臨床醫(yī)學(xué)概論精講教案

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案一1

【講授課題】緒論；癥狀學(xué)（I）發(fā)熱、呼吸困難

【目的要求】

熟識醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變；

熟識臨床醫(yī)學(xué)的主要特征；

駕馭臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科分類；

了解醫(yī)學(xué)工程技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中的地位和作用；

了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點；

駕馭學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)概論的要求和方法。

駕馭癥狀與體征的概念；

駕馭發(fā)熱、呼吸困難

了解發(fā)熱和呼吸困難等的問診方法

【重點難點】

臨床醫(yī)學(xué)的主要特征與臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科分類；

癥狀與體征的概念；

發(fā)熱、呼吸困難等癥狀的定義與臨床意義。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。

【組織教學(xué)】自我介紹：聯(lián)系方式；點名。

【復(fù)習(xí)舊課】提問：體溫調(diào)整與氣體交換？

【教學(xué)內(nèi)容】

臨床醫(yī)學(xué)概論緒論

臨床醫(yī)學(xué)的概念：

臨床醫(yī)學(xué)(CliniCalMediCine)是探討診斷和治療疾病的學(xué)科群，屬于應(yīng)用科學(xué)。

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

生物醫(yī)學(xué)模式→生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式

健康的完整概念：不僅指體強(qiáng)無病，而且要有健全的身心狀態(tài)和社會適應(yīng)實力。

臨床醫(yī)學(xué)的主要特征：

1探討和服務(wù)對象的困難性

2臨床工作的緊迫性

3醫(yī)學(xué)上的重大課題多在臨床實踐中提出

4臨床醫(yī)學(xué)是檢驗醫(yī)學(xué)成果的基礎(chǔ)

臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科分類：大體有五類分類方式

1按治療手段建立的學(xué)科

2按治療對象建立的學(xué)科

3按人體的系統(tǒng)或解剖部位建立的學(xué)科

4按病種建立的學(xué)科

5按診斷手段建立的學(xué)科

醫(yī)學(xué)工程技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中的地位和作用

1深化了醫(yī)學(xué)的相識水平

2推動臨床診斷和治療水平的提高

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點

1向微觀深化與宏觀發(fā)展

2學(xué)科體系微分化與積分化并進(jìn)

3人文社會科學(xué)與醫(yī)學(xué)的交叉和滲透

4現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)具有高科技的特色

學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)概論的要求和方法

1拓寬學(xué)問面，全面了解臨床醫(yī)學(xué)；

2留意實力培育

3培育自學(xué)的實力

第一篇診斷技術(shù)

第一章癥狀學(xué)

癥狀：病人能夠主觀感受到的不舒適感、異樣感覺或病態(tài)變更。

體征：醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的異樣變更。

有些異樣變更既是癥狀又是體征。

第一節(jié)發(fā)熱

發(fā)熱的定義

當(dāng)體溫調(diào)整功能發(fā)生障礙，如產(chǎn)熱多于散熱，體溫超出正常范圍，即稱為發(fā)熱。

問診方法

疲乏感、盜汗、頭痛或肌肉難受是發(fā)熱時常見的伴隨癥狀。

寒戰(zhàn)有時是病史中的突出癥狀，有時非常嚴(yán)峻，以致病人訴有牙齒打顫或床被搖動。

當(dāng)有發(fā)熱癥狀時，應(yīng)對其起始狀況、熱型(如下午有發(fā)熱高峰或持續(xù)低熱等)、有無寒戰(zhàn)以及對退熱藥

的反應(yīng)等有關(guān)問題進(jìn)行具體詢問。

由于有很多藥物可引起發(fā)熱，所以還應(yīng)細(xì)致查詢病人的用藥狀況。

發(fā)熱的基礎(chǔ)學(xué)問

常用于測體溫的部位是腋窩、口腔和直腸，在這幾個部位測得的體溫分別簡稱為腋溫、口溫柔肛溫。

肛溫受外界影響較小，比較精確。健康人的肛溫是36.5?37.7C；

口溫（舌下）在36.3~37.2℃,口溫比肛溫低0.3-0.5℃；

腋溫一般是36?37℃

體溫在早晨較低，下午略高，但24h波動范圍一般不超過小兒體溫較成人稍高，老年人體溫稍

低。女性月經(jīng)期前一周的體溫稍高，可較平常高0.2~0?5°C°

發(fā)熱的臨床意義

將未同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，再將各體溫的數(shù)值點連接起來成體溫曲線，該曲線

的不同形態(tài)（形態(tài)）稱為熱型。

第二節(jié)呼吸困難

呼吸困難的定義

呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)勁；客觀表現(xiàn)呼吸活動用力，重者鼻翼煽動、張口聳肩，呼

吸協(xié)助肌也參加活動，甚至出現(xiàn)紫絹，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異樣。

臨床上常見的呼吸困難：

端坐呼吸：平臥位時感覺呼吸急促和呼吸困難，軀干上部直立癥狀可消逝或緩解

夜間陣發(fā)性呼吸困難（PND）病人入睡后1?2h因陣發(fā)性憋氣或呼吸困難而驚醒。

呼吸困難的問診方法

呼吸困難發(fā)生的時間和性質(zhì)？

躺下或臥位時發(fā)生呼吸困難？

如何設(shè)法緩解其呼吸困難？

癥狀持續(xù)的時間和嚴(yán)峻程度？

運(yùn)用何種藥物可使癥狀減輕？

呼吸困難的基礎(chǔ)學(xué)問

端坐呼吸的誘發(fā)因素是臥位時胸腔內(nèi)血容量增多。

較早的觀點認(rèn)為肺活量的下降與心臟增大、肺血管淤血及橫膈上升有關(guān)。

近來的探討表明，肺的順應(yīng)性下降可能是更為重要的因素。

呼吸困難的臨床意義

端坐呼吸和PND是伴有肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力上升的心力衰竭最為典型的表現(xiàn)，但并非心力衰竭所

