醫(yī)學-糖尿病微血管病變

第八章

慢性并發(fā)癥---微血管病變山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科錢秋海教授糖尿病微血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病腎病病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足視網(wǎng)膜病變概述

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，病程較長的糖尿病患者幾乎都會出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜血管病變。本病臨床危害性很大，是世界四大致盲眼病之一，且又常合并心、腦、腎等多種其他糖尿病慢性并發(fā)癥，病情復雜，治療難度大，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

在2型糖尿病成年患者中，大約有20%-40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%有嚴重視力喪失。2001年中華醫(yī)學會糖尿病協(xié)會對中國大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥進行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)眼病者占35.7%。2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病情和年齡的增長而上升。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素

糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要危險因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血壓及血脂紊亂。其他的危險因素包括妊娠和糖尿病腎病等。2型糖尿病患者也是發(fā)生其他眼部疾病的高危人群。這些眼病包括白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜血管阻塞及缺血性視神經(jīng)病變等。診斷1臨床表現(xiàn)2診斷標準3分期標準4分級標準糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)1癥狀

早期眼部多無自覺癥狀，病久可有不同程度視力減退，眼前黑影飛舞，或視物變形，甚至失明2體征

DR的眼底表現(xiàn)包括微動脈瘤、出血、硬性滲出棉絮斑、靜脈串珠狀、黃斑水腫、新生血管、視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血等。3并發(fā)癥

(1)牽拉性視網(wǎng)膜脫離:視網(wǎng)膜增殖膜及新生血管膜收縮是引發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離的主要原因

(2)虹膜新生血管及新生血管性青光眼:

DR廣泛的視網(wǎng)膜缺血，誘生血管生長因子，刺激虹膜及房角產(chǎn)生新生血管。虹膜新生血管多見于瞳孔緣，可向周邊發(fā)展。房角新生血管阻塞或牽拉小梁網(wǎng)，或出血，影響房水引流，導致眼壓升高，形成新生血管性青光眼。糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期

非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）常見眼底特征：微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠樣改變增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）出現(xiàn)新生的異常血管、玻璃體出血及纖維狀瘢痕黃斑水腫糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分級標準

（2002年國際眼科會議——悉尼）

糖尿病性黃斑水腫臨床分級標準

（2002年國際眼科會議——悉尼）糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷要點診斷要點：

1糖尿病病史

糖尿病病程、既往血糖控制水平、用藥史等。

2眼底檢查

可見微動脈瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、黃斑水腫、新生血管、視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血等。

3眼底熒光血管造影

可幫助確診。糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查所有糖尿病患者從確診之日起，每年由具有眼科專業(yè)水準人員做全面的散瞳眼底檢查及視力評估已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變者，應(yīng)增加檢查頻率輕度NPDR每6-12個月檢查一次重度病變應(yīng)每3-6個月檢查一次糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療

一、基本治療：包括有效控制血糖，同時控制血壓、血脂等。

二、特殊治療：

出現(xiàn)以下情況需由專科醫(yī)師（眼科）處理（1）增殖型或增殖前期視網(wǎng)膜病變（2）黃斑水腫或視網(wǎng)膜中心凹的一個視盤直徑內(nèi)出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變：（3）無法清楚地看到視網(wǎng)膜(如白內(nèi)障)：（4）無法解釋的視力減退

（5）對于嚴重的視網(wǎng)膜病變，及時給予激光凝固治療或玻璃體切割，可有效防止視力喪失。糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療（2）肝腎虧虛，目絡(luò)失養(yǎng)證

癥狀：視物模糊，目睛干澀，視網(wǎng)膜病變多為1～3級；頭暈耳鳴腰膝酸軟，肢體麻木，大便干結(jié)，舌暗紅少苔，脈細澀。

治法：滋補肝腎，潤燥通絡(luò)。

方藥：六味地黃丸加減。熟地黃9g山茱萸9g山藥15g澤瀉9g丹皮9g茯苓15g

加減：出血久不吸收出現(xiàn)增殖加浙貝母、海藻、昆布。

（3）陰陽兩虛，血瘀痰凝證

癥狀：視力模糊，目睛干澀或嚴重障礙，視網(wǎng)膜病變多為4～5級；神疲乏力，五心煩熱，失眠健忘，腰酸肢冷手足涼麻，陽痿早泄，下肢浮腫，大便溏結(jié)交替；舌淡胖少津或有瘀點，或唇舌紫暗，脈沉細無力。

