中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制課件

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制2011年美國CRBSI防控要點(diǎn)1.對進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育；2.在進(jìn)行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒；4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段；5.當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制（一）建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護(hù)隊伍

缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員不足，人員流動等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率。而經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和主動教育，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作等干預(yù)措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率[51-62]。通過多種教育模式，多學(xué)科、多途徑地對專業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育，包括自我教育和強(qiáng)化被動式教育、演示與示范性教育、實(shí)踐指導(dǎo)與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性。具體措施包括：1.明確插管指征、正確操作和維護(hù)程序及正確感染控制措施。（ⅠA）2.對進(jìn)行導(dǎo)管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對指南知曉和遵從程度進(jìn)行周期性評估。（ⅠA）3.只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項(xiàng)操作。（ⅠA）4.確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的水準(zhǔn)。觀察性研究表明，沒有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或患護(hù)比例增加，與ICU中插管相關(guān)血液感染（CRBSI）相關(guān)。（ⅠB）一、教育、培訓(xùn)與人員配備中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制（二）監(jiān)測與質(zhì)量管理質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作，詳實(shí)的記錄，嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測制度，定期考核，對標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評估，以及置管后隨訪等。提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊伍。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。目的在于監(jiān)測與總結(jié)感染危險因素，及時回顧總結(jié)相關(guān)感染危險因素與問題，及時指導(dǎo)臨床，以提供快速改進(jìn)措施，并降低醫(yī)療成本。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風(fēng)險。（ⅠA）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（ⅠA）3.當(dāng)對成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險。（ⅠB）4.使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管（如果這項(xiàng)技術(shù)可用的話），以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使用。（ⅠB）5.使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。（ⅠB）6.當(dāng)無必要時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。（ⅠA）7.當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時內(nèi)。（ⅠB）8.需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。二、導(dǎo)管及插管部位選擇中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制鎖骨下靜脈穿刺作為置管常用部位中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制盡量使用鎖骨下靜脈中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制

應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管或更換導(dǎo)管的顯著優(yōu)勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機(jī)械損傷并發(fā)癥，并降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。此外，采用超聲對深靜脈導(dǎo)管實(shí)施監(jiān)測,可提高并發(fā)癥的早期診斷。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制三、穿刺操作時采用最大無菌屏障

在放置深靜置管時或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（ⅠB）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制三、穿刺操作時采用最大無菌屏障無菌操作前準(zhǔn)備：手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制三、穿刺操作時采用最大無菌屏障

患者全身覆蓋的無菌布中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制四、插管部位皮膚準(zhǔn)備1、用2%洗必泰局部消毒，消毒范圍盡可能大，至少離穿刺點(diǎn)15cm，并且術(shù)野范圍不應(yīng)有其他物體（如衣服，監(jiān)護(hù)電極，導(dǎo)線，飾品等，必要時剪毛。）2、并等待消毒液干燥及起效后再操作。3、更改穿刺部位應(yīng)重新消毒鋪巾并更換無菌手套。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制1.在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）2.尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）3.根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進(jìn)行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB）四、插管部位皮膚準(zhǔn)備中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（ⅠB）2.在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時須無菌操作。（ⅠB）3.進(jìn)行動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時，必須佩戴無菌手套。（ⅠA）4.更換導(dǎo)絲操作時，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套。（Ⅱ）5.更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（ⅠC）五、手衛(wèi)生和無菌操作中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制六、插管部位敷料應(yīng)用1.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA）2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（Ⅱ）3.當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時，應(yīng)更換。（ⅠA）4.除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長及抗菌藥耐藥。5.不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中。在做好防護(hù)措施后（例如導(dǎo)管與接口用防透水覆蓋），可進(jìn)行淋浴。（ⅠB）6.對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（ⅠB）7.對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管被掉出的風(fēng)險超過敷料更換的益處（ⅠB）8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制9.保證插管部位護(hù)理與插管材料相匹配。（ⅠB）10.對于>2個月的患者使用暫時性短期導(dǎo)管，在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（ⅠB）11.尚無其他類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確）12.更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位。（ⅠB）13.鼓勵患者及時報告插管部位任何變化或任何新的不適。（Ⅱ）六、插管部位敷料應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制覆蓋透氣透明無菌貼膜中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制填寫置管日期、置管人