特有。

任何肺部疾患足以使病人須要動員協(xié)助呼吸肌進(jìn)行呼吸時，均可表現(xiàn)出端坐呼吸，

端坐呼吸的嚴(yán)峻程度通常是心力衰竭嚴(yán)峻程度的一種自然反應(yīng)。

假如出現(xiàn)了右心衰竭，端坐呼吸困難的癥狀可得到改善。

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案一2

【講授課題】緒論；癥狀學(xué)（2）嘔血、腹痛

【目的要求】

駕馭嘔血、腹痛的定義；

了解嘔血、腹痛等的問診方法；熟識嘔血、腹痛等的臨床意義。

【重點難點】

嘔血、腹痛等癥狀的定義與臨床意義。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。

【組織教學(xué)】自我介紹：聯(lián)系方式；點名。

【復(fù)習(xí)舊課】提問：發(fā)熱的臨床意義？

【教學(xué)內(nèi)容】

第三節(jié)嘔血與咯血

一、嘔血

嘔血的定義

嘔吐出肉眼可見的血稱之為嘔血。

嘔血的問診方法

是否嘔出血液？嘔吐物是否呈暗褐色或呈咖啡渣樣？

嘔血的量？血性嘔吐物的性狀？

與進(jìn)餐、飲酒或藥物特殊是阿司匹林類藥物的關(guān)系？

與嘔血同時出現(xiàn)的貧血和休克的有關(guān)癥狀？

嘔血的基礎(chǔ)學(xué)問

嘔血是上消化道出血的結(jié)果，一般是因十二指腸空腸韌帶以上部位出血，動脈或靜脈血

管裂開、毛細(xì)血管損害或凝血障礙所致。

嘔血的臨床意義

上消化道出血和嘔血的來源分類如下：

1.食管①反流性食管炎；②靜脈曲張；③胃食管連接處撕裂；④食管癌；⑤主動脈瘤裂

開。

2.胃和十二指腸①消化性潰瘍；②急性（應(yīng)激性）潰瘍；③胃靜脈曲張；④胃炎（阿司匹

林、乙醇）；⑤遺傳性出血性毛細(xì)管擴(kuò)張癥；⑥腫瘤：癌腫、肉瘤、良性腫瘤。

3.其他①主動脈小腸疹；②胰腺炎；③膽道出血；④血液惡病質(zhì)；⑤抗凝治療；⑥膠原

性疾?。虎吣蚨景Y。

二、咯血

咯血的定義

咯出從肺或氣管支氣管系統(tǒng)出來的血或帶血的分泌物稱之為咯血。

咯血的問診方法

是否有過咳出血液或血性黏液的歷史？量、顏色、性質(zhì)和持續(xù)時間？

有無伴發(fā)或前驅(qū)因素？其他有關(guān)的癥狀？

咯血的基礎(chǔ)學(xué)問

肺臟不僅包含有肺血管系統(tǒng)的分支，而且還有支氣管動脈和靜脈的分支。由于壞死、糜

爛、侵蝕、淤血或損傷使上述血管裂開進(jìn)入引流的氣道內(nèi)即發(fā)生咯血。

咯血的臨床意義

對咯血病人，特殊是40歲以上的病人，無論咯血量多少，應(yīng)傾向于考慮有一嚴(yán)峻的潛在

病變。

假如咯血量很大（48h內(nèi)2600ml）,醫(yī)生應(yīng)考慮有必要馬上進(jìn)行外科介入性治療。

大量咯血多見于肺的惡性病變、結(jié)核或急性肺化膿癥。

第四節(jié)腹痛

腹痛的定義

腹部難受稱之為腹痛。

腹痛的問診方法

什么部位難受難受向何處放射難受性質(zhì)如何難受的嚴(yán)峻程度伴隨難受

出現(xiàn)的其他癥狀有哪些誘發(fā)緣由是什么什么因素可使難受緩解慢性腹痛病人的日常生

活？難受的周期性？

腹痛的基礎(chǔ)學(xué)問

從腹部傳送難受刺激的神經(jīng)通路可簡潔地分成兩組，即傳送來自內(nèi)臟的難受刺激（內(nèi)臟

性難受）的纖維群和傳送腹部非內(nèi)臟結(jié)構(gòu)的難受刺激（軀體性難受）的纖維群。

內(nèi)臟性難受多由伴隨于交感神經(jīng)的纖維傳遞。

軀體性難受經(jīng)軀體神經(jīng)纖維傳送，這些纖維支配腹腔各壁層。

腹痛的臨床意義

腹腔任何部位和腹外各種器官組織的很多病理過程均可導(dǎo)致腹痛。對于訴說有腹痛的病

人，對腹痛癥狀進(jìn)行細(xì)致的分析是最重要的。

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案一3

【講授課題】緒論；癥狀學(xué)（3）水腫、昏迷

【目的要求】

駕馭水腫、昏迷的定義；

了解水腫、昏迷等的問診方法；

熟識水腫、昏迷等的臨床意義。

【重點難點】

水腫、昏迷等癥狀的定義與臨床意義。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。

【組織教學(xué)】自我介紹：聯(lián)系方式；點名。

【復(fù)習(xí)舊課】提問：水腫的臨床意義？

【教學(xué)內(nèi)容】

第五節(jié)水腫

水腫的定義

人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。

水腫的問診方法

是否曾在某個部位有過浮腫何處1天中是否在某一時間更明顯

在站立1天后或在早上醒來時能確定沒有嗎或許有腳和踝部的腫脹腹部是否腫脹眼睛

四周浮腫手和手指是否有腫脹

水腫的基礎(chǔ)學(xué)問

在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管動脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一

方面組織液又不斷從毛細(xì)血管靜脈端回汲取入血管

中，二者保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。

保持平衡的主要因素①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；②血漿內(nèi)膠體滲透壓；③組織液的膠體滲

透壓；④組織間隙組織壓。

產(chǎn)生水腫的幾項主要因素①鈉和水的潴留；②毛細(xì)血管濾過壓上升；③毛細(xì)血管通透

性增高；④血漿膠體滲透壓降低；⑤淋巴循環(huán)受阻。

水腫的臨床意義

病人發(fā)生間歇性或持續(xù)性水腫則提示有心、肺、腎、肝、內(nèi)分泌、養(yǎng)分性、免疫性或寄

生蟲等疾病。

第六節(jié)昏迷

昏迷的定義

昏迷是高級神經(jīng)活動受到嚴(yán)峻抑制的表現(xiàn)，是一種嚴(yán)峻的意識障礙?；颊呖梢庾R丟失，

對刺激失去正常反應(yīng)或全無反應(yīng)。依據(jù)運(yùn)動、感覺及反射功能的障礙程度，將昏迷分為淺

昏迷和深昏迷兩類。

淺昏迷病人的隨意運(yùn)動丟失，對四周事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，但對較強(qiáng)的難受

刺激尚存苦痛表情和簡潔的防衛(wèi)動作?；颊叩耐萄省⒖人?、角膜反射及瞳孔對光反應(yīng)仍舊

存在，呼吸、脈搏和血壓等一般無明顯變更。

深昏迷病人全身肌肉松弛，處于被動體位，對各種刺激全無反應(yīng)，吞咽、咳嗽、角膜

和腱反射及瞳孔對光反應(yīng)均消逝，大小便失禁，僅維持呼吸和心跳功能。

昏迷的問診方法

昏迷病人的病史全靠知情者供應(yīng)。

昏迷是急起的還是緩慢發(fā)生的？昏迷是在什么狀況下發(fā)生的？

昏迷前后伴有的癥狀？既往病史？

昏迷的基礎(chǔ)學(xué)問與臨床意義

1感染性疾病

2顱腦非感染性疾病

3代謝紊亂

4中毒

5物理因素

6內(nèi)分泌功能障礙

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案一4

【講授課題】體格檢查：基本檢查方法；一般檢查；全身檢查

【目的要求】

駕馭基本檢查方法及一般檢查的內(nèi)容，生命體征的臨床意義；

體格檢查主要器官檢查方法與臨床意義。

【重點難點】

基本檢查方法；生命體征；瞳孔；胸部、心臟、腹部、四肢檢查。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。

【組織教學(xué)】示范、操作

【復(fù)習(xí)舊課】

提問：發(fā)熱、呼吸困難、嘔血、咯血、水腫、腹痛、昏迷的定義？

【教學(xué)內(nèi)容】

第二章體格檢查

體格檢查的概念

體格檢查(PhySiCalexamination)：醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工

具，來客觀了解和評估身體健康狀況的一系列最基本的檢查方法

檢體診斷(PhySiCaldiagnosis)：醫(yī)生進(jìn)行全面的體格檢查后，對病人健康狀況和疾病

提出的臨床推斷。

第一節(jié)基本檢查方法

視診

視診是醫(yī)師用視覺來視察病人全身或局部的診斷方法。

視診能視察到全身一般狀況和很多全身或局部的體征，如發(fā)育、養(yǎng)分、意識狀態(tài)、面容、

表情、體位、姿態(tài)等。局部視診可了解病人身體各部分的變更，但對特殊部位則須要某些

儀器扶植檢查。

觸診

觸診是醫(yī)師通過手的感覺進(jìn)行推斷的一種診法。

觸診的適用范圍很廣，可遍及身體各部，尤以腹部為重要。觸診還可以進(jìn)一步明確視診

所不能明確的體征。

淺部觸診法

深部觸診法

叩診

用手指叩擊身體表面某部，使之振動而產(chǎn)生聲響，依據(jù)振動和聲響的特點來推斷被檢查

部位的臟器有無異樣。

叩診多用于確定肺尖的寬度、肺下緣邊界、胸膜的病變及胸膜腔中液體或氣體的多少，

肺部病變的大小與性質(zhì)；心界的大小與形態(tài)；肝脾的邊界，腹水的有無與多少；以及子宮、

卵巢、膀胱有無脹大等狀況。另外用手或叩診錘干脆叩擊被檢查的部位，診察有無難受反

應(yīng)也屬叩診。

叩診音：

清音正常肺部的叩診音。

濁音叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器時出現(xiàn)，如叩擊心或肝被肺的邊緣所覆蓋的

