中國壓瘡護理指導意見解讀課件

《中國壓瘡護理指導意見》解讀

中華護理學會造口傷口失禁護理專業(yè)委員會王泠中國壓瘡護理指導意見解讀解讀內(nèi)容010203撰寫回顧架構細則解讀中國壓瘡護理指導意見解讀《中國壓瘡護理指導意見》于2014年正式出版2012年編寫完畢2013年完成終審，于2014年4月中華護理學會造口傷口失禁護理專業(yè)委員會年會上正式頒布中國壓瘡護理指導意見解讀《中國壓瘡護理指導意見》編寫人員主審：溫冰主編：丁炎明

王泠副主編：路潛

管曉萍

胡愛玲編者（以姓氏筆畫排序）：

王威

寧寧

成穎

齊心

任輝李秦

李會娟

吳玲

吳維勤

胡宏鴦

胡美華

蔣琪霞中國壓瘡護理指導意見解讀《中國壓瘡護理指導意見》編寫框架指南和指導意見的區(qū)別指南-為人們提供指導性資料或情況的東西（如旅游指南，操作手冊），比喻辨別方向的依據(jù)指導意見-指示教導、指點引導，謙遜性、參考性、通融性、是需要完善、提高、有持續(xù)改進的空間。參閱了歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）和美國壓瘡顧問小組（NPUAP）壓瘡指南基于臨床文獻檢索及循證基礎上撰寫本指導意見是針對壓瘡的概念、評估、預防和治療所撰寫。中國壓瘡護理指導意見解讀《中國壓瘡護理指導意見》目錄一、文獻檢索策略與推薦意見分級二、壓瘡概述：壓瘡定義、分期、現(xiàn)患率和發(fā)生率三、壓瘡風險評估：壓瘡危險因素、高危人群、風險評估量表、皮膚、營養(yǎng)、心理社會評估四、壓瘡預防：體位安置與變換、支撐面、皮膚防護、營養(yǎng)支持五、壓瘡護理：壓瘡評估、疼痛管理、傷口清洗、傷口清創(chuàng)、感染傷口的處理、傷口敷料的選擇及應用六、評估工具：Braden、Braden

Q、Norton、Waterlow、壓瘡愈合評估表、營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表七、文獻檢索詞及術語八、附錄中國壓瘡護理指導意見解讀檢索信息檢索時限：1998年1月1日至2012年12月31日語言：英語，漢語數(shù)據(jù)庫二級數(shù)據(jù)庫2個：NationalGuideline，Clearinghouse，CochraneLibrary；一級數(shù)據(jù)庫5個：PudMed，EMBASE，WebofScience，ClinicalTrials，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫文獻出版類型有效性：指南，Meta分析，系統(tǒng)評價，隨機對照研究，觀察研究，病例報告，共識意見安全性：指南，Meta分析，系統(tǒng)評價，隨機對照研究，不良反應報告，共識意見中國壓瘡護理指導意見解讀主要檢索詞壓瘡（pressureulcer），褥瘡（pressuresore；decubitusulcer），壓迫性潰瘍（pressureulceration），壓瘡定義（pressureulcerdefinition），壓瘡分期（pressureulcerstagingsystem），壓瘡發(fā)生率（incidenceofpressureulcers），壓瘡現(xiàn)患率（prevalencerateofpressureulcers/pressureulcerprevalence），壓瘡預防（preventionofpressureulcer），壓瘡風險（pressureulcerrisk），壓瘡風險評估量表（pressureulcerriskassessmentscales），皮膚評估（skinassessment），壓瘡治療（treatmentofpressureulcer），創(chuàng)傷修復（trauma/woundrepair），傷口評估（woundassessment），傷口護理（woundcare），體位（bodyposition），支撐面（supportsurfaces），傷口清洗（woundcleansing），清創(chuàng)（debridement），傷口感染（woundinfection），敷料（dressing）中國壓瘡護理指導意見解讀指南對證據(jù)和共識的分類

