下半年護理不良事-件分析課件

惠水縣人民醫(yī)院護理部2016年下半年護理不良事件分析下半年護理不良事-件分析◆2016年下半年護理不良事件匯總分析◆典型護理不良事件分析下半年護理不良事-件分析2016年下半年護理不良事件匯總分析●全院共上報護理不良事件55例，如下：下半年護理不良事-件分析2016年下半年護理不良事件匯總分析項目例數(shù)例數(shù)（％）累積百分比針刺傷1425.45%0.00%給藥錯誤1323.64%25.45%意外傷712.73%49.09%跌倒59.10%61.81%導管脫出59.10%70.92%墜床35.44%80.02%其他35.44%85.46%擦傷23.64%90.90%標志錯誤23.64%94.54%院內(nèi)壓瘡11.83%98.18%合計55100%100.00%●2016年下半年護理不良事件各個類型發(fā)生情況下半年護理不良事-件分析2016年下半年護理不良事件匯總分析1.2016年4－6月份護理不良事件匯總分析2.典型護理不良事件分析下半年護理不良事-件分析2016年下半年護理不良事件匯總分析●2016年下半年護理不良事件各個類型發(fā)生比例餅圖下半年護理不良事-件分析2016年下半年護理不良事件匯總分析下半年護理不良事-件分析2016年下半年護理不良事件匯總分析下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析

案例一：8.2817:00實習生在為患者拔針時被針刺傷，立即按針刺傷處理流程處理，報告案例二：實習生黎某在給病人做皮試時，不慎被針刺傷左手食指，立即按針刺傷處理流程處理，報告護士長案例三:實習生羅同學在給病人拔針后將針頭穿到輸液器茂菲氏滴管上時發(fā)生針刺傷。案例四：護士治療后處理治療盤內(nèi)的針頭時被針刺傷右手指，即按針刺傷處理流程處理一、針刺傷

下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析

●針刺傷魚骨分析圖

下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析●防范針刺傷的整改措施

1、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程2、加強實習生理論知識及操作的培訓，督導操作是否規(guī)范，避免類式事件發(fā)生3、加強職業(yè)暴露相關(guān)知識的培訓、考核，規(guī)范護士行為，若護士工作狀態(tài)不好時及時疏導、調(diào)整或換班，上班時保持良好的工作狀態(tài)，避免差錯事故的發(fā)生。4、組織全科護理人員及實習生學習并熟練掌握醫(yī)療廢物處理流程及針刺傷處理；5、護士長做好實習生入科培訓，提高實習生自我防護意識，加強帶教老師管理。下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析二、給藥錯誤（13例)下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析●給藥錯誤(典型案例)1、當班護士柴立惠在給患兒劉俊熙穿刺時，把另一患兒李騰軒的液體給其輸注。2、患者龔朝惠于9:30進入手術(shù)室行二次剖宮產(chǎn)術(shù)，于10:40取出新生兒后子宮收縮不好，需要宮體注射卡前列素氨丁三醇，李護士使用前面抽過其他藥物的空針進行抽藥，導致藥物作廢。3、實習生將重號79號液體加錯，當班護士發(fā)現(xiàn)后立即停藥，通知值班醫(yī)生給予查看，家屬情緒激動，立即上報護理部及院總值，給予家屬情緒安撫，并對患兒做相關(guān)檢查及留院觀察。4、2016.8.814:50張護士發(fā)現(xiàn)實習生將37床陳忠蓮的藥5%GS500ml+VC2g+Vk1g錯加給47床患者彭成珍輸注，已輸入450ml,即停止輸液并更換輸液器。5、10.8下午護士查對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)上一班護士將醫(yī)囑NS250ml+七葉皂苷鈉10mg靜滴轉(zhuǎn)抄成10%GS500ml+止血敏2mg靜滴。下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析1.2016年4－6月份護理不良事件匯總分析2.典分●正確用藥：5