部分。

實音叩擊實質(zhì)臟器心或肝所產(chǎn)生的聲響。在病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺實變

等。

鼓音叩擊含有大量氣體的空腔臟器時出現(xiàn)。正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理狀

況下，可見于肺內(nèi)空洞、氣胸等。

過清音常見于肺組織含氣量增多，彈性減小時，如肺氣腫。

聽診

用聽覺聽取身體各部發(fā)生的聲音推斷正常與否的一種診斷方法。

干脆聽診法醫(yī)師用耳廓干脆貼附在被檢查者的體壁上進(jìn)行聽診；

間接聽診法用聽診器進(jìn)行聽診的檢查方法，可在任何體位時用。

聞診

以嗅覺聞發(fā)自病人的異樣氣味的診斷方法。

常見分泌物膿液味嘔吐物味呼氣味

第二節(jié)一般檢查

一般檢查的概念

一般檢查是對病人全身狀態(tài)的概括性視察，其檢查方法以視診為主，但當(dāng)視

診不能滿足地達(dá)到檢查目的時一，也協(xié)作運(yùn)用觸診等。

一般檢查的內(nèi)容

性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與養(yǎng)分、意識狀態(tài)、面容表情、體位姿態(tài)、

步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。

生命體征

體溫體溫測量對臨床工作非常重要，具體內(nèi)容同前。

呼吸正常呼吸頻率成人為16~18次/min。呼吸與脈搏的頻率比為1:4,

新生兒呼吸約44次/min,隨著年齡的增長而漸漸減慢。

脈搏靜止?fàn)顟B(tài)時的正常脈搏為60~100次/min,專業(yè)運(yùn)動員可＜50次/

min,易于激烈的病人可＞100次/mino

＜60次/min的稱之為心動過緩；

＞100次/min的稱之為心動過速。

血壓18歲以上成人血壓新標(biāo)準(zhǔn)如下：

正常血壓收縮壓＜14OnImHg,舒張壓＜90mmHg°

臨界高血壓收縮壓140~149mmHg,舒張壓＜90mmHg為臨界性單純性收縮期高血壓。

高血壓未服用抗高血壓藥狀況下，收縮壓214OmmHg,和或舒張壓29OmmHg。收縮壓

≥MOmmHg和舒張壓＜90mmHg單獨(dú)列為單純性收縮期高血壓。

脈壓30^40mmHgo

血壓變動的意義:高血壓；低血壓；上下肢血壓差異樣；兩上肢血壓不對稱；脈壓

增大和削減

皮膚

皮膚本身的疾病很多，且與很多內(nèi)臟疾病有關(guān)。皮膚的病變和反應(yīng)有的是局部的，有的

是全身的。皮膚病變的性質(zhì)除留意顏色變更外，還有濕度、彈性、皮疹、出血點及紫瘢、

水腫、疤痕等。

淋巴結(jié)

淋巴結(jié)分布于全身，可分成5大組：頸與面部、鎖骨上、腋下、腹股溝和股

區(qū)。

淋巴結(jié)的檢查主要通過觸診，并應(yīng)描寫其：部位、大小、壓痛、硬度、活動度、有無粘

連、局部皮膚有無紅腫、疹管等特征。

局部淋巴結(jié)腫大見于非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

全身性淋巴結(jié)腫大見于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、各型急慢

性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

第三節(jié)頭頸部

頭部

頭發(fā)頭發(fā)檢查需留意顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點。

頭皮頭皮的檢查需撥開頭發(fā)視察：

頭顱頭顱的檢查應(yīng)留意大小、外形變更和運(yùn)動時的異樣。

頭顱大小異樣或畸形可成為一些疾病的典型體征，臨床常見者有：

①小頭：常伴有智力發(fā)育障礙；

②尖顱：見于先天性疾患尖顱并指（趾）畸形；

③方顱：見于小兒佝僂??；

④巨顱：見于腦積水；

⑤長顱：見于Marfan綜合征及肢端肥大癥。

顏面及其器官

眼

眼瞼瞼內(nèi)翻：見于砂眼；

上瞼下垂：見于先天性瞼下垂、重癥肌無力；單側(cè)瞼下垂見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、腦

膿腫、腦炎、外傷等引起的動眼神經(jīng)麻痹；

眼瞼閉合障礙：雙側(cè)眼瞼閉合障礙可見于甲狀腺功能亢進(jìn)；單側(cè)閉合障礙見于面部神經(jīng)麻

痹；

眼瞼水腫：常見于腎炎、肝炎、養(yǎng)分不良、貧血、血管神經(jīng)性水腫。

結(jié)膜充血時黏膜發(fā)紅可見血管充盈，見于結(jié)膜炎、角膜炎；

顆粒與濾泡見于砂眼；結(jié)膜蒼白見于貧血；結(jié)膜發(fā)黃見于黃疸，

若有多少不等散在的出血點時，可考慮亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

眼球眼球突出：雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進(jìn)；單側(cè)眼球突出，多見

于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變，偶見于顱內(nèi)病變；

眼球下陷：雙側(cè)下陷見于嚴(yán)峻脫水；單側(cè)下陷，見于HOmer綜合征；

眼球運(yùn)動：眼球運(yùn)動受動眼、滑車、外展3對腦神經(jīng)支配，這些神經(jīng)麻痹時就會出現(xiàn)眼球

運(yùn)動障礙，并伴有復(fù)視。由支配眼肌運(yùn)動的神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的斜視，稱麻痹性斜視，多由

腦膜炎、腦膿腫、腦血管病變引起；

眼球壓力減低：雙眼球凹陷，見于眼球萎縮或脫水；單側(cè)眼球凹陷見于Homer綜合征；

眼球壓力增高：見于眼壓增高性疾患，如青光眼。

鞏膜在結(jié)膜發(fā)生黃疽時，鞏膜部最為明顯。中年以后在內(nèi)毗部可出現(xiàn)黃色斑

塊，為脂肪鎮(zhèn)靜。

角膜角膜表面有豐富的感覺神經(jīng)末梢，因此角膜的感覺非常靈敏。

檢查時留意透亮度，有無薄翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。

虹膜正常虹膜紋理呈放射性排列。

紋理模糊或消逝見于炎癥、水腫。

虹膜形態(tài)異樣或有裂孔，見于虹膜前粘連、外傷、先天性虹膜缺損等。

瞳孔虹膜中心的孔洞，正常直徑為3~4mm°

瞳孔的形態(tài)：瞳孔縮小，見于虹膜炎癥、中毒（有機(jī)磷類農(nóng)藥、毒?。?、藥物反應(yīng)（毛果蕓果

堿、嗎啡、氯丙嗪）等。雙瞳孔散大并伴有對光反射消逝為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。

瞳孔大小不等：常提示有顱腦病變，如腦外傷、腦腫瘤。

對光反射干脆對光反射通常用電簡干脆照耀瞳孔并視察其動態(tài)反應(yīng)。

間接對光反射為隔開兩眼視察瞳孔反應(yīng)。

瞳孔反應(yīng)遲鈍或消逝，見于昏迷病人。

耳外耳的異樣可反映全身性疾病：

腎臟病和大腦發(fā)育不全者可伴有耳的形態(tài)和聽力的異樣；

鼻

鼻外形假如鼻梁部皮膚出現(xiàn)紅斑，病損處高起皮面并向兩側(cè)頰部擴(kuò)展，見于系統(tǒng)性

紅斑狼瘡。如發(fā)紅的皮膚損害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛細(xì)血管擴(kuò)張和組織肥厚，見于酒

