《靜脈輸液2016》課件

靜脈輸液安全問(wèn)題分析阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院護(hù)理部黃敏2016.5.17靜脈輸液的發(fā)展歷史

1656年，英國(guó)醫(yī)生克利斯朵夫和羅伯特用羽毛管針頭和動(dòng)物膀胱，將藥物注入1832年，英格蘭醫(yī)生托馬斯試著把煮沸的鹽水注入病人的血管

靜脈輸液的發(fā)展歷史

19世紀(jì)后半葉，英國(guó)外科醫(yī)生李斯特創(chuàng)立了無(wú)菌的理論與方法，輸液才有了安全的保障。1940年靜脈輸液只被用于病情危急的病人，僅由醫(yī)生執(zhí)行操作8瓶=輸液大國(guó)=萬(wàn)能輸液=超能護(hù)士雙刃劍我國(guó)靜脈輸液現(xiàn)狀國(guó)外國(guó)內(nèi)1972美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)2000

靜脈輸液委員會(huì)IV-TEAM2004三甲醫(yī)院靜療護(hù)士任何護(hù)士都可以操作帶手套操作基本不戴螺旋式連接個(gè)別醫(yī)院使用觀念:保護(hù)病員和醫(yī)護(hù)人員比較關(guān)注經(jīng)濟(jì)，安全、質(zhì)量意識(shí)不足合理選擇輸液工具較少針對(duì)性選擇完全密閉式輸液半密閉式輸液并發(fā)癥少并發(fā)癥多國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀尚無(wú)官方認(rèn)可的靜療護(hù)士認(rèn)證中心缺乏靜療組織病人健康教育不到位護(hù)士培訓(xùn)不夠輸液量大靜配中心不能普及SINCE

1943為公眾醫(yī)學(xué)利益公利醫(yī)院上海

浦東新區(qū)目錄靜脈輸液知識(shí)問(wèn)卷分析1靜脈輸液臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析2靜脈輸液不良事件分析3我院輸液質(zhì)量與安全現(xiàn)狀？一、阜陽(yáng)二院靜脈輸液知識(shí)調(diào)查一般資料：N1-N4，全院各科室，98份

內(nèi)容：

1、外周留置針相關(guān)問(wèn)題

2、PICC相關(guān)知識(shí)

3、CVC相關(guān)知識(shí)

4、靜脈輸液相關(guān)知識(shí)二、臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析督查時(shí)間：2016.4.12—4.13督查人：黃敏葉蓮俠杜麗娟羅中鳳徐曉珍肖華督查內(nèi)容：靜脈輸液專項(xiàng)督查，共督查19個(gè)臨床科室共212例靜脈輸液的患者，其中使用留置針者為65例。一、滴速問(wèn)題1、滴速過(guò)快：小兒輸液滴速達(dá)86—92次/分，護(hù)士調(diào)節(jié)滴速不用手表，隨意估計(jì)（核黃素、利巴韋林）。2、滴速過(guò)慢：125ml甘露醇輸入時(shí)間為1小時(shí)零5分二、留置針固定問(wèn)題：1、小兒留置針固定膠布過(guò)多，完全遮蓋針眼處。輸液前不觀察局部情況，直接連接輸液。2、未使用空中固定或空中固定方法不正確（僅固定軟管部分）。3、網(wǎng)套型號(hào)使用不當(dāng)，小兒輸液部位壓痕明顯。4、成人留置針固定方式不正確。三、配藥簽名問(wèn)題1、不簽名，簽名漏簽時(shí)間。2、印章不清。3、簽字潦草。四、巡視單簽名問(wèn)題1、執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際不符（首瓶輸液時(shí)間全部簽為9:00）。2、簽名潦草，巡視單模糊不清。3、個(gè)別科室如存在兩種及以上多次執(zhí)行的藥物，交替執(zhí)行時(shí)間排列不準(zhǔn)確。4、漏簽字現(xiàn)象較多。五、留置針維護(hù)問(wèn)題1、未執(zhí)行交接班。2、滲血、回血現(xiàn)象多。3、存在漏標(biāo)識(shí)現(xiàn)象。六、化療藥物使用問(wèn)題1、個(gè)別科室未使用“特殊藥物巡視單”或填寫(xiě)不全。七、個(gè)性問(wèn)題1、存在患者自換輸液現(xiàn)象。2、輸液瓶放在患者床頭柜上。3、提前收回巡視單。4、輸液結(jié)束不封管（核黃素）。5、沖管液未連接三通，使用頭皮針（內(nèi)有藥物）。6、不試通暢，直接連接輸液（近關(guān)節(jié)處6例）。7、實(shí)習(xí)生換液先排水、簽字。8、輸入125ml甘露醇不抽出多余液體，導(dǎo)致輸入量不準(zhǔn)確。9、q4h、q6h、q8h用藥時(shí)未使用留置針。10、在患肢輸液或與測(cè)血壓同側(cè)。八、健康宣教用藥告知及留置針健康教育不到位，特別是低年資護(hù)士其它問(wèn)題1、手表問(wèn)題2、腕帶核對(duì)率低。3、手部網(wǎng)套缺窗口，使用不方便。4、使用噴壺消毒。5、配藥簽字不規(guī)范。留置針存在問(wèn)題項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不清25例38.5%未執(zhí)行空中固定18例27.7%未避開(kāi)關(guān)節(jié)8例12.3%滲血7例10.8%回血6例9.2%滲出5例7.7%不試通暢5例7.7%

