【6-5】病情觀察與危象識別2課件

病情觀察與早期

危象識別【6-5】病情觀察與危象識別2

提綱一科學(xué)管理思想的創(chuàng)新－從南丁格爾（ICU）開始二問題管理與病情觀察三分級護(hù)理與常見疾病癥狀觀察四急危重癥病人的病情觀察與早期危象識別1.急重癥病人2.輸血病人3.手術(shù)病人4.疑難雜癥病人5.感染病人五特殊情境的危象識別1.肺栓塞2、急腹痛3.多發(fā)傷4.蛛網(wǎng)膜下腔出血5.急性心衰2【6-5】病情觀察與危象識別2她是一位優(yōu)秀的

護(hù)理管理者。

Sheisanexcellentnursingmanager.

一、南丁格爾的科學(xué)管理思想3【6-5】病情觀察與危象識別2Shesuggestedthatthecriticallyillpatientisplacedinaplacenearthenursestation,thenshebuiltICU.她建議把危重病人安放在離護(hù)士站近的地方，藉此創(chuàng)建了危重癥監(jiān)護(hù)病房。Shealsoinventedthedisinfectionandisolationsystem.她還創(chuàng)造了消毒隔離技術(shù)。Themortalityratedroppedfrom50%to2.2%.傷員的死亡率從50%下降到了2.2%?？茖W(xué)管理之母

（Themotherofsciencemanagement）4【6-5】病情觀察與危象識別2Nightingalestressedindividualizedcareforeachpatient.南丁格爾強調(diào)個性化護(hù)理。Nightingale'stheoriespublishedinNotesinNursing.

她發(fā)表了《護(hù)理札記》?？茖W(xué)管理之母

（Themotherofsciencemanagement）5【6-5】病情觀察與危象識別2組織目標(biāo)－安全、高效、優(yōu)質(zhì)PBM（problemBasedManaging)急診急救危重癥監(jiān)護(hù)腫瘤護(hù)理等十大?？谱o(hù)理小組PBM（peopleBasedManaging)以問題為本關(guān)注五種病人旁路監(jiān)督PBM查房人際溝通人文關(guān)懷工作環(huán)境（建設(shè)放心病房）技術(shù)領(lǐng)先6【6-5】病情觀察與危象識別2用專科護(hù)理支撐專業(yè)內(nèi)涵安全靜脈輸液培訓(xùn)皮膚安全質(zhì)控糖尿病護(hù)理沙龍危重癥管道護(hù)理腫瘤病人營養(yǎng)篩查血液病人“導(dǎo)師制”床位管理新手“五強”計劃心血管“護(hù)心”教育路徑7【6-5】病情觀察與危象識別2二、破冰之術(shù)-兩個PBM1、以人為本：PBM－Peoplebasedmanagement，床邊優(yōu)質(zhì)護(hù)理2、以問題為本：PBM－Problembasedmanagement，保障病人安全8【6-5】病情觀察與危象識別2敏感移情人文專業(yè)破繭而入病人至上1、以人為本的護(hù)理思想

PBM－Peoplebasedmanagement9【6-5】病情觀察與危象識別2

PBM記錄本(護(hù)士長五查房記錄)2、以問題為本的安全管理創(chuàng)新策略

PBM－Problembasedmanagement10【6-5】病情觀察與危象識別2

聘請院外護(hù)理專家進(jìn)行現(xiàn)場查房－旁路監(jiān)督

inviteexpertsfromotherhospitalstoleadchecking11【6-5】病情觀察與危象識別2關(guān)注問題環(huán)節(jié)和時段－環(huán)節(jié)控制頻繁加床、遷床跨?？撇僮骷痹\病人交接急診手術(shù)病人交接過程批量輸血接口部門的錯位新藥品中午時段考試高峰中夜班雙休日節(jié)假日問題時段問題環(huán)節(jié)12【6-5】病情觀察與危象識別2關(guān)注問題病人和護(hù)士－管理到人危重癥病人疑難雜癥病人外院轉(zhuǎn)入病人帶入壓瘡的病人感染并發(fā)癥復(fù)合外傷病人護(hù)理員有心理問題的護(hù)士實習(xí)護(hù)士進(jìn)修護(hù)士擴招增招的臨時護(hù)士初級新手“早幼?！眴栴}病人問題護(hù)士13【6-5】病情觀察與危象識別2

