸骨骨折、骨髓炎、中風(fēng)以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常）2005年未給出建議

18美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會心臟起搏（2010年同2005年）無脈心臟驟?；颊?，并不建議將起搏作為常規(guī)處理有脈搏但有癥狀的心動過緩患者，且對藥物無反應(yīng)的患者進(jìn)行經(jīng)皮起搏如果經(jīng)皮起搏失敗，經(jīng)過培訓(xùn)、有經(jīng)驗的操作者可以開始經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏19美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會關(guān)于心肺復(fù)蘇裝置的使用？阻力閥裝置不支持常規(guī)性地使用

？機械活塞裝置

需要提供前期培訓(xùn)、長期監(jiān)測和再培訓(xùn)計劃20美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會高級心血管生命支持

2010版心血管病高級生命支持(ACLS)中的主要更改如下：

1.建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量2.簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計流程以強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性3.進(jìn)一步強調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)4.不再建議在治療無脈性心電活動(PEA)/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品21美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會5.建議輸注增強節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩進(jìn)行起搏的替代方法之一6.建議使用腺苷，因為它不但安全，而且在未分化的、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助7.恢復(fù)自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護病房應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療同時由專家對患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評估。這通常包括使用低溫治療22美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會由高級生命支持操作者評估并治療可能的心臟驟停基本病因常見的可逆病因：低血容量–缺氧–氫離子（酸中毒）–低鉀血癥/高鉀血癥–低溫–張力性氣胸–心臟填塞–毒素–肺動脈血栓形成–冠狀動脈血栓形成23美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會

最好通過監(jiān)護生理參數(shù)來指導(dǎo)心肺復(fù)蘇，包括足夠的氧氣和早期除顫

CPR的監(jiān)測１、直接動脈壓監(jiān)測

２、呼氣未CO2濃度(PETCO2)監(jiān)測

３、脈搏氧飽和度(SpO2)或透皮氧分壓(tcPO2)

４、有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學(xué)

５、無創(chuàng)腦氧飽和度24美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會&建議在圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析二氧化碳圖（意義）25美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧合血紅蛋白飽和度*根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度：

≥94%調(diào)整到需要的FIO2最低濃度

≥100%通?？梢匀∠o予FIO2[D(A-a)CO2]80-500mmHg目的是避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧26美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會提出新的用藥方案1.不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉2.有脈搏規(guī)律心動過速建議使用腺苷（注意：腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動過速，因為它會導(dǎo)致心律變成室顫）3.成人治療有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩時，建議靜脈輸注增強心律藥物以作為起搏的一種替代治療，效率與經(jīng)皮起搏同樣27美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會4.腎上腺素與過敏（1）腎上腺素過敏患者：大約18%至35%出現(xiàn)過敏表現(xiàn)和癥狀的患者可能需要給予第二次劑量的腎上腺素*（2）非過敏的患者（例如，ACS）給予過量腎上腺素，可能導(dǎo)致并發(fā)癥（加重心肌缺血或心律失常），鼓勵急救操作者啟動急救系統(tǒng)，然后再給第二次劑量的腎上腺素28美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會5.胸部不適時服用阿司匹林*：咀嚼阿司匹林鼓勵急救操作者為所有胸部不適的患者啟動急救系統(tǒng)在等待急救人員到達(dá)的過程中，如果患者沒有阿司匹林過敏病史或近期未有消化道出血，急救操作者應(yīng)建議患者咀嚼一片成人（非腸溶片）或兩片低劑量“兒童”阿司匹林29美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會最新的美國心臟協(xié)會心血管急救成人生存鏈中的環(huán)節(jié)包括1.立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)2.盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療即成人生存鏈中添加第5個新環(huán)節(jié)30美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會加強的心臟驟停后治療—新增部分心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長期關(guān)鍵目標(biāo)：1.恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2.轉(zhuǎn)移/運輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護病房3.識別并治療急性冠狀動脈綜合癥(ACS)和其他可逆病因4.控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)5.預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙。這包括避免過度通氣和氧過多31美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會低溫對預(yù)后的影響

尚無定論（需要大量病例對比研究）偶見預(yù)后良好的病例不再適用預(yù)測預(yù)后目的：

32美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會低溫治療降低體溫/腦溫降低腦代謝減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓改善腦灌注改善氧供需平衡減少酸中毒抑制氧自由基過氧化反應(yīng)減少腦細(xì)胞死亡33美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會另外，高壓氧治療

