PCI護理查房課件

急性心肌梗死及PCI的術(shù)前術(shù)后護理PCI護理查房????????左冠狀動脈左回旋支左前降支主動脈右冠狀動脈心臟和冠狀動脈PCI護理查房病情介紹

患者，36床，王補鳥，男性，73歲，以“反復(fù)胸痛7天，伴暈厥1次”入院。緣于入院前7天，患者步行時出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后中上段，伴少許出汗，無放射它處，疼痛持續(xù)約1小時自行緩解，未診治。7天來胸痛又發(fā)2次，性質(zhì)同前，持續(xù)時間約半小時。入院前10余小時在勞動時突發(fā)胸悶，繼之暈倒在地，顏面部著地，約20分鐘后醒來，感左腕部疼痛，.查體：BP107/73mmHg，神清，雙肺未聞及干濕性羅音。心率68次/分，心律齊，無雜音。腹軟，雙下肢無浮腫，給予內(nèi)科重癥監(jiān)護、低脂低鹽飲食;查三大常規(guī)、生化全套、血凝四項、肌鈣蛋白及BNP;心電圖;治療上予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀調(diào)脂，倍他樂克減輕心臟負(fù)荷等治療;密切觀察病情變化。心電圖示急性下壁＋廣泛前壁心肌梗死完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，高敏肌鈣蛋白8.977ng/ml。顱腦＋胸腹部CT：多發(fā)腔隙性梗塞。術(shù)前診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前間壁心肌梗死，心功能I級。手術(shù)指征：患者老年男性，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛7天。有吸煙、老齡等危險因素。入院查TNI升高，心電圖示：急性前間壁心肌梗死。故目前急性前間壁心肌梗死基本明確。有行冠脈造影指征，相關(guān)術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌。手術(shù)名稱：冠狀動脈造影術(shù)+必要時行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)。麻醉方式：局麻。術(shù)后第1天，患者訴無胸悶、心悸等不適，查體：體溫：36.8℃脈搏：60次/分呼吸：20次/分血壓：123/65mmHg，神志清楚，無皮疹、出血點、瘀斑。呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及濕性啰音。心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。右橈動脈穿刺處包扎良好，無滲血、滲液，右手血運好。術(shù)后一般狀況良好。治療上予阿司匹林＋氯吡格雷抗血小板，立普妥強化降脂穩(wěn)定斑塊，倍他樂克減輕心肌氧耗等處理。遷出CCU病房，改二級護理，續(xù)觀病情變化。PCI護理查房????????護理診斷/問題疼痛：與胸痛心肌缺血壞死有關(guān)。有出血的危險：與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)。焦慮：劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。知識缺乏：缺乏心肌梗死及PCI的相關(guān)知識。睡眠形態(tài)紊亂：與術(shù)前心里變化及術(shù)后預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、低血壓、心肌梗死。

PCI護理查房

指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。心肌梗死的定義PCI護理查房急性心肌梗死的發(fā)病原因1、脫水、休克、嚴(yán)重心律、外科手術(shù)、出血失常，致冠狀動脈灌流量銳減、心排血量降低。

2、血壓劇升、情緒過分激動、重體力活動致兒茶酚胺分泌增多、左心室負(fù)荷明顯加重；心肌需氧、需血量增加，冠狀動脈供血明顯不足。

3、管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊下或內(nèi)發(fā)生血管持續(xù)痙攣或出血，使冠狀動脈完全閉塞。PCI護理查房心肌梗死的誘因1.過勞過重的體力勞動，尤其是負(fù)重登樓，過度體育活動，連續(xù)緊張勞累等，都可使心臟負(fù)擔(dān)加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌缺血。劇烈體力負(fù)荷也可誘發(fā)斑塊破裂，導(dǎo)致急性心肌梗死。2.激動由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)。3.暴飲暴食不少心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食之后。進食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗死。4.寒冷刺激突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季節(jié)是急性心肌梗死發(fā)病較高的原因之一。5.便秘便秘在老年人當(dāng)中十分常見。臨床上，因便秘時用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死的老年人并不少見。必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。6.吸煙、大量飲酒吸煙和大量飲酒可通過誘發(fā)冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發(fā)急性心肌梗死。7.其他原因?qū)е滦呐叛矿E降休克、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重的心律失常等，導(dǎo)致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。PCI護理查房疼痛（最早）心律失常低血壓和休克全身癥狀（發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等）胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、上腹脹痛）心力衰竭