治法：滋陰補陽，化痰祛瘀。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療

糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療

3電離子導入用電離子導入的方式，使中藥制劑直接到達眼部的病灶組織，從而促進視網(wǎng)膜出血、滲出和水腫的吸收。該法具有方法簡便、創(chuàng)傷小、作用直接等特點。

腎臟病變概述

糖尿病腎病又稱糖尿病性腎小球硬化癥，為糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥。糖尿病腎病的發(fā)生與慢性高血糖所致的糖代謝異常，腎臟血流動力學改變，脂代謝紊亂，血管活性因子，生長因子和細胞因子，氧化應(yīng)激和遺傳因素有關(guān)，其基本病理改變?yōu)槟I小球系膜基質(zhì)增生，腎小球毛細血管基底膜增厚與腎小球硬化。

本病在亞太地區(qū)的患病率較高，2001年國內(nèi)住院患者回顧分析顯示2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%。早期糖尿病腎病逐步進展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析和腎移植。微量白蛋白尿是心血管疾病和腎功能衰竭的危險因素。糖尿病腎病的診斷臨床表現(xiàn)診斷分期標準糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)1癥狀：（1）早期糖尿病腎?。撼悄虿“Y狀外，一般缺乏腎臟損害的典型癥狀。（2）臨床期腎病：患者可出現(xiàn)水腫、腰酸腿軟、倦怠乏力頭暈耳鳴等癥狀；腎病綜合征的患者可伴有高度水腫。（3）腎功能不全氮質(zhì)血癥：可見納差，嚴重者甚則惡心嘔吐。

2體征:早期無明顯體征，之后可逐漸出現(xiàn)血壓升高、四肢浮腫、胸水、腹水等。糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)

3理化檢查（1）尿液檢查

尿微量白蛋白：早期腎病患者表現(xiàn)為尿白蛋白排泄率（UAER）增加，20～200μg/min。

24小時尿蛋白定量：早期DN尿蛋白定量<0.5g/d；臨床DN，尿蛋白定量>0.5g/d。

尿常規(guī)：DN早期無明顯尿蛋白異常，其后可有間歇性蛋白尿發(fā)生，臨床期可有明顯持續(xù)性蛋白尿。（2）血生化檢查

臨床DN及晚期DN可見腎功能不全，出現(xiàn)血肌酐、尿素氮等相關(guān)指標升高。（3）外周血檢查

DN腎功能不全可出現(xiàn)血紅蛋白降低。

糖尿病腎病的分期標準

Mogensen根據(jù)DN患者腎功能、病理改變及臨床表現(xiàn)，將DN腎臟損害分為5期。Ⅰ期：腎小球高濾過期。此期主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）增高。如果及時糾正高血糖，GFR變化仍可逆轉(zhuǎn)。此期病理檢查除可見腎小球肥大外，無其他器質(zhì)性病變。Ⅱ期：無臨床表現(xiàn)的腎損害期。此期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，患者休息時UAER正常（＜20μg/min或＜30mg/d），應(yīng)激時（如運動）增多，超過正常值。此期內(nèi)GFR仍可較高或降至正常，血壓多正常。此期病理檢查可發(fā)現(xiàn)（常需電鏡檢查確定）腎小球早期病變，即系膜基質(zhì)輕度增寬及GBM輕度增厚。Ⅲ期：早期DN期。以出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAER持續(xù)在20～200μg/min或30～300mg/d)為此期標志，但尿常規(guī)檢查蛋白仍陰性。此期患者GFR大致正常，血壓常開始升高。病理檢查可見腎小球系膜基質(zhì)增寬及GBM增厚更明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變。一般認為由此期起腎臟病變已不可逆

Ⅳ期：臨床DN期。尿常規(guī)檢查見蛋白尿陽性，即標志進入該期。此期病情進展迅速，三四年內(nèi)出現(xiàn)大量蛋白尿（＞3.5g/d）及腎病綜合征。嚴重腎病綜合征者常呈現(xiàn)大量腹水和胸腔積液，利尿治療效果差。此期GFR已減低，血壓明顯升高。病理檢查可見腎小球病變更重，部分腎小球已硬化，且伴隨出現(xiàn)灶性腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。Ⅴ期：腎衰竭期。從出現(xiàn)大量蛋白尿開始，患者腎功能加速惡化直至發(fā)生腎衰竭。病理檢查可見晚期腎臟病變，即多數(shù)腎小球硬化、荒廢，多灶性腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化。糖尿病腎病的診斷要點