高壓氧可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，３個大氣壓下吸純氧，血氧分壓較吸空氣時可提高21倍，氧彌散力增強，可為缺血組織提供一定的氧供應(yīng)34美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會十五種特殊心臟驟停情況（特殊復(fù)蘇環(huán)境）—特定治療哮喘、過敏、妊娠、電解質(zhì)失衡、中毒、外傷、凍僵、電擊/閃電打擊、溺水（新納入）肥胖癥、肺栓塞、心臟填塞、經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)）、心臟手術(shù)、雪崩特殊情況下的心臟驟?？赡苄枰扇√厥獾模~外）治療或程序正常的基礎(chǔ)生命支持或高級生命支持操作不包括這些治療和程序35美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會關(guān)于心肺復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合癥

（post-resuscitation

MODS）

復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征病理變化的四期：（1）50%的復(fù)蘇后綜合征患者，在發(fā)病后24小時內(nèi)心血管功能不穩(wěn)定狀態(tài)而發(fā)生死亡（2）1-3天后，由于腸道的滲透性增加，易于發(fā)生膿毒血癥。特別是有肝臟、胰臟和腎臟的損害，則會導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生

（3）嚴(yán)重的感染經(jīng)常會發(fā)生在心跳驟停數(shù)日后，此時患者常迅速發(fā)展為多器官衰竭（4）發(fā)生死亡

36美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會上述過程可以圖描述為：心肺復(fù)蘇術(shù)后

潛在氧供與氧耗失衡

組織低灌流

SIRS

組織缺氧

MODS

37美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會對復(fù)蘇終點的新認(rèn)識傳統(tǒng)認(rèn)為，收縮壓達(dá)

1.6kPa以上，尿量為

65ml/h以上時即認(rèn)為復(fù)蘇成功。但現(xiàn)在已不能肯定這代表已經(jīng)充分復(fù)蘇1988年Shoemaker等人的資料表明，如以病人的血壓、尿量和CVP恢復(fù)正常作為復(fù)蘇終點，則死亡率、器官衰竭和并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高于經(jīng)特別改善氧供（DO2）、氧耗（VO2）和心功能的病人因此，復(fù)蘇終點問題，除血壓、尿量及CVP外，混合靜脈氧飽和度（SvO2）、靜脈血PCO2、心排血量（CO）、氧供（DO2）與氧耗（VO2）的關(guān)系、血乳酸（BL）都應(yīng)予以重視

38美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會SvO2往往反映全身氧攝取的能力，理論上能代表氧供和氧債關(guān)系調(diào)整的是否充分。有實驗結(jié)果表明，SvO2要比

MAP更好地反映低容量和液體復(fù)蘇效果

對復(fù)蘇“要求”

正常的生理指標(biāo)DO2（450～550ml/min.m2）VO2（120～140ml/min.m2）

CI（2.8～3.5L/min.m2）較高的生理指標(biāo)DO2＞600ml/min.m2VO2＞170ml/min.m2CI＞4.5L/min.m2超常復(fù)蘇

39美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會血乳酸（BL）水平因能直接反映無氧代謝，可以用于判斷休克的嚴(yán)重程度、預(yù)測死亡率和評估對復(fù)蘇的反應(yīng)BL升高除表示丙酮酸代謝增加，還提示VO2的增加大多數(shù)研究均支持BL指導(dǎo)復(fù)蘇有其高度的準(zhǔn)確性，若在24小時內(nèi)機體能清除體內(nèi)過多的BL，使其達(dá)到正常水平，則患者存活機會大大增加通過測定BL濃度-時間曲線下面積的大小可預(yù)測死亡率和MODS的發(fā)生率

40美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會通過測定胃粘膜pH值（pHi）預(yù)示進(jìn)展性內(nèi)臟低灌流、缺血-再灌流損害和

MODS復(fù)蘇后pHi

＞7.32時，可以改善轉(zhuǎn)歸和縮短住院日pHi＞7.35，則生存率顯著提高故pHi是極好的復(fù)蘇的終點指標(biāo)41美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會停止為發(fā)生院外心臟驟停(OHCA)的成人

