護理學護理查房3課件

護理查房腦積水

[護理學]護理查房3

腦積水的概念

腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過多或（和）循環(huán)、吸收障礙而致顱內腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴大或（和）蛛網膜下腔擴大的一種病癥，通常以腦脊液循環(huán)通路梗阻和吸收不良較為多見，而分泌過多者較為少見。廣義的腦積水亦應包括蛛網膜下腔積液和硬膜下積液等。

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流行病學統(tǒng)計

單純性腦積水男性多于女性，而伴發(fā)畸形則是女性多于男性；據統(tǒng)計資料顯示腦積水的畸胎發(fā)生率有隨孕婦年齡增高而增加的趨勢，以25-29歲發(fā)生率最低，同一資料顯示胎兒患腦積水的危險度可由孕婦產次增多而升高；同時顯示與孕婦職業(yè)有關，農民子代發(fā)率比工人高出4.5倍，而行政、從商人群子代發(fā)生率最低，提示可能與不同職業(yè)所處的生產、生活環(huán)境和是工作條件有關，先天性腦積水發(fā)生的機率

[護理學]護理查房3病理：其致病機制主要在于：占位效應引起顱內高壓，局部腦受壓，腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性，且癲癇發(fā)生率高達40%。為期較久的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結締組織變性而發(fā)生鈣化，以致長期壓迫腦組織，促發(fā)癲癇，加重神經功能缺失。慢性者，發(fā)病率介于兩者之間，約占25%。發(fā)生原因絕大多數都有頭部外傷史。[護理學]護理查房3臨床診斷顱腦CT或MRI檢查可顯示血腫部位及大小，或是否有多發(fā)血腫。[護理學]護理查房3治療：1治療原則1.1急性硬膜下血腫一旦出現顱內壓增高癥狀，即應施行手術治療。慢性硬膜下血腫一般采用鉆孔引流術。1.2去骨瓣開顱硬膜下血腫清除術。1.3術后血腫復發(fā)無論是鉆孔引流還是開顱手術，都有血腫復發(fā)的問題。常見的復發(fā)原因有：老年病人腦萎縮，術后腦膨起困難；血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合；血腫腔內有血凝塊未能徹底清除；新鮮出血而致血腫復發(fā)。因此須注重防范，慢性硬膜下鉆孔引流術后宜采用頭低位、臥向患側，有利于顱內引流管引流。急性硬膜下血腫術后應抬高床頭，減輕腦水腫，術后應做動態(tài)的CT觀察。[護理學]護理查房3病情介紹患者，李志峰，男，27歲，于四天前無明顯誘因出現頭痛、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)于2012年9月25日12：00由家屬攙扶入院。入院時：查體T36.8P64次/分R18次/分BP110/70mmhg神志嗜睡狀，雙側瞳孔等圓等大約3mm對光反射靈敏。既往史：既往體健，無高血壓、糖尿病及心臟病史，無過敏史，否認家族遺傳病史。輔助檢查：頭顱CT示：腦積水初步診斷：1.重度腦積水

[護理學]護理查房3病例介紹1）2012年9月25日12：00由家屬攙扶入院，神志嗜睡狀，雙側瞳孔等大等圓約3mm對光反射靈敏。2）21:06患者神志不清，口吐白沫，神志淺昏迷，對光反射消失，等大等圓約3mm，遵醫(yī)囑予吸痰，持續(xù)吸氧3升/分，魯米那0.1g肌注，下病重。21:27神志昏睡狀，對光反射遲頓，等大等圓約2mm，予20%甘露醇125ml快速靜滴，留置導尿管，復查CT，報告顯示腦積水嚴重，予剃頭，備皮，備血，做好術前準備.3）9月26日患者于3:35去手術室，在局麻下行腦室穿刺外引流術，術畢予5:00回病房，頭部傷口敷料干凈，接腦室引流管于床旁無菌袋，高于床頭10cm,引流出腦脊液約1ml,導尿管引流出淡黃清亮小便，神志清楚，遵醫(yī)囑予持續(xù)吸氧3升/分，予抗炎，護腦等對癥支持治療，下病危。

