三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點課件

三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審

體會和迎檢技巧四川大學華西醫(yī)院李建與您分享三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點溫馨提示本講座為一家之言，歡迎指正個中案例多為虛擬，請勿臆測數(shù)據(jù)報道來自網(wǎng)絡，切莫較真語言僅為活躍氣氛，一笑置之三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點醫(yī)院等級評審的趨勢2009年41家醫(yī)院2010年43家醫(yī)院2011年83家醫(yī)院2012年79家醫(yī)院三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點

醫(yī)院評審是促進醫(yī)院自律和持續(xù)發(fā)展、不斷改進、提高信譽的有效方法。是社會公眾對醫(yī)院信任度的標志。是對醫(yī)院保障質量、保障安全的條件和措施的認證。是充分調動全院職工崗位工作積極性、發(fā)揮全院職工的才智，進一步提升醫(yī)院品牌的良好契機；是推進醫(yī)院向科學化、規(guī)范化和精細化管理的重要途徑。

醫(yī)院等級評審的重要性三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點醫(yī)院升級達標對職工的好處職業(yè)生涯平臺的拓寬醫(yī)療技術水平的提升個人尊重價值的實現(xiàn)生活和工作條件改善三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點講座大綱Passart現(xiàn)場評審的程序Procedure迎檢的心態(tài)Attitude評審的模擬案例Simulationcase需要準備的資料Stuff專家常見的提問Askaquestion醫(yī)院需要的準備Readiness.

評審的追蹤評審Tracerethodology三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點第一部分評審的程序Procedure三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點醫(yī)院評審方法---四維度評價自評（兩次相隔半年的自評打分）統(tǒng)計資料（病歷首頁信息）現(xiàn)場評價(2011年綜合醫(yī)院評審標準實施細則）社會評價(第三方滿意度評價)三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點基本方法以查找問題為基本方式看、問、聽、查、追，見什么問什么，聽到什么問什么、問什么查什么，查什么追什么點→線→面?zhèn)€案追蹤和系統(tǒng)追蹤安全：病人安全、設備安全、環(huán)境安全非常注重查五個方面：人、機、料、法、環(huán)檢查面很廣，要求覆蓋90%以上的科室12三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點評審要素人：各級人員，包括資質（上崗證）、授權、崗位職責、培訓、考核機：設備，包括：運行狀況、維護保養(yǎng)、設備安全、對結果影響因素的考察（校準、質控、比對）、專人負責、管理登記記錄、存放位置等料：物資、藥品和耗材，包括：采購、產(chǎn)品證書和廠家資質、效期管理、儲存管理、質量控制、材料流向追溯、使用、財務管理、記錄、應急物資管理法：法律法規(guī)和各種規(guī)章制度，如：各種技術準入、制度及同一性、能力，制度執(zhí)行、措施保障、記錄、監(jiān)管、改進、病人知情權環(huán)：環(huán)境，如:藥品儲存環(huán)境（藥庫、藥房、病房）、溫濕度和安全監(jiān)控、防火防盜、病房環(huán)境、院感、生活區(qū)與工作區(qū)、禁煙三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點醫(yī)院評審的核心——患者安全十大安全目標三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點系統(tǒng)追蹤個案追蹤檢查方式全覆蓋三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點對應標準藥品管理和使用感染預防與控制質量改進與患者安全設施設備管理與安全系統(tǒng)追蹤三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點對照標準，以患者角度全面分析醫(yī)療安全、治療、護理、服務的達標情況，重點判斷提供醫(yī)療服務過程中標準的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性。每個人、每個流程、每個項目、每件事情、每個操作個案追蹤三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點個案追蹤：追蹤醫(yī)療服務提供過程急性心肌梗死19三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點20三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點21三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點22三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點23三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點24三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點此次評審方法的變化追蹤患者和專項管理系統(tǒng)，而非單一部門員工參與為主以開放式問題發(fā)問了解制度、流程、實際操作過程確認矛盾處：標準符合程度、寫與做的一致程度評估醫(yī)院內(nèi)的團隊協(xié)作

