齒突骨折與寰樞椎脫位課件

15三月2024齒突骨折與寰樞椎脫位齒突及其相關(guān)解剖齒突為第二頸椎的特殊附屬結(jié)構(gòu)椎體向上有柱狀突起形若牙齒簡稱齒突除齒突外樞椎外形與普通頸椎相似骨性結(jié)構(gòu)齒突椎體椎弓根橫突齒突長約14mm-16mm根部較扁前后各有一卵形關(guān)節(jié)面分別與寰椎齒突關(guān)節(jié)面及寰椎橫韌帶前面相對應(yīng)組成前后二個關(guān)節(jié)末端較尖，稱為齒突尖上有齒尖韌帶，兩側(cè)有翼狀韌帶附著齒突齒突原屬于寰椎椎體的一部分發(fā)育中與其分離一般在7歲時與樞椎椎體完全融合在發(fā)生和發(fā)育過程中畸形和變異較多如齒突缺如、齒突中央不發(fā)育等導(dǎo)致該區(qū)域喪失穩(wěn)定性導(dǎo)致脊髓壓迫癥狀椎體比普通頸椎小兩旁圓形上關(guān)節(jié)面寰椎的下關(guān)節(jié)面寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面負重較大面積較大邊緣向外伸出常遮蔽橫突孔上口內(nèi)側(cè)部分椎動脈扭曲頭部向一側(cè)過度旋轉(zhuǎn)或樞椎移位常加重椎動脈的壓迫椎體前部兩側(cè)微凹是頸長肌附著部椎弓根短而粗上方有一淺溝與寰椎下淺溝形成椎間孔下方有面向前下的下關(guān)節(jié)突與第3頸椎上關(guān)節(jié)突構(gòu)成關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的前方為樞椎下切跡與第3頸椎椎上切跡形成椎間孔椎弓根樞椎椎弓根解剖上比較薄弱杠桿作用力較大上頸椎過度伸展及擠壓時可引起骨折

較短小橫突前結(jié)節(jié)缺如

有一斜行橫突孔椎板棱柱狀較厚棘突粗大末端分叉有許多肌肉附著齒突的血供較為復(fù)雜可能與枕頸部活動量較大有關(guān)由前方進入的中央動脈經(jīng)齒突尖韌帶、翼狀韌帶及副韌帶進入的動脈在齒突副韌帶附著點以上齒突骨折較少延遲愈合及缺血性壞死韌帶的過度牽拉或損傷反復(fù)活動引起血供進一步損害造成齒突的缺血性壞死表明經(jīng)上述韌帶進入的動脈對齒突上部的血供甚為重要脊神經(jīng)脊神經(jīng)穿出椎間孔后即分為三支前支后支脊膜支脊膜支在脊神經(jīng)分為前支和后支之前發(fā)出逆向行走有交感神經(jīng)節(jié)后纖維加入經(jīng)椎間孔進入椎管，又稱為竇椎神經(jīng)在椎管內(nèi)分為較粗的升支和較細的降支與相同神經(jīng)相互吻合構(gòu)成

脊膜前叢和脊膜后叢脊膜支上方進入顱內(nèi)下方與胸脊髓段相延續(xù)分布于脊膜、椎骨、韌帶關(guān)節(jié)囊及脊髓血管等部位后支第一、第二頸脊神經(jīng)的后支較粗大其余各脊神經(jīng)的后支均較細小后支分出后向后繞過椎骨關(guān)節(jié)由橫突間穿過并分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支分布于附近的骨關(guān)節(jié)及肌肉其末梢穿至皮下形成皮神經(jīng)第一頸神經(jīng)后支又稱枕下神經(jīng)屬于運動神經(jīng)支配枕下三角周圍諸肌第二頸神經(jīng)后支

最大內(nèi)側(cè)支又稱為枕大神經(jīng)支配枕骨下部肌肉并發(fā)出感覺性末梢分布于上項線以上的顱頂皮膚枕大神經(jīng)繞頭下斜肌時發(fā)出分支枕下神經(jīng)第三頸脊神經(jīng)后支頸后神經(jīng)叢第一、第二頸脊神經(jīng)分別從寰枕和寰樞間狹窄的骨性間隙穿出在外傷、頸部過度后伸時很容易受到擠壓和刺激齒突骨折占成人頸椎骨折脫位10%-15%漏診時有發(fā)生外傷后出現(xiàn)頸部持續(xù)疼痛和僵硬伴或不伴神經(jīng)壓迫癥狀者應(yīng)反復(fù)X線檢查(包括CT)以免漏診齒突骨折齒突骨折的分類Schatzker分類法臨床少用骨折線位于副韌帶的上方高位骨折下方低位骨折Althoff分類法臨床少用A型B型C型D型A型骨折的骨折線通過齒突峽部Anderson和D'Alonzo分類臨床常用