三、分級護(hù)理觀察要點特級護(hù)理觀察要點一級護(hù)理觀察要點二級護(hù)理觀察要點三級護(hù)理觀察要點嚴(yán)密觀察病情變化每小時巡視患者，觀察病情變化每2小時巡視患者，觀察病情變化每3小時巡視患者，觀察病情變化監(jiān)測生命體征根據(jù)病情測量生命體征根據(jù)病情測量生命體征根據(jù)病情測量生命體征測量出入量14【6-5】病情觀察與危象識別2常見癥狀觀察要點高熱觀察要點昏迷觀察要點休克觀察要點抽搐觀察要點生命體征變化意識狀態(tài)及程度神志及精神狀態(tài)抽搐的程度及伴隨癥狀伴隨癥狀及體征征意識障礙伴隨癥狀及生命體征等的變化生命體征，尤其是血壓與脈壓差的變化神志與瞳孔的變化采取任何降溫措施后半小時觀察療效瞳孔的形態(tài)及對光反應(yīng)皮膚粘膜色澤及溫濕度、尿量15【6-5】病情觀察與危象識別2常見癥狀觀察要點癱瘓觀察要點疼痛觀察要點壓瘡觀察要點肢體感覺、運動受損的部位與程度疼痛的部位、性質(zhì)、程度及有無伴隨癥狀（如惡心、嘔吐、冷汗等）局部受壓情況受損部位皮膚及肢體的情況用藥后的療效創(chuàng)面情況采取任何降溫措施后半小時觀察療效病人心理狀況營養(yǎng)狀態(tài)心理狀態(tài)16【6-5】病情觀察與危象識別2五種病人——觀察的重點重癥病人輸血與血液凈化病人傳染病人五種病人手術(shù)病人專科疑難雜癥病人17【6-5】病情觀察與危象識別2五種病人的主要特點和問題1、危重癥病人：病情重、變化快，尤其在夜間、節(jié)假日問題較多；（危機四伏——值班，交接班制度、危重病人搶救制度）2、輸血病人：多，量大，種類復(fù)雜，操作時段大多在中午、下午或傍晚等問題時段；偶然輸血及假日；（差錯、事故——查對制度）3、手術(shù)病人：多，最高達(dá)90臺，接病人主要由護(hù)工落實，護(hù)送病人回室時間多在中午、下午和傍晚，接臺時間短，頻繁翻臺；（差錯——查對、交接班制度）4、傳染病人：艾滋、結(jié)核、乙肝、禽流感、水痘、非典等院內(nèi)感染危機（消毒隔離制度）5、?？埔呻y雜癥病人：日益增多，無經(jīng)驗可循（會診制度——護(hù)理資源流動）18【6-5】病情觀察與危象識別2

1.急危重癥病人的病情觀察19【6-5】病情觀察與危象識別2抓急診病人交接環(huán)節(jié)蘇大附一院急診入院病人交接記錄：

姓名

性別

年齡

歲診斷

入院日期

年

月

日時間

轉(zhuǎn)入病區(qū)

