兒童肺炎課件

兒童肺炎兒童肺炎肺炎定義：不同病原體或其他因素(如吸人羊水、油類或過敏反應)所引起的肺部炎癥發(fā)病率：兒科常見疾病，WHO統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/3~1/4，中國小兒肺炎患兒占住院兒童總人數(shù)的24.5%~56.2%,是小兒死亡的第一位原因兒童肺炎診斷

一治療二注意事項三護理和健康教育

四兒童肺炎1.肺炎的診斷主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、氣促體征：肺部啰音肺部X線表現(xiàn)：肺炎兒童肺炎主要癥狀①發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱。值得注意的是新生兒、重度營養(yǎng)不良患兒體溫可不升或低于正常。②咳嗽：較頻繁，在早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復期咳嗽有痰。③氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。④全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。兒童肺炎體征①呼吸增快：40～80次/分，并可見鼻翼扇動和三凹征，輕癥病兒呼吸増快可不明顯。②發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥可無發(fā)紺。③肺部啰音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及較固定的中、細濕啰音，以背部兩側下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。④肺部叩診多正常，病灶融合時，可出現(xiàn)實變體征(語顫增強，叩診濁音，呼吸音減弱或有管性呼吸音)。兒童肺炎肺部X線表現(xiàn)早期肺紋理增強，透光度減低，以后兩肺下野、中內帶出現(xiàn)大小不等的點狀或小片絮狀影，或融合成大片狀陰影。伴發(fā)肺氣腫、肺不張、膿胸、膿氣胸或肺大泡者則有相應的X線改變。兒童肺炎兒童肺炎兒童肺炎2.重癥肺炎的診斷

呼吸衰竭心力衰竭中毒性腦病中毒性腸麻痹微循環(huán)障礙電解質紊亂DIC兒童肺炎呼吸衰竭①輕癥呼吸衰竭：呼吸困難、三凹征明顯；呼吸加快、偶有呼吸節(jié)律改變；口唇發(fā)紺，輕度煩躁不安或精神萎靡。②中癥呼吸衰竭：呼吸困難、三凹征加重、呼吸淺快、節(jié)律不整，偶有呼吸暫停；口唇發(fā)紺明顯，嗜睡或躁動，對針刺反應遲鈍。③重癥呼吸衰竭：呼吸困難、三凹征明顯或反而不明顯；呼吸由淺快轉為淺慢、節(jié)律紊亂，呼吸音降低，常出現(xiàn)下頜呼吸和呼吸暫停；口唇發(fā)紺加重，四肢末端發(fā)紺、發(fā)涼；昏睡或昏迷，甚至驚厥。有條件可根據(jù)血氣分析。兒童肺炎心力衰竭兒童肺炎中毒性腦?、贌┰?、嗜睡8小時以上，兩眼上翻、凝視、斜視②球結膜水腫、前囟隆起③昏睡、昏迷，反復驚厥（除外低鈣及高熱驚厥）④瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失⑤中樞性呼吸節(jié)律不整、紊亂或暫停⑥腦脊液檢查，除壓力增高外，其他均正常如有1～2項出現(xiàn)提示腦水腫，伴其他1項以上可確診兒童肺炎中毒性腸麻痹肺炎基礎上出現(xiàn)：腹脹、腸鳴音消失，口唇發(fā)紺，面色發(fā)灰，脈搏細弱，呼吸淺弱不規(guī)則，嘔吐咖啡色樣物，考慮中毒性腸麻痹。兒童肺炎微循環(huán)障礙肺炎基礎上出現(xiàn)：精神萎靡或煩躁不安，口唇蒼白，四肢發(fā)涼，皮膚花紋，尿少或無尿，毛細血管再充盈時間延長及眼底動脈痙攣，考慮微循環(huán)障礙兒童肺炎電解質紊亂肺炎并發(fā)抗利尿激素異常分泌綜合征、稀釋性低鈉血癥，以及呼吸衰竭時酸堿平衡紊亂均可導致電解質紊亂，血生化檢查有助診斷。兒童肺炎DIC肺炎基礎上出現(xiàn)：血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、粘膜及胃腸道出血，考慮DIC。兒童肺炎3.并發(fā)癥診斷膿胸膿氣胸肺大泡兒童肺炎膿胸常由金葡菌引起，G-次之。臨表：高熱不退；呼吸困難；患側呼吸運動受限；語顫減弱；叩診呈濁音；聽診呼吸音減弱，有時聞及管性呼吸音。積膿較多時，患側肋間隙飽滿，縱隔和氣管向健側移位。X線(立位)示患側肋膈角變鈍，或呈反拋物線陰影。胸穿可抽出膿汁。兒童肺炎膿氣胸

肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸困難加劇，劇烈咳嗽，煩躁不安，面色發(fā)紺胸部叩診積液上方呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。若支氣管破裂處形成活瓣，氣體只進不出，形成張力性氣胸，可危及生命，必須積極搶救。立位X線檢查可見液氣面。兒童肺炎肺大泡由于細支氣管形成活瓣性部分阻塞，氣體進的多，出的少或只進不出，肺泡擴大，破裂而形成肺大泡，可一個亦可多個。體積小者無癥狀，體積大者可引起呼吸困難。X線可見薄壁空洞。兒童肺炎4.并存癥的診斷注意有無佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良等基礎疾病。若為反復發(fā)作者，還應盡可能明確導致反復感染的原發(fā)疾病或誘因，如原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或結構異常、支氣管異物、先天性心臟病和環(huán)境因素等。兒童肺炎5.病原學特點

細菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯薩基病毒等支原體衣原體兒童肺炎呼吸道合胞病毒肺炎最常見病毒性肺炎。嬰幼兒多見，尤為1歲以內；輕癥為發(fā)熱、呼吸困難等癥狀；中重癥者呼吸困難較明顯，出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、鼻扇及三凹征；肺部聽診多有中、細濕啰音。X線表現(xiàn)為兩肺可見小點片狀、斑片狀陰影，部分病兒有不同程度的肺氣腫。白細胞總數(shù)大多正常。兒童肺炎腺病毒肺炎多見于6個月～2歲小兒，冬春季節(jié)多發(fā)。癥狀：①起病急驟；②高熱，持續(xù)2～3周；③中毒癥狀重；④頻咳，陣發(fā)性喘憋，呼吸困難和發(fā)紺；⑤可有消化系統(tǒng)癥狀。體檢：①肺部啰音出現(xiàn)較遲，可出現(xiàn)實變體征；②肝脾增大；③麻疹樣皮疹；④心肌炎表現(xiàn)；可有腦膜刺激征等中樞神經系統(tǒng)體征。X線特點：①肺部X線改變較肺部啰音出現(xiàn)早；②大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，甚至一個大葉；③病灶吸收較慢，需數(shù)周或數(shù)月。兒童肺炎金黃色葡萄球菌肺炎

新生兒、嬰幼兒發(fā)病率高。臨床特點：①起病急、重、進展快。②全身中毒癥狀明顯。③肺部體征出現(xiàn)較早，兩肺散在中、細濕啰音，發(fā)生膿胸、膿氣胸和皮下氣腫時則有相應體征。發(fā)生縱隔氣腫時呼吸困難加重。④可有各種類型皮疹。⑤X線檢查：可有小片狀影，病變發(fā)展迅速，甚至數(shù)小時內可出現(xiàn)小膿腫、肺大泡或胸腔積液。病變吸收較一般細菌性肺炎緩慢，重癥病例在2個月時可能還未完全消失。⑥外周血白細胞多數(shù)明顯增高，中性粒細胞增高伴核左移和中毒顆粒。兒童肺炎兒童肺炎革蘭陰性桿菌肺炎病原菌以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多。多先有呼吸道癥狀，病情呈亞急性，全身中毒癥狀明顯。肺部聽診可聽到濕啰音，病變融合有實變體征。肺部X線改變多種多樣，但基本改變?yōu)橹夤芊窝渍飨?，或呈一葉或多葉節(jié)段性或大葉性炎癥陰影，易見胸腔積液。