25三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點每日晨會注意事項一、時間：早8:30-9:00。二、地點：醫(yī)院指定會議室。三、參加人員：1.評審隊長、至少各評審小組代表、聯(lián)絡員；2.醫(yī)院相關人員：醫(yī)院自行安排。一般包括院領導，職能科室負責人，前一天受檢科室相關人員。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點每日晨會注意事項四、評審隊長主持晨會，依次請綜合管理組、醫(yī)療藥事組、護理院感組評審員代表發(fā)言。五、晨會時間：控制在30分鐘內(nèi)。六、醫(yī)院對評審員提出的問題如有不同意見，由醫(yī)院聯(lián)絡員將補充資料交評審組聯(lián)絡員，資料上注明交與某評審員。七、醫(yī)院不安排攝、錄像和錄音。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點2013年10月11日晨會（成都市X醫(yī)院）各位同仁：

上午好！昨天綜合管理組4位評審員走訪了院辦、黨辦、科教科、醫(yī)務科、信息科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸科、泌尿科、產(chǎn)科、婦科、血液風濕科、肛腸科、皮膚科、兒科、營養(yǎng)科、設備科等22個科室與部門將發(fā)現(xiàn)的問題與不足作如下通報：三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點1.醫(yī)院“十二五“發(fā)展規(guī)劃未見詳實的論證。2.院務公開調查表項目有不全。3.人力資源規(guī)劃中人才引進落實情況近3年未完成計劃。4.人才建設的“十二五”規(guī)劃中，未見具體詳實的措施。5.未見醫(yī)院科研經(jīng)費投入的專項賬戶和預算報告。6.論文發(fā)表、科研申報等科研專業(yè)培訓較少。7.醫(yī)院標識中有英文翻譯和正規(guī)醫(yī)院標識中英文對照不符的情況。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點8.醫(yī)院警示標識有較多的嚴禁、禁止等生冷詞匯。9.醫(yī)院文化建設未見詳細調研報告。10.科教科、醫(yī)務科管理的醫(yī)院2012年診療新技術項目數(shù)統(tǒng)計兩個部門數(shù)有差異。倫理委員會與技術委員會討論記錄不全。11.醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理持續(xù)改進方案不完善和有缺陷。12.科室對臨床路徑管理的理念和方法尚未完全理解與掌握。13.醫(yī)院尚未建立有效的管理評價指標數(shù)據(jù)庫，醫(yī)院管理評價指標統(tǒng)計在科室層面未完全呈現(xiàn)。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點14.營養(yǎng)科生食供貨、員工進出、消防和廢物運出為一個通道；蒸飯柜熟食烹飪和生肉、蔬菜粗加工在一個場所；面條售賣場所，工作人員收票據(jù)、制作過程為同一人；肉食品冷凍冰箱溫度為-10C0攝氏度，高于-18C0度，且溫度本記錄上無時間，一月中有3次超過-15C0的記錄；營養(yǎng)技術人員僅有2人；干貨和糧油庫房均無排氣扇；營養(yǎng)會診和飲食醫(yī)囑很少。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點15.查看了心內(nèi)科、呼吸科、泌尿科、產(chǎn)科、血液風濕科、肛腸科、皮膚科運行病歷12份，發(fā)現(xiàn)：（1）心臟介入治療同意書無術者簽名，個別介入治療病例中無手術當日病程記錄，（2）首次病程記錄中診療計劃不具體，（3）三級醫(yī)生查房記錄中鑒別診斷內(nèi)容相同，（4）術前討論記錄不規(guī)范，未寫明參加人員姓名與職稱，（5）手術同意書第一頁無患方簽名，（6）外科手術記錄格式不統(tǒng)一；（7）一份運行病歷中：MRI、泌尿系彩超、心肌酶7項、血糖等檢查均未在病程記錄中呈現(xiàn)。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點每日檢查線路圖2013年10月11日星期五檢查路線圖

1.到病案科；。X科抽取病歷并查看，2.到信息科了解情況，3.到部分臨床科室查看運行病歷，提問與病歷書寫有關問題，4.如有時間查看院務公開相關問題。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點質量管理追蹤會議程