圖片三、靜脈輸液不良事件分析2016年4月12日手足口科室出現(xiàn)1例患兒輸液過(guò)程中寒戰(zhàn)高熱：39.3℃，液體為利巴韋林，患兒入院第4天，住院期間一直發(fā)熱。

熱原反應(yīng)？

第二天出現(xiàn)2例，第三天4例

輸液反應(yīng)的危害??！輸液反應(yīng)原因分析

操作環(huán)境氣候病人藥物主要因素器材輸液反應(yīng)原因分析----大輸液熱原反應(yīng)使用儲(chǔ)存運(yùn)輸生產(chǎn)GMP認(rèn)證輸液反應(yīng)原因分析----大輸液熱原反應(yīng)使用儲(chǔ)存運(yùn)輸生產(chǎn)GMP認(rèn)證分類、溫濕度、光照輸液反應(yīng)原因分析----大輸液熱原反應(yīng)使用儲(chǔ)存運(yùn)輸生產(chǎn)GMP認(rèn)證檢查6個(gè)度：酸堿、速度、溫度、梯度、光度輸液反應(yīng)原因分析----藥物聯(lián)合用藥、熱原迭加不溶性微粒迭加

輸液環(huán)境熱原反應(yīng)超過(guò)閾值（個(gè)體差異）輸液反應(yīng)原因分析---藥物聯(lián)合用藥：1、PH值和理化性質(zhì)不一樣，藥配伍后發(fā)生氧化、聚合或由于pH改變而使生物堿、皂苷等析出產(chǎn)生大量不溶性微粒以及其它致敏物質(zhì)等，提高了輸液反應(yīng)的發(fā)生率。2、內(nèi)毒素迭加3、中成藥

輸液反應(yīng)原因分析---操作一支安瓿切割最多可產(chǎn)生10萬(wàn)顆微粒每穿刺一次瓶塞可產(chǎn)生1萬(wàn)顆粉針劑溶解不全輸液反應(yīng)原因分析---操作操作前不注意洗手，或洗手后用白大衣或不潔毛巾擦手造成二次污染；無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)；配藥間及輸液間空氣潔凈度不合要求；消毒劑不合格用同一針頭反復(fù)穿刺輸液工具污染輸液反應(yīng)原因分析---操作輸液過(guò)快：中國(guó)藥典2000版規(guī)定靜脈給藥的內(nèi)毒素閾值為5EU／(kg·h)，即每公斤入體在每小時(shí)內(nèi)對(duì)內(nèi)毒素能承受的量為5EU。輸液反應(yīng)原因分析---病人

病情：感染性疾病是由致病性微生物引起的。微生物在體內(nèi)增殖過(guò)程中，同樣會(huì)產(chǎn)生內(nèi)毒素。正常人能耐受的液體熱原量，到了這類病人身上，由于液體與病人血中內(nèi)源性熱原的迭加可能使內(nèi)毒素量超標(biāo)，從而更容易引發(fā)輸液反應(yīng)。體質(zhì)因素：l0周歲以下兒童和60周歲以上的老人輸液反應(yīng)原因分析---氣候3～7月、11月：

