急性有機磷農(nóng)藥中毒臨床路徑

有機磷農(nóng)藥中毒治療臨床路徑標準及住院流程（一）適用對象。第一診斷為有機磷農(nóng)藥中毒（ICD-10:T60.002）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-急診醫(yī)學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）1.有機磷農(nóng)藥(如敵敵畏、樂果、敵百蟲、內(nèi)吸磷、對硫磷、甲基對硫磷、倍硫磷、硫特普等)接觸史或服用史。2.臨床發(fā)作特點： ①毒蕈堿樣癥狀：主要是副交感神經(jīng)興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗，尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促，嚴重患者出現(xiàn)肺水腫。②菸堿樣癥狀：乙酰膽堿在橫紋肌、神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣。全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓?？梢蚝粑÷楸砸鹬車院粑ソ叨劳?。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、譫妄、抽搐、昏迷，可因中樞性呼吸衰竭而死亡。3.全血膽堿脂酶活力減低。4．尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定有助于有機磷農(nóng)藥中毒的診斷。5.診斷分級：①輕度：頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、流涎、視力模糊、乏力，血膽堿脂酶活力降至正常值的50%-70%左右。②中度：除上述癥狀外，尚有瞳孔縮小、肌束顫動、大汗、腹痛或腹瀉、胸悶、呼吸不暢、精神恍惚，血膽堿脂酶活力降至正常值的30%-50%左右。③重度：上述癥狀加重、呼吸困難、肺水腫、紫紺、心率快、抽搐、昏迷，血膽堿脂酶活力降至正常值30%以下。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-急診醫(yī)學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）1.迅速清除毒物:立即脫離現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)、指甲?？诜呖捎枰郧逅?、2%碳酸氫鈉(敵百蟲忌用)、1:5000高錳酸鉀（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃直至洗胃液清亮為止。盡早行血液透析加或不加血液灌流。2.特效解毒藥物應(yīng)用：①膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定肌注或靜注，每日最大劑量不超過10克，反復(fù)應(yīng)用5-7天。②抗膽堿藥應(yīng)用：阿托品快速阿托品化，后改為維持劑量。3.中間綜合癥治療：早期、足量應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑及及時使用呼吸機呼吸支持是搶救中間綜合癥成功的關(guān)鍵。4．對癥治療：維持監(jiān)測心肺腎等重要臟器功能，保持氣道通暢，防止腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、多臟器功能衰竭，預(yù)防感染。（四）標準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:T60.002有機磷農(nóng)藥中毒疾病編碼。2.除外中暑、急性胃腸炎、腦炎，以及擬除蟲菊酯、氨基甲酸酯、殺蟲劑等農(nóng)藥中毒。3．中重度有機磷農(nóng)藥中毒。4．入院時無呼吸衰竭等重要臟器功能衰竭，且非心肺復(fù)蘇術(shù)后。5.如患有其他基礎(chǔ)疾病，住院期間無需特殊處理，也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用期（進入路徑至5-7天）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、膽堿酯酶、淀粉酶、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）血氣分析、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（2）肝膽胰脾B超；（3）胸部CT。3．監(jiān)測項目：心電監(jiān)護（血壓、心率、末梢血氧、呼吸）、神志、瞳孔、體溫、皮膚粘膜濕度、尿量。4．輔助呼吸氣囊、氣管插管、氣管切開包、呼吸機待命。（七）病情觀察期（停用膽堿酯酶復(fù)能劑至出院）。1.檢查項目：復(fù)查血常規(guī)、血膽堿酯酶、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、淀粉酶；2．監(jiān)測項目：血壓、心率、呼吸、神志、瞳孔、體溫、皮膚粘膜濕度。3．輔助呼吸氣囊、氣管插管、氣管切開包、呼吸機待命。（八）出院標準。1.臨床癥狀、體征消失，停藥2-3天無復(fù)發(fā)；2.精神、是與食欲正常；3.全血膽堿酯酶活力達50%-60%以上或血漿膽堿酯酶活力正常而不再下降；4.無心臟、肝臟、腎臟、胰腺等重要臟器嚴重的并發(fā)癥。（十一）退出臨床路徑及變異處理。1.出現(xiàn)呼吸衰竭等臟器功能衰竭或心跳驟停，退出臨床路徑，必要時轉(zhuǎn)ICU治療。2.基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)并需要干預(yù)，退出臨床路徑，請?？茣\或轉(zhuǎn)專科治療。3.患者主觀意愿要求中止住院治療或退出臨床路徑。4.自然、社會不可抗力或不可預(yù)測因素。有機磷農(nóng)藥中毒基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件1.輕、中度中毒不必轉(zhuǎn)診，就地早期，規(guī)則進行搶救治療。2.重度中毒者應(yīng)書面通知家屬，如有可能應(yīng)轉(zhuǎn)診至具有重癥監(jiān)護條件的二級以上醫(yī)院進行救治。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1.落實轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級醫(yī)療機構(gòu)做好接診準備。2.向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書。3.生命體征穩(wěn)定者需先進行毒物清除，經(jīng)消化道中毒者先徹底洗胃，建立靜脈通道給予阿托品、解磷定后再轉(zhuǎn)送，轉(zhuǎn)送過程中繼續(xù)給予阿托品、解磷定治療。4.生命體征不穩(wěn)定者，先穩(wěn)定生命體征，心跳呼吸停止者行心肺復(fù)蘇，呼吸衰竭者開放氣道，清除呼吸道分泌物，有條件者建立人工氣道，給予筒易呼吸器或呼吸機輔助呼吸，建立靜脈通道給予阿托品、解磷定后再轉(zhuǎn)送，轉(zhuǎn)送過程中繼續(xù)給予阿托品、解磷定治療。5.到達上級醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細的轉(zhuǎn)診記錄單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)診治經(jīng)上級醫(yī)院治療后，生命體征穩(wěn)定，神志清楚，無呼吸肌麻痹及呼吸困難者，可考慮回轉(zhuǎn)治療。治療方案：1.按上級醫(yī)院出院囑托劑量繼續(xù)給予阿托品治療，癥狀消失或膽堿脂酶正常后，逐漸減量至停藥。2.合并肺部感染未愈者依上級醫(yī)院出院囑托給予抗生素治療。3.給予營養(yǎng)支持治療。

有機磷農(nóng)藥中毒臨床路徑表單適用對象：第一診斷為有機磷農(nóng)藥中毒患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：3-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估，病情嚴重程度分級上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案開化驗單完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結(jié)果病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī)一～三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測(必要時)吸痰（必要時）阿托品、氯解磷定有誤吸及肺部感染證據(jù)者給予抗生素治療輸液臨時醫(yī)囑：洗胃（經(jīng)消化道中毒）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)膽堿脂酶、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血沉、D-二聚體、心電圖、胸片長期醫(yī)囑：有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī)一～三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測(必要時)吸痰（必要時）阿托品有誤吸及肺部感染證據(jù)者給予抗生素治療輸液根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑：對癥治療復(fù)查血常規(guī)、膽堿脂酶異常指標復(fù)查主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估，護理計劃觀察患者情況洗胃靜脈取血，用藥指導(dǎo)協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.轉(zhuǎn)診記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第3-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房評估治療效果確定出院日期及出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：基本同前根據(jù)病