會議時間與日程上時間一致，可根據(jù)檢查進度調整。會議地點由醫(yī)院安排參加人員評審員、聯(lián)絡員；醫(yī)院相關質量管理委員會成員及有關職能部門負責人。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點質量管理追蹤會議程會議主持評審隊長五、會議內(nèi)容（一）參會成員，各位委員自我介紹；（二）職能部門負責人報告選定議題內(nèi)容及相關日常監(jiān)管數(shù)據(jù)，存在問題及原因分析，并提出改進該問題的具體措施；（三）委員會進行討論；（四）評審員點評。

注：會議議題由評審組聯(lián)絡員前1天告知醫(yī)院。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點以某醫(yī)院一個子宮腺肌癥切除術輸尿管損傷

非計劃再次手術為例

1.首先婦產(chǎn)科主任介紹病人基本情況，一級圍繞該例術中并發(fā)癥的情況，做婦產(chǎn)科醫(yī)療的PDCA分析

2.接著婦產(chǎn)科護士長就該例輸尿管瘺患者護理觀察中的紕漏進行分析，再做PDCA循環(huán)分析

三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點3.泌尿外科主任就輸尿管瘺的醫(yī)療防控做本科的PDCA分析

4.泌尿外科護士長就輸尿管瘺的護理進行PDCA分析

三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點5.質控科就輸尿管瘺的不良事件上報制度和質量檢查做PDCA分析6.醫(yī)務科就輸尿管瘺的全院整體3年來的情況做通報，以及醫(yī)院為此做的PDCA持續(xù)改進工作，并做成效分析三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點7.護理部就全院輸尿管瘺和術后并發(fā)癥的護理工作做PDCA分析8，醫(yī)療副院長就上述內(nèi)容上升到醫(yī)療質量和醫(yī)療安全層面闡述醫(yī)院所做的工作

只有第一個婦產(chǎn)科主任，也就是首診科室做病情介紹，后面的就不介紹了，只講述自己是怎么做的

三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點9.管理組組長就院方陳述進行點評

時間3-4分鐘

10.護理組組長就院方2個護理長和護理部主任的介紹，進行點評，時間3-4分鐘

三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點11.醫(yī)療組組長就醫(yī)務科和質控科科長的陳述進行點評，時間3-4分鐘

12.評審組領隊就總體進行簡要總結，時間5分鐘

三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點常常作為質量追蹤會的主題1.非計劃再入院2.抗生素合理使用3.高值耗材管理4.消防和各種預案演練5.褥瘡等不良事件6.并發(fā)癥的防治三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點以X醫(yī)院抗生素的合理使用為例會議首先由醫(yī)務部主任作我院職能部門對抗菌藥物監(jiān)管的工作匯報；接下來由外一、外二、婦產(chǎn)、眼科針對病歷中使用抗菌藥物的情況作了分析，提出了問題及整改措施；然后醫(yī)院抗菌藥物管理小組主任、藥劑科主任作匯報，使用了四種以上的管理工具對抗菌藥物的整治情況作了深度剖析。我院最后由院長作總結發(fā)言。接下來進入專家點評，專家對我院本次的追蹤會表示了肯定，并提出了一些意見和見解，并希望我院將這種追蹤會納入日常工作以保障醫(yī)療質量持續(xù)改進。

三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點質量追蹤會注意事項1.盡量用普通話或者標準語速2.一定用PPT呈現(xiàn)3.臨床科主任不能搶院長或者醫(yī)務部的話題4.切忌給專家掃盲5.質量追蹤會不是表彰會、批評會6.要使用管理學工具呈現(xiàn)三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點常見醫(yī)院質量管理工具三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點審批臨床科室設備申請三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點CT檢查等待時間長的原因分析三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點病歷首頁常見錯誤帕累托圖三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點病歷首頁常見錯誤序號錯誤類別發(fā)生頻次累積頻次累計頻率%排序1地址未填262630.9512一般項目填見上次住院病歷194553.5723主訴冗長166172.6234未規(guī)范化使用術語117285.7145亂用數(shù)字碼88095.2456主要診斷不準確4841006合計84三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點第二部分迎檢的心態(tài)Attitude三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點迎檢的心態(tài)敬近盡靜凈禁三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點二、迎檢的心態(tài)敬敬業(yè)樂群尊敬評委三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點二、迎檢的心態(tài)近接近標準接近評委接近實戰(zhàn)三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點二、迎檢的心態(tài)盡盡心盡責人盡其才盡善盡美三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點二、迎檢的心態(tài)靜平常心對待靜心思過三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點二、迎檢的心態(tài)凈拋棄雜念資料潔凈著裝干凈三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點二、迎檢的心態(tài)禁禁止違規(guī)小心禁區(qū)三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點5.質量管理追蹤會議程

