內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析課件

應(yīng)用根本原因分析法對(duì)患者

不滿(mǎn)意事件的分析內(nèi)分泌科高俊香2013.6.13內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析根本原因分析法定義：根本原因分析法是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具,該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面,而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。根本原因分析法強(qiáng)調(diào)找出事件在診療程序上的近端原因,再追究組織系統(tǒng)與診療流程相關(guān)的系統(tǒng)性根本原因。2內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析應(yīng)該進(jìn)行根本原因分析——事件

警訊事件

造成嚴(yán)重后果的不安全事件（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為一級(jí)

或二級(jí)的事件）

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為三級(jí)或四級(jí)但發(fā)生頻率高的事件（整合型RCA）歸因?yàn)橄到y(tǒng)問(wèn)題的事件（利用決策樹(shù)判斷）具特殊學(xué)習(xí)價(jià)值的事件

3內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)之警訊事件

院內(nèi)感染呼吸器相關(guān)導(dǎo)致死亡與傷害手術(shù)部位錯(cuò)誤治療延遲藥物錯(cuò)誤（配錯(cuò)藥或給錯(cuò)藥）高警示性藥物事件院內(nèi)跌倒或墜落導(dǎo)致嚴(yán)重后果輸血錯(cuò)誤院內(nèi)自殺事件病人約束導(dǎo)致嚴(yán)重后果4內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析5內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析嚴(yán)重程度發(fā)生頻率異常事件嚴(yán)重度評(píng)估（SAC）6內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析不安全事件決策樹(shù)7內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析根本原因分析法的執(zhí)行步驟1、RCA團(tuán)隊(duì)的組成及資料收集：①組成RCA團(tuán)隊(duì)；②事件調(diào)查與資料收集；③事件還原并確認(rèn)問(wèn)題。2、找出近端原因：可采用魚(yú)骨圖，原因樹(shù)，推移圖等。3、確認(rèn)根本原因：①根本原因不存在時(shí)，不良事件不會(huì)發(fā)生；②根本原因被矯正或排除，不良事件不會(huì)因?yàn)橄嗤T發(fā)因素而再發(fā)生；③根本原因被矯正或排除，不會(huì)再有類(lèi)似不

良事件發(fā)生。4、設(shè)計(jì)并執(zhí)行改善行動(dòng)計(jì)劃8內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析1.1RCA團(tuán)隊(duì)組建最好不超過(guò)十人相關(guān)流程之一線(xiàn)工作人員：（成員的特質(zhì)-貓頭鷹型的人）事件相關(guān)專(zhuān)業(yè)主管：能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作RCA指導(dǎo)者9內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析人員記錄設(shè)備地點(diǎn)方法流程與事件有直接關(guān)系或現(xiàn)場(chǎng)目擊者，如臨床人員、病人、家屬等任何與該時(shí)間相關(guān)的設(shè)備，如監(jiān)護(hù)儀器、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)等異常時(shí)間報(bào)告、臨床路徑、病歷、醫(yī)療設(shè)備維修記錄等考慮做法、封閉現(xiàn)場(chǎng)、拍照存檔、現(xiàn)場(chǎng)重現(xiàn)、描述人員設(shè)備相關(guān)位置必須收集的資料1.2事件調(diào)查與資料收集10內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析時(shí)序法人事表格記事法魚(yú)骨圖如何讓事件重現(xiàn)-RCA地圖工具11內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析記事法

張三，17歲女，因先天性心臟病，心肺移植為唯一的希望入境ＵＳ，等候移植三年，動(dòng)員多發(fā)愛(ài)心

2/6某一大人的器管捐出來(lái)，幾經(jīng)轉(zhuǎn)折，最后找上張三。經(jīng)手的所有相關(guān)人員，后來(lái)回想起來(lái)，沒(méi)有人會(huì)留意去查捐助者及接受者的血型