A1a：基于多個隨機對照試驗（RCTs）的系統(tǒng)評價（SR）（研究具有同質性）1b：單個RCT研究1c：“全或無”證據(jù)（有治療以前所有患者全都死亡，有治療之后有患者能存活。或者在有治療以前一些患者死亡，有治療以后無患者死亡）B2a：基于隊列研究的SR（有同質性）2b：單個隊列研究（包括低質量RCT；如<80%隨訪）3a：基于病例對照研究的SR（有同質性）3b：單個病例對照研究C4：病例報道（低質量隊列研究）D5：專家共識。中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡概述【壓瘡定義】的解讀2009年，NPUAP和歐洲壓瘡專家咨詢組（EPUAP）聯(lián)合定義壓瘡為：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。首先，明確了壓瘡發(fā)生的主要原因有助于臨床護士采取壓瘡預防措施，即減少壓力，避免摩擦力和剪切力對皮膚造成的損傷其次，明確了壓瘡的好發(fā)部位，即“骨隆突處的皮膚和皮下組織”，有助于臨床護士對壓瘡好發(fā)部位進行重點預防和觀察第三，明確了損傷的性質為局限性損傷，有助于臨床護士將壓瘡與彌漫性蜂窩組織炎、散在性的膠帶撕脫傷、失禁相關性皮炎等進行鑒別第四，指出有很多相關因素與壓瘡的發(fā)生有關，說明壓瘡是一個多因素綜合作用的結果，提示臨床護士應綜合考慮壓瘡的風險因素，但尚有未明確的問題有待探討，有助于擴展臨床護士的科研思維，關注與選擇壓瘡研究的趨勢與方向，進而開展持續(xù)性研究。

中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡概述【壓瘡分期】的解讀壓瘡分期主要是根據(jù)局部解剖組織的缺失量分為Ⅰ～Ⅳ期，2007年，NPUAP在此分期的基礎上，增加了可疑深部組織損傷期和難以分期的壓瘡2種特殊情況，2009年，NPUAP/EPUAP聯(lián)合編寫的《壓瘡預防和治療臨床實踐指南》中再次確認了NPUAP更新的壓瘡分期。中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡概述【壓瘡分期】的解讀Ⅰ期壓瘡（stageⅠ）：需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預防其他部位發(fā)生壓瘡。Ⅱ期壓瘡（stageⅡ）：此期壓瘡應與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡概述【壓瘡分期】的解讀

Ⅲ期壓瘡（stageⅢ）：此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。Ⅳ期壓瘡（stageⅣ）：此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關節(jié)囊，嚴重時可導致骨髓炎，中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡概述【壓瘡分期】的解讀可疑深部組織損傷期壓瘡（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）：此期壓瘡對于膚色較深的個體可能難以鑒別。此期壓瘡可能進一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。不可分期壓瘡（unstageable）：徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。應當注意的是，踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應去除。中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡概述【壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率】的解讀不同國家、不同調(diào)研時間、不同人群中壓瘡的現(xiàn)患率也不同。目前我國還沒有關于壓瘡發(fā)病率與患病率的全國性調(diào)研，大樣本調(diào)查亦不多國外情況：住院患者的壓瘡現(xiàn)患率為7.1-27%，醫(yī)院獲得性壓瘡占77-79.3%，以Ⅰ、Ⅱ期壓瘡為主，Ⅲ～Ⅳ期壓瘡或占26.5%。高發(fā)年齡為65歲以上的老年人群，高發(fā)部位為足跟和骶尾部。ICU的壓瘡發(fā)生率或最高（29%）我國住院患者的壓瘡現(xiàn)患率為1.14-1.78%，ICU的壓瘡發(fā)生率或最高（7.78%），壓瘡好發(fā)部位為骶尾部、足跟，以Ⅰ、Ⅱ期壓瘡為主。中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡概述【壓瘡危險因素】的解讀壓瘡發(fā)生的危險因素包括：壓力、剪切力和摩擦力；潮濕；局部皮溫升高；營養(yǎng)不良；運動障礙；體位受限；手術時間；高齡；吸煙；使用醫(yī)療器具；合并心腦血管等。（推薦意見=B）剪切力往往作用于深部組織，比壓力更具危險性。當剪切力與壓力共同作用時，阻斷血流的作用將更加顯著。摩擦力是導致皮膚淺部破損（II期壓瘡）的重要原因，而壓力與深部組織受損有關，是造成III期、IV期壓瘡的重要原因術前等待時間和手術時間是導致術中壓瘡發(fā)生的重要危險因素，當手術時間大于6.15h時，術中壓瘡發(fā)生率明顯增高中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡概述【風險評估量表】的解讀使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高壓瘡預防措施的強度和有效性。（推薦意見=A）與其他量表相比，Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風險預測工具。（推薦意見=A）Braden量表不能單獨適用于手術期間患者的壓瘡風險因素評估，需要結合其他評估方法。（推薦意見=A）中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡概述【風險評估量表】的解讀中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡概述【皮膚評估】的解讀患者入院24h內(nèi)應進行系統(tǒng)的全身皮膚評估。（推薦意見=B）皮膚評估的頻率應根據(jù)首次皮膚評估的結果及患者的病情決定，可根據(jù)病情1次/48h到1次/周。（推薦意見=C）皮膚評估的部位應注意壓瘡好發(fā)的骨隆突部位，特別是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大轉子等。同時應注意評估醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關部位，例如：梯度壓力襪、護頸圈、吸氧導管、經(jīng)鼻導管、橈動脈導管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度監(jiān)測、無創(chuàng)面罩、便失禁控制設備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等。（推薦意見=C）皮膚評估時應注意以下問題：指壓不褪色紅斑、局部過熱、水腫、硬結（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸潤、皮膚含水量等。（推薦意見=D）中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡的預防【體位安置與變換】的解讀側臥位時盡量選擇30°側臥位。（推薦意見=C）充分抬高足跟。（推薦意見=A）除非病情需要，應避免長時間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和90°側臥位。（推薦意見=C）所有高危人群都應該定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度。（推薦意見=A）體位變換的頻率應該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質而決定（推薦意見=A）協(xié)助患者進行體位變換和移動患者時，應抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推薦意見=D）使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動程度。（推薦意見=A）