step4step3step2step1step正確時間正確劑量正確劑量正確途徑正確患者下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析1.2016年4－6月份護理不良事件匯總分析2.典型護理不良事件分析用藥錯誤原因分析人方法環(huán)境物品護士風險意識不強制度、流程執(zhí)行不規(guī)范護士長管理不規(guī)范知識缺乏慣性思維缺乏責任心缺乏溝通病人、家屬理解能力不佳依從性差病情危重醫(yī)師醫(yī)護溝通不到位醫(yī)囑不規(guī)范責任制整體護理不到位帶教方法培訓失效獎懲機制不完善查對失效病人多工作環(huán)境不理想外界干擾工作量大藥品外包裝相似標識腕帶藥品標識不醒目床頭卡字不醒目佩戴依從性差書寫字跡不清晰下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析●防范給藥錯誤整改措施：1.嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。2.在執(zhí)行給藥時，必須按照書面醫(yī)囑執(zhí)行（除搶救病人外），有疑問的醫(yī)囑須向有關(guān)醫(yī)生詢問清楚后方可執(zhí)行，加強醫(yī)護之間溝通。3.嚴格執(zhí)行查對制度，確保病人身份、藥物質(zhì)量、用藥劑量、濃度準確無誤。4.對病人提出疑問一，應及時查清。5.保證藥物的正確運用。6.注意傾聽病人主訴，觀察用藥后反應及病情變化。7.嚴格執(zhí)行交接班制度。8.加強重點人群的管理。9.護士長做好日常監(jiān)督和管理工作。10.一旦出現(xiàn)用藥錯誤，應及時報告啟動用藥錯誤應急處理預案。下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析1.2016年4－6月份護理不良事件匯總分析2.典型護理不良事件分析三、意外傷(典型案例)1.燙傷：患者楊診于2016年6月28日09：00在燒艾的過程中被艾紙灰燙傷，面積約為0.5*0.5cm大小。2.留置針引起靜脈炎：夜班護士巡視病房發(fā)現(xiàn)患者留置針穿刺處皮膚紅腫，即拔除留置針，予硫酸鎂外敷BID。3.擦傷：1）患者行溫針針灸治療時，紅外線電磁波治療儀不慎落下，導診腰骶部皮膚泛紅，無破皮，值班護士立即處理并給予燒傷膏涂擦。2)2016年6月30日8:10床旁交接班時，查看34床患者全田儒炳身皮膚情況，發(fā)現(xiàn)右側(cè)臀部有一約0.2*0.2cm擦傷。下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析燙傷原因分析人員環(huán)境方法物品病人感知能力保護反應降低中樞或周圍神經(jīng)感知異常皮膚抵抗力弱軀體移動障礙家屬缺乏知識防護意識不強家屬自行操作護士操作不規(guī)范未完成評估風險熱源使用時間、觀察時間不明確溫度執(zhí)行標準不明確皮膚保護不當或使用時間過長護士宣教不到位護士長管理不到位未使用警示標識部分熱源使用時未關(guān)注環(huán)境溫度不知曉使用中熱源溫度使用儀器性能不穩(wěn)定或損壞缺乏規(guī)范流程交接班不到位培訓不到位護士培訓不到位培訓方式單一下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析1.2016年4－6月份護理不良事件匯總分析2.典型護理不良事件分析●防范意外傷整改措施：1.識別高危人群：病危、病重、感知異常/遲鈍/易傷或軀體移動障礙、糖尿病、嬰幼兒及老年病人。2.規(guī)范熱源使用范圍及使用種類，強化護士風險識別意識。3.規(guī)范防燙傷風險評估時段及評估內(nèi)容。4.完善操作流程，規(guī)范使用熱源。5.掌握溫度要求，加強巡視觀察。6.限制家屬操作。7.完善健康宣教，規(guī)范使用警示標識。8.護士長強化管理、監(jiān)督。下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析1.2016年4－6月份護理不良事件匯總分析2.典型護理不良事件分析四、導管脫落（4例）