Anderson和D'Alonzo分類Ⅰ型齒尖骨折4%Ⅱ型基底部骨折65%Ⅲ型樞椎體部骨折31%指導(dǎo)臨床選擇治療方案判斷預(yù)后小兒齒突骨折特殊類型骨骺分離2歲齒突頂端繼發(fā)骨化中心12歲與樞椎齒突主體融合4歲齒突本身與樞椎椎體融合7歲完成融合在7歲以前齒突骨折以骨骺分離為特征齒突骨折的機制水平剪切和縱向壓力側(cè)方屈曲暴力過伸暴力屈曲暴力旋轉(zhuǎn)暴力水平剪切和縱向壓力前后水平方向的外力主要引起韌帶結(jié)構(gòu)的破壞不引起齒突的骨折水平剪切+軸向壓縮的共同作用齒突骨折的主要機制側(cè)方屈曲暴力側(cè)方打擊齒突A型(ⅡC型)骨折Doherty側(cè)方或斜側(cè)方載荷Ⅱ型齒突骨折過伸暴力通過寰椎前弓傳遞到齒突造成了骨折、移位其中一個直接的暴力矢量是從前向后的矢量通過頭顱傳遞至寰椎前弓再傳遞到齒突形成水平剪切暴力屈曲暴力鍘刀機制完整的橫韌帶傳遞足夠的能量齒突骨折和向前移位扭轉(zhuǎn)暴力承受旋轉(zhuǎn)暴力時翼狀韌帶已經(jīng)被最大限度伸展韌帶和肌肉均處于緊張狀態(tài)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)咬合緊密其他平面的損傷可能被減到最小該部位所承受的載荷最大齒突骨折機制推斷依據(jù)骨折類型骨折移位與頭面部伴發(fā)傷之間的關(guān)系影像學(xué)表現(xiàn)放射學(xué)檢查首選普通X線檢查頸椎正位片開口位片頸枕部伸、屈側(cè)位片由于強迫體位解剖復(fù)雜重疊常需重復(fù)拍片放射學(xué)檢查臨床懷疑齒突骨折時常規(guī)拍攝2張開口位片2張枕頸部側(cè)位片明確骨折診斷排除假陽性下述情況需拍攝矢狀面和冠狀面斷層片普通X線檢查提示可疑骨折征象臨床懷疑齒突骨折但普通X線片顯示陰性明確的齒突骨折但懷疑伴有鄰近骨關(guān)節(jié)骨折者Ehara將拍攝斷層片的結(jié)果分為三類Ⅰ類斷層片證實常規(guī)X線平片檢查的發(fā)現(xiàn)Ⅱ類斷層片顯示了更多的發(fā)現(xiàn)或損傷的內(nèi)容有了更全面的顯示Ⅲ類只有斷層片上顯示有齒突的骨折齒突骨折X線征象直接征象骨質(zhì)中斷移位最重要的征象是移位有時齒突側(cè)方成角是唯一的征象解剖變異者應(yīng)避免誤診為骨折間接征象椎前軟組織陰影腫脹僅局限于損傷的定位Harris