糖尿病腎病的確診應(yīng)根據(jù)糖尿病病史、臨床表現(xiàn)、理化及病理檢查，以及腎功能等綜合作出判斷。

1早期糖尿病腎?。禾悄虿〔∈?常在6～10年以上)，出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿(UAER達20～200μg/min或30～300mg/d)，即應(yīng)擬診早期糖尿病腎病。

2臨床糖尿病腎?。禾悄虿〔∈犯L，尿蛋白陽性，甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征，即應(yīng)考慮臨床糖尿病腎病

診斷糖尿病腎病需除外其他腎臟疾病，必要時作腎臟病理穿刺組織病理檢查（早期需電鏡病理證實）即可確診。糖尿病腎病的臨床篩查：尿常規(guī)：最基本的檢查，檢查尿常規(guī)有助于發(fā)現(xiàn)明顯蛋白尿，但是會遺漏微量白蛋白尿尿微量白蛋白：結(jié)果異常者3個月內(nèi)重復檢測以明確診斷。檢測尿微量白蛋白最簡單的方法是測定尿白蛋白與肌酐比值。血清肌酐濃度：應(yīng)每年檢測血清肌酐濃度腎穿刺病理檢查：確診糖尿病腎病前必須除外其它腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢微量白蛋白尿白蛋白/肌酐男：2.5-25.0mg/mmol

(22-220mg/g)女：3.5-25.0mg/mmol

(31-220mg/g)大量白蛋白尿>25.0mg/mmol(220mg/g)(男、女)糖尿病腎病的治療一、控制血糖、血脂：治療糖尿病腎病首先應(yīng)積極控制血糖和其他心血管疾病的危險因素，特別是血脂異常等。二、控制血壓：首選ACEI（例如洛汀新、開搏通）或ARB（例如代文、科素亞）,即使血壓正常亦應(yīng)該使用，開始使用這些藥物之前1-2周內(nèi)，檢測血清肌酐和血鉀濃度。血壓目標值<130/80mmHg；大量蛋白尿患者控制在<125/75mmHg。三、限制蛋白攝入：宜給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。適當限制蛋白攝入\[0.8g/（kg·d）\]可使早期增高的腎小球濾過率（GFR）下降；臨床期DN患者，GFR開始下降，需要更嚴格控制\[0.6g/（kg·d）\]，以延緩和控制疾病的進展。四、終末期腎功能衰竭時的腎臟替代治療：血液透析、腹透、血液濾過、腎或胰-腎聯(lián)合移植。糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療兼證（1）水不涵木，肝陽上亢證

癥狀：兼見頭暈頭痛，口苦目眩，脈弦有力。

治法：鎮(zhèn)肝熄風。

方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯。白芍9g天冬9g玄參9g牡蠣9g代赭石9g茵陳15g麥冬9g龜板9g龍骨9g牛膝9g川楝子9g甘草9g（2）血瘀證

癥狀：舌色暗，舌下靜脈迂曲，瘀點瘀斑，脈沉弦澀。

治法：活血化瘀。

方藥：除主方外，宜加桃仁、紅花、當歸、川芎、丹參等。糖尿病腎病的治療（3）膀胱濕熱證

癥狀：兼見尿頻、急迫、灼熱、澀痛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕。

方藥：八正散加減（車前子9g萹蓄9g大黃6g滑石30g甘草梢3g瞿麥9g梔子9g燈心草3g通草3g）反復發(fā)作，遷延難愈，無比山藥丸加減（山藥15g肉蓯蓉9g熟地黃15g山茱萸9g茯神15g菟絲子9g五味子9g赤石脂9g巴戟天9g澤瀉15g杜仲9g牛膝9g）血尿合用小薊飲子（小薊15g藕節(jié)9g蒲黃9g滑石30g通草3g竹葉9g梔子9g生地15g當歸9g甘草6g）糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療糖尿病神經(jīng)病變概述