1．生命體征：T：

℃P：

次/分R：

次/分BP：

/mmHg2．快速血糖測定：

mmol/L3．神志：□清醒□嗜睡□淺昏迷□深昏迷其他：

4．皮膚黏膜：□完整□不完整：

5．藥物交班：

6．置管情況：□無□氧氣管□靜脈輸液□留置導(dǎo)尿□胃管□胸腔閉式引流管□其他：

7．藥物過敏史：

8．已經(jīng)執(zhí)行的特殊檢查：□無□X片（胸、腹、四肢）□CT（頭、胸、腹）□“B”（胸、腹、盆）□其他

9.已經(jīng)執(zhí)行的化驗：□無□血常規(guī)□電解質(zhì)□尿常規(guī)□血、尿淀粉酶□其他

護(hù)送護(hù)士簽名：清清楚楚交20【6-5】病情觀察與危象識別2抓急診病人交接流程接班護(hù)士評估：接收病人時間：

生命體征：T：

℃P：

次/分R：

次/分BP：

/mmHg神志：□清醒□嗜睡□淺昏迷□深昏迷其他：

皮膚黏膜：□完整□不完整：

藥物交接：

置管情況：□無□氧氣管□靜脈輸液□留置導(dǎo)尿□胃管□胸腔閉式引流管□其他：

特殊接班：□片子□化驗單□其他

接班護(hù)士簽名：明明白白接21【6-5】病情觀察與危象識別2危重病人全身系統(tǒng)評估1、生命體征2、軀體陽性指標(biāo)3、全身體檢與監(jiān)護(hù)4、心理問題5、社會文化問題6、家庭支持系統(tǒng)22【6-5】病情觀察與危象識別2案例一患者，男性，75歲，因車禍后腦干損傷來院，深度昏迷，雙瞳散大，呼吸機輔助呼吸，T39.5度，BP75/55mmHg,HR123次/分,以多巴胺/阿拉明微泵維持。入院后3天，右尾骶部發(fā)現(xiàn)紅腫伴水泡，血紅蛋白考慮其有低蛋白血癥，白蛋白27.0g/L,醫(yī)生認(rèn)為是張力性水泡，予對癥處理。轉(zhuǎn)科后護(hù)士評估為8cm*4cmⅡ期壓瘡。23【6-5】病情觀察與危象識別2護(hù)理評估重點高度關(guān)注病人的首優(yōu)問題——焦點1、有生命體征改變或生命體征不穩(wěn)定依據(jù)：監(jiān)護(hù)指標(biāo)不穩(wěn)定，血壓波動，病情危重，需隨時進(jìn)行搶救等；2、清理呼吸道無效或氣體交換受損：呼吸機輔助呼吸，痰液粘稠，昏迷，無主動咳痰意識等；3、皮膚完整性受損（張力性水皰）24【6-5】病情觀察與危象識別2護(hù)理評估重點判斷中優(yōu)問題——按照癥狀發(fā)展的先后邏輯順序1、體溫過高－中樞性高熱2、營養(yǎng)失衡－低于機體需要量3、昏迷，高熱消耗、低蛋白血癥4、體液問題5、潛在的皮膚破損6、潛在的損傷或感染25【6-5】病情觀察與危象識別2護(hù)理評估重點不可忽略次優(yōu)問題1、自理能力2、病人支持系統(tǒng)3、知識文化缺乏4、清醒者自身的心理5、特殊檢查和用藥的問題6、健康教育效度26【6-5】病情觀察與危象識別2危重癥病人的人文關(guān)懷細(xì)心——明察秋毫；臨在——了解需要；關(guān)心——無意中的一句話化為力量；傾聽和溝通；愛心——用心去做；沒頭緒/無從入手-有重點的工作（眼觀六路/耳聽八方）；耐心：孩子——講故事，個性話護(hù)理；親切和藹——微笑；移情——了解需要/多聽意見/多溝通-主動服務(wù)（現(xiàn)場管理）；工作量大——門內(nèi)外的差異，病人孤獨寂寞，家屬反饋27【6-5】病情觀察與危象識別2

2.輸血病人操作中的查對制度28【6-5】病情觀察與危象識別2三查九對三查：血的有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好。九對：受血者姓名、床號、住院號、血型交配試驗結(jié)果、供血者姓名、編號、血型及交配試驗結(jié)果、有效期29【6-5】病情觀察與危象識別2高度關(guān)注環(huán)節(jié)中的查對制度1、用他人沖配的藥液（輸液、封管液、灌腸液、霧化吸入液、膀胱沖洗液、營養(yǎng)液等）2、接收他人傳遞和交待的操作（幫他人穿刺、接過他人手中的補液或其他藥物)3、傳遞和交接他人處理的標(biāo)本容器或試管瓶等30【6-5】病情觀察與危象識別2嚴(yán)守操作規(guī)程，不越雷池半步1、常在河邊走，設(shè)法不濕鞋——保持清醒的頭腦，按經(jīng)典路徑行走，不躍雷池半步2、始終信守操作規(guī)程，保護(hù)自己和他人3、操作中不要也不可輕信他人，制度、規(guī)程和書本是可以依循的法寶《三基書》《上海護(hù)理常規(guī)》《總后護(hù)理常規(guī)》31【6-5】病情觀察與危象識別2床邊護(hù)理整體護(hù)人飲食臥位轉(zhuǎn)運康復(fù)鍛煉健康教育（出入院等）心理護(hù)理與溝通手術(shù)麻醉護(hù)理醫(yī)囑執(zhí)行（用藥、檢查）急救與監(jiān)護(hù)觀察要點“心中有人”的整體護(hù)理內(nèi)涵32【6-5】病情觀察與危象識別2如何落實？建立“心中有人”整體護(hù)理服務(wù)鏈1、“心中有病人”－能夠想到2、“目中有病人”－能夠看到3、“耳邊有病人”－能夠聽到4、“鼻中有病人”－能夠聞到5、“手中有病人”－能夠做到6、“身邊有病人”－始終“臨在”7、“健康教育”－能夠說到病人33【6-5】病情觀察與危象識別2密切觀察病人，全面掌握病情－

