2024兒童呼吸道感染后持續(xù)咳嗽的診治

兒童感染后持續(xù)咳嗽：醫(yī)療和家庭的雙重困擾咳嗽是兒童上呼吸道感染后第二常見癥狀，超過8成兒童在上呼吸道感染后出現(xiàn)咳嗽。同時，咳嗽通常是呼吸道感染后最晚消失的癥狀。[2]一項前瞻性研究,通過父母記錄日記的方式分析學(xué)齡兒童上呼吸道感染的癥狀和病程。共收集20所小學(xué)223份日記，其中發(fā)生上呼吸道感染兒童共計146例。提示：如果小孩得了上呼吸道感染，會出現(xiàn)一系列癥狀，包括流鼻涕、咳嗽、發(fā)熱、咽痛等等。從數(shù)據(jù)中可以看到，學(xué)齡兒童如果得了上呼吸道感染，80%以上都會出現(xiàn)咳嗽。[1]一項薈萃分析，檢索至2022年5月27日，報告COVID-19長期影響的研究，隨訪時間為感染后3-12個月，納入17項研究，共124,568名兒童/青少年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：存在持續(xù)咳嗽(4%)、肺功能異常(24%)等癥狀。Meta分析顯示：17項研究中15項研究報告兒童/青少年新冠感染后3-12個月，咳嗽仍可存在。以上研究數(shù)據(jù)提急性咳嗽(<2周)2周遷延性咳嗽(2~4周)4周針對感染后咳嗽及其不同類型如何進(jìn)行辨別與區(qū)分呢?感染后咳感染病程中咳嗽持續(xù)不超過2周的，稱為急性咳嗽；急性感染后咳嗽癥狀反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)4周以上的，稱為慢性咳嗽；而持續(xù)時間在2周至4周之間的，稱為遷延性咳嗽。有人或許會疑惑，為何有些感染者支原體)等感染引發(fā)的急性炎癥過程。大多數(shù)患者在兩周內(nèi)癥狀可逐漸緩解，約有80%的患者的咳嗽癥狀在10天內(nèi)逐步消失。若咳嗽持這項系統(tǒng)評價納入了23項隨機對照研究和25項觀察性研究，分析兒童急性呼吸道感染發(fā)生時各項癥狀的持續(xù)時間。從不同研究數(shù)據(jù)顯示，兒童急性呼吸道感染后，咳嗽癥狀多在2-3周內(nèi)消失；報告有癥狀兒童比例的五項研究結(jié)果匯總，50%的兒童在10天時咳嗽得到緩解，90%的在25天時緩解。[6]2周3周4周慢性咳嗽(>4周)為何患兒會出現(xiàn)遷延性咳嗽?部分患兒甚至在25天后仍超過4周(28天)?這實則已步入慢性咳嗽的范疇。我們將肺部無病灶且出現(xiàn)持續(xù)咳嗽的患者納入慢性咳嗽的診斷與鑒別診斷之列。陸權(quán)教授曾召集了國內(nèi)20多家、總共納入4400多名反復(fù)咳嗽超病因(通常是肺部來源),兒童慢性咳嗽大部分可識別出病因；非特4周時，需深入分析為何會出現(xiàn)如此長時間的咳嗽?呼吸道感染是其個方面[4、7-9]:進(jìn)行全面病原學(xué)分析。自新冠疫情以來，我們對患者在感染期間，尤其是急性感染階段，已開始進(jìn)行病原學(xué)篩查，包括鼻咽乙型流感病毒以及呼吸道常見病毒和新冠病毒等。在這種情況下，我們發(fā)現(xiàn)部分患者在感染甲流、乙流或二次感染后，出現(xiàn)了反復(fù)咳嗽的構(gòu)成比的第3位，占21.72%,高發(fā)年齡段為1-3歲和3-6歲兒童；引發(fā)PIC的常見病原體：呼吸道病毒(如鼻病毒、新冠病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等)、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡2、上氣道咳嗽綜合征(UACS)。UACS在我國兒童慢性咳嗽病因中位列第二，占比達(dá)到24.71%,主要影響3至6歲的兒童。在1性鼻炎、鼻-鼻竇炎、腺樣體肥大等病癥。引發(fā)UACS的可能因素與感染和炎性反應(yīng)有關(guān)。這些數(shù)據(jù)提示，上氣道咳嗽綜合征可能涉及多種病因，如變應(yīng)性鼻炎、鼻-鼻竇炎、腺樣體肥大，包括慢性扁桃體炎、充血性鼻炎等。部分病癥可能與感染及感染后引發(fā)的氣道炎癥相關(guān)。在進(jìn)行病因分析時,需關(guān)注呼吸道感染以及感染后氣道炎癥的可能性。3、咳嗽變異性哮喘(CVA)或哮喘伴感染。CVA作為我國兒童慢性咳嗽的首要病因，其所占比例為41.95%,尤其在3-6歲的兒童中發(fā)病率較高。然而，近年來CVA在我國兒童慢性咳嗽中的占比有所下4、遷延性細(xì)菌性支氣管炎(PBB)。PBB是引起5歲以下兒童慢Table5.CausesofChronicCough中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比左圖是一項回顧性分析，納入了2009-2013年某診所就診的58如右圖所示，一項全國范圍內(nèi)的調(diào)研納入了29家醫(yī)院的4529例慢性咳嗽患兒，旨在分析慢性咳嗽的病因構(gòu)成。研究結(jié)果顯示，感染后咳嗽位列第三，占比為18.68%。此外，尚有一部分病例(占比19.17%)咳嗽原因無法明確。[11](post-infectiouscough,PIC)。如何對其進(jìn)行定義呢?首先需觀察患者在急性上呼吸道感染(URI)后，咳嗽持續(xù)時間是否超過4周，并具有一定的自限性。若在急性URI后，咳嗽持續(xù)時間超過8周，則可能為PIC,但在8周內(nèi)患者仍可能再次發(fā)生URI。非PIC的情況則需在PIC癥狀背后尋找其他病因?？赡艿牟≡w包括病毒(V)、肺炎支原體(Mp)、肺炎衣原體(Cp)、百日咳桿菌以及結(jié)核桿菌過性氣道炎癥/氣道高反應(yīng)性(AHR),以及咳嗽反射敏感性增高。在臨床診斷時，需關(guān)注患者的病史(如是否有明確的呼吸道感染史)、咳嗽特點(如干咳或濕咳),并進(jìn)行相關(guān)檢查，多數(shù)情況下檢查結(jié)果會呈正常。針對PIC的治療措施包括抗感染治療、支氣管舒張治療以及抗氣道炎癥治療等。[12、13]呼吸道感染，其中包括病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡他莫拉鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等病毒，以及肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌等病原體，均可引發(fā)上呼吸道感染，進(jìn)而導(dǎo)致長期咳嗽，甚至可能持續(xù)八周以上。在所有引發(fā)PIC的病毒中，鼻病毒(感冒)占據(jù)30%-50%的比例；冠狀病毒占比10%-15%;流感病毒占比5%-15%;呼吸道合胞病毒占比5%;副流感病毒占比5%;腺病毒占比小于5%;偏肺病毒占比不明。此外，百日咳桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等病原體感染后，長期持續(xù)咳嗽的情況較為常見。在嬰兒和易感患兒中，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等病原體導(dǎo)致的PIC較為常見。[13-15]咳嗽變異性哮喘(CVA)或哮喘合并呼吸道感染可能導(dǎo)致感染后咳嗽持續(xù)不斷。一方面，