糖尿病神經(jīng)病變包括局部神經(jīng)病變、彌漫性多神經(jīng)病變（近端和遠端多神經(jīng)病變）和自主神經(jīng)病變（心血管、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、汗腺、周圍血管、瞳孔等）。糖尿病診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%的病人，有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無癥狀。2001年國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8%的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高。

糖尿病神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病胃腸病糖尿病泌汗異常糖尿病神經(jīng)源性膀胱糖尿病周圍神經(jīng)病變概述

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)，是糖尿病所致神經(jīng)病變中最常見的一種。其主要臨床特征為四肢遠端感覺、運動障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛、肌肉無力和萎縮、腱反射減弱或消失等。發(fā)病率為30％～90％。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷臨床表現(xiàn)理化檢查診斷標準糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)1癥狀：

（1）疼痛：肢體常見對稱性疼痛或（和）感覺異常。呈刺痛、灼痛、鉆鑿痛，位于深處，似在骨髓深部，或劇痛如截肢，或痛覺過敏，不得覆被，每于夜間就寢后數(shù)小時疼痛加重，白天或行走后減輕

（2）感覺異常：有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺等，往往從遠端腳趾上行可達膝以上，分布如襪套或手套樣，感覺常減退

（3）肌力減退：當運動神經(jīng)累及時，肌力常有不同程度的減退晚期有營養(yǎng)不良性肌萎縮，也可伴發(fā)神經(jīng)關(guān)節(jié)病或夏科關(guān)節(jié)病及腱反射障礙。2體征：四肢遠端手套、襪套樣痛覺、溫度覺減退，跟腱反射、膝反射常減弱或消失；上肢肌腱反射消失多見；震動覺、位置覺消失或減低，尤以深感覺減退較明顯。另有皮膚菲薄、干燥、脫屑，指趾甲增厚失去光澤等。糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)3

實驗室檢查包括物理學檢查、感覺定量試驗（QST）和神經(jīng)傳導速度（NCS）。（1）腱反射及震動覺的檢查（物理學檢查）

DPN的患者早期出現(xiàn)腱反射，尤其是下肢遠端反射（踝反射）的消失。國外提倡將這兩項檢查作為檢測指標，但正常老年人也可以出現(xiàn)對稱性下肢遠端震動覺的消失，缺乏特異性。（2）神經(jīng)傳導速度（NCS）

感覺神經(jīng)傳導速度減慢最為敏感，下肢重于上肢，遠端重于近端。運動神經(jīng)傳導速度減慢出現(xiàn)較晚，診斷意義較大。（3）

S-M單絲觸覺試驗（QST）

用S-M單絲輕觸其皮膚并使其彎曲，則皮膚表面所承受的壓力為10g。檢查時在患者雙足背皮膚無甲處各觸碰4次，記錄未能感知的次數(shù)，≥5次者很可能患有DPN。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷要點

主要診斷依據(jù)包括：

①有糖尿病病史或診斷糖尿病的證據(jù)；②出現(xiàn)感覺、運動神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)；③神經(jīng)電生理檢查的異常改變。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療一、基礎(chǔ)治療

糖尿病神經(jīng)病變的治療首先是積極控制血糖，酌情合理選用口服降糖藥及胰島素，使血糖控制在正?；蚪咏Ｍ瑫r，配合降壓、調(diào)脂藥物。二、常規(guī)治療

1神經(jīng)營養(yǎng)藥物：維生素B1、B12、甲基維生素B12。

2改善神經(jīng)微循環(huán)藥物：前列地爾等。

3抗氧化藥物：α－硫辛酸。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療三、對癥治療

1抗抑郁治療：阿米替林。

2抗驚厥藥物：加巴噴定、卡馬西平。

3麻醉性鎮(zhèn)痛藥物：常見有曲馬多、可待因、羥考酮、美沙酮等。４針對體位性低血壓、尿潴留、肌無力、感覺缺如或減退、勃起功能障礙的治療等四、局部止痛治療

辣椒辣素外用。其他的還有硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油貼膜劑、5%利多卡因貼片均可緩解局部疼痛。治療目標：緩解癥狀及預防神經(jīng)病變的進展與惡化糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療五、中醫(yī)治療1辨證論治（1）氣虛血瘀證