矢狀面投影上齒突基底部一個環(huán)形陰影顯示骨質(zhì)中斷是Ⅲ型齒突骨折的一個征象CT掃描可清楚顯示骨折移位的情況尤其在患者處于強迫體位普通X線片上顯示不清時骨折伴移位時可在一個環(huán)內(nèi)顯示2個齒突影磁共振成像可清楚顯示骨折移位造成脊髓受壓的情況脊髓損傷的程度鄰近軟組織損傷情況齒突骨折的臨床表現(xiàn)枕部和頸后部疼痛并常有枕大神經(jīng)分布區(qū)域的放射痛頸部僵硬呈強迫體位神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征輕度截癱和神經(jīng)痛最為常見脊髓壓迫部位程度癥狀的輕重齒突陳舊性骨折臨床表現(xiàn)較為隱匿齒突骨折的診斷1.詳盡、準確的受傷史和體格檢查摩托車事故墜落傷…2.X線檢查主要手段和依據(jù)當診斷有疑問時，應(yīng)反復(fù)拍片必要時加攝斷層片行CT檢查，MRI檢查在橫斷面上齒突和脊髓各占椎管矢狀徑的1/3余1/3為緩沖間隙寰椎前弓后緣與齒突之間距離(AO間距)成人2mm~3mm兒童3mm~4mm超出這一范圍即應(yīng)考慮齒突骨折和/或韌帶結(jié)構(gòu)斷裂開口位片齒突兩側(cè)不對稱齒突骨折及類型側(cè)位片可顯示骨折類型前或后的移位是否有寰樞椎脫位齒突骨折鑒別診斷寰椎橫韌帶撕脫寰椎橫韌帶斷裂寰樞椎后脫位枕頸部畸形寰椎枕化、顱底扁平橫韌帶斷裂AO間距>5mm齒突完整橫韌帶撕脫開口位片上寰椎側(cè)塊間出現(xiàn)不規(guī)則骨塊CT橫掃顯示寰椎側(cè)塊內(nèi)面的小缺損及游離骨塊寰樞椎后脫位側(cè)位X線片前弓與齒突位置顛倒在齒突前方或頂端有時可有小的骨折碎片存在齒突骨折的診斷應(yīng)包括齒突骨折的類型有無移位及方向有無神經(jīng)損傷有無伴隨的鄰近骨骼和軟組織損傷有無合并全身其他部位損傷齒突骨折的治療

未經(jīng)治療或治療不當不愈合率41.7%-72%潛在的寰樞椎不穩(wěn)定導(dǎo)致神經(jīng)損害非手術(shù)治療石膏固定牽引復(fù)位+石膏固定Halo支架固定石膏固定無移位的穩(wěn)定型骨折8-12周后拍片復(fù)查臨床愈合后仍用頸托保護2-3個月牽引復(fù)位+石膏固定適用于伴有移位的齒突骨折牽引重量一般為1.5-2kg牽引方向及頸部位置根據(jù)骨折移位情況而定2-3天內(nèi)反復(fù)床邊攝片復(fù)查包括前后位和側(cè)位片復(fù)位良好即取中立位維持牽引3-4周維持牽引下取仰臥位施行頭頸胸石膏固定3-4個月后拆除石膏攝X線片了解骨折愈合情況

過早拆除石膏固定可導(dǎo)致骨折不愈合頭部Halo環(huán)固定可限制86%的頸部活動治療獲得較好效果固定時間3-4個月骨折愈合后改用頸托保護2-3個月頭部Halo環(huán)固定治療不穩(wěn)定性頸椎損傷時應(yīng)當拍攝仰臥和直立側(cè)位X線片如果出現(xiàn)過度的活動應(yīng)當考慮其他替代的治療方法手術(shù)治療前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術(shù)后路融合術(shù)脊髓受壓部位的減壓術(shù)前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術(shù)手術(shù)方法全過程均由影像增強X線從垂直和水平方向進行同步監(jiān)控鉆孔攻絲螺釘置入鉆孔從樞椎椎體的前下方向齒突頂部普通皮質(zhì)拉力螺絲釘用2.5mm的長鉆頭中空螺絲釘用1.2mm克氏針到達齒突頂部的后半部皮質(zhì)注意事項螺絲釘長度合適應(yīng)達到齒突后半部頂部的皮質(zhì)但不能穿透皮質(zhì)進入枕骨大孔操作過程必須保護好軟組織防止損傷重要結(jié)構(gòu)關(guān)于采用單枚或雙枚螺釘Rilger兩枚Double-threaded螺絲釘可提供骨折端間的壓力和旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定Graziaro&Sasso一枚和兩枚螺絲釘內(nèi)固定在抗彎曲和抗扭轉(zhuǎn)強度上相差不顯著關(guān)于螺釘固定的穩(wěn)定性螺絲釘固定所提供的穩(wěn)定性僅為解剖完整時齒突穩(wěn)定性的50%Doherty單枚螺絲釘固定齒突骨折將產(chǎn)生相當于未骨折的齒突一半的穩(wěn)定性術(shù)后處理ICU病房觀察24小時密切觀察呼吸情況3周內(nèi)攜帶堅硬的頸托作保護6周后可在休息和洗澡時去除頸托術(shù)后6周、12周和24周時復(fù)查X線片禁忌證(一)齒突骨折伴一側(cè)或雙側(cè)寰樞關(guān)節(jié)骨折齒突骨折伴不穩(wěn)定的Jefferson骨折不穩(wěn)定的Ⅲ型齒突骨折不適于行Halo支架或石膏固定者不典型的Ⅱ型齒突骨折粉碎性骨折或骨折線斜行與預(yù)定的螺絲釘進入方向幾乎平行禁忌證(二)C1-2不可逆的骨折移位如陳舊性骨折齒突骨折伴寰椎橫韌帶斷裂不穩(wěn)定的Ⅱ型骨折或輕微Ⅲ型骨折伴有明顯的駝背畸形限制了頸椎的伸展不穩(wěn)定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折在老年人伴有退變性椎管狹窄齒突病理性骨折優(yōu)點符合脊柱生物力學(xué)要求符合AO/ASIF原則保留上頸椎的部分旋轉(zhuǎn)功能后路融合術(shù)寰樞椎后路融合術(shù)鋼絲固定術(shù)