危。9:00訴頭痛，行頭部MRI，回報示：腦內未見出血，遵醫(yī)囑停病危改病重。15:19為防止顱內感染，拔出腦室引流管，共引流出腦脊液約200ml，拔管后頭部傷口敷料干凈，未見腦脊液漏，體溫波動在36.5~38.7℃，行溫水擦浴，柴胡，復方氨基比林肌注，自備美林口服，行腰穿，結果回報正常，9.27，T37.2~39℃，考慮顱內感染，加生理鹽水250ml內加羅氏芬2.0g靜滴，行CT檢查排除顱內出血，腰穿，血常規(guī)檢查結果回報白細胞13.23×106(4~10），細胞蛋白為168×106（0~10）已明確感染。[護理學]護理查房39.28體溫38~39.6℃，行腰穿腦脊液置換及羅氏芬0.1g鞘內注射，壓力270mmH2O腦脊液常規(guī)結果顯示細胞蛋白含量710×106。9.29體溫36.9~39.6℃，治療同上腦脊液常規(guī)結果顯示400×106。9.30體溫37~39.3℃，治療同上，腦脊液壓力300mmH2O，腦脊液常規(guī)結果顯示690×106，10.1體溫36.9~38.1℃，治療同上，腦脊液壓力400mmH2O，腦脊液常規(guī)結果顯示690×106,10.2體溫37.9~38.2℃，治療同上，腦脊液壓力110mmH2O，腦脊液常規(guī)結果顯示400×106.4）10.3體溫36.7~37.7℃，腦脊液漏，頭部滲濕厲害，予以更換頭部傷口敷料，10.4，體溫正常，頭部滲濕厲害，予以更換頭部傷口敷料，腦脊液壓力220mmH2O，10.5，體溫36.2~37.9℃，腦脊液壓力330mmH2O，17:37神志昏睡，小便不能自控，予以留置導尿管，21：00神志清楚，5）10.7神志嗜睡，體溫36.2~40.2℃，行腰穿腰大池引流，背部傷口敷料干凈，未見明顯液體引出，頭部滲濕，10.8，9:00拔出腰大池引流，21:55病情加重，呼吸停止，雙側瞳孔散大，對光反射消失，約8mm，予速尿40mg靜推，尼可剎米0.375g，洛貝林3mg靜推，呼吸機控制呼吸，下病危，轉監(jiān)護室治療。[護理學]護理查房3護理問題術前1、潛在并發(fā)癥腦疝2、意識障礙與腦積水壓迫腦組織有關3、有受傷的危險與肢體乏力行走不穩(wěn)有關

[護理學]護理查房3護理問題術后1、體溫過高與顱內感染有關2、疼痛與顱內壓增高引起的頭痛有關3、慢性意識障礙與腦積水病變發(fā)展有關4、有窒息的危險與意識障礙及抽搐有關5、便秘與長期臥床有關6、焦慮與疼痛、疾病知識缺乏擔心疾病預后有關術后1、體溫過高與顱內感染有關2、疼痛與顱內壓增高引起的頭痛有關3、慢性意識障礙與腦積水病變發(fā)展有關4、便秘與長期臥床有關5、焦慮與疼痛、疾病知識缺乏擔心疾病預后有關[護理學]護理查房3術前 1、潛在并發(fā)癥腦疝護理措施：

1）嚴密觀察生命體征及神志瞳孔的變化。

2）遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥后的療效和副作用。

3）做好術前準備，如備皮、交叉和血、定血型、備血、禁食等工作準備。

4）及時做好搶救準備工作。效果評價：患者未發(fā)生腦疝[護理學]護理查房3術前

2、意識障礙與腦積水壓迫腦組織、顱內壓高有關

預期目標:意識障礙減輕

1）嚴密觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2)教給家屬判斷意識障礙的簡單方法及有關的護理技巧。

3）遵醫(yī)囑用藥使用脫水劑，做好術前準備。效果評價:患者意識無改變

[護理學]護理查房3術前

3有受傷的危險與肢體乏力行走不穩(wěn)有關

預期目標：病人安全，防止發(fā)生意外

護理措施：1）告知家屬和患者不能單獨行走，行走時給予攙扶，防止摔傷，生活上給予細致地照顧。2）加床欄防止墜床，防止自傷或意外傷害。

效果評價：沒有發(fā)生意外傷害[護理學]護理查房3術后1、體溫過高與顱內感染有關預期目標：顱內感染得到控制，體溫正常。護理措施：

1）密切觀察體溫變化。

2）根據醫(yī)囑使用抗生素。

3）遵醫(yī)囑使用物理和藥物降溫，如口服美林，溫水擦浴，柴胡肌注大血管冰敷、酒精擦浴等對癥治療。

4）每日行腰穿術及鞘內注射抗生素治療，并留取腦脊液標本做常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)加藥敏檢查。效果評價：現患者體溫正常。[護理學]護理查房32、疼痛：與顱內壓增高引起的頭痛有關預期目標：疼痛有所緩解護理措施:1)保持病房安靜舒適，保持舒適的體位。

2)遵醫(yī)囑給予止痛藥物（顱痛定、去痛片等藥物口服及脫水、消除腦水腫的藥物）

3)轉移注意力，家屬多與患者說說話，聊天等。效果評價：患者頭痛減輕[護理學]護理查房33）慢性意識障礙與腦積水病變發(fā)展有關預期目標：意識障礙減輕護理措施：

1）嚴密觀察生命體征及神志瞳孔變化，如有異常，立即報告醫(yī)生，以便及時處理。2)嚴格按醫(yī)囑給予脫水劑，利尿劑，及各種液體，防止腦水腫，顱內壓增高癲癇發(fā)作3）保證病人足夠的休息和睡眠，以利病情恢復防止加重意識障礙程度。效果評價：意識障礙程度減輕[護理學]護理查房34、便秘與長期臥床有關預期目標：病人至少2~3天自行排出成形軟便一次護理措施：1）多飲水，順時針按摩腹部。

2）指導用開塞露肛塞，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。3）鼓勵病人習慣床上排便。4）指導病人多吃含粗纖維的食物如蔬菜、水果。