患者出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度

患者出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度Ⅰ目的為積極推行醫(yī)院一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院患者的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)。Ⅱ范圍適用于全院醫(yī)師、護(hù)士。Ⅲ制度一、患者出院指導(dǎo)管理制度（一）患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上，包括主治醫(yī)師，在評(píng)估患者健康狀況、治療狀況、家庭支撐能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師在評(píng)估患者需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的需要制定相應(yīng)的出院計(jì)劃。如果患者有特殊治療需求，應(yīng)及早制定出院計(jì)劃，必要時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬一起參與。（二）制定出院計(jì)劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時(shí)間、出院帶藥、適合的交通工具、出院后去向等。（三）醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。（四）醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者需要，開(kāi)具診斷證明、出院證明等醫(yī)療文書(shū)。（五）患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過(guò)程，聯(lián)系提供必需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全出院。（六）病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)勸阻，充分說(shuō)明繼續(xù)治療的重要性及自動(dòng)出院可能造成的不良后果，如勸阻無(wú)效，應(yīng)報(bào)請(qǐng)副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人簽署相關(guān)知情同意文書(shū)后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫(xiě)明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況。（七）醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)患者，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科和患者所在單位或有關(guān)部門共同協(xié)助做好出院工作。二、隨訪工作管理制度（一）所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。（二）隨訪方式包括電話隨訪、電子郵件、信訪和上門隨診等，隨訪的內(nèi)容包括：了解患者出院后的治療效果、病情變化和回復(fù)情況，指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、如何回院復(fù)診、病情變化后的處置意見(jiàn)等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。（三）隨訪時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的患者出院后應(yīng)隨時(shí)隨訪，一般需長(zhǎng)期治療的慢性患者或疾病恢復(fù)慢的患者出院2~4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后根據(jù)病情需要進(jìn)行隨訪。（四）負(fù)責(zé)隨訪醫(yī)務(wù)人員由相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和患者住院期間的主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，第一責(zé)任人為主管醫(yī)師，根據(jù)隨訪情況決定是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起隨訪。（五）