會議時間與日程上時間一致，可根據(jù)檢查進度調整。會議地點由醫(yī)院安排參加人員評審員、聯(lián)絡員；醫(yī)院相關質量管理委員會成員及有關職能部門負責人。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點5.質量管理追蹤會議程會議主持評審隊長五、會議內(nèi)容（一）參會成員，各位委員自我介紹；（二）職能部門負責人報告選定議題內(nèi)容及相關日常監(jiān)管數(shù)據(jù)，存在問題及原因分析，并提出改進該問題的具體措施；（三）委員會進行討論；（四）評審員點評。

注：會議議題由評審組聯(lián)絡員前1天告知醫(yī)院。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點6.評價反饋會議程

會議時間評審最后一天，具體根據(jù)評審工作進展情況而定，時間控制在1個小時內(nèi)。會議地點：由醫(yī)院安排。參加人員醫(yī)院院領導、職能部門負責人及醫(yī)院指定參會人員；衛(wèi)生行政部門領導評審督察員/指導、評審隊長、評審員、聯(lián)絡員。會議主持由醫(yī)院指定當?shù)匦l(wèi)生行政部門或醫(yī)院有關人員。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點6.評價反饋會議程會議內(nèi)容（一）主持人宣布會議開始；（二）評審隊長發(fā)言（2分鐘）；（三）醫(yī)院管理組反饋發(fā)言（10分鐘）；（四）醫(yī)療藥事組反饋發(fā)言（10分鐘）；（五）護理院感組反饋發(fā)言（10分鐘）；

（六）評審隊長病案首頁結果反饋發(fā)言（10分鐘）；

（七）院長表態(tài)性發(fā)言（5分鐘）；（八）當?shù)匦l(wèi)生行政部門負責人講話（5分鐘）；（九）評審組督察員/指導總結。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點7.專家分組三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點第三部分評審中的模擬案例Simulationcase三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點現(xiàn)場操作或者模擬案例1.要熟悉危重病人搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄著。2.模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關部門必須進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的診療和操作。3.模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規(guī)范、患者關愛和院感的相關規(guī)定。4.被考察者需要對對抽到的疾病進行診斷和鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關的檢查結果有全面的深入的了解。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點現(xiàn)場操作或者模擬案例5.被考察者對評審專家任何提示均應做出反應，例如評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正?！?，而應演示呼吸機故障時應采取的措施。又如，檢查出“患者血壓異?！?，一定要有所反應，采取積極的措施。

6.簽署知情同意書。7.案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理。8.會診醫(yī)務人員到場，要大聲說“我是XX科會診醫(yī)生，我已到達”，并迅速與急診科醫(yī)生進行醫(yī)療搶救信息對接，并投入搶救工作。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點現(xiàn)場操作或者模擬案例9.案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關人員也需要有所準備。10.口頭醫(yī)囑要復述，操作完成要報告“XX醫(yī)生（護士），XX已完成”。11.各個后勤保障部門包括設備、總務、信息等相關的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通訊方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點迎檢時全員需要掌握的1.牢記本人崗位職責2.牢記本人崗位相關制度3.熟知本崗位質量標準和改進的方法4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求5.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點迎檢時全員需要掌握的6.接受對領導、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調查，保證滿意度大于等于95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復蘇技術。11.全員正確掌握六步洗手法。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點現(xiàn)場查看得最多的三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點檢查地點問題描述建議整改方式負責整改部門協(xié)助部門備注行政樓迎檢接待專家時需為專家提供醫(yī)院整體布局平面圖（電子版提前發(fā)專家郵箱，紙質版現(xiàn)場給專家查閱），供專家組參考制作醫(yī)院布局平面圖，檢查前發(fā)電子版給檢查組，在迎檢時每個接待組準備一份醫(yī)院評審辦公室基建部基建部協(xié)助提供布局平面圖行政樓現(xiàn)場檢查時需為每位專家準備文件袋及物品每個文件袋內(nèi)需包括：醫(yī)院布局平面圖；專家檢查胸牌；紅、藍、黑簽字筆各一支；鉛筆一只、橡皮一塊、削筆刀一只、評審標準一本醫(yī)院評審辦公室

