膽道系統(tǒng)疾病專業(yè)培訓(xùn)課程課件

14三月2024膽道系統(tǒng)疾病專業(yè)培訓(xùn)課程先天性疾病感染性疾病代謝性疾病腫瘤寄生蟲病解剖生理解剖1.肝內(nèi)膽管毛細(xì)膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管（左右肝管的不同點(diǎn)90度-150度導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)病率差異）2.肝外膽管：肝總管→膽總管及膽囊（肝外膽管的分段）3.膽囊及膽囊三角（Calot三角)膽囊分頸、體、底部(Hartmann)膽囊三角：由膽囊管、肝總管、肝臟組成生理功能（一）肝細(xì)胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的排出膽囊的分泌功能（三）膽管：膽管內(nèi)壓2.94kPa(30mmHg)影像診斷

（DiagnosisofImage）B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>95%肝外膽管70%左右肝內(nèi)膽管>60%(二)鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸>90%(三)診斷其他膽道疾病(四)術(shù)中B超：引導(dǎo)穿刺、取石X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊造影：碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮(三)靜脈膽管造影造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流術(shù)(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)診斷：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)，了解肝內(nèi)外膽道情況。注意并發(fā)癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi括約肌切開(kāi)取石，治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎(六)術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影經(jīng)T管行膽道造影術(shù)后：經(jīng)T管行膽道造影(七)CT：為無(wú)創(chuàng)檢查：纖維膽道鏡檢查術(shù)中術(shù)后直接進(jìn)行檢查、取石、活檢等核磁共振可三維顯示膽道內(nèi)情況先天性膽管擴(kuò)張癥

女性多見(jiàn)男:女=1:3~4病因:1.先天性胰膽管合流異常2.先天性膽道發(fā)育不良3.遺傳因素病理Ⅰ型囊性擴(kuò)張Ⅱ型息室樣擴(kuò)張Ⅲ型膽總管開(kāi)口部囊性脫垂Ⅳ型肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張Ⅴ型肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(Caroli病)臨床表現(xiàn)（多呈間歇性發(fā)作）

腹痛.右上腹持續(xù)性鈍痛腹部包塊.80%黃疸.間歇性并發(fā)癥結(jié)石形成（50%）癌變（癌變率10%成人可達(dá)20%）感染肝硬化囊腫破裂診斷及治療膽石癥膽囊結(jié)石/膽管結(jié)石分類:膽固醇結(jié)石/膽色素結(jié)石/混合性結(jié)石膽囊結(jié)石（Cholecystolithiasis）病因（一）代謝改變1.膽固醇過(guò)飽和：膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過(guò)飽和時(shí)析出結(jié)晶。2．膽紅素增高癥：（二）膽囊功能異常：粘膜功能異常，收縮功能異常，膽汁淤積和膽泥形成胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。（三）促成核因子的存在

病理（一）急性膽囊炎膽囊管梗阻↓內(nèi)壓升高↓粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎(二)慢性膽囊炎膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作膽囊纖維組織增生↓膽囊管閉塞慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)↓膽囊積水膽囊萎縮(三)繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石急性化膿性膽管炎縮窄性乳頭炎急性胰腺炎慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)及診斷（一）急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作1．癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛（膽絞痛的特點(diǎn)）常于進(jìn)食油膩飲食后，可放射至右肩背部，可伴惡心、嘔吐等消化道癥狀2．體征：右上腹壓痛，肌緊張，MurPhy征陽(yáng)性，右上腹可及腫大膽囊(膽囊積液——白膽汁）3．輔助檢查：WBC:早期：正常后期：升高B超：膽囊增大，壁增厚，雙層（雙軌征）（二）慢性膽囊炎1．癥狀：典型者多有膽絞痛病史不典型者：腹脹、噯氣、隱痛，有時(shí)右季肋部、腰背部隱痛，易與胃病相混。2．體征：可有右上腹深壓痛，不適感3．B超：可明確診斷鑒別診斷：1、胃十二指腸潰瘍穿孔2、急性闌尾炎3、急性胰腺炎4、右側(cè)胸膜炎治療（一）急性膽囊炎1．非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、抗炎治療等

2．手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者

(1)膽囊切除術(shù)：發(fā)病72h以內(nèi)