Gallie術(shù)式Brooks-Jenkins術(shù)式經(jīng)關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)枕頸融合術(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)手術(shù)方法俯臥位頸部屈曲以利螺釘放置消毒前再次影像增強X線觀察確定無再移位后正中切口從枕后粗隆至頸4經(jīng)關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)手術(shù)方法顯露寰椎后弓頸2-3棘突、椎板、關(guān)節(jié)突對殘留的難復(fù)性前脫位可輕柔牽拉樞椎棘突和寰椎后弓使其復(fù)位注意鉗夾反彈可能是致命的故鉗夾必須牢靠對殘留的難復(fù)性后脫位可借助對應(yīng)力量復(fù)位

切記

復(fù)位不能勉強更不宜采取暴力經(jīng)關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)手術(shù)方法銳刀細致解剖樞椎椎板和關(guān)節(jié)突椎板和峽部的上方用銳的神經(jīng)剝離子剝離上方顯露至寰樞關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊避免顯露外側(cè)的椎動脈否則易致?lián)p傷螺釘置入螺絲釘置入點于關(guān)節(jié)突內(nèi)面外2mm下關(guān)節(jié)突邊緣上方3mm以45o角斜向上并稍向內(nèi)15o左右鉆入2.5mm的長鉆頭從峽部內(nèi)側(cè)部進入峽部于接近寰椎側(cè)塊的后下緣進入側(cè)塊前方穿過寰椎側(cè)塊的皮質(zhì)測量長度3.5mm皮質(zhì)骨絲錐攻絲然后置入螺絲釘避免水平方向鉆孔否則不能進入寰椎側(cè)塊并可能傷及椎動脈兩側(cè)螺絲釘置入后作C1-2后側(cè)融合選用植骨和后側(cè)鋼絲固定方法可增加固定的牢固性和融合率寰椎后弓有骨折或行減壓后應(yīng)融合寰樞關(guān)節(jié)寰樞關(guān)節(jié)融合法采用銳神經(jīng)剝離子推開含枕大神經(jīng)的軟組織用一根克氏針鉆入寰椎側(cè)塊既作牽引又作標志切開關(guān)節(jié)囊顯露寰樞關(guān)節(jié)小銳骨刀鑿除關(guān)節(jié)面后半部軟骨松質(zhì)骨充填螺絲釘加壓固定經(jīng)關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)在生物力學(xué)上優(yōu)于鋼絲固定術(shù)適用于急、慢性寰樞椎不穩(wěn)尤其伴有寰椎后弓骨折或需行C1后路減壓術(shù)時可免于施行枕頸融合術(shù)但技術(shù)上有一定難度治療方法的選擇選擇根據(jù)骨折類型是否伴有移位復(fù)位情況年齡伴發(fā)傷情況骨骺分離7歲以下兒童一般無神經(jīng)癥狀出現(xiàn)非手術(shù)治療為首選牽引不能復(fù)位或維持復(fù)位困難時方考慮上頸椎后路融合術(shù)Ⅰ型齒突骨折通常是穩(wěn)定的骨折骨折部位距橫韌帶較遠即使在未充分制動的情況下