癥狀心肌梗死的臨床表現(xiàn)PCI護理查房一旦發(fā)現(xiàn)，立即就醫(yī)PCI護理查房心肌梗死的治療方法1.一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、阿司匹林2.鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時可重復(fù)；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。3.再灌注治療，縮小梗死面積：積極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時）內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。（1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)PCI護理查房

PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）：是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括（PTCA、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)，冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)。）PCI？PCI護理查房????????撤出球囊，支架留于病變PCI護理查房穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險中的存活心肌的病人有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血供應(yīng)中到大面積存活心肌的病人介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄的病人123PCI適應(yīng)證PCI護理查房急性心肌梗死主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的病人不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定456PCI的適應(yīng)證PCI護理查房????????右上肢經(jīng)橈動脈冠脈手術(shù)中情況PCI護理查房????????急性前壁心肌梗死病人經(jīng)橈動脈急診冠脈造影示：左前降支完全閉塞，血流中斷（箭頭處）。PCI護理查房復(fù)查冠脈造影示：左前降支冠脈閉塞處病變完全消失，血流通暢

PCI護理查房

術(shù)前護理護理飲食（不需禁食）心理（避免緊張）檢查（必要的檢查）藥物（抗血小板聚集藥物）指導(dǎo)訓(xùn)練皮膚準(zhǔn)備PCI護理查房術(shù)前護理1、指導(dǎo)患者術(shù)前飲食以易消化、清淡為宜。盡管PCI術(shù)不需要全身麻醉，患者術(shù)中清醒，但仍建議術(shù)前禁食、禁水4-6小時（可以服用藥物）。這一點對于極度虛弱的患者和卒中后患者尤為關(guān)鍵，可避免術(shù)中患者嘔吐、誤吸的發(fā)生。同時也避免過長的禁食禁水，造成機體內(nèi)環(huán)境的紊亂，從而導(dǎo)致術(shù)中低血壓、低血糖的發(fā)生。2、心理護理

向家屬及患者介紹PCI必要性、安全性和注意事項，指導(dǎo)患者密切配合醫(yī)生進行手術(shù)，如有不適及時告知醫(yī)生以便及時給藥，減輕疼痛及不適，有針對的做好患者心理調(diào)適，增強對手術(shù)治療的信心。3、完成手術(shù)前常規(guī)檢查，了解個臟器功能。指導(dǎo)術(shù)中配合：告知病人如術(shù)中有心悸、胸悶等不適，立即通知醫(yī)生。球囊擴張時，病人可有胸悶、心絞痛發(fā)作的癥狀，應(yīng)做好安慰解釋工作，并給予相應(yīng)處置。4、口服抗血小板聚集藥物：遵醫(yī)囑口服負(fù)荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷。必要時術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠。術(shù)前建立靜脈通路與左側(cè)肢體。檢查足背動脈搏動情況。5、床上二便的訓(xùn)練，避免術(shù)后臥床休息時排便排尿的困難。排空膀胱，必要時給予留置導(dǎo)尿。6、遵醫(yī)囑手術(shù)部位備皮，包括雙側(cè)腹股溝、會陰部或前臂掌側(cè)，做好個人衛(wèi)生，術(shù)日晨更換清潔患服，取下活動性假牙、飾品、手表等物品。PCI護理查房臥床休息心電監(jiān)護（觀察生命體征）藥物（抗凝治療的護理）護理負(fù)性效應(yīng)的觀察術(shù)后護理觀察穿刺點情況PCI護理查房1、經(jīng)股動脈脈經(jīng)穿刺的患者保持平臥位，穿刺肢體伸直24小時。術(shù)后4-6小時協(xié)助醫(yī)生拔除動脈鞘管，穿刺處以1公斤沙袋壓迫6-8小時。注意觀察病情，如有低血壓或者心率減慢等應(yīng)積極配合醫(yī)生處理。經(jīng)橈動脈穿刺的患者，保持術(shù)側(cè)腕部伸直，適當(dāng)抬高術(shù)側(cè)上肢（平臥時，術(shù)側(cè)肢體抬高45-60度；坐位時，術(shù)側(cè)上肢前臂抬高至胸部以上），每15-20分鐘活動術(shù)側(cè)手指。禁止在術(shù)側(cè)肢體進行一切操作。