1、2016年7月13日11:10患者方啟正在活動時不慎將腹腔引流管扯脫，立即通知值班醫(yī)生。

2、當班護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者胃管不慎脫落，立即通知值班醫(yī)生給予查看，未發(fā)現(xiàn)損傷，加強巡視。3、患者于2016.11.25.23:20在未約束的情況下私自拔出深靜脈置管（用于補充腸外營養(yǎng)）4、22:00發(fā)現(xiàn)患兒自行抓脫胃腸減壓管，通知醫(yī)生后，重新給予患兒胃腸減壓，并加強巡視、觀察下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析1.2016年4－6月份護理不良事件匯總分析2.典型護理不良事件分析導管滑脫分析

環(huán)境

材料

人

法發(fā)生時間病房環(huán)境分級護理執(zhí)行不夠管理不到位操作不規(guī)范病人不重視知識缺乏護理人員巡視不到位評估不足固定材料導管材料下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析1.2016年4－6月份護理不良事件匯總分析2.典型護理不良事件分析下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析

嚴重差錯?。?下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析醫(yī)囑下達

健康宣教病人配合無人監(jiān)護家屬理解護士操作因素？下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析●造成不良事件的原因！下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析有效的導管固定和病人約束加強醫(yī)護溝通，落實健康教育合理使用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑加強留管病人的觀察和護理加強學習，提高護理質(zhì)量提高護理風險管理意識，強化管理與監(jiān)督●有效的整改措施下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析五、跌倒/墜床下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析●跌倒/墜床（典型案例）1、患者王小許于2016年6月17日03:30自行坐立時不慎跌倒。2、患者蘆琴英于2016年6月19日7:50從床上滑跌下來，當班護士在巡視病房時剛好發(fā)現(xiàn)，立即通知值班醫(yī)生。3.2016.8.170：30患者劉樹珍在無家屬陪伴的情況下上廁所后到洗手間感頭暈不慎跌倒，即通知值班醫(yī)生，予CT檢查，結(jié)果示右股骨粗隆粉碎性骨折。4、10.118:20護士查房經(jīng)過廁所時發(fā)現(xiàn)病人跌到在廁所，即攙扶患者到床上休息，通知值班醫(yī)生王松，予測生命體征，加強巡視。5、9.2309:30患者在床上解小便時墜床，致右眉弓有長約2CM的傷口，請五官科會診后，予縫合止血，并復查頭顱CT。6、2016年06月21日15:45分，患者羅大本坐在床上撿紙時不慎墜床。下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析●與跌倒相關(guān)的危險因素有哪些？1.生理因素：年齡、視覺、聽力、肌肉關(guān)節(jié)功能減弱、平衡能力降低2.疾病因素：高血壓、腦卒中、體位性低血壓、心功能不全、尿頻、尿急、尿失禁3.外在環(huán)境：環(huán)境不熟悉、路面不平、積水、障礙物、光線昏暗、病床未固定、拖鞋不防滑4.藥物因素：利尿劑、緩瀉劑、降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥5.心理及其他因素：患者焦慮導致對周圍環(huán)境注意力降低、不愿麻煩他人、陪護人員對患者照顧不到位6.安全管理意識淡?。簩Σ∏樵u估不全面、安全教育流于形式工、責任心不足、安全管理及監(jiān)督不到位下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析預防跌倒/墜床的流程1、跌倒墜床危險因素評估2.跌倒墜床標識管理3.預防跌倒墜床的護理措施床頭放置“預防跌倒墜床”安全世外警示標識病房內(nèi)墻上張貼“預防跌倒墜床十知道”

高?；颊呒訌姳O(jiān)管下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析有效的健康教育安全的住院環(huán)境加強安全防范意識下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析●健康宣教：下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析●創(chuàng)造安全環(huán)境：在病區(qū)走廊、衛(wèi)生間安裝扶手，保持地面清潔干燥，清潔地面時放置防滑標志，發(fā)現(xiàn)地面有水及時擦干，及時清理病房走道及衛(wèi)生間內(nèi)障礙物，病室夜間有足夠的照明，呼叫器放置于患者床頭并教會患者及家屬使用。下半年護理不良事-件分析

典型護理不良事件分析●加強安全管理意識：按時巡視病房，發(fā)現(xiàn)病人不在