渣鼻。肥大的息肉見于蛙狀鼻。

鼻翼煽動見于伴有呼吸困難的高熱性疾病、支氣管哮喘和心源性哮喘發(fā)作

時。

鼻中隔檢查鼻中隔是否偏曲和穿孔，多為鼻腔慢性炎癥、外傷等引起。

鼻竇鼻竇炎時可以出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛和鼻竇壓痛。

口

口唇健康人口唇紅潤光澤。

口唇蒼白見于虛脫、主動脈瓣關(guān)閉不全或貧血；

口唇顏色深紅見于急性發(fā)熱性疾病。

口腔黏膜正常口腔黏膜光滑呈粉紅色。

如出現(xiàn)藍(lán)黑色素鎮(zhèn)靜斑片多為腎上腺皮質(zhì)功能減退；

如見大小不等的黏膜下出血點或瘀斑，則可能為各種出血性疾病中維生素C缺乏；

牙齒牙齦水腫見于慢性牙周炎；

牙齦緣出血常由口腔內(nèi)局部因素引起，如牙石等，也可由全身性疾病所致，如壞血病、血

液系統(tǒng)疾病或出血性疾病等；

牙齦經(jīng)擠壓后有膿液流出見于慢性牙周炎、牙齦疹管等。

舌舌乳頭萎縮外觀紅色光滑，提示為養(yǎng)分不良或惡性貧血；

乳頭肥大或角化過度可呈現(xiàn)皮革茸毛樣表面；

舌苔厚膩呈不同色澤，是口腔衛(wèi)生不良的表現(xiàn)。

咽部及扁桃體扁桃體位于舌腭弓之間的扁桃體窩中。

咽部黏膜充血、紅腫、黏膜腺分泌增多，多見于急性咽炎。

扁桃體增大一般分為3度：不超過咽腭弓者為I度；超過咽腭弓者為∏度；達(dá)到或超過咽

后壁中線者為山度。

頸部

氣管正常人氣管位于頸前正中部。

依據(jù)氣管的偏移方向可以推斷病變的位置：

大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)；

肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。

頸靜脈正常人立位或坐位時頸外靜脈常不顯露，平臥時可稍見充盈，充盈的水

平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離下2/3以內(nèi)。

若靜脈充盈度超過正常水平，稱為頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭、縮窄性

心包炎、心包積液或上腔靜脈堵塞綜合征。

甲狀腺甲狀腺腫大可分3度：

不能看出但能觸及者為I度；

能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為II度；

超過胸鎖乳突肌外緣者即為III度。

甲狀腺腫大見于甲狀腺功能亢進(jìn)、單純甲狀腺腫、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀腺炎等。

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案一5

【講授課題】體格檢查：基本檢查方法；一般檢查；全身檢查

【目的要求】

駕馭基本檢查方法及一般檢查的內(nèi)容，生命體征的臨床意義；

體格檢查主要器官檢查方法與臨床意義。

【重點難點】

胸部、心臟、腹部、四肢檢查。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。

【組織教學(xué)】示范、操作

【復(fù)習(xí)舊課】

提問：發(fā)熱、呼吸困難、嘔血、咯血、水腫、腹痛、昏迷的定義?

【教學(xué)內(nèi)容】

第四節(jié)胸部

——、肺

【視診】

1.呼吸運(yùn)動腹式呼吸與胸式呼吸

2.呼吸頻率正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16?18次/min。

（1）呼吸過速呼吸頻率〉24次∕min,見于發(fā)熱、難受、貧血、甲亢及心衰等。

（2）呼吸過緩呼吸頻率G2次∕min,見于麻醉劑或冷靜劑過量和顱內(nèi)壓增高等。

（3）呼吸深度變更呼吸淺快；呼吸深快。

3.呼吸節(jié)律

（1）潮式呼吸多發(fā)生于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及中毒。

（2）漸停呼吸也見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，預(yù)后不良。

（3）抑制性呼吸胸部猛烈難受時。

（4）嘆氣樣呼吸多為功能性變更。

【觸診】

1.胸廓擴(kuò)張度

2.語音震顫

（1）語音震顫減弱或消逝肺氣腫；支氣管堵塞；大量胸水或氣胸；胸膜肥厚粘連；皮下氣

腫等。

（2）語音震顫增加肺實變；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔。

【叩診】

1.清音正常肺野的叩診音。

2.濁音肺含氣削減、實質(zhì)增加時產(chǎn)生濁音。

3.實音肺組織內(nèi)完全沒有空氣時產(chǎn)生。

4.過清音肺氣腫時產(chǎn)生。

5.鼓音空氣封閉于空腔中的結(jié)果。

【聽診】

1.正常呼吸音肺泡呼吸音；支氣管呼吸音；支氣管肺泡呼吸音。

2.異樣呼吸音

3.啰音呼吸音以外的附加音，正常狀況下不存在。

(1)濕啰音又稱為水泡音

(2)干啰音氣道狹窄或部分堵塞時發(fā)出。

二、心臟

【視診】

1.心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)局部隆起往往提示：

①心臟增大，患有器質(zhì)性心臟病，特殊是兒童期患心臟病且心臟顯著增大時，由于胸部骨骼

尚在發(fā)育中，可使前胸受壓而向前隆起；

②兒童期器質(zhì)性心臟病多為先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和心肌炎后心肌??；

③雞胸和漏斗胸，心前區(qū)隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病。大量心包積液時，心前

區(qū)外觀顯得飽滿。

2.心尖搏動心臟收縮時，，心尖撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋間組織

向外搏動，稱為心尖搏動。

(1)正常心尖搏動一般位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)O.5~1.OenI處，距正中

線約7.0-9.0cm,搏動范圍直徑約2.0?2.5cm。體胖者或女性乳房懸垂時不易望見。

(2)位置的變更

影響心尖搏動位置的生理狀況：體胖型、妊娠時，心臟呈橫位，心尖搏動向外上移位；瘦

長型，心臟呈垂直位，心尖搏動向下移。

影響心尖搏動位置的病理因素：

心臟疾?。孩僮笮氖以龃螅募獠珓酉蜃笙乱莆?，甚至移至腋中線；②右心室增大時，心

臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可使心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；③全心增大時,

心尖搏動向左下移位，心界可向兩側(cè)擴(kuò)大。

胸部疾病：能引起縱隔及氣管移位的胸腔內(nèi)或肺部疾患，均可使心尖搏動移位。①

一側(cè)胸腔積液或氣胸，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動亦稍向健側(cè)移位；②一側(cè)肺不張或胸

膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動稍向患側(cè)移位；③胸部或脊柱畸形時，胸腔內(nèi)臟器的

位置發(fā)生變更，心尖搏動位置亦相應(yīng)移動。

腹部疾病：大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等使腹腔內(nèi)壓增高，膈位置上升，從而使心