癥狀:手足麻木，如有蟻行，肢末時痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚，少氣懶言，神疲倦怠，腰腿酸軟，或面色白，自汗畏風，易于感冒，舌質(zhì)淡紫，或有紫斑，苔薄白，脈沉澀。

治法:補氣活血，化瘀通痹。

主方:補陽還五湯加減。生黃芪30g當歸尾9g川芎9g赤芍9g桃仁12g紅花12g地龍9g

加減:病變以上肢為主加桑枝、桂枝尖；以下肢為主加川牛膝、木瓜；若四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚，可選用當歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯化裁。糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療（2）陰虛血瘀證

癥狀：腿足攣急，酸脹疼痛，肢體麻木，或小腿抽搐，夜間為甚，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干少飲，多有便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細數(shù)或細澀。

治法:滋陰活血，柔肝緩急。

主方:芍藥甘草湯合四物湯加減。白芍30g甘草9g地黃15g當歸9g川芎9g木瓜9g牛膝9g炒枳殼9g

加減：腿足攣急、時發(fā)抽搐，加全蝎、蜈蚣；五心煩熱加地骨皮、胡黃連。糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療糖尿病自主神經(jīng)病變

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變糖尿病胃腸病糖尿病泌汗異常糖尿病神經(jīng)源性膀胱糖尿病心臟自主神經(jīng)病變概述糖尿病心臟自主神經(jīng)病變早期為副交感神經(jīng)異常，晚期累及交感神經(jīng)。常因暈厥、心律失常及心衰而致死。本病發(fā)病率在糖尿病中占20%～40%，死亡率高，常系猝死，故早期診斷和治療對防治糖尿病心臟自主神經(jīng)病變具有重要意義。

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的診斷臨床表現(xiàn)理化檢查診斷標準糖尿病心臟自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)

1癥狀

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變初期癥狀多不明顯，僅有陣發(fā)性心慌、胸悶、失眠、健忘、氣短、乏力、心率或快、或慢等。2體征

靜息時心動過速，無正常的晝夜節(jié)律變化；體位性低血壓；血壓晝夜節(jié)律紊亂；無痛性心肌梗死；猝死。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)3非創(chuàng)傷性心臟神經(jīng)檢查（1）靜息性心動過速

心率快常較固定。靜息狀態(tài)下心率＞90次/分，甚至可達130次/分（2）乏氏（Valsava）動作反應(yīng)指數(shù)

乏氏比值即心電圖Ⅱ?qū)?lián)最長R-R間期與最短間期的比例≤1.10為異常反應(yīng)。（3）臥立位心率差

記錄臥立位心電圖心率，算出心率差。臥立位心率差＜15次/分為輕度異常，心率差＜10次/分為明顯異常。（4）體位性低血壓

從臥位起立后收縮壓下降≥30mmHg和（或）舒張壓下降≥20mmHg。（5）24小時動態(tài)心電圖

觀察心率變異性。

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變診斷要點

1糖尿病史2有靜息心動過速、固定心率、體位性低血壓、無痛性心肌梗死等臨床表現(xiàn)。3乏氏動作指數(shù)、深呼吸試驗、臥立位心率差等功能檢查符合糖尿病心臟自主神經(jīng)病變。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變治療一、嚴格控制血糖。二、補充維生素：如維生素B1、B6、C、E和煙酸、彌可保、硫辛酸等。三、β-腎上腺素受體阻滯劑的應(yīng)用：心動過速可選用心得安四、鈣離子拮抗劑的應(yīng)用：快速心律失常，用異搏定、地爾硫卓房室傳導阻滯禁用。五、心功能不全：選用洋地黃制劑、利尿劑等。六、體位性低血壓的治療：體位改變時動作要緩慢，避免驟然起立，平時宜穿彈力襪、緊身褲或用彈力繃帶，以減少直立時下肢靜脈血液瘀滯。必要時服用強的松等藥物。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變治療糖尿病心臟自主神經(jīng)病變治療糖尿病心臟自主神經(jīng)病變治療糖尿病心臟自主神經(jīng)病變治療