兒童肺炎肺炎支原體肺炎學齡兒童多見，嬰幼兒亦不少見；起病緩慢，可有全身癥狀?？人詾楸静⊥怀龅陌Y狀。肺部體征多不明顯，故體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點之一；肺外表現(xiàn)：溶血性貧血、腦膜炎、心肌炎

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肺部X線改變多樣，可呈支氣管肺炎、間質性肺炎的改變，可有彌漫性網狀結節(jié)樣陰影、大葉性肺炎、肺門陰影增濃和胸腔積液，甚至游走性浸潤。兒童肺炎兒童肺炎衣原體肺炎①沙眼衣原體：主要見于1～3月嬰兒；起病緩慢，一般狀態(tài)良好，多不發(fā)熱或僅有低熱，1/2伴有結膜炎。②肺炎衣原體：多見于學齡兒童；大部分為輕癥；無特異性臨床表現(xiàn)；呼吸系統(tǒng)最多見的癥狀是咳嗽；肺部偶聞及干、濕啰音或哮鳴音；X線可見到肺炎病灶，多為單側下葉浸潤，也可為廣泛單側或雙側性病灶。兒童肺炎診斷診斷步驟：

確定是否肺炎；有無并發(fā)癥、合并癥；是否符合重癥肺炎；分析肺炎病原；并存癥的診斷治療方案兒童肺炎診斷

一治療二注意事項三護理和健康教育

四兒童肺炎病原體原則為控制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥，常采用綜合治療。兒童肺炎1.抗感染治療明確為細菌或病毒感染使用抗生素。抗生素治療原則為：①使用前查病原；②選用的藥物在肺組織中應有較高的濃度；③早期用藥；④聯(lián)合用藥；⑤足量、足療程。⑥合理選擇給藥途徑，重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥?？咕幬镏委熆共《局委煝倮晚f林：可滴鼻、霧化吸人、肌注和靜脈點滴，肌注和靜點的劑量為10～15mg/(kg·d)。②α-干擾素：5～7天為一療程，亦可霧化吸入。兒童肺炎2.呼吸道管理體位多采取側臥位，有利于排痰；氣喘兒可半臥位。經常翻身、拍背，以利分泌物排出?；当ＷC液體量；口服止咳化痰藥物；霧化吸入。暢通氣道解除支氣管痙攣和水腫；霧化后翻身拍背吸痰。氧療可選擇鼻導管、面罩、頭罩等方法。多用鼻前庭導管給氧，氧流量0.5～1L/min，氧濃度≤40％。面罩給氧流量2～4L/min，氧濃度50％～60％。兒童肺炎3.合并癥的治療呼吸衰竭主要為保持呼吸道通暢，保證氧供。如普通給氧缺氧癥狀不改善，可予呼吸機輔助通氣。糾正酸中毒治療適用于呼吸衰竭合并混合性酸中毒，但及時改善通氣功能比糾正酸中毒更為重要，除非有證據(jù)表明代謝性酸中毒存在，PH低于7.25，否則，不可盲目應用碳酸氫鈉。兒童肺炎中毒性腦病主要為保持呼吸道通暢、改善通氣、供氧、止痙、減輕腦水腫、降低顱內壓。兒童肺炎中毒性腸麻痹暫禁食；胃腸減壓；肛管排氣；嘔吐咖啡色樣物時可予甲氰咪胍10-20mg/(kg·次)或凝血酶胃內保留；還可用去甲腎上腺素8mg加入0.9%氯化鈉溶液100ml不斷口服、或凝血酶2000u加入0.9%氯化鈉溶液20ml不斷口服；10%甘露醇口服，每次10～20ml，每日3～4次，可減輕腸壁水腫，增加腸道蠕動；酚妥拉明每次0.5～1.0mg/kg靜注或新斯的明每次0.2～0.5mg皮下注射，2～3小時可重復應用。兒童肺炎微循環(huán)障礙山莨菪堿每次0.5～1.0mg/kg，每10～15分鐘1次；或東莨菪堿每次0.01～0.03mg/kg靜注；或酚妥拉明每次0.5～1.0mg/kg靜注。至面色紅潤、肢端轉暖、尿量增加、呼吸改善、心跳有力后逐漸停藥。一般維持24小時左右。兒童肺炎