(2)膽囊造瘺術(shù)：發(fā)病>72h或術(shù)中解剖不清

(3)膽總管探查、T管引流：

疑有膽總管結(jié)石者

（4）腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石的并發(fā)癥（1）結(jié)石性急性膽囊炎（2）繼發(fā)性膽管結(jié)石（3）膽囊腸道瘺（4）Mirizzi綜合征（5）膽囊結(jié)石與胰腺炎膽總管探查指征：a．有黃疸病史b．術(shù)中捫到膽總管結(jié)石c．術(shù)前、術(shù)中造影見(jiàn)膽總管結(jié)石d．術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張>1.5cm，或狹窄、炎癥者e．胰腺有急性、慢性炎癥病變f．膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬1．手術(shù)治療：腹腔鏡膽囊切除、膽囊切除2．非手術(shù)治療：無(wú)癥狀或有手術(shù)禁忌癥者(1)低脂飲食(2)利膽(3)溶石：鵝脫氧膽酸、熊去氧膽酸(4)超聲碎石治療(5)中醫(yī)治療：排石治療（二）慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石靜息性膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石合并糖尿病膽管結(jié)石膽管結(jié)石：繼發(fā)性膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石部位分為肝外膽管結(jié)石（膽管遠(yuǎn)端）肝內(nèi)膽管結(jié)石（左外葉及右后葉）原發(fā)性膽管結(jié)石（PrimaryCholeithes）病因膽道感染和膽汁淤滯:基本因素（一）寄生蟲感染：1．致膽道感染2．蟲卵、蟲體殘骸成為結(jié)石核心（二）膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結(jié)合膽紅素↓↓產(chǎn)生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結(jié)石←游離膽紅素+鈣（三）膽汁淤滯：梗阻病理原發(fā)性膽管結(jié)石↙↘急性膽管炎化膿性膽管炎↙↘膽管潰瘍敗血癥、中毒性休克↙↘↓膽道出血膽管狹窄肝硬化臨床表現(xiàn)及診斷(一)癥狀：Charcot三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱、黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)Charcot三聯(lián)征＋休克、精神癥狀（Reynoids)肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀：高熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。（二）體征：劍突下右上腹深壓痛，可及腫大膽囊（三）輔助檢查：1．肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素↑1′膽紅素↑尿膽紅素陽(yáng)性2．B超：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，可見(jiàn)結(jié)石3．CT：4．PTC或ERCP：肝內(nèi)膽管不顯影、狹窄、擴(kuò)張鑒別診斷1.腎絞痛2.腸絞痛3.壺腹癌和胰頭癌治療（一）急性發(fā)作期的治療原則1．手術(shù)原則：解除膽道梗阻，減壓引流膽汁2．其他：內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）或PTCD（1）術(shù)前準(zhǔn)備：大劑量廣譜抗菌素、激素、維生素（2）手術(shù)：簡(jiǎn)單有效，以切開(kāi)減壓、引流膽汁為目的。（二）擇期手術(shù)的治療原則1．手術(shù)治療原則：(1)盡可能取盡結(jié)石(2)解除膽管梗阻狹窄(3)保證術(shù)后膽管引流通暢方法:(1)膽管切開(kāi)取石，T管引流，包括高位膽管切開(kāi)成型、取石。(2)內(nèi)引流術(shù)：膽管空腸Roux-Y吻合(3)肝葉部分切除術(shù)注意：可行術(shù)中膽道鏡檢或術(shù)中膽道造影，或用膽道探查、手法檢查等2．溶石療法：通過(guò)T管灌注溶石藥物3．機(jī)械取石方法：通過(guò)T管瘺道置入膽道鏡取石4．中西醫(yī)結(jié)合治療：手術(shù)方式1.膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)2.膽腸吻合術(shù)：Roux-en-Y3.Oddi括約肌成形術(shù)4.經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)T型管的處理注意事項(xiàng)

觀察記錄時(shí)間造影及造影注意事項(xiàng)膽道蛔蟲癥（AscariasisofBiliaryTract）病因1.腸功能紊亂2.Oddi括約肌功能失調(diào)病理：蛔蟲入膽道不全阻塞膽道

完全阻塞膽道蟲體形成結(jié)石核心無(wú)黃疸細(xì)菌進(jìn)入膽汁逆入胰管膽管炎胰腺炎臨床表現(xiàn)1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣體征輕間隙性2.嘔吐、惡心：嘔吐物可見(jiàn)蛔蟲。3.發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞升高診斷1．臨床表現(xiàn)2．輔助檢查：B超膽道造影3．鑒別診斷：膽石癥急性胰腺炎急性腸梗阻上消化道穿孔治療1．非手術(shù)治療：解痙、止痛、抗炎、驅(qū)蟲、利膽2．手術(shù)治療：非手術(shù)治療無(wú)效伴膽道感染膽道腫瘤膽囊息肉分類腫瘤性息肉：腺瘤/腺癌非腫瘤性息肉：膽固醇息肉/炎性息肉腺肌病惡性病變的危險(xiǎn)因素直徑超過(guò)1cm，年齡大于50歲，單發(fā)病變，息肉逐漸增大，合并膽囊結(jié)石。手術(shù)原則膽囊腺瘤：約占1.1%，癌變率1.5%膽囊癌好發(fā)大于50歲，女性多見(jiàn)病因：結(jié)石/腺瘤病理：好發(fā)部位-體和低部分型；硬癌，乳頭狀癌，粘液癌，未分化癌，鱗狀