尖搏動位置上移。

(3)心尖搏動強(qiáng)度及范圍的變更

生理條件下的變更：心尖搏動強(qiáng)弱與胸壁厚度有關(guān)。體胖或肋間變窄時心尖搏動較

弱，范圍也減小；體瘦、兒童或肋間增寬時.，心尖搏動較強(qiáng)，范圍也較大。猛烈活動、心

情激烈、興奮時，心臟活動加強(qiáng)，心尖搏動亦增加。

病理條件下的變更：

心臟疾病：①左心室肥大時心搏有力，心尖搏動明顯增加，可呈抬舉性，心尖搏動

范圍也較大；②心肌病變(急性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病等)心肌收縮乏力，心尖搏動減弱；

③心室腔擴(kuò)大時，心尖搏動減弱，心尖搏動范圍明顯增大(搏動彌散)；④心包積液時，心

尖搏動減弱，甚或消逝。

肺部或其他疾病：①甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、嚴(yán)峻貧血時，心搏增加，范圍較大；

②左側(cè)胸腔大量積氣或積液、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消逝。

3.心前區(qū)異樣搏動

(1)胸骨左緣第2肋間搏動見于肺動脈高壓或肺動脈擴(kuò)張時，有時也可見于正常

青年人。

(2)胸骨右緣第2肋及胸骨上窩搏動見于升主動脈瘤及主動脈弓瘤、升主動脈及

主動脈弓擴(kuò)張、主動脈瓣關(guān)閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)時。

(3)胸骨左緣第3、4肋間搏動可見于右心室肥大或瘦弱者。

(4)劍突下搏動或為右心室的搏動(心臟垂位或右心室肥大)，或為腹主動脈搏動

(正常的腹主動脈搏動或腹主動脈瘤)。

【觸診】

1.心尖搏動及心前區(qū)搏動觸診能更精確地推斷心尖搏動或其他搏動的位置、強(qiáng)

弱和范圍，尤其是視診不能發(fā)覺或看不清晰的心尖搏動及心前區(qū)搏動，觸診檢查則可能確

診。心臟搏動的速率及節(jié)律也可通過觸診了解。觸診時，心尖搏動沖擊胸壁的時間標(biāo)記著

心室收縮期的起先，這有助于確定第一心音、震顫或雜音的時期。心尖搏動位置、

強(qiáng)弱及范圍的變更，以及心前區(qū)異樣搏動的臨床意義同視診部分所述。

2.震顫震顫是指心臟跳動時，用手觸診感覺到的一種細(xì)小振動，其感覺與貓喉

部所摸到的呼吸震顫類似，故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。

震顫與聽診時發(fā)覺的雜音有類同的機(jī)制，但觸覺對頻率較低的振動比較敏感，音調(diào)

較高或較弱的雜音常不伴有震顫。震顫常見于某些先天性心臟病和心臟瓣膜狹窄時，而瓣

膜關(guān)閉不全時震顫很少見。

【叩診】

叩診可確定心界、判定心臟和大血管的大小、形態(tài)及其在胸廓內(nèi)的位置。心臟不含

氣，不被肺掩蓋的部分叩診呈確定濁音(實音)；心臟兩側(cè)被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音。

叩心界是指叩診心臟相對濁音界，以反映心臟的實際大小。

1.正常心濁音界正常心臟相對濁音界與前正中線的距離見附表。

2.心濁音界各部的組成心臟左界第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段，第3肋間為左心

耳，第4、5肋間為左心室。右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為左

心房。心上界相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平，其上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動脈、肺動

脈段。主動脈與左心室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。心下界由右心室及左心室心尖部組成。

3.心濁音界變更的臨床意義心界大小、形態(tài)和位置的變更可因心臟本身病變所

致，也可因心外因素的影響。

(1)心臟本身因素

左心室增大：心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深接近直角，使心臟濁音區(qū)呈靴形；或稱

“主動脈型”。此狀況常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，也見于高血壓性心臟病。

右心室增大：輕度增大時只使心臟確定濁音界增大，相對濁音界增大不明顯。顯著增大時,

相對濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，但由于心臟同時沿長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大較顯著。

常見于肺原性心臟病。

左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向左下擴(kuò)大，呈普大型。常見于擴(kuò)張

型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。

左心房增大：左心房顯著增大時，胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴(kuò)大，使心腰部

消逝甚或膨出。二尖瓣狹窄時，左心房及主動脈均擴(kuò)大，心腰部更為飽滿或膨出，心臟濁

音界的外形為梨形，或稱“二尖瓣型”。

主動脈擴(kuò)張及升主動脈瘤：第1、2肋間心濁音區(qū)增寬。

心包積液：心包積液達(dá)確定量時，心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，其相對濁音區(qū)與確定濁

音區(qū)幾乎相同，坐位時呈三角燒瓶形。但病人取仰臥位，心底部濁音區(qū)明顯增寬。這種心

臟音界隨體位變更而變更的特點，是鑒別心包積液還是全心擴(kuò)大的要點。

(2)心外因素①胸壁較厚或肺氣腫時，心濁音界變小，重度肺氣腫時可能叩不出

心濁音界；②心臟鄰近部位有可產(chǎn)生濁音的病變存在，如胸腔積液、肺浸潤或?qū)嵶?、肺?/p>

腫塊或縱膈淋巴結(jié)腫大，心臟濁音區(qū)與胸部病變的濁音區(qū)連在一起，心臟本身的濁音區(qū)無

法叩出；③大量胸腔積液、積氣一側(cè)的心界叩不出，健側(cè)心濁音界外移；④大量腹腔積液

或腹腔巨大腫瘤可使膈抬高，心臟呈橫位，叩診時心界向左擴(kuò)大。

【聽診】

聽診是心臟檢查的重要內(nèi)容，?？色@得極其重要的陽性體征，作為診斷的依據(jù)。但

是，心臟聽診須要反復(fù)實踐，細(xì)心體驗，才能逐步駕馭這項較難的臨床基本功。

1.心臟瓣膜聽診區(qū)

(1)二尖瓣區(qū)(心尖部)位于心尖搏動最強(qiáng)點。心臟大小正常時，多位于第5

肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)；當(dāng)心臟增大時，聽診部位隨心尖位置向左或左下移位。

(2)肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。

(3)主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。

(4)主動脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第3、4肋間。

(5)三尖瓣區(qū)胸骨體下端左緣或右緣。

2.聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦

音。

(1)心率指每分鐘心跳的次數(shù)。心率低于60次/分，稱為心動過緩。迷走神經(jīng)張

力過高、顱內(nèi)壓增高、堵塞性黃疸、甲狀腺功能低下、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房

室傳導(dǎo)阻滯或服用某些藥物(地高辛、普蔡洛爾等)，均可使心率減慢。

(2)心律指心臟跳動的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，心率稍慢者及兒童的心律稍有

不齊，呼吸也可引起心律稍有不齊，稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。聽診時可發(fā)覺

的心律失常主要有期前收縮和心房抖動。

心房抖動(簡稱房顫)的聽診特點為：①心律確定不齊；②第一心音強(qiáng)弱不等；③心

率高于脈率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短細(xì)或短細(xì)脈。常見于二尖瓣狹窄、冠狀動脈粥

樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

(3)心音聽診健康心臟時，可以聽到兩特性質(zhì)不同的聲音交替出現(xiàn)，稱之為第一

心音和第二心音。某些健康兒童和青少年在第二心音后有時可聽到一個較弱的第三心音。

第四心音一般聽不到，假如聽到則多為病理性的

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案一6

【講授課題】腹部、四肢檢查

【目的要求】

駕馭腹部、四肢檢查的內(nèi)容；

體格檢查主要器官檢查方法與臨床意義。

【重點難點】

腹部、四肢檢查。

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。

【組織教學(xué)】示范、操作

【復(fù)習(xí)舊課】

提問：心臟的聽診區(qū)？

【教學(xué)內(nèi)容】

第五節(jié)腹部

一、肝

【觸診】主要用于了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面邊緣及搏動等。觸診時,

被檢查者處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，使腹壁放松，并做深呼吸動作以使肝臟上下移位。