行政樓部分陪同檢查人員未佩戴胸牌陪同檢查人員均須佩戴本院胸牌，如無特殊原因，需著本院工作服醫(yī)院評審辦公室

一住院大樓監(jiān)控室被詢問者不能回答住院大樓地下室數(shù)量、范圍、分布等問題提前準備布局平面圖，對與消防相關的布局做到心中有數(shù)安全保衛(wèi)部基建部基建部協(xié)助提供布局平面圖一住院大樓監(jiān)控室被詢問者不能回答院內(nèi)消防栓、滅火器、煙感設備、噴頭的數(shù)目以及是否均能保證正常使用對消防設備的種類、總數(shù)及分布必須知曉，同時與布局平面圖對應標注；對于設施是否齊全、能否正常使用應做到心中有數(shù)安全保衛(wèi)部基建部基建部協(xié)助提供布局平面圖一住院大樓監(jiān)控室藥庫1個月前的監(jiān)控錄像無法正常顯示盡快改造監(jiān)控系統(tǒng)，保證能按專家組要求調用顯示安全保衛(wèi)部

一住院大樓監(jiān)控室值班人員未著統(tǒng)一工作服，穿便裝值班統(tǒng)一訂制工裝，建議同后勤工裝一致安全保衛(wèi)部

一住院大樓監(jiān)控室關于排班表

1.查看監(jiān)控室排班表，第六住院大樓僅有1人

2.排班表中14名輪班人員中，僅有8名有上崗證1.迎檢時，六住監(jiān)控值班必須保證每天2人，因為火險發(fā)生時，一人趕赴現(xiàn)場，另一人需留在監(jiān)控室從監(jiān)控觀察情況

2.盡量保證所有輪班人員均持有上崗證，無上崗證人員在排班表上以“/姓名”的形式寫于有證人員姓名后安全保衛(wèi)部

三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點一住院大樓監(jiān)控室關于巡查記錄

1.在巡查記錄中，各類隱患列表中第22條“其他隱患”定義不明，而巡查記錄中也出現(xiàn)多次填寫“其他隱患”的情況

2.針對巡查記錄中發(fā)現(xiàn)的問題，未體現(xiàn)出及時的追蹤改進1.建議去除第22條，是什么問題就選什么問題，沒查到問題就寫未發(fā)現(xiàn)隱患

2.對巡查中發(fā)現(xiàn)的隱患要注意及時改進，監(jiān)督追蹤，記錄改進效果安全保衛(wèi)部

一住院大樓監(jiān)控室我院目前消防與治安職責結合在一起，不能突出消防工作的重要性建議將消防職責與治安職責分開安全保衛(wèi)部

一住院大樓監(jiān)控室值班記錄中發(fā)現(xiàn)，在交班后無接班記錄補充接班記錄，一崗雙人必須兩個人簽字安全保衛(wèi)部

一住院大樓監(jiān)控室9月2日出現(xiàn)的2次故障（1-3-38門禁和信息樓2號電梯）在聯(lián)系維修時均未通知總務所有設備故障必須通知總務，由其負責聯(lián)系公司進行維修，體現(xiàn)職能部門監(jiān)管的作用安全保衛(wèi)部

一住院大樓監(jiān)控室消防知識培訓覆蓋率無法體現(xiàn)100%建議找人力資源部找職工分布，打印各科室職工名單，某科共多少人，培訓簽字后有多少空缺未簽，才能體現(xiàn)出覆蓋率有多少安全保衛(wèi)部人力資源部一住院大樓一樓放射科候診區(qū)考察中央運輸工人