2中成藥

穩(wěn)心顆粒：用于氣陰兩虛兼心脈瘀阻所致的心悸不寧、氣短乏力等。

心寶丸：用于心腎陽虛，心脈瘀阻所致的慢性心功能不全等。

參麥注射液：用于氣陰虛型之休克、冠心病等。

參附注射液：用于陽氣暴脫之厥脫（休克）等。

生脈注射液：用于氣陰兩虛，脈虛欲脫之心悸氣短等。糖尿病胃腸病概述

糖尿病胃腸病是糖尿病常見并發(fā)癥之一。病變可發(fā)生在從食管至直腸的消化道的各個部分包括糖尿病食管綜合征、糖尿病性胃輕癱、糖尿病性便秘、糖尿病合并腹瀉或大便失禁等。其發(fā)病率占糖尿病人的40%～75％，癥狀明顯的占10%。本病輕者不僅影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，而且影響糖尿病的有效控制，重者可致病死率增加。糖尿病胃腸病的診斷臨床表現(xiàn)理化檢查診斷標準糖尿病胃腸病的臨床表現(xiàn)

1癥狀

除糖尿病癥狀外，還具有消化道癥狀，主要表現(xiàn)為胃腸道傳導功能障礙，常見癥狀為吞咽困難、燒心、惡心嘔吐、上腹飽脹感或慢性上腹痛、便秘或腹瀉。腹瀉多為慢性，稀便呈水樣，每日少者3～5次，多者可達10余次，可發(fā)生于任何時間，通常夜間發(fā)生，可以伴隨失禁，也可以是發(fā)作性的。少數(shù)患者腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。腹瀉間歇期可以出現(xiàn)正常的排便活動。體征

糖尿病胃腸病多無典型的體征，有時表現(xiàn)為上腹部輕壓痛，陣水音，長期腹瀉者多表現(xiàn)為消瘦。糖尿病胃腸病的臨床表現(xiàn)2理化檢查

（1）胃排空試驗：提示胃排空延遲。（2）胃電圖：提示胃腸蠕動波形緩慢。（3）消化道鋇餐透視：顯示胃蠕動收縮力減弱、胃排空延遲等（4）放射性核素排空檢查：提示胃腸排空延遲。（5）胃張力測定：提示胃的儲存功能是否正常。糖尿病胃腸病的診斷要點

1糖尿病病史。2糖尿病癥狀和消化道癥狀的綜合表現(xiàn)。3進一步通過相關(guān)實驗室輔助檢查即可確診。糖尿病胃腸病的治療糖尿病胃腸病的治療糖尿病胃腸病的治療糖尿病胃腸病的治療糖尿病胃腸病的治療糖尿病泌汗異常概述

糖尿病泌汗異常是指發(fā)生糖尿病自主神經(jīng)病變時，汗腺功能失常而出現(xiàn)汗液排泄異常。其病機是由于自主神經(jīng)受損，而受損的游離神經(jīng)末梢對溫熱的耐受性降低，受損的口腔痛覺神經(jīng)對各種食物的刺激耐受性異常而發(fā)生的。其發(fā)病率約為60％左右。泌汗異常的危險性在于腎上腺素能對抗胰島素的作用減弱，易發(fā)生胰島素過量及低血糖。糖尿病泌汗異常的診斷臨床表現(xiàn)診斷標準糖尿病泌汗異常的臨床表現(xiàn)

1癥狀

最常見的汗出異常表現(xiàn)為一側(cè)或半身出汗異常。例如可見有下肢皮膚干燥、發(fā)涼泌汗減少甚至無汗，上半身泌汗增多，特別是頭面部和胸膺部泌汗過多。部分病人精神緊張時立即汗出增多。溫熱時動輒全身多汗，甚至大汗淋漓，或進食時頭面部汗出增多。體征

肉眼可見病人汗出過多，觸診病人以頭面部或上半身汗出過多為主，皮膚潮濕。糖尿病泌汗異常的診斷要點

1有糖尿病病史。2溫熱時汗出異常。3精神緊張時汗出過多。4進食時汗出過多。糖尿病泌汗異常的治療一、控制血糖：將血糖控制在理想水平，有利于治療糖尿病泌汗異常。二、營養(yǎng)神經(jīng)：可用甲基Ｂ１２等。三、改善神經(jīng)微循環(huán)：可用凱時等。四、中醫(yī)治療糖尿病泌汗異常的治療糖尿病泌汗異常的治療糖尿病泌汗異常的治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱概述