檢查者立于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。觸及肝臟時，應(yīng)具體視察并描述下列內(nèi)容：

1.大小及質(zhì)地正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦人，于

深吸氣時可于肋緣下觸及肝下緣，在ICm以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在腹上角頂部

與臍連線的1/3以內(nèi)，如超出上述標(biāo)準(zhǔn)，但肝臟質(zhì)地松軟，表面光滑，并無壓痛，則首先

應(yīng)考慮肝下移，此時可用叩診叩出肝上界，如肝上界也相應(yīng)降低，肝上下徑正常(Qlcm),

則為肝下移。如肝上界正?；蛏仙瑒t提示肝腫大。肝下移常見于內(nèi)臟下垂，肺氣腫、右

側(cè)胸腔大量積液導(dǎo)致膈肌下降。

肝腫大可分為充滿性及局限性。充滿性腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬

化、白血病、血吸蟲病。局限性肝腫大可看到或觸到局部膨隆，見于肝膿腫、肝腫瘤及肝

囊腫（包括肝包囊蟲?。┑?。

肝臟縮小見于急性和亞急性肝壞死。

肝臟觸診質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌（中等硬度）和質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地松軟，如觸撅起之口唇;

急性肝炎及脂肪肝時質(zhì)地稍韌；慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如鼻尖；肝硬化質(zhì)硬；肝癌質(zhì)地最

堅硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動感。

2.表面狀態(tài)和邊緣觸及肝時應(yīng)留意肝臟的表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)，邊緣薄厚，是

否整齊。正常肝臟表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一樣。肝邊緣鈍圓常見于脂肪肝或肝淤血。

肝表面不光滑，呈不勻稱的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一樣者見于肝癌、多囊肝和肝包蟲病。

肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊型肝癌或肝膿腫。

3.壓痛正常肝臟無壓痛，假如肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則肝有壓痛,

輕度充滿壓痛見于肝炎、肝淤血等，局限性猛烈壓痛見于較表淺的肝膿腫（常在右側(cè)肋間隙

處）。叩擊痛見于深部肝膿腫。

4.搏動正常肝臟以及因炎癥、腫瘤等緣由引起的肝臟病變并不伴有搏動。擴(kuò)張性搏

動為肝臟本身的搏動，見于三尖瓣關(guān)閉不全，如用手掌放于肝臟上面即可感到其開合樣搏

動。當(dāng)右心衰竭引起瘀血腫大時，用手壓迫右上腹部可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝一頸

靜脈回流征陽性。

【叩診】用叩診法確定肝臟的上下界。肝濁音界擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝

淤血和多囊肝等；肝濁音界縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝

濁音界消逝代之以鼓音者，多由于肝表面覆有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象,

但也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后；肝濁音界向上移位見于右肺纖維化、右下

肺不張及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。膈下膿腫時,

由于肝下移和膈上升，肝濁音區(qū)也擴(kuò)大，但肝本身并未增大。

二、脾

【觸診】正常狀況下脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時膈下降，可

使脾向下移位。除此之外，觸到脾臟即提示脾臟腫大。觸到脾后除留意大小外，還要留意

質(zhì)地、表面狀況、有無壓痛及摩擦感等。在1臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高3度。

深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大；超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大；超

過臍水平線或前正中線則為高度腫大。

脾輕度腫大常見于急慢性肝炎、傷寒、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等，一般質(zhì)

地松軟；中度腫大，脾表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖

維化癥等。表面不平滑而有結(jié)節(jié)者見于淋巴肉瘤和惡性組織細(xì)胞病。脾表面有囊性物者見

于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿腫、脾梗死等。脾四周炎或脾梗死時，由于脾包膜有纖維素性

物滲出，并累及壁層腹膜，故脾臟觸診時有摩擦感并有明顯壓痛。

【叩診】胃泡鼓音區(qū)（TraUbe區(qū)）位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，由胃底

穹窿含氣形成。此區(qū)明顯縮小或消逝可見于脾臟腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉

腫大（不會使鼓音區(qū)完全消逝），也見于急性胃擴(kuò)張或溺水患者。當(dāng)脾臟觸診不滿足或左肋

下觸到很小的脾緣時，宜用脾臟叩診進(jìn)一步檢查脾臟大小。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于各種緣由所

致之脾臟腫大。脾濁音區(qū)縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。

三、膽囊

【觸診】可用單手滑行觸診法或鉤手觸診法進(jìn)行。正常時膽囊位于肝臟之后，不能

觸及。膽囊腫大時超過肝緣及肋緣，此時可在右肋下腹直肌外緣處觸到。腫大的膽囊一般

呈梨形或卵圓形，有時較長呈布袋形，張力較高，常有觸痛，隨呼吸上下移位。膽囊腫大

呈囊性感，并有明顯壓痛，常見于急性膽囊炎；膽囊腫大呈囊性感，無壓痛，見于壺腹四

周癌；膽囊腫大，有實性感，可見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。

在膽總管結(jié)石膽道堵塞時，可發(fā)生明顯黃疸，但膽囊常不腫大，是因為此種膽囊多有慢

性炎癥，囊壁因纖維化而皺縮、且與四周組織粘連而失去移動性所致。由于胰頭癌壓迫膽

總管導(dǎo)致膽道堵塞、黃疸漸進(jìn)加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛，稱為CoUrVOiSier征陽

性。

【叩診】膽囊位于深處，且被肝臟遮蓋，臨床上不能用叩診檢查其大小，僅能檢查

膽囊區(qū)有無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛為膽囊炎的重要體征之一。

第六節(jié)脊柱與四肢

一、脊柱

脊柱是支持體重，維持軀體各種姿態(tài)的重要支柱，并為軀體活動的樞紐。由骨與纖維組

成的椎管可容納并愛護(hù)脊髓、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根。脊柱的病變主要表現(xiàn)為難受、姿態(tài)或形

態(tài)異樣以及活動度受限等。檢查時應(yīng)留意其彎曲度、有無畸形、活動范圍是否受限及有無

壓痛、叩擊痛等。

【彎曲度】

1.生理性彎曲正常人直立時，脊柱從側(cè)面視察有四個生理彎曲，即頸段稍向前凸，

胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，舐椎則明顯向后凸，類似“S”形。讓病人取站立或坐位,

從后面視察脊柱有無側(cè)彎。檢查方法是檢查者用指沿脊柱的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫ν聞潐?

劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，視察脊柱有無側(cè)彎。正常人脊柱無側(cè)彎。

2.病理性變形

(1)脊柱后凸脊柱過度后彎稱為脊柱后凸，也稱駝背，多發(fā)生于胸段脊柱。常見病因

如下：①佝僂?。憾嘣趦和诎l(fā)病，坐位時胸段呈明顯勻稱性向后彎曲，仰臥位時彎曲可

消逝；②結(jié)核?。憾嘣谇嗌倌陼r期發(fā)病，病變常在胸下段及胸腰段。由于椎體被破壞、棘

突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他臟器的結(jié)核病變，如肺結(jié)核等;

③強(qiáng)直性脊柱炎：多見于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥

位時亦不能伸直；④脊柱退行性變、多見于老年人，常發(fā)生在胸段上半部。由于骨質(zhì)退行

性變，胸椎椎體被壓縮，造成胸椎明顯后凸；⑤其他：如外傷致脊柱壓縮性骨折，造成脊

柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組。

(2)脊柱前凸脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸。多發(fā)生在腰椎部位。多由于

晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髓關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髓關(guān)節(jié)后脫位等所致。