2/7移植手術(shù)知道最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈(zèng)者為Ａ型２/22二周后，張三病逝12內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析時(shí)序法時(shí)間事件１／３１Ａ病人于門(mén)診預(yù)約做右側(cè)ＴＫＲ，并簽署同意書(shū)２／４Ａ病人到醫(yī)院報(bào)道，但因無(wú)空床而取消３／８Ａ病人再回門(mén)診預(yù)約并簽署同意書(shū)３／１８15:00Ａ病人到醫(yī)院報(bào)道，當(dāng)時(shí)３位值班護(hù)士中，有２位需處理急癥病患（包括心搏停止及術(shù)后出血），僅一位護(hù)士照顧其他１８位病人，難得分身走動(dòng)16:30主刀醫(yī)師依習(xí)慣探視病房中術(shù)前一日的病人，并未病人寫(xiě)上手術(shù)標(biāo)記，Ａ病人因當(dāng)時(shí)未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯(cuò)過(guò)醫(yī)師巡房時(shí)間17:00病人入院手續(xù)完成13內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析時(shí)間序列表格事件發(fā)生日期/時(shí)間3/708:0009:159:3010:00事件急診室精神科會(huì)診資深醫(yī)生接新病人護(hù)士接新病人病房查房補(bǔ)充資料病人藥物過(guò)量病史、生理、心理評(píng)估病人躁動(dòng)、辱罵不聽(tīng)護(hù)士講話(huà)另一位病人需加強(qiáng)觀(guān)察，不清除此病人是否列入觀(guān)察及多久一次正確做法精神科及時(shí)評(píng)估病歷記載完整差錯(cuò)或問(wèn)題護(hù)士未完成護(hù)理記錄14內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析好的定義問(wèn)題：要呈現(xiàn)【做錯(cuò)了什么事】及【造成的結(jié)果】而不是【為什么會(huì)發(fā)生】。確認(rèn)問(wèn)題的方法：頭腦風(fēng)暴法。1.3定義問(wèn)題15內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析AWhat（什么）BWhere（何處）CWhen（何時(shí)）DExtent（程度）試圖解釋偏差本身哪個(gè)物品或特定流程發(fā)生偏差？是什么樣的偏差？觀(guān)察到偏差點(diǎn)哪里觀(guān)察到偏差現(xiàn)象？偏差現(xiàn)象發(fā)生在物品的哪個(gè)部位？偏差現(xiàn)象發(fā)生在流程哪個(gè)步驟？偏差的廣度有多少個(gè)物品或步驟流程發(fā)生偏差？單一偏差的影響有多嚴(yán)重？趨勢(shì)如何？偏差發(fā)生時(shí)間何時(shí)發(fā)生首次偏差現(xiàn)象？何時(shí)再次發(fā)生偏差現(xiàn)象？有無(wú)任何模式？最近一次發(fā)生偏差是什么時(shí)候？1.3定義問(wèn)題16內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析近端原因可分為幾類(lèi)如下：

人為因子設(shè)備因子可控制及不可控制之外環(huán)境因子有無(wú)其他因子直接影響結(jié)果注意事項(xiàng)：為減少事件的影響，即使未完成分析也可針對(duì)近端原因快速做一些處理及反應(yīng)。2找出事件的近端原因17內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析尋找近端原因的工具RCA工具推移圖頭腦風(fēng)暴魚(yú)骨圖@問(wèn)題樹(shù)（5Why)18內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析2.15WHY分析法介紹

5問(wèn)法的關(guān)鍵所在為：鼓勵(lì)解決問(wèn)題的人要努力避開(kāi)主觀(guān)或自負(fù)的假設(shè)和

邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問(wèn)題的根本原因.19內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析找出問(wèn)題發(fā)生的根源，徹底解決之重視潛在的系統(tǒng)性問(wèn)題為什么-為什么圖表會(huì)把因果路徑簡(jiǎn)單地呈現(xiàn)出來(lái)易懂、易用、兼容性強(qiáng)2.25Why分析法的優(yōu)點(diǎn)20內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析每個(gè)為什么的問(wèn)題和答案間必須有必然關(guān)系。找到“根本原因”，不等于問(wèn)五次什么。2.3使用5Why法的注意事項(xiàng)若問(wèn)題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。21內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)的杰弗遜紀(jì)念館大廈，1943年建立，之后因年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專(zhuān)家調(diào)查原因。案例1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕22內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析1）為什么大廈表面班駁陳舊？最先認(rèn)為的原因是酸雨，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)酸雨的作用沒(méi)有如此明顯（不是根本原因）專(zhuān)家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對(duì)建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴(yán)重。2.）為什么經(jīng)常清洗呢？因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟。3.）為什么會(huì)有那么多的燕糞呢？因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里，案例1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕23內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛？5.）為什么會(huì)有蜘蛛？蜘蛛愛(ài)在這里安巢，是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝?ài)吃的飛蟲(chóng)6.）為什么墻上飛蟲(chóng)繁殖得這樣快？因?yàn)榘頃r(shí)塵埃在從窗外射進(jìn)來(lái)的強(qiáng)光作用下，形成了刺激飛蟲(chóng)生長(zhǎng)的溫床。解決問(wèn)題的結(jié)論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無(wú)損。案例1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕24內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析試思考：除了拉上窗簾，還有沒(méi)有其它的解決辦法呢：1.）使用沒(méi)有腐蝕性的清潔劑2.）捕殺燕子3.）殺死蜘蛛4.）殺死房間內(nèi)的昆蟲(chóng)以上都可視為有效的改進(jìn)措施，但“光——拉上窗簾”是最根本原因和有效改進(jìn)措施。案例1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕25內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析

1.為什么摔了一跤因?yàn)榛搅?.為什么滑倒了

因?yàn)闆](méi)看到地上有水

3.為什么沒(méi)看到地上有水

仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí)

4.為什么仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí)？

....