落到實處的優(yōu)質(zhì)護(hù)理

專科癥狀體征觀察要點心源性呼吸困難呼吸困難發(fā)生的時間、程度，有無咳嗽、咳痰、乏力等伴隨癥狀。呼吸頻率、節(jié)律、深度，脈搏，血壓，意識情況，皮膚粘膜有無發(fā)紺。血氧飽和度。心源性水腫水腫的部位、時間、程度。脈搏、呼吸、血壓、尿量、體重。有無低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。皮膚是否完整。34【6-5】病情觀察與危象識別2

3.手術(shù)病人交接過程中的問題跟蹤35【6-5】病情觀察與危象識別2術(shù)前交接的問題1、工人接病人，查對不規(guī)范2、記錄不規(guī)范，無專門的手術(shù)交接單3、病房護(hù)士送病人后記錄在手術(shù)通知單上4、病人進(jìn)入手術(shù)室門口無人核對和接應(yīng)5、病人入室后由工人直接送入手術(shù)單間，無再次查對6、蘇醒病人返室由護(hù)士單獨送——安全可憂!36【6-5】病情觀察與危象識別2術(shù)后返室交接問題1、確認(rèn)病人身份及相關(guān)藥品及引流管的通暢度2、手術(shù)室護(hù)士專人護(hù)送3、病人身份再次確認(rèn)4、搬運的問題及關(guān)注點5、生命體征及引流管、藥品、正在輸注的血液等的交接37【6-5】病情觀察與危象識別2

4.傳染病重點病人的問題跟蹤與落實38【6-5】病情觀察與危象識別2高?？剖业母锌鼐?/p>

——嚴(yán)守消毒隔離制度，保障病人安全1、感染科（傳科）：自身保護(hù)與病人照護(hù)中要嚴(yán)守消毒隔離制度（禽流感應(yīng)急預(yù)案）2、手術(shù)室：手術(shù)包的無菌品質(zhì)及術(shù)中無菌概念3、供應(yīng)室：醫(yī)院中心要害部門－有傳播和群體感染事件的危險4、產(chǎn)房：產(chǎn)婦及新生兒感染，梅毒、艾滋的不可預(yù)知－嚴(yán)守產(chǎn)前檢查檢查關(guān)，分娩中，嚴(yán)格產(chǎn)后一人一巾制；5、血透室：血液凈化過程中的無菌概念－不能雪上加霜6、血液凈化倉：嚴(yán)守每一入口關(guān)，保護(hù)性隔離名副其實7、ICU：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，開放氣道及食物衛(wèi)生保障8、其他：腔鏡、口腔、五官、眼科小手術(shù)室及計劃生育等39【6-5】病情觀察與危象識別2禽流感應(yīng)急預(yù)案40【6-5】病情觀察與危象識別2

5.專科疑難雜癥病人的問題跟蹤41【6-5】病情觀察與危象識別2查房制度目標(biāo)：臨床經(jīng)驗和資源流動共享，建立旁路質(zhì)控，動態(tài)觀察，盡早確診落實：1、主任查房2、護(hù)士長查房3、全院教學(xué)查房4、教學(xué)科記錄資料供今后培訓(xùn)42【6-5】病情觀察與危象識別2護(hù)士長查房——以問題文本編號時間內(nèi)容1白天常規(guī)查房7:35-7:458:00-8:3010：00-10：3011：30-1213：30-14：0016：30-17早查房、接班評估、醫(yī)囑執(zhí)行情況、午餐及重點交班、午睡情況、檢查全天護(hù)理質(zhì)量及與小夜班重點交待夜間情況2教學(xué)查房3夜查房每月一次43【6-5】病情觀察與危象識別2一種新的查房制度