(3)脊柱側(cè)凸

姿態(tài)性側(cè)凸：無脊柱結(jié)構(gòu)的異樣。姿態(tài)性側(cè)凸的緣由有：①兒童發(fā)育期坐、立姿態(tài)常常

不端正，由于不良姿態(tài)引起小兒的脊柱側(cè)彎；②代償性側(cè)彎可因一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)

所致；③坐骨神經(jīng)痛所致；④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。

器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸的特點是變更體位不能使側(cè)彎得到訂正。其病因有先天性、

特發(fā)性、慢性胸膜肥厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形。

【活動度】

1.正?；顒佣日Ｈ思怪写_定活動度，但各部位活動范圍明顯不同。

2.活動受限脊柱頸段活動受限常見于：①頸部肌纖維組織炎及韌帶勞損；②頸椎病;

③結(jié)核或腫瘤浸潤使頸椎骨質(zhì)破壞；④頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。脊柱腰椎段活動受限

常見于：①腰部肌纖維織炎及韌帶勞損；②腰椎椎管狹窄癥；③椎間盤突出，可使腰椎段

各方向的運(yùn)動勻稱受限；④結(jié)核或腫瘤使腰椎骨質(zhì)破壞；⑤腰椎骨折或脫位，多發(fā)生于外

傷后。檢查時應(yīng)留意詢問病史，視察局部有無腫脹變形等。

【壓痛與叩擊痛】

1.壓痛若某一部位有壓痛，提示壓痛部位的脊柱或肌肉可能有病變或損傷，并以第

7頸椎棘突骨性標(biāo)記計數(shù)病變椎體位置。常見的病變有脊柱結(jié)核、椎間盤突出及脊椎外傷

或骨折，若椎旁肌肉有壓痛，常為腰背肌纖維織炎或勞損。

2.叩擊痛叩擊痛陽性見于脊柱結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出等。叩擊痛的部位多示

病變所在。

二、四肢與關(guān)節(jié)

四肢及其關(guān)節(jié)的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互協(xié)作，視察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢

體位置、活動度或運(yùn)動狀況等。正常人四肢與關(guān)節(jié)左右對稱，形態(tài)正常，無腫脹及壓痛，

活動不受限。

【四肢】

1.匙狀甲匙狀甲又稱反甲，其特點為指甲中心凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗

糙有條紋。常為缺鐵或某些氨基酸代謝紊亂所致養(yǎng)分障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病,

偶見于風(fēng)濕熱及甲癬等。

2.杵狀指（趾）手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大稱為杵狀指或鼓槌指

（趾）。杵狀指（趾）臨床常見于：①呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤芊伟?、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿

胸、胸腔積液、胸腔腫瘤及肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病等；②某些心血管疾?。喊l(fā)組型先天性心

臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等；③養(yǎng)分障礙性疾?。杭橙〔涣季C合征、Crohn病、潰瘍

性結(jié)腸炎、肝硬化等。

3.肢端肥大癥在青春發(fā)育成熟后（骨斷端已愈后）發(fā)生垂體前葉功能亢進(jìn)，如垂體前

葉嗜酸細(xì)胞瘤或垂體前葉細(xì)胞增生等，生長激素分泌增多，此時因骨骼已愈軀體不能變得

異樣高大，只能造成骨末端及其韌帶等軟組織增生、肥大，使肢體末端異樣粗大。

4.骨折與關(guān)節(jié)脫位骨折可使肢體縮短或變形，局部可有腫脹、壓痛、假關(guān)節(jié)活動，

有時可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有關(guān)節(jié)彈性固定、畸形，如肩關(guān)節(jié)脫位后

呈方肩畸形，關(guān)節(jié)有難受、腫脹、淤血斑、關(guān)節(jié)功能丟失等。

【關(guān)節(jié)】某些病變可使關(guān)節(jié)發(fā)生不同程度的腫脹、變形、運(yùn)動受限等。如外傷或急性炎

癥時可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)明顯腫大、變形。正常的凹陷消逝，觸之有波動

感，表示關(guān)節(jié)腔內(nèi)有較多積液。

1.腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)形態(tài)異樣常見于：①腱鞘滑膜炎：多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)背面和掌面，關(guān)

節(jié)部位呈結(jié)節(jié)狀隆起，觸之松軟，可有壓痛，多影響關(guān)節(jié)活動。常由類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或結(jié)

核病變引起；②腱鞘囊腫：多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)背面或梯側(cè)，為圓形無痛性隆起，觸之堅韌，

推之可沿肌腱的垂直方向略微移動；③其他：腕關(guān)節(jié)及其旁邊的軟組織炎癥、外傷與骨折

等，均可使關(guān)節(jié)外形發(fā)生變更。

2.指關(guān)節(jié)

(1)梭形關(guān)節(jié)為指間關(guān)節(jié)增生、腫脹呈梭狀畸形，為雙側(cè)對稱病變。見于風(fēng)濕、類風(fēng)

濕性關(guān)節(jié)炎。

(2)爪形手爪形手是指手關(guān)節(jié)呈鳥爪樣變形，見于進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)

等，第4、5指爪形手見于尺神經(jīng)損傷。

3.膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)如兩側(cè)形態(tài)不對稱，紅、腫、熱、痛或影響運(yùn)動多為炎癥所致，見

于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期；若受輕傷后即引起關(guān)節(jié)腔或皮下出血、關(guān)節(jié)增生、腫脹，見于血

友病。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有過多液體積聚，稱為關(guān)節(jié)腔積液。

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案一7

［講授課題】慢性肺源性心臟病

【目的要求】

駕馭慢性肺源性心臟病的病因、臨床表現(xiàn);

熟識慢性肺源性心臟病的治療方法。

【重點難點】

慢性肺源性心臟病的病因、臨床表現(xiàn)。

慢性肺源性心臟病的預(yù)防方法

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。

【組織教學(xué)】精講

【復(fù)習(xí)舊課】

提問：生命體征的測定？

【教學(xué)內(nèi)容】

慢性肺源性心臟病

-\定義

是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異樣，產(chǎn)生肺血管阻力增加,

肺動脈壓力增高，使右

心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并解除先天性心臟病和左心病變引起者。

二、病因

1、支氣管、肺疾病

2、胸廓運(yùn)動障礙性疾病

3、肺血管疾病4、其他：如睡眠呼吸暫停綜合征

三、發(fā)病機(jī)制和病理

1、肺動脈高壓的形成：

①肺血管阻力增加的功能性因素

②肺血管阻力增加的解剖性因素

③血容量增多和血液粘滯度增加

2、心臟病變(heartdiseases)和心力衰竭(heartfailure)：

3、他重要器官的損害

四、臨床表現(xiàn)

1、代償期(包括緩解期)：主要是慢阻肺的表現(xiàn)。下肢可有水腫，晨消暮重，劍突下心臟搏動，P2

亢進(jìn)或分裂。

2、肺、心功能失代償期(包括急性加重期)：以呼吸衰竭為主，伴或不伴心力衰竭。

呼吸衰竭：呼吸困難、發(fā)絹、智力及定向障礙等表現(xiàn)；

心力衰竭(以右心衰竭為主)：水腫、頸靜脈怒張、肝大、三尖瓣區(qū)收縮期雜音等。

五、試驗室和其他檢查

1、X線檢查：

(1)基礎(chǔ)疾病特征：

(2)肺動脈高壓征：

(3)右心室肥大征:

2、心電圖檢查(electrocardiogram,ECG)：

3、超聲心動圖檢查(ultrasoundcardiogram)：

4、動脈血?dú)夥治觯?/p>

5、血液檢查：

6、痰細(xì)菌學(xué)檢查：對急性加重期可以知道抗菌藥物的應(yīng)用。

六、診斷

1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動脈高壓、右心室肥

大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動圖、肺阻抗血流

圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。

2、鑒別診斷：

七、并發(fā)癥

1、肺性腦病(pulmonaryCerebropathy)