1.正確指出該區(qū)域滅火器位置，但不能準確說出使用時噴射有效距離及噴射部位

2.不能說出院內(nèi)火警電話1.加強消防培訓

2.院內(nèi)、外火警電話貼于滅火器箱外安全保衛(wèi)部

三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點一住院大樓一樓放射科候診區(qū)墻上消防栓門可隨意打開，頭子與管分離建議將所有消防栓編號，巡檢后外加紙封條，內(nèi)部要有巡查記錄表格安全保衛(wèi)部

停車場1F停車場無滅火沙袋，停車場保安不知道內(nèi)部消防報告電話停車場配備滅火沙袋，加強消防培訓安全保衛(wèi)部

地下藥庫1.貨架擺放不合規(guī)

2.毒麻藥品除執(zhí)行雙人雙鎖，還應“帳卡物”一致

3.退藥記錄中記錄“臨床不用”，其實應為“重復發(fā)藥”

4.出現(xiàn)破損退藥時，需要總結

5.藥庫門口停放多輛電動車1.離墻10cm，離地15cm，避免受潮

2.雙人雙鎖還應設立應急預案（如其中一人病假后鑰匙由誰負責）；建議藥品進出實行“帳卡物”一致原則

3.退藥記錄中退藥原因應描述準確

4.原因總結：廠家造成——驗收有問題；驗收后出現(xiàn)破損——搬運有問題

5.督促移走藥劑科

地下藥庫1.藥庫門口無安全通道標識

2.有一處安全出口被鎖住

安全保衛(wèi)部

地下藥庫1.天花板扣板需要維修

2.一出卷簾門無法放下維修基建部

三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點第四部分評審需要準備的資料Stuff三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點

三級醫(yī)院評審現(xiàn)場檢查資料清單一、基礎資料（一）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本與副本，及校驗、變更記錄；（二）醫(yī)院樓層分布平面圖或樓層科室索引圖；（三）醫(yī)院組織結構圖；（四）醫(yī)院在崗職工花名冊(包括科室、類別、學歷、職稱、職務)；三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點（五）醫(yī)院前一日住院病人一覽表，當日手術安排表（含住院手術室和門診小手術室）（六）當月全院所有臨床醫(yī)技科室、院行政總值班排班表（七）近三年醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計報表；上述所需材料集中放置在醫(yī)院提供的評審員會議室里，以便評審員查看。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點二、專項資料（一）醫(yī)院各相關委員會、質量管理組織、管理小組人員名單，及其職責與分工；（二）醫(yī)院在崗職工相應崗位所需的資質證明材料(如執(zhí)業(yè)證書、大型設備上崗許可證、放射工作人員證等)；（三）上級衛(wèi)生行政部門或主管機構核準的各種中心、學（專）科、基地、其他資質準入的批文或證明文件，以及有關的表彰文件、材料；三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點（四）對各級衛(wèi)生行政部門不定期重點評價和檢查整改意見的改進措施及效果（包括專科評價、技術評估，地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價）；（五）評審標準中涉及的醫(yī)院有關的文件、制度、規(guī)定，診療、護理、操作指南與規(guī)范，各種發(fā)展規(guī)劃、計劃，工作方案，應急預案，工作流程、記錄、報表、報告，考核標準，檔案，有關的合同、協(xié)議等；三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點（六）指定提供的住院病歷（評審前通知）；（七）不良事件登記相關資料（紙質或電子系統(tǒng)）；（八）其他與醫(yī)院評審有關的資料。上述材料應當建立資料目錄清單及編號，以便評審員查看與核對。