——答辯式教學(xué)查房的介紹（摘要）目的：啟迪護(hù)生思維，增強運用護(hù)理程序能力。方法：將每輪護(hù)生隨機分為甲、乙兩組進(jìn)行答辯式護(hù)理查房，每組派代表發(fā)言，針對病人情況提出護(hù)理問題及其相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施等進(jìn)行相互答辯，互相取長補短，最后由護(hù)士長總結(jié)并講解有異議的問題，查房結(jié)束護(hù)生代表將有代表性護(hù)理措施執(zhí)行在病人身上，護(hù)士長現(xiàn)場指導(dǎo)并評價護(hù)理效果。結(jié)果：融洽了護(hù)生和病人的關(guān)系，提高了護(hù)生溝通技巧，提高了護(hù)生運用護(hù)理程序的能力，激發(fā)了護(hù)生學(xué)習(xí)知識的積極性和自覺性。結(jié)論答辯式護(hù)理查房有利于增強護(hù)生綜合素質(zhì)，有利于整體護(hù)理工作的開展。44【6-5】病情觀察與危象識別2病例討論制度所有危重病人，科內(nèi)要進(jìn)行討論，包括評估內(nèi)容、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理效果評價及目前需要解決的護(hù)理問題。以達(dá)到提高護(hù)理內(nèi)涵與專科護(hù)理水平，教育年輕護(hù)士的作用。疑難護(hù)理病例需要多科進(jìn)行聯(lián)合討論，由科室護(hù)士長提出申請報護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行全院性護(hù)理病例討論，申請科室要做好討論前的準(zhǔn)備。45【6-5】病情觀察與危象識別2其它制度會診制度技術(shù)準(zhǔn)入制度護(hù)理病例討論制度病區(qū)管理制度護(hù)理文件書寫管理制度醫(yī)療事故處理條例相關(guān)責(zé)任的認(rèn)定《護(hù)士條例》等46【6-5】病情觀察與危象識別2特殊情境的危象識別47【6-5】病情觀察與危象識別2

1.肺栓塞ＰＥ48【6-5】病情觀察與危象識別2

早期危象識別(PE)肺栓塞(PE)：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病。早期危象識別口訣（一二三四五）：一問：問病史（高血壓、高血脂、高血糖；高齡；長期臥床；外科大手術(shù)后；吸煙及腫瘤患者等）二看：看外觀（肥胖；氣喘；咯血及紫紺等缺氧癥狀）三查：查心率、血壓、呼吸頻率、脈氧、彩超、心電圖、CTPA及血肌酐、肌鈣等49【6-5】病情觀察與危象識別2

四防：防勝于治，常用干預(yù)方案：基本預(yù)防：低脂飲食、多飲水、早期功能鍛煉、深呼吸及咳嗽、避免損傷血管內(nèi)膜、術(shù)中和術(shù)后適度補液物理預(yù)防：梯度壓力襪(GCS)、間歇充氣加壓裝置（IPC）、足底靜脈泵（VFP）；推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用藥物預(yù)防：普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑（立伐沙班）、維生素K拮抗劑（華法林）五治：吸氧、制動、心電監(jiān)護(hù)、抗凝藥物（低分子肝素、利伐沙班、華法林）

早期危象識別(PE)50【6-5】病情觀察與危象識別2深靜脈血栓（VTE）及肺栓塞（PE）靜脈血栓栓塞的定義DefinitionofVenousThromboembolism(VTE)靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。PulmonaryEmbolism51【6-5】病情觀察與危象識別2

2.腹痛52【6-5】病情觀察與危象識別2腹痛病人的評估一看：患者的姿勢、體位，重點觀察患者的神志及面色．以判斷患者的意識、呼吸、循環(huán)情況。二聽：注意傾聽患者的主訴，抓住重點進(jìn)行分析。三問：詢問患者腹痛的起病急緩、疼痛的部位、性質(zhì)、時間、范圍、誘發(fā)因素等。重點詢問月經(jīng)、婚育及既往史。通過以上程序，對收集到的材料進(jìn)行綜合分析，在分析過程中，根據(jù)患者病情．分清輕、重、緩急、急性病癥者．詢問病情抓住重點，及時收集有救資料，幫助得出正確判斷53【6-5】病情觀察與危象識別2腹痛病人的觀察重點1、腹痛的部位2、腹痛的伴隨癥狀3、腹痛性質(zhì)及程度4、誘發(fā)因素5、腹痛與體位的關(guān)系6、體格檢查（視、觸、叩、聽）7、查閱病人所做的檢查54【6-5】病情觀察與危象識別2