電解質紊亂根據(jù)血生化檢查補充。明顯低鈉血癥，血鈉＜120mmol/L時，可按3%氯化鈉12ml/kg可提高血鈉10mmol/L計算，先給予1/2，于2～4小時內靜脈滴注，必要時4小時可重復1次。可按公式計算：需補充mmol數(shù)=（130-實際測定鈉mmol數(shù)）×0.6×體重（kg），先給予1/2，余量酌情應用。兒童肺炎DIC補充血容量、改善微循環(huán)、糾正低血壓。根據(jù)DIC不同階段采用抗凝、抑制血小板聚集、促纖維蛋白溶解等治療。兒童肺炎4.并發(fā)癥及并存癥的治療并發(fā)癥的治療：膿胸和膿氣胸者應及時進行穿刺引流，若膿液粘稠，經反復穿刺抽膿不暢或發(fā)生張力性氣胸時，宜考慮胸腔閉式引流。并存癥的治療：兒童肺炎診斷

一治療二注意事項三護理和健康教育

四兒童肺炎兒童的呼吸在安靜狀態(tài)計數(shù)，同時觀察小兒的呼吸頻率、節(jié)律和深淺。正常兒童不同年齡呼吸頻率：新生兒40～45次/分，＜1歲30～40次/分，1～3歲25～30次/分，4～7歲20～25次/分，8～14歲18～20次/分。肺炎診斷不難，但仍需與急性支氣管炎、支氣管異物、支氣管哮喘、肺結核等鑒別。有些肺炎患兒癥狀不典型，特別是＜2月小嬰兒，可以無咳嗽，僅表現(xiàn)為呼吸困難，WHO推薦可以用安靜狀況下準確計數(shù)1分鐘呼吸次數(shù)來判斷小兒是否患肺炎（呼吸增快標準:＜2月≥60次/分，2月～1歲≥50次/分，＞1歲≥40次/分），故呼吸增快患兒建議胸片，未確診前可考慮按肺炎治療，并密切觀察。兒童肺炎警惕小兒肺炎高危兒，如：早產兒和低體重兒；出生時有窒息和羊水吸入史；營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血、先天性心臟病等基礎疾??；反復呼吸道感染或患過肺炎；3個月內的小嬰兒；有心音低鈍、心率增快、心電圖ST-T改變、嗜睡或煩躁不安，腹瀉腹脹，鼻導管吸氧需＞2L/min等。有學者建議肺炎高危兒應按重癥肺炎觀察和處理。出現(xiàn)并發(fā)癥、或合并癥、或進展為重癥肺炎、或難治性肺炎、或反復發(fā)生肺炎，建議及時轉院治療。兒童肺炎診斷

一治療二注意事項三護理和健康教育

四兒童肺炎注意居室環(huán)境，定時開窗，以保持臥室空氣新鮮，做好保暖，但避免保溫過度。注意少食多餐，食物應易消化又有營養(yǎng)。肺炎患兒因消化功能減弱，有時進食時會因氣急影響呼吸，加重呼吸因難，所以，對肺炎小兒不要勉強喂食。為避免嗆入氣管，進食和服藥時宜將嬰兒上身抬高。鼓勵患兒多飲水。注意觀察孩子的精神、面色、呼吸、體溫及咳喘等體征的變化，若患兒有嚴重喘憋或突然呼吸困難加重、煩躁不安的話，可能是呼吸道痰液梗阻的表現(xiàn)，需要立即吸痰、霧化、供氧。兒童肺炎注意水、電解質、液體量的補充，控制輸液速度，滴速應控制在5m1/（kg.h），液體總量60～80ml/Kg.d。過快、過量可加重心臟負