糖尿病神經(jīng)源性膀胱是指由于自主神經(jīng)尤其是副交感神經(jīng)障礙所引起的排尿反射異常、膀胱功能障礙，主要表現(xiàn)為尿無力、尿潴留。我國2型糖尿病的糖尿病神經(jīng)源性膀胱發(fā)病率高于1型糖尿病，約為60％，女性多于男性糖尿病神經(jīng)源性膀胱出現(xiàn)的尿潴留，可明顯增加泌尿系感染機會，長期尿潴留可因壓力上傳，造成腎盂積水、腎實質(zhì)受壓和缺血，甚至壞死，導致梗阻性腎病和腎功能不全。糖尿病神經(jīng)源性膀胱的診斷臨床表現(xiàn)理化檢查診斷標準糖尿病神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)

1癥狀

早期無明顯癥狀，病情進一步發(fā)展可出現(xiàn)尿路感染和尿潴留，排尿次數(shù)減少，排尿延遲，尿流無力。膀胱壓力進一步加大時，可出現(xiàn)尿液淋漓不盡、小腹脹痛。體征

恥骨上觸診飽滿或充盈，叩診呈濁音。糖尿病神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)2理化檢查（1）

B超檢查，可見膀胱殘余尿量（>100ml）。（2）尿流率檢查。（3）膀胱內(nèi)壓測定。（4）括約肌肌電圖。糖尿病神經(jīng)源性膀胱的診斷要點1糖尿病病史。2排尿異常的癥狀與體征。3B超檢查可見有膀胱殘余尿量增加。4尿流動力學檢查可顯示最大尿流量（UF）降低；膀胱容量增大；膀胱收縮能力早期可見反射亢進，晚期則無反射、殘余尿量增加。膀胱壓力容積（CMG）測定，逼尿肌無反射，多數(shù)病人膀胱內(nèi)持續(xù)低壓力。糖尿病神經(jīng)源性膀胱的治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱的治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱的治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱的治療

2中成藥八正合劑：用于濕熱下注，小便短赤，淋漓澀痛等。五苓膠囊：用于陽不化氣，水濕內(nèi)停所致的小便不利水腫腹脹等。萆薢分清丸：用于腎不化氣，清濁不分，小便頻數(shù)等。糖尿病足概述糖尿病足(DF)是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。其臨床特點為早期肢端麻木、疼痛、發(fā)涼和（或）有間歇性跛行、靜息痛，繼續(xù)發(fā)展則出現(xiàn)下肢遠端皮膚變黑、組織潰爛、感染、壞疽。大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍嚴重者可以導致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍。糖尿病足的發(fā)病因素神經(jīng)病變：與糖尿病足發(fā)生有關(guān)的最重要的神經(jīng)病變是末梢神經(jīng)病的感覺減退。由于感覺減退或缺乏，糖尿病患者不能及時發(fā)現(xiàn)足部受到的損傷。糖尿病自主神經(jīng)病變所造成的皮膚干燥、皸裂和局部的動靜脈短路也可以促使或加重糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。血管病變：周圍大動脈閉塞病變可以引起間歇性跛行，而周圍小動脈閉塞病變多見是引起缺血性足潰瘍，或加重了在感覺減退基礎(chǔ)上的足病變。感染：糖尿病足潰瘍的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足潰瘍甚至是導致患者截肢的因素。糖尿病足潰瘍合并的感染，大多是格蘭氏陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染。糖尿病足的危險因素糖尿病足的診斷臨床表現(xiàn)理化檢查診斷標準糖尿病足的臨床表現(xiàn)

1缺血：早期皮膚瘙癢，干燥，蠟樣改變，彈性差，汗毛脫落，皮溫降低；皮色蒼白或紫紅或色素沉著；趾甲因營養(yǎng)障礙而生長緩慢、變形、肥厚、脆裂，失去光澤；小腿和足部肌肉萎縮，肌張力差等；患足發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季節(jié)或夜間加重，趺陽脈可觸及或明顯減弱或不可觸及，肢體抬高試驗為陽性?？墒紫瘸霈F(xiàn)間歇性跛行，缺血加重出現(xiàn)靜息痛，嚴重者出現(xiàn)干性壞疽。

