病歷書寫與病案首頁填寫規(guī)范考核試題及答案

病歷書寫與病案首頁填寫規(guī)范考核試題及答案

培訓考核（2023）

一、單選題（共26題，每題2分，合計52分）

1、首次病程記錄的時間要精準到。。

A.小時

B.分鐘（正確答案）

C.秒

D.不必記錄時刻

2、轉入記錄應由轉入科室醫(yī)師在患者轉入（）內完成。

A.24小時

B.6小時

C.48小時

D.8小時

E.72小時

3、患者住院時間長，應由經治醫(yī)師O進行病情和診療情況總結。

A.由上級醫(yī)師決定

B.病情穩(wěn)定可以不用

C.每月；

D每2月

4、死亡病例討論應在患者死亡多長時間內完成（）。

A.7天（正確答案）

B.14天

C.3天

D.24小時

ElO天

5、術后首次病程記錄時限是術后Oo

A.6小時

B.24小時

Clo分鐘

D.即刻，

E.24小時

6、術前討論必須在術前O內完成。

A.1天

B.2天

C.3天（正確答案）

D.7天

E.12小時

7、入院記錄應在患者入院O小時內完成。

A.8

B.12

C.24（正確答案）：

D.48

8、對新入院的危重患者入院（）小時內，應有上級醫(yī)師查房記錄。

A.8

B.12

C.24（正確答案）

D.48

9、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄，應當于患者入院（）小時內完成。

A、24

B、48

C、36

D、72（正確答案）

10、手術記錄完成時限要求在術后O小時內完成，危重患者即刻完成。

A.8

B.12

C.24

D.48

11、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未

能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后（）小時內據(jù)實補記，并加以

注明。

A.5

B.6

C.7

D.8

12、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填

寫為。O

A.醫(yī)囑離院

B.醫(yī)囑轉院

C.醫(yī)囑轉社區(qū)

D.非醫(yī)囑離院

E淇它

13、問診正確的是。O

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎

B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎

C.解大便有里急后重嗎

D.你覺得主要是哪里不適

E.腰痛反射到大腿內側痛嗎

14.患者女性，5（）歲，有高血壓3級的病史，因“畏寒發(fā)熱伴尿頻尿急腰痛3天，頭暈

半天”入院，體溫39t5C,呼吸22次/分，血壓7（）∕45mmHg,腎區(qū)叩擊痛（+）,雙肺未

聞及啰音，血白細胞L81（）9∕L,BNP12（）（）pg∕ml,尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，血培養(yǎng)（-

）。病案首頁診斷填寫順序是O

A.

感染性休克、急性腎盂腎炎（大腸埃希菌）、高血壓心臟病并心功能不全、高血壓

病3級（極高危）

B.

急性腎盂腎炎（大腸埃希菌）、感染性休克、高血壓心臟病并心功能不全、高血壓

病3級（極高危）

C.

急性腎盂腎炎（大腸埃希菌）、感染性休克、高血壓病3級（極高危）、高血壓心

臟病并心功能不全

D.