實施復(fù)蘇操作倫理學(xué)問題—“終止基礎(chǔ)生命支持的復(fù)蘇規(guī)則”1.院外心臟驟停且僅接受了基礎(chǔ)生命支持的成人滿足下列所有條件的情況下，可在使用救護車轉(zhuǎn)移之前終止基礎(chǔ)生命支持：?急救醫(yī)務(wù)人員或第一旁觀者沒有目擊到心臟驟停?完成三輪心肺復(fù)蘇和AED分析后沒有恢復(fù)自主循環(huán)?未給予電擊42美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會2.對于現(xiàn)場有高級生命支持急救人員為發(fā)生院外心臟驟停的成人提供救治的情況，在滿足下列所有條件的情況下可在使用救護車轉(zhuǎn)移之前終止復(fù)蘇操作：?心臟驟停沒有任何目擊者?未實施旁觀者心肺復(fù)蘇?在現(xiàn)場進(jìn)行一整套高級生命支持救治后未恢復(fù)自主循環(huán)?未給予電擊43美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會另外，在下述情況下，撤去生命支持不存在倫理問題1.對于接受低溫治療的心臟驟停后成人患者的預(yù)后預(yù)測（支持撤去生命支持的決策的證據(jù)有限）：建議在心臟驟停的三天后，觀察是否有神經(jīng)損傷癥狀，并在適當(dāng)?shù)攸c完成電生理研究、生物標(biāo)記和成像。根據(jù)檢查結(jié)果，再去決定是否撤去生命支持的決定2.對于未接受低溫治療的患者，以下3個因素與不良后果有關(guān)：?在第三天對光無瞳孔反應(yīng)?到第三天對疼痛無運動反應(yīng)?為缺氧缺血損傷后昏迷至少72小時的常溫復(fù)蘇患者使用時，雙側(cè)對正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位無皮層反應(yīng)

44美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會培訓(xùn)、實施和團隊：新增部分指導(dǎo)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)復(fù)蘇技術(shù)的最佳實踐、實施生存鏈以及治療團隊和系統(tǒng)的相關(guān)最佳實踐

45美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會該新增部分中的主要建議和強調(diào)的要點包括：1.基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持課程的認(rèn)證期目前為2年其中應(yīng)包括定期評估施救者掌握的知識和技能，并根據(jù)需要提供完善或更新的信息….

（進(jìn)行上述重新評估和完善的最佳時間和方法仍然未知，需要進(jìn)一步的研究）2.要提高旁觀者自愿實施心肺復(fù)蘇的概率，可以給予正式的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)46美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會3.向可能不愿意或沒有能力實施傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的人員介紹單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇，并且應(yīng)培訓(xùn)操作者克服實施心肺復(fù)蘇的障礙（例如，面對真實心臟驟停患者時可能害怕或驚慌）4.急救調(diào)度員應(yīng)通過電話給予指導(dǎo)，幫助旁觀者識別心臟驟?；颊撸ò赡苋匀淮⒌幕颊撸?，并鼓勵旁觀者在可能發(fā)生心臟驟停時實施心肺復(fù)蘇。調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者實施單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇47美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會5.使用“邊看邊練”視頻演示與參加長期的傳統(tǒng)講師課程學(xué)習(xí)基本生命支持技術(shù)能取得相同的效果6.要縮短為心臟驟停患者除顫的時間，AED使用不能只限于經(jīng)過正式的AED使用培訓(xùn)的人員7.成人高級生命支持和兒童高級生命支持課程仍然應(yīng)包括團隊協(xié)作和領(lǐng)導(dǎo)技能的培訓(xùn)48美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會8.在成人高級生命支持和兒童高級生命支持培訓(xùn)中，如使用具有真實功能的人體模型，如演示胸廓擴張和呼吸音、產(chǎn)生脈搏和血壓以及說話，可能有助于綜合需要的知識、技能和操作9.不應(yīng)該只使用書面測試評估參加高級生命支持（成人高級生命支持或兒童高級生命支持）課程的人員是否勝任；還需要操作測試10.復(fù)蘇課程中仍然應(yīng)該包括正式評估，作為評估學(xué)生是否達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)以及課程有效性的方法49美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會團隊小組急救時組長常用口號停止按壓,交換角式繼續(xù)ＣＰＲ３０比２準(zhǔn)備除顫雙向２００焦耳除顫完畢---繼續(xù)ＣＰＲ３０比２---給藥---兩分鐘到--停止按壓,交換角式—判斷心律—判斷心律–無改變---繼續(xù)上述有改變---檢查脈搏,血壓無脈—可能無脈電活動--繼續(xù)ＣＰＲ３０比２腎上腺素胺碘胴有脈---可能搶救成功—心跳停搏后處理51美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會關(guān)于心臟性猝死（SCD）危險人群的檢查