2、持續(xù)心電監(jiān)護24小時，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、呼吸、ST-T段的改變，注意是否胸悶出現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血及心肌梗死征兆。3、觀察穿刺處出血情況，評估雙足背脈搏搏動情況及雙下肢皮膚的顏色、溫度變化。4、抗生素預(yù)防感染，拔除鞘管后遵醫(yī)囑給予抗凝治療和鼓勵多飲水以促進造影劑排除。5、24小時后拆除加壓繃帶，用紗布覆蓋或液貼貼穿刺處，注意局部皮膚顏色、溫度等變化。如無并發(fā)癥可下床活動。PCI護理查房術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察腰酸、腹脹（活動另一側(cè)肢體，幫助熱敷，適當(dāng)按摩腰背部）尿潴留（術(shù)前訓(xùn)練床上排尿；做好心理疏導(dǎo)；導(dǎo)尿術(shù)）低血壓（監(jiān)測血壓）造影劑反應(yīng)（靜脈或口服補液）心肌梗死（觀察病情）6.穿刺血管損傷的并發(fā)癥（采取正確壓迫止血方法，監(jiān)測動脈搏動情況，皮膚顏色，溫度，感覺改變，肢體活動）觀察PCI護理查房并發(fā)癥1局部血腫2假性動脈瘤形成3動靜脈瘺形成4血栓形成5深靜脈血栓形成

6前臂骨筋膜綜合癥PCI護理查房穿刺血管損傷的臨床表現(xiàn)1局部血腫臨床表現(xiàn)為血壓下降2假性動脈瘤形成臨床表現(xiàn)為局部疼痛，搏動性包塊伴有震顫和血管雜音，可進行性增大壓迫周圍神經(jīng)，感染甚至是瘤體破裂。3動靜脈瘺形成臨床表現(xiàn)腹股溝穿刺部位疼痛、包塊形成，聽診可聞及連續(xù)吹風(fēng)樣血管雜音甚至是震顫。動靜脈瘺形成可有不斷增大和破裂的危險，需要積極處理。4血栓形成臨床表現(xiàn)肢體疼痛、蒼白、脈搏減弱或消失、感覺異常和肢體癱瘓，即“5p征”。嚴(yán)重可造成肢體壞疽和截肢。5深靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張或者紅斑。深靜脈血栓最大危害就是肺栓塞，可導(dǎo)致患者并發(fā)猝死。6前臂骨筋膜綜合癥臨床表現(xiàn)前臂掌側(cè)腫脹、劇烈疼痛，繼而手指感覺減退，屈指力量減弱，被動伸腕、屈指加劇疼痛，早期脈搏可以存在。(可壓迫止血或冷敷處理)PCI護理查房????????做完支架了是不是萬事大吉了呢？肯定不是PCI護理查房即使從第一次事件中幸存下來冠脈支架植入術(shù)成功后患者仍處于再發(fā)事件的高風(fēng)險中亞急性支架內(nèi)血栓死亡、心梗其它血栓事件(所有動脈床)急性血栓4周內(nèi)發(fā)生率20.5%~5.7%24小時發(fā)生率10.6%1年內(nèi)發(fā)生率15.8%2長期預(yù)防近期預(yù)防1.MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-503.2.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):1-380.Abstract1993.PCI護理查房支架手術(shù)相當(dāng)于修路，把這條“路”修好了，但能否“暢通”，關(guān)鍵還在于“養(yǎng)護”如何養(yǎng)護好冠脈這條“路”？PCI護理查房二級預(yù)防

“ABCDE”A:抗血小板聚集（波立維，噻氯匹定）抗心絞痛治療，硝酸酯類制劑

B:預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等控制好血壓

C:控制血脂水平戒煙

D：控制飲食治療糖尿病

E:普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及其家屬鼓勵有計劃的，適當(dāng)?shù)倪\動鍛練健康教育PCI護理查房一、藥物避免高危因素降壓藥、降脂藥、降糖藥等雙重抗血小板治療（阿司匹林+波立維）至少十二個月是減少復(fù)發(fā)風(fēng)險的關(guān)鍵PCI護理查房健康教育二、健康生活方式PCI護理查房健康生活方式運動指導(dǎo)（以有氧運動、個體耐受為主）“七五三”七：運動時每分鐘心率≤170減年齡五：每周運動5次三：每日步行≥3公里，每次持續(xù)30分鐘健康教育PCI護理查房健康教育健康生活方式生活方面

充足睡眠，暢通二便四肢勤快，生活規(guī)律，休睡眠充足點

PCI護理查房健康教育健康生活方式飲食方面“一二三