高血壓心臟病并心功能不全、感染性休克、急性腎盂腎炎（大腸埃希菌）、高血壓

病3級（極高危）

15.患者頭痛嘔吐2天入院，既往有高血壓病病史3年和肺癌手術切除病史1年，入院

血壓138∕9（）mmHg,頭顱CT提示顱內多發(fā)占位病變，肺部未見占位病變，給予脫水

降頓壓等治療后癥狀好轉出院，本次住院的主要診斷是O

A.顱內高壓

B.腦繼發(fā)惡性腫瘤

C.肺癌

D.肺癌切除術后高血壓病

16、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.個人史

E.家族史

17、患者既往有粉塵接觸史應記錄于O

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.個人史

E.家族史

18、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.個人史

E.家族史

19、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于O

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.個人史

E.家族史

20、患者子女健康情況應記錄于（）

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.個人史

E.家族史（正確笞案）

21、首次病程記錄完成時限（）

A.即刻

B.6小時內

C.8小時內

D.24小時內

E.72小時內

22、轉入記錄完成時限（）

A.即刻

B.6小時內

C.8小時內

D.24小時內

E.72小時內

23、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（）

A.即刻（

B.6小時內

C.8小時內

D.24小時內

E.72小時內

24、普通科間會診完成時限O

A.即刻

B.48小時內

C.8小時內

D.24小時內

E.72小時內

25、患者女性，因黑便3天，嘔吐咖啡樣物半天入院，入院檢查提示十二指腸潰瘍

并出血，血紅蛋白110g∕L,第二天復查血常規(guī)提示血紅蛋白82g∕L,失血性貧血的入

院病情應選擇O

A.有

B.臨床未確定,

C.情況不明

D.無

26、患者否認既往有高血壓糖尿病等疾病，本次入院后發(fā)現(xiàn)血糖高，診斷2型糖尿

病，該病的入院病情應選擇O

A.有

B.臨床未確定

C.情況不明（正確答案）

D.無

二、多選題（共15題，每題2分，合計30分）：

1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是O

A.病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征

B.初步診斷為待查應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷

C.診斷依據(jù)應充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況

D.

疾病診斷非常明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒

別”

E.診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施

2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）

A.上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致

B.新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄

C.對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫(yī)師查房記錄，

D.所有擇期手術均應當有術前討論（應當在手術醫(yī)囑下達之前完成）

E.術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。

3、知情同意告知范圍：O

A.病危病重的告知

B.各種手術、有創(chuàng)操作的告知，

C.麻醉方式、風險等內容的告知

D.特殊治療、特殊檢查的告知

E.貴重藥品、高值耗材的告知

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義O

A.一級護理的病人

B.危重病人

C.病情可能變化的病人

D.當天術后的病人

E.醫(yī)院內感染的病人

5、現(xiàn)病史內容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況

B.伴隨癥狀

C.診療經過及結果

D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果

E.性別、年齡、職業(yè)

6、下列那些說法正確（）

A.入院記錄須在病人入院24小時內完成

B.出院記錄須在病人出院后24小時內完成

C.病案首頁須在病人出院后24小時內完成

D.病人入院不足24小時就已經出院，不需要書寫首次病程記錄

7、既往史包括以下哪些內容（）

A既往一般健康狀況

B傳染病史

C預防接種史

D藥物及其他過敏史

E手術、外傷及輸血史

8、出院診斷填寫順序的基本原則（）

A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。

B.嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。

C.本科疾病在前，他科疾病在后。

D.對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

9、主要診斷選擇的總原則是（）

A.對患者健康危害最大I

B.消耗醫(yī)療資源最多，

C.住院時間最長；

D.患者住院的理由

10、主要手術與操作的選擇原則是O

A.風險最高

B.難度最大

C.花費最多（正確答案）

11、過去病史包括下列哪幾項O

A.傳染病史及接觸史I

B.手術外傷史

C.家族遺傳病史

D.局灶病史；

E,預防接種史及藥物過敏史

12、診斷名稱的構成包括（）

A.病因

B.部位（

C.病理

D.臨床表現(xiàn)

13、手術與操作的填寫包括（）

A.（范圍）部位（正確答案）

B.術式（

C.入路：

D.疾病性質，

14、主要診斷的選擇原則包括（）

A.對患者危害最大＜

B.消耗資源最多：

C.住院時間最長

D.社保分值最高

15、下列哪些正確O

A.以手術治療為主要目的的疾病做主要診斷

B.針對并發(fā)癥治療的，該并發(fā)癥做主要診斷

C.手術導致的并發(fā)癥，主要診斷選擇原發(fā)病

D.

非手術治療或出現(xiàn)與手術無直接相關的疾病，主要診斷選擇主要診斷選擇原則

確答案）

E.多部位的損傷，以最嚴重的損傷或主要治療的損傷為主要診斷

三、判斷題：（共9題，每題2分，合計18分）

1、急診病歷書寫就診時間應當具體到時）

對

錯（正確答案）

2、入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號““以示區(qū)別。

對（正確答案）

錯

3、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時

會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后1（）分鐘內到場。

對

錯（正確答案）

4、患者連續(xù)住院時間超過一個月時要有階段小結，一個月內有轉入、轉出及交接

班記錄不可代替階段小結。

對

錯（正確，「

5.疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)

師及時查房的記錄。

對（正確答案）

錯

6.三級醫(yī)師查房制度是指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任（副主任