敷料：穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的專用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時應(yīng)該及時更換。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制七、輸液護(hù)理1、無針裝置至少應(yīng)與輸液裝置同時更換。頻于每72小時更換，不能帶來額外益處。（Ⅱ）2、無針裝置接口更換頻率不應(yīng)頻于每72小時更換或根據(jù)制造廠家的建議更換，以減少感染率。（Ⅱ）

保證系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。（Ⅱ）3、使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險。（ⅠA）

擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）4、使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。（ⅠC）

在使用無針裝置時，劈裂式活瓣可能優(yōu)于其他機(jī)械瓣，因?yàn)楹笳邫C(jī)械瓣可增加感染風(fēng)險。（Ⅱ）在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制七、輸液護(hù)理5.對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次。（ⅠA類）6.關(guān)于間斷給藥裝置的更換，尚無推薦意見。（未明確）7.關(guān)于更換給藥針的時間間隔，尚無推薦意見。（未明確）8.輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管。（ⅠB類）9.輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應(yīng)在每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。（ⅠA類）10.關(guān)于給藥針留置時間，尚無推薦意見。11、通過使用精密過濾器減少中心靜脈導(dǎo)管感染、堵塞、肺部肉芽腫等并發(fā)癥保護(hù)危重病人及中心靜脈通路。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換

無針導(dǎo)管系統(tǒng)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制

使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（Ⅱ類）

八、患者清潔洗必泰全身擦浴1、顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）2、減少交叉感染3、降低CRBSI的發(fā)生率4、減少抗生素的使用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制1、缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。2、使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。有關(guān)靜脈穩(wěn)定裝置（StatLock）的研究結(jié)果顯示，其與膠帶固定相比較，留置時間明顯延長，減少了針刺暴露的風(fēng)險。九、導(dǎo)管固定裝置中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制

對于導(dǎo)管預(yù)計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。綜合措施應(yīng)包括至少有以下三個組成部分：教育人插入和維護(hù)導(dǎo)管的工作人員、使用最大無菌屏障措施、置管時使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。（ⅠA）十、抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制1、不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（ⅠB）

2、不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評估。（Ⅱ）

3、對于非隧道式導(dǎo)管，不要常規(guī)通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來預(yù)防感染。（ⅠB）

4、對于非隧道式導(dǎo)管可疑感染者，不要通過導(dǎo)絲更換。（ⅠB）

5、當(dāng)沒有明顯感染證據(jù)時，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換有故障的非隧道式導(dǎo)管。（ⅠB）

6、在通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管時，在對新導(dǎo)管進(jìn)行操作前，須重新更換無菌手套。（Ⅱ）

十一、更換CVC、PICC及血透導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制1、全身性抗生素預(yù)防：不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。2、抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防：對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。有研究顯示應(yīng)用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預(yù)防策略有導(dǎo)致耐萬古霉素腸球菌（VRE）等耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的危險，故不予推薦。3、抗生素/消毒劑軟膏：在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導(dǎo)管的材料不會與油膏發(fā)生反應(yīng)。十二、其他中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制（1）對于多數(shù)患者，不要常規(guī)抗凝來減少導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險。（2）ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。（3）小劑量肝素封管可能有助于減少導(dǎo)管血栓形成。5、抗凝劑：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制1.一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時更換，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）2.保持壓力監(jiān)測系統(tǒng)所有部件（包括校準(zhǔn)設(shè)備和沖洗液）無菌。（ⅠA類）3.盡量減少對壓力監(jiān)測裝置的操作。應(yīng)用封閉沖洗系統(tǒng)（即連續(xù)沖洗），而不是開放系統(tǒng)（即使用注射器和三通閥），來保持壓力監(jiān)測導(dǎo)管通暢。（Ⅱ類）4.若壓力監(jiān)測裝置不是通過三通閥而是隔膜，使用前選擇合適的消毒劑擦拭隔膜。（ⅠA類）5.不可通過壓力監(jiān)測裝置輸注含葡萄糖或胃腸外營養(yǎng)液體。（ⅠA類）6.若不能使用一次性壓力換能器，可重復(fù)使用的換能器應(yīng)依據(jù)廠家說明書建議的方法進(jìn)行滅菌。（ⅠA類）