SCD—指癥狀出現(xiàn)后1h內(nèi)發(fā)生的死亡常常由室性心動過速、心室顫動、心臟停搏、非心律失常等原因誘發(fā)一、臨床指標(biāo)

左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）--檢測左室收縮功能障礙的最常用指標(biāo)?？瑟毩㈩A(yù)測SCD發(fā)生LVEF≤40%是確定高危人群的臨界閾值猝死率增加5-10倍52美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會二、心電圖指標(biāo)1．QT間期、QT離散度、QT間期變異常2．短期心率變異性（HRV）：減小提示心臟自主神經(jīng)受損，惡性心律失常和心血管已發(fā)生風(fēng)險增加3．QRS時限

≥120ms與充血性心力衰竭全因死亡率增高，與SCD獨立相關(guān)用于識別SCD高?；颊?3美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會4.嚴(yán)重的心律失常(DangerousArrhythmias)從心肺復(fù)蘇的角度把心律失常分為兩類：（1）衰竭型心律失常美國醫(yī)生BeharS等人稱衰竭型心律失常為“瀕死性心律失常”該型心律失?；颊叽蟛糠忠呀?jīng)進(jìn)入疾病的臨終階段，大多不可逆轉(zhuǎn)，它是患者臨終前的表現(xiàn)心電圖的特征是緩慢心室率，如心動過緩、停搏、逸搏、電—機械分離以及心室停頓等

54美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會（2）紊亂型心律失常

心臟急性缺血性損傷性心律失常這是導(dǎo)致心搏驟停的最常見原因，占心源性猝死的80％以上臨床多見于急性冠狀動脈綜合征

離子通道缺陷性心律失常心臟的先天性基因突變導(dǎo)致的心律失常，病變主要影響心肌的離子通道蛋白及受體，改變心臟電生理活性，也可影響心肌結(jié)構(gòu)蛋白表達(dá)而損害其收縮功能，如Brusgad綜合征、QT間期相關(guān)綜合征以及某些心肌病等。離子通道障礙導(dǎo)致的心電紊亂是這類心律失常的特征該類心律失常多見于少年及中、青年患者，有較高的猝死發(fā)生率55美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會結(jié)構(gòu)損害和基質(zhì)異常性心律失常

心肌結(jié)構(gòu)和基質(zhì)異常以及由此產(chǎn)生的一系列病理生理改變多為后天的疾病所引起，常為多因素導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)損害主要表現(xiàn)為心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)損害及心肌泵功能衰竭臨床多見于老年人和長期心臟病的患者，如充血性心力衰竭、慢性期的心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病并瓣膜狹窄、藥物影響及嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂56美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會心肌缺氧性心律失常全身性嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致的心臟電生理紊亂是該病的特征

臨床多見于各種嚴(yán)重缺氧的情況，尤其是兒童和非心臟疾病患者如嚴(yán)重的支氣管哮喘、溺水、窒息(如急性呼吸道異物堵塞)急性一氧化碳中毒等缺氧因素導(dǎo)致的惡性心律失常57美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會5.巨R波形ST段

QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失，R波下降支與ST-T融合，渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似“巨R波形”。Madias將其稱為“巨R波形心電圖綜合征”，常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)在AMI超急性期，急性損傷心肌組織傳導(dǎo)緩慢，除極過程通過損傷區(qū)減慢致使心室除極終末激動延遲，此種傳導(dǎo)延遲現(xiàn)象稱為缺血周圍阻滯，由于心肌組織尚未壞死故適時心電圖僅記錄到巨R波型ST段抬高，而無病理性Q波。它是急性大面積心肌嚴(yán)重缺血極早期的特征性心電圖改變，心電呈混亂狀態(tài)，易導(dǎo)致心室顫動的發(fā)生

58美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀和體會6.前壁心肌梗死伴右束支傳導(dǎo)阻滯

AMI后猝死危險性主要來自復(fù)雜性室性心律失常和束支阻