案例2：一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例：摔了一跤注意：找原因要找可控的、內(nèi)部的原因；

不能去找不可控的（如顧客的原因）第一個(gè)至第四個(gè)W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點(diǎn)，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點(diǎn)，他完全可以一步跨過(guò)或者繞道走。26內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析好的分析Why螺栓松了螺栓的直徑變更M8->M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系緊扭力太少加強(qiáng)系緊螺栓對(duì)策不好的分析現(xiàn)象設(shè)備蓋子落掉了設(shè)備蓋子落掉了×案例3“5Why”原因追究例子27內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析沒(méi)有清掃問(wèn)題Why1Why2Why3沒(méi)有清掃對(duì)策加強(qiáng)清掃制定清掃規(guī)則設(shè)備構(gòu)造改變不容易清掃不易摘下機(jī)器外殼沒(méi)有清掃規(guī)則不好的例子好的例子×案例4“5Why”原因追究例子28內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析29

小朋友在商場(chǎng)受傷Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場(chǎng)固定玻璃門(mén)受傷沒(méi)有注意到前面對(duì)策注意前面不再迷迷糊糊1.設(shè)置保護(hù)欄桿2.貼警示語(yǔ)或標(biāo)識(shí)商場(chǎng)固定玻璃門(mén)沒(méi)有保護(hù)處理×××案例5“5Why”原因追究例子問(wèn)題29內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析

3確認(rèn)根本原因

系統(tǒng)因子1.當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？2.若原因被矯正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生？3.原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件發(fā)生？近端原因根本原因是否30內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析簡(jiǎn)單化以事實(shí)為依據(jù)員工、病人及家屬共同參與考慮可行性及成本效益計(jì)劃的制定及執(zhí)行采用PDCA循環(huán)法4設(shè)計(jì)并執(zhí)行改善行動(dòng)計(jì)劃原則：31內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析事故原因分析行為條件個(gè)人因素工作因素可能的直接原因可能的系統(tǒng)原因事故原因綜合分析表CLC32內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析可能的直接原因行為遵守工作程序工具或設(shè)備使用保護(hù)方法疏忽或缺乏意識(shí)條件保護(hù)系統(tǒng)工具、設(shè)備及車(chē)輛工作暴露作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)布置和環(huán)境事故原因綜合分析表CLC33內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析可能的系統(tǒng)原因個(gè)人因素體力身體狀況精神狀況精神壓力行為技術(shù)水平工作因素培訓(xùn)及知識(shí)轉(zhuǎn)換管理、監(jiān)督及雇員領(lǐng)導(dǎo)9.工具和設(shè)備10.作業(yè)制度、政策、標(biāo)準(zhǔn)和程序11.溝通事故原因綜合分析表CLC34內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析內(nèi)分泌科案例分析—2013年3月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)

醫(yī)患聯(lián)絡(luò)部患者反饋意見(jiàn)“有一個(gè)1米55的20多歲的護(hù)士給患者發(fā)藥，發(fā)藥的時(shí)候沒(méi)有給患者交代吃藥的注意事項(xiàng)，也沒(méi)有數(shù)清藥物的數(shù)量，患者家屬核對(duì)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)少了40多片藥。護(hù)士也沒(méi)有說(shuō)一句對(duì)不起?！?/p>

內(nèi)分泌科口服藥物少發(fā)40多片事件的調(diào)查分析35內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析RCA分析步驟：成立內(nèi)分泌科RCA執(zhí)行小組：高俊香康爍葛艷紅穆攀劉麗華王俊賢王麗娟張玥張明明王磊磊指導(dǎo)：大內(nèi)科何文英護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部張麗華副主任護(hù)理部趙濱主任

36內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析事件調(diào)查與資料收集37內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析38內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析39內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析確認(rèn)問(wèn)題護(hù)士未交代服藥的注意事項(xiàng)患者所服用遞法明藥物的數(shù)量與收費(fèi)不符，且護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者藥物計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤時(shí)，護(hù)士沒(méi)有道歉40內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析問(wèn)題1原因分析41內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析問(wèn)題1原因分析近端原因：

1、護(hù)士認(rèn)為藥物無(wú)特殊注意事項(xiàng)

2、長(zhǎng)期口服藥物不用介紹特殊注意事項(xiàng)

3、護(hù)士交待注意事項(xiàng)花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，依從性差根本原因：

1、科室缺乏對(duì)年輕護(hù)士口服用藥的培訓(xùn)；且缺乏簡(jiǎn)單、方便口服藥物服用注意事項(xiàng)的材料。

2、口服藥物發(fā)放缺乏明確的規(guī)范

42內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析問(wèn)題2原因分析43