三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點項次內(nèi)容/項目科室科室責任人對應部門（重點是分析及監(jiān)管資料）牽頭部門及責任人1醫(yī)院規(guī)章制度及崗位職責匯編（2005年，2007年6月，2009年1月，2012年6月各版本及今年修訂的重要規(guī)章制度匯編、突發(fā)事件應急處置預案等）√主任/秘書兩辦院辦，趙欣2醫(yī)院下發(fā)各項科室診療常規(guī)文件（2005年以來）√主任/秘書醫(yī)教醫(yī)教部，張衛(wèi)東3人員信息表（截至目前最新，醫(yī)、護、技、工、各類學生、進修生等）√助理/秘書人事、規(guī)培、研究生、教務、醫(yī)教、護理人力資源部，王一平4醫(yī)師、護士、技師資格證書與執(zhí)業(yè)證書、（特殊崗位）上崗證書復印件√秘書醫(yī)教部、護理部醫(yī)教部及護理部指定專人負責5各月排班表√主任/住院總/秘書醫(yī)教部督查醫(yī)教部，李大江6各項培訓/考核記錄/繼續(xù)教育學分檔案（含制定的培訓計劃）（培訓包括醫(yī)療質量與安全、院感、抗菌藥物合理使用、BLS培訓、管理知識與工具培訓、無煙醫(yī)院知識培訓、消防安全培訓等）√主任/秘書人事人力資源部，王一平7各種行政管理類會議記錄（科室管理小組會議，病房管理小組會議，工休座談會，科務會；黨支部相關會議記錄）√主任/秘書黨辦、紀檢委、組織部黨辦，姜潔8各種醫(yī)療質量與安全類會議記錄（每月科室質量與安全管理小組會議記錄，死亡討論會議記錄，疑難病人討論記錄等）√主任/醫(yī)療副主任/住院總醫(yī)教部、運管部、院辦醫(yī)教部，張衛(wèi)東9科室每月業(yè)務指標分析表（到科室，到醫(yī)療組組長）√主任/助理運管運管科，袁璐10科室每月醫(yī)療質量考核及分析表（到科室，到醫(yī)療組組長，包括病歷質量、平均住院日、藥費比例、抗菌藥物使用、合理用血、30天重返住院、再手術、死亡率等專項資料）√主任/醫(yī)療副主任醫(yī)教部質控科醫(yī)教部指定專人11科室針對問題所做的醫(yī)療護理方面質量、安全持續(xù)改進的工作記錄及典型案例（PDCA）√主任/護士長/秘書醫(yī)教部；護理部醫(yī)教部陳敏、護理部朱紅12科室臨床路徑及單病種資料√主任/醫(yī)療副主任/住院總醫(yī)教醫(yī)教部指定專人13科室應急管理資料（規(guī)程，名單，培訓，演練資料及記錄等，含圖片資料；科室應急預案及緊急人員替代方案等）√主任/秘書院辦院辦劉良菊14科室教學管理相關資料√教學副主任/秘書教學口教務部，卿平15科室科研管理相關資料√科研副主任/秘書學科建設部、平臺建設部學科部，王崢16績效考核指標及績效分配原則、流程；原始分配表單（經(jīng)管備查）√主任/經(jīng)管小組成員（重點準備科室二級分配材料）運管（重點準備院級材料）經(jīng)管科，張捷17科室控煙記錄本√主任公共事業(yè)發(fā)展部公事部，夏天18科室病人意見登記薄√支部書記紀監(jiān)紀監(jiān)，謝娟19各項交接記錄（病人、物資、標本、醫(yī)療廢物等）√主任/護士長醫(yī)教、護理護理部指定專人20科室負責人及相關人員參加醫(yī)院干部會議、干部培訓、各委員會會議、院領導調研等各種會議、活動的原始記錄√各科室負責人兩辦黨辦，姜潔21科室基本情況（組織架構、資源配置、業(yè)務開展情況等）√主任/助理運管（需人事、設備提供人員和固定資產(chǎn)最新明細）運管科，袁璐三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點第五部分評審中的提問環(huán)節(jié)Askaquestion三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點針對提問環(huán)節(jié)三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點評審提問的方式

1.封閉式

例如是否或者有沒有2.開放式例如請您告訴我在醫(yī)療質量管理方面，你們科室是如何管理的？3.澄清式例如您剛才講的是XXX意思嗎？您說了一大堆制度，請用最簡短的詞語進行歸納，行嗎？三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點評審提問的方式