2感染：足部或肢體遠端局部軟組織皮膚糜爛，初為水皰或淺潰瘍，繼之潰爛深入肌腱和肌層，破壞骨質(zhì)，組織壞死腐爛，形成膿腔和竇道，排出穢臭分泌物，周圍呈增生性實性腫脹，以濕性壞疽為主。糖尿病足的臨床表現(xiàn)3周圍神經(jīng)病變主要包括運動障礙足、無痛足和灼熱足綜合征。運動障礙足主要由于營養(yǎng)某一神經(jīng)根或神經(jīng)干的血管病變，而使該神經(jīng)支配區(qū)域感覺障礙和運動減弱或消失，以致肌肉萎縮、膝腱反射減弱或消失。無痛足是指襪套型感覺遲鈍和麻木，震顫感覺和精密觸覺減弱，容易被輕度的外傷或自傷而致組織破損感染。灼熱足綜合征典型癥狀是痛覺敏感，患處針刺樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，夜間或遇熱時加重。4骨損主要為夏科關(guān)節(jié)和骨質(zhì)疏松。夏科關(guān)節(jié)是一種由于周圍神經(jīng)病變、痛覺消失、負重受壓導致關(guān)節(jié)韌帶損傷、骨與關(guān)節(jié)囊破壞而形成的關(guān)節(jié)畸形綜合征。好發(fā)部位為足和踝關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為軟組織腫脹、輕微疼痛、跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲、關(guān)節(jié)半脫位畸形，形成弓形足、捶狀趾、雞爪趾、夏科管雜音，深淺反射遲鈍或消失。糖尿病足的臨床檢查糖尿病足的查體感覺異常的檢查10克壓力的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射周圍血管病變檢查觸診足背動脈和脛后動脈的搏動多普勒超聲檢查踝動脈與肱動脈的比值A(chǔ)BI≤0.9提示有明顯的缺血；>1.3提示動脈有鈣化糖尿病足的臨床分型按照臨床表現(xiàn)可分為濕性壞疽、干性壞疽和混合壞疽。干性壞疽

足部皮膚蒼白、發(fā)涼，足趾部位有大小與形狀不等的黑色區(qū)，足趾疼痛，常發(fā)生于足及趾的背側(cè)，有時整個足趾或足變黑、變干。此型占DF5.9%~7.5%。濕性壞疽

多由皮膚外傷、燙傷、穿不合適鞋襪、感染等為誘因，早期病位多在足底胼胝區(qū)、跖骨頭、足跟、足背等足部壓力支撐點和易摩擦處。病變程度不一，由淺表潰瘍至嚴重壞疽。局部皮膚充血、腫脹，嚴重時伴有全身癥狀，體溫升高、食欲不振、惡心、腹脹、心悸、尿少等菌血癥或毒血癥表現(xiàn)。這是DF的主要類型，占72.5%~76.6%?；旌闲詨木?/p>

同一肢端的不同部位同時呈現(xiàn)干性壞疽和濕性壞疽。此型病情較重，占18%~20%。糖尿病足的臨床分級糖尿病足的診斷要點

1.糖尿病患者有肢端血管和（或）神經(jīng)病變和（或）合并感染者。2糖尿病患者肢端有濕性壞疽或干性壞疽的臨床表現(xiàn)和體征，并符合0～5級壞疽標準者。3踝/臂血壓指數(shù)小于0.9以下者。4超聲彩色多普勒檢查，提示肢端血管變細，血流量減少造成缺血或壞疽者。5血管造影證實，CTA、MRA提示血管腔狹窄或阻塞，并有臨床表現(xiàn)者。6電生理檢查，可見周圍神經(jīng)傳導速度減慢或肌電圖、體感誘發(fā)電位異常改變者。7X線檢查，可見骨質(zhì)疏松脫鈣、骨質(zhì)破壞、骨髓炎或關(guān)節(jié)病變、手足畸形及夏科關(guān)節(jié)等改變者。具備前2條，并結(jié)合后3～7條中任何1條即可確診糖尿病足的治療一、糖尿病患者的教育

1每天檢查腳，特別是足趾間隙，有時需要有經(jīng)驗的醫(yī)護人員來幫助檢查足2定期洗足，洗足時水溫要適合，低于37℃，用干燥而柔軟的毛巾擦干，尤其是擦干足趾間隙3不宜用熱水袋或電熱器等物品直接給足部加溫4避免赤足，穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有無異物或異常5避免自行修剪腁胝或用化學制劑處理腁胝或趾甲；