這幾個(gè)月出現(xiàn)輸液反應(yīng)的機(jī)率(81％)，3、4、5月份正是梅雨時(shí)節(jié)、春夏之交，空氣潮濕；6、7月份是炎夏酷暑，氣溫高，微生物繁殖快；11月由暖轉(zhuǎn)冷，晝夜溫差大。這些月份的氣候特點(diǎn)是天氣多變，冷暖交替，人體難以適應(yīng)，人的耐受能力也下降。案例2：外周留置針斷裂拔針時(shí)發(fā)現(xiàn)留置針斷裂約1.5cm，尋找和B超無(wú)法找到，局部滲液，待滲液吸收后，觸摸有異物感，ICU科局部切開(kāi)1cm找到斷裂的留置針殘端原因分析：1、固定方法2、健康教育不到位，活動(dòng)過(guò)度3、穿刺部位

4、液體輸入不暢時(shí)，用力預(yù)沖

5、留置針的質(zhì)量

案例3：止血帶遺留5例消化道出血男74神志清楚消瘦棉睡衣N4護(hù)士留置針穿刺，從床頭柜上拿走一次性止血帶，輸血時(shí)主訴血管脹痛，觀察局部無(wú)腫脹，輸入通暢，家屬說(shuō)原來(lái)就好痛，過(guò)一會(huì)仍主訴痛，熱敷時(shí)發(fā)現(xiàn)原因分析止血帶遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)兩個(gè)止血帶衣服寬松皮下組織疏松，感覺(jué)遲鈍同時(shí)來(lái)兩個(gè)重病人家屬誤導(dǎo)案例4：局部感染手足口患兒，留置手上，第4天準(zhǔn)備出院，患兒發(fā)燒，不知原因，拔針時(shí)發(fā)現(xiàn)局部感染有膿液規(guī)范各種穿刺的皮膚消毒范圍(INS)頭皮鋼針：5×5cm淺靜脈留置針：8×8cm

深靜脈穿刺：12×12cm

PICC：大于15cm消毒范圍大于貼膜大小消毒后自然待干

SINCE

1943為公眾醫(yī)學(xué)利益公利醫(yī)院上海

浦東新區(qū)消毒液的選擇消毒次數(shù)留置管的維護(hù)和留置時(shí)間案例5：藥物外滲71歲女李修英疝修補(bǔ)術(shù)，13:10返回病房，21:10患者出現(xiàn)血壓下降、血氧飽和度下降，轉(zhuǎn)ICU發(fā)現(xiàn)頸部及背部腫脹20*30cm原因分析：未更換手術(shù)衣病房護(hù)士與手術(shù)室交接不認(rèn)真N2護(hù)士不能正確區(qū)分頸外靜脈和中心靜脈留置針的區(qū)別下午班與小夜班未進(jìn)行留置針交接，巡視不到位

藥物外滲

滲出：非腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入周?chē)M織。外滲：腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入周?chē)M織。藥物外滲安全管理措施

0級(jí)：沒(méi)有癥狀。1級(jí)：皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直接＜

2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。2級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑

2.5—15cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。3級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的直徑＞

15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度疼痛。4級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃、有滲出；可凹陷性水腫，皮膚變色、有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小處直徑＞15cm，循環(huán)障礙，中到重度程度疼痛，任何血制品、刺激性、腐蝕性液體滲出。腐蝕性藥物滲出在滲出分級(jí)中屬于4級(jí)。

藥物外滲的發(fā)生原因

（1）針頭脫出（2）局部靜脈內(nèi)壓增高靜脈痙攣血管硬化、通透性增加局部靜脈炎或靜脈血栓輸液過(guò)快（3）藥物因素高滲性溶液、堿性溶液、縮血管藥物、化療藥物藥物外滲安全管理措施一、穿刺部位的評(píng)估靜脈能見(jiàn)度及彈性、是否有靜脈瓣、靜脈長(zhǎng)度及粗細(xì)、穿刺難易度。關(guān)節(jié)部位、靜脈炎、感染、滲漏、血腫、靜脈曲張或血循環(huán)、反復(fù)穿刺、患側(cè)肢體、手術(shù)同側(cè)肢體或受限制的部位、接受放射治療的部位。

二、藥物外滲的處理（1）立即停止輸入，回抽液體（2）抬高患肢,高于心臟水平位置20一30厘米（3）采取冷敷或熱敷（4