2、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(disturbancesinwater,electroIyteandaCid-basebalance)

3、心律失常(arrhythmia)

4、休克(ShoCk)

5、消化道出血(digestivetractbleeding)

6、彌散性血管內(nèi)出血(DlC)

八、治療

(―)急性加重期：

原則：主動限制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；訂正缺氧和二氧化碳潴留；限制呼吸和心力

衰竭；主動處理并發(fā)癥。

具體措施：

①限制感染：常用的有青霉素類、氨基糖武類、氟喳諾酮類、頭抱菌素類等抗菌藥；

②通暢呼吸道、訂正缺氧和二氧化碳潴留：

激勵咳痰

支氣管舒張劑霧化吸入

氣管插管或氣管切開建立人工氣道

氧療

應(yīng)用呼吸興奮劑

呼吸機(jī)的運(yùn)用③限制心力衰竭：肺心病一般在限制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對

于治療無效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥。

1）利尿劑：不良反應(yīng)有電解質(zhì)酸堿失衡，痰液粘稠不易咯出等；

2）正性肌力藥：選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物；

應(yīng)用指征：感染已限制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患

者；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者；出現(xiàn)急性左心衰竭者。

3）血管擴(kuò)張劑：效果不太顯著，對部分心衰患者有確定效果。

④限制心律失常：肺心病的心律失常一般在感染限制、缺氧訂正后自行消逝，假如持續(xù)存在應(yīng)選

抗心律失常藥。

⑤抗凝治療：低分子肝素

⑥加強(qiáng)護(hù)理工作：

（二）緩解期：采納綜合措施，增加患者免疫功能，削減或避開急性加重期的發(fā)生；

（三）養(yǎng)分支持：

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案一8

【講授課題】慢性堵塞性肺氣腫

【目的要求】

駕馭慢性堵塞性肺氣腫的病因、臨床表現(xiàn)；

熟識慢性堵塞性肺氣腫的治療方法。

【重點難點】

慢性堵塞性肺氣腫的病因、臨床表現(xiàn)。

慢性堵塞性肺氣腫的預(yù)防方法

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。

【組織教學(xué)】精講

【復(fù)習(xí)舊課】

提問：慢性肺源性心臟病的病因？

【教學(xué)內(nèi)容】

慢性堵塞性肺疾病

一、概述：

1.概念：

①慢性堵塞性肺疾?。菏且环N以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，氣流受限不完

全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異樣炎癥反應(yīng)有關(guān)。

②慢性支氣管炎：指氣管、支氣管粘膜及其四周組織的慢性非特異性炎癥。

③堵塞性肺氣腫：由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸

細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的氣腔出現(xiàn)異樣長久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞

而無明顯的肺纖維化。

闡明COPD與慢性支氣管炎、堵塞性肺氣腫之間的關(guān)系。

2.COPD的危害性：

①CoPD的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趨勢。

②COPD的致殘率高，給患者和家庭帶來巨大的苦痛。

③CoPD還造成巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1990年，在疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，COPD排在第12位，估

計到2020年將排到第5位。

二、病因及發(fā)病機(jī)制：

1吸煙：是重要的發(fā)病因素

2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)；

3空氣污染；

4感染；

5蛋白酶-抗蛋白酶失衡；

6其他因素

三、病理變更：COPD病理變更主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和堵塞性肺氣腫的病理變更。

1氣道粘膜纖毛功能障礙

2氣道炎癥

3氣道重塑

4氣道堵塞

五、臨床表現(xiàn)：

結(jié)合臨床實例講授，強(qiáng)調(diào)癥狀的不典型和普遍性，

慢性過程，進(jìn)行性加重。

1、癥狀：

①慢性咳嗽

②咳痰

&氣短或呼吸困難

④喘息和胸悶

⑤其他

2、體征：肺氣腫體征，視、觸、叩、聽診

六、試驗室及特殊檢查：

1、肺功能檢查：強(qiáng)調(diào)肺功能檢查在診斷、病情嚴(yán)峻程度評估和療效推斷中的重要地位。尤其是FEV

1/FVC、FEV1%預(yù)料值以及肺總量和殘氣量等指標(biāo)的臨床意義。

2、肺部影像學(xué)檢查：主要用于鑒別診斷和確定有無并發(fā)癥。

胸部X線：缺乏特異性，可出現(xiàn)肺氣腫征象；

胸部CT：不作為COPD常規(guī)檢查，主要用于鑒別診斷和科研。

3、血?dú)夥治觯河糜谕茢嘤袩o呼吸衰竭、呼吸衰竭類型和酸堿失衡。

4、其他：強(qiáng)調(diào)痰病原學(xué)檢測的臨床意義。

七、診斷與嚴(yán)峻程度分級：

1、診斷：高危因素+癥狀+體征+肺功能檢查（除外其他疾?。?/p>

八、鑒別診斷：

十、治療：（一）穩(wěn)定期治療：突出穩(wěn)定期的藥物治療，尤其是支氣管舒張劑的應(yīng)用。

治療目標(biāo)：防治病因、緩解癥狀、減慢肺功能衰退、削減急性發(fā)作和醫(yī)院就診、改善生活質(zhì)量。

1、疾病教化

2、藥物治療：

支氣管舒張劑：包括短期按需運(yùn)用和長期規(guī)則運(yùn)用。

β2受體激烈劑：短效制劑（沙丁胺醇、特布他林）、長效制劑（沙美特羅、福莫特羅）

抗膽堿能藥：異丙托澳鐵

茶堿類：氨茶堿、舒弗美、多索茶堿290%o

3、非藥物治療：

①長期家庭氧療（LTOT）：可提高COPD慢性呼吸衰竭的生活質(zhì)量和生存率。

ETOT指征：Pa02≤55mmHg或SaO2≤88%,有或沒有二氧化碳潴留；PaO250-60mmHg,

或SaO2<89%,并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥。

LTOT方法：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量1.0-2.0L∕min,吸氧時間>15h∕day,維持在靜息狀態(tài)下，PaO2≥

60mmHg和（或）SaO2e90%。

②康復(fù)治療：理療、呼吸肌熬煉、養(yǎng)分支持、氣功等

③手術(shù)治療：肺減容術(shù)、肺移植術(shù)

（二）急性加重期的治療：

1、確定急性加重期的緣由和病情嚴(yán)峻程度；

2、依據(jù)病情嚴(yán)峻程度確定門診或住院治療;

3、支氣管舒張劑；

4、限制性吸氧：低流量低濃度給氧；

5、限制感染：治療的關(guān)鍵；

6、糖皮質(zhì)激素：急性期可考慮短期運(yùn)用；

7、并發(fā)癥的處理：詳見相關(guān)章節(jié)。

H■?一■、預(yù)防：1、戒煙

2、避開暴露于危急因子

3、改善環(huán)境衛(wèi)生

4、加強(qiáng)體育及耐寒熬煉，提高抗病實力

5、留意保暖，主動防治呼吸道感染

《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案一9

【講授課題】肺結(jié)核

【目的要求】

駕馭肺結(jié)核的病因和臨床表現(xiàn)；

熟識肺結(jié)核的治療和預(yù)防。

【重點難點】

駕馭肺結(jié)核的病因和臨床表現(xiàn)；

【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。

【組織教學(xué)】精講、病案探討

【復(fù)習(xí)舊課】

慢性堵塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的病因、臨床表現(xiàn)?

【教學(xué)內(nèi)容】

肺結(jié)核（PUlmOnaryTUberCUlOSiS）

定義：結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。

流行狀況：

一、病因一一結(jié)核分枝桿菌

二、