中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡的預防【體位安置與變換】的解讀限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間。（推薦意見=B）指導患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法，應每15～30min減壓15～30s，每1h需減壓60s。（推薦意見=C）脊髓損傷患者使用輪椅時，應該采取多種坐姿（如：前傾、斜倚、直立等）。（推薦意見=C）危重患者在體位安置與變換過程中要注意密切觀察病情。（推薦意見=D）應對需要進行手術的壓瘡高危人群給予重點關注。（推薦意見=D）中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡的預防【支撐面】的解讀應用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。（推薦意見=A）使用支撐面仍需定時進行體位變換，并進行壓瘡預防有效性的持續(xù)評估。（推薦意見=D）在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。（推薦意見=A）醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率。（推薦意見=A）避免使用環(huán)狀或圈型裝置、充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊。（推薦意見=D）局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床架上。（推薦意見=D）中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡的預防【支撐面】的解讀對所有壓瘡高危人群而言，使用高級別的泡沫床墊比醫(yī)院普通泡沫床墊更好。（推薦意見=A）目前沒有證據(jù)表明哪種高級別泡沫床墊效果最好。（推薦意見=A）目前沒有證據(jù)表明持續(xù)低壓支撐面和交替式減壓支撐面哪個效果更好。（推薦意見=A）使用蕎麥皮床墊或氣墊床可有效的預防壓瘡發(fā)生。（推薦意見=C）中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡的預防【皮膚護理】的解讀皮膚保護可以降低壓瘡的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠類敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預防壓瘡發(fā)生。（推薦意見=B）對于壓瘡高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料，以強化對壓瘡的預防。（推薦意見=A）關注醫(yī)療器械相關性壓瘡是壓瘡預防的一部分，使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可達到保護皮膚的作用。（推薦意見=B）應關注粘膠類敷料對皮膚的損害，硅膠敷料比水膠體和透明膜敷料對皮膚角質層的損壞更小。（推薦意見=B）保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚，有利于預防壓瘡。（推薦意見=A）保持皮膚清潔有利于預防壓瘡。（推薦意見=D）中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡的預防【皮膚護理】的解讀對失禁患者及時清潔皮膚及使用皮膚保護劑預防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮濕感、皮膚發(fā)紅，預防壓瘡的發(fā)生。（推薦意見=B）除骨隆突受壓部位外，還應關注以下部位的皮膚護理，例如：梯度壓力襪、護頸圈、吸氧導管、經(jīng)鼻導管、橈動脈導管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無創(chuàng)面罩、便失禁控制設備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等與皮膚接觸的相關部位。（推薦意見=C）禁止對受壓部位用力按摩。（推薦意見=C）中國壓瘡護理指導意見解讀壓瘡預防【皮膚護理】-采用敷料預防壓瘡中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡護理【傷口清創(chuàng)】的解讀使用水凝膠清創(chuàng)比生理鹽水紗布的清創(chuàng)效果更佳。（推薦意見=A）酶制劑清創(chuàng)效果優(yōu)于生理鹽水紗布的清創(chuàng)效果。（推薦意見=A）無菌蛆蟲清創(chuàng)的效果優(yōu)于常規(guī)治療。（推薦意見=A）考慮多種清創(chuàng)方法聯(lián)合應用，以達到高效、安全的清創(chuàng)目的。（推薦意見=A）當創(chuàng)面需要清創(chuàng)時，清創(chuàng)方式的選擇應取決于：患者的狀況（包括疼痛、血液循環(huán)情況和出血的風險）；壞死組織的類型、性質和部位；治療目標；可用的資源；患者的意愿。（推薦意見=D）清創(chuàng)前需要進行疼痛評估，并使用有效的止痛措施。（推薦意見=D）中國壓瘡護理指導意見解讀【傷口清創(chuàng)】的應用先用刀片在結痂上用刀片劃幾條線,用清創(chuàng)膠溶痂.換藥用的是清創(chuàng)膠加泡沫敷料，3天后結合機械性的清創(chuàng)，大部分的壞死組織已經(jīng)去除.中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡護理【感染傷口的處理】的解讀識別感染傷口的癥狀。典型癥狀為紅、腫、熱、痛和蜂窩組織炎。其他癥狀為傷口愈合延遲、膿性滲出、肉芽組織脆弱、傷口異常疼痛或出現(xiàn)異味等。（推薦意見=D）當傷口出現(xiàn)明顯的外科感染征象及全身感染癥狀，或者骨外露、肌腱外露、骨質粗糙或破壞時，應做傷口組織的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。（推薦意見=C）對微生物負荷測定的金標準，是取活性傷口組織進行定量培養(yǎng)。而傷口刮片培養(yǎng)只能顯示表層定植的微生物，不能反映深部組織的感染情況。（推薦意見=D）