4.誘導式例如一個被丈夫不潔性生活感染的HIV陽性足月孕婦被送到貴院，在待產(chǎn)室里和其他產(chǎn)婦一起在床上呆了一天，要求剖宮產(chǎn)怎么辦？如果沒有剖宮產(chǎn)指針怎么辦？其丈夫要求隱瞞HIV陽性的事實，怕產(chǎn)婦心理上受不了和家庭破裂，怎么辦？該產(chǎn)婦同室的其他產(chǎn)婦是否該履行告知義務？如告知后，其他產(chǎn)婦要求醫(yī)院承諾甚至賠付怎么辦？如果是急診剖宮產(chǎn)，你們是如何對醫(yī)護人員進行防護的？三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點如某領導親屬在貴院住院，要求進口的抗生素，但貴院沒有，請問可以患者自帶否？

如自帶，其醫(yī)囑該如何下？服藥記錄如何記錄在病歷里？包裝盒和說明書該如何保存？

三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點評審回答專家問題的技巧

1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是百分百確定時，因為檢查者會因此而利用線索詢問更多的問題。3.在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者日出的問題可請專家再解說一遍，如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“這個問題我忽略了，我馬上去核實下再回復您”。4.必要時，可利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點評審回答專家問題的技巧5.回答問題時可以參照政策，盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答專家的問題時，避免使用模糊的詞語，如大概、好像、也許、或許、估計等詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調你個人的不同意見或作業(yè)方式。8.要有正面的態(tài)度，即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查專家看到的是員工怎樣，制度有無層層落實，總之，專家看到的是全體團隊的能干，而不是領導一個人的強勢和能干。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點常見KTQ提問1.醫(yī)院（科室）的愿景是什么？未來兩年有什么目標、規(guī)劃？2.有什么具體措施來實現(xiàn)這些目標？3.如何衡量你達到這個目標？有什么數(shù)據(jù)說明？4.你對這些目標的結果是否滿意？你認為這個方面還有沒有可以上升的空間？5.你們醫(yī)院（科室）是否做過員工滿意度的調查？是如何開展的？三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點常見KTQ提問6.如何向員工傳達醫(yī)院的目標？7.員工是否參與醫(yī)院目標的制定？如何參與？8.醫(yī)院對這項工作是否有具體的書面要求？9.醫(yī)院是否有模式化的項目流程表？10.制定診療計劃是以什么為依據(jù)的？11.誰來參與這些指南的制定？三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點常見KTQ提問12.科室接受病人的住院流程是什么？出院流程是什么？13.是否對患者做過滿意度調查？結果是什么？有沒有進行分析？有什么改進的地方？請舉例說明14.患者收治及接受過程是什么樣的？對哪些病人會進行滿意度調查？遵循什么樣的流程？15.對病人訪談的模式是什么樣的？結果如何分析？16.員工對上級不滿意如何處理？三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點第六部分醫(yī)院需要做的準備Readiness.三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點受評醫(yī)院“十不準”一、醫(yī)院領導不到機場、車站迎送專家。二、不召開匯報大會（包括開幕式和閉幕式）。三、不造聲勢（包括院內(nèi)張貼歡迎標語、懸掛彩旗、搭建氣球拱門等）。四、不安排各種形式的宴請。五、不在網(wǎng)絡和媒體上做宣傳報道。六、不干擾評審員正常評審工作（包括拍照、錄像、錄音等）。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點七、不送禮物、禮品、禮金。八、不準超標超規(guī)格安排食宿。九、不組織評審員旅游或到營業(yè)性休閑、娛樂場所活動（包括與評審無關的考察或聯(lián)誼活動等）。十、不針對評審員安排一對一的接待員。醫(yī)院在評審過程中有上述情形之一的，聯(lián)絡員在請示評審組領隊和組長后，及時與受評醫(yī)院進行溝通并進行勸阻。三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點2.評審辦公場所要求及相關事項一、住地會議室在評審員住地準備能夠容納15人左右圓桌會議室1間，用于評審組共識會。會議室內(nèi)應配有會議桌椅、電源插座、無線網(wǎng)絡。請醫(yī)院協(xié)助提供以下所需辦公用品：電腦（能夠打開office2010文檔，連外網(wǎng)）、激光筆、打印機、碎紙機、