3.車禍多發(fā)傷（經(jīng)典案例）55【6-5】病情觀察與危象識別2危象識別（一）重點交班及監(jiān)測內(nèi)容：1、T、P、R、BP、SPO2、傷口引流液、創(chuàng)面滲液2、口腔、鼻腔黏膜、尿道口黏膜、球結(jié)膜、造瘺口黏膜3、大小便色、質(zhì)、量，腸鳴音，出入量4、各化驗指標(biāo)56【6-5】病情觀察與危象識別2護(hù)理日重點一、抗感染1、消毒隔離2、口腔護(hù)理3、鼻黏膜護(hù)理4、胸部理療5、會陰護(hù)理6、靜脈導(dǎo)管護(hù)理7、勤監(jiān)測各傷口滲液、引流液、血、尿、糞、痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素治療二、傷口護(hù)理1、左下肢——醫(yī)生換藥（BID）2.左側(cè)腰部——醫(yī)生換藥（BID）3.右側(cè)腰部——醫(yī)生換藥QD4.會陰部——醫(yī)生換藥（QD）5.左、右大腿取皮區(qū)涂氧氟沙星每班一次57【6-5】病情觀察與危象識別2護(hù)理日重點三、營養(yǎng)護(hù)理（一）靜脈營養(yǎng)：

1.白蛋白10克BID2.輸血、血漿等支持（二）飲食護(hù)理：

1.能全力、白普力2.家屬送飲食3.根據(jù)病人意愿多予病人喝水、果汁四、造瘺口護(hù)理1、保持局部清潔，絕對不能污染左側(cè)腰部傷口2、造瘺口清潔后周圍皮膚噴涂3M無痛膜3遍，左側(cè)粘貼3L袋，右側(cè)粘貼保鮮袋。3、造瘺腸黏膜覆蓋3%鹽水濕紗布兩塊（必須交班數(shù)量），保持濕潤。4、造瘺口黏膜狀況、造瘺口大便顏色交班并記錄，每次清潔后記錄造瘺口大便色，量，有異常情況及時匯報醫(yī)師。58【6-5】病情觀察與危象識別24.蛛網(wǎng)膜下腔出血59【6-5】病情觀察與危象識別2蛛網(wǎng)膜下腔出血危象識別1、各年齡組均可發(fā)生，青壯年更常見，女性多于男性。2、起病急驟，可出現(xiàn)激烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，短時間內(nèi)發(fā)展至最嚴(yán)重程度。半數(shù)病人有不同程度的意識障礙，有些病人可伴有局部或全身性癲癇發(fā)作。3、發(fā)病數(shù)小時后體查可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征陽性。少數(shù)病人可有短暫性或持久的局限性神經(jīng)體征，如偏癱、偏盲、失語等。眼底檢查可見玻璃體下片狀出血。60【6-5】病情觀察與危象識別2蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理評估1、基本數(shù)據(jù)：（1）性別差別：女性＞男性

(２)疾病影響：先天性動脈瘤動靜脈畸形＞高血壓性動脈硬化＞血液?。?）生活習(xí)慣：重體力勞動／情緒變化／飲酒、酗酒２、生理評估：（1）主觀資料：劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至最嚴(yán)重程度,半數(shù)病人有不同程度的意識障礙。（2）客觀資料：身體生理學(xué)檢查及數(shù)值61【6-5】病情觀察與危象識別2蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理評估問診：過去健康情形/住院史/用藥情形、有無腦血管發(fā)病史、有無意識障礙發(fā)病史視診：嘔吐、面色蒼白、失語、偏盲、偏癱聽診：*呼吸音：正常/喘鳴音/不對稱/呼吸聲降低或消失*心音：正常/心雜音/額外心音臨床檢查、檢驗及數(shù)值：ＣＴ檢查、腦脊液檢查、腦血管影像學(xué)檢查、ＴＣＤ檢查自我照顧能力（自助/少部分協(xié)助/大部分協(xié)助/完全協(xié)助）：坐起、進(jìn)食、穿衣、