傷口組織培養(yǎng)結果顯示細菌生物負荷≥105CFU/g和/或存在β溶血鏈球菌時，考慮診斷為傷口感染。（推薦意見=D）中國壓瘡護理指導意見解讀對壓瘡護理【感染傷口的處理】的解讀可以短期使用經(jīng)適當稀釋的消毒劑，以減少細菌負荷和炎癥反應。（推薦意見=C）傷口內(nèi)最有效的殺菌敷料是含銀敷料和高張鹽敷料，因其具有廣譜抗菌作用，可有效殺死傷口內(nèi)的細菌。（推薦意見=C）對于傷口有感染播散或存在全身感染癥狀的患者，例如血培養(yǎng)陽性、蜂窩組織炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎癥反應綜合癥（SIRS）或者敗血癥，應遵醫(yī)囑全身應用抗生素進行抗感染治療。（推薦意見=C）當傷口周邊出現(xiàn)明顯的紅、腫、熱、痛，局部有波動感時，應配合醫(yī)生及時切開引流，并確保引流通暢。（推薦意見=D）中國壓瘡護理指導意見解讀【感染傷口的處理】的臨床應用_壓瘡88歲老年女性患者，骶尾部III期壓瘡，大量滲出。壓瘡持續(xù)了2個月，一直采用普通濕性愈合敷料治療壓瘡呈現(xiàn)多個局部感染征象，異味明顯，滲出嚴重，潰瘍0度方向有潛行，傷口床50%被壞死組織覆蓋。使用銀離子泡沫敷料治療一周后異味消失，可見健康肉芽組織生長，治療一個月后，局部感染征象消失，潰瘍愈合良好。圖片

1開始治療之前的壓瘡圖片2使用拜爾坦銀離子泡沫敷料治療一周后圖片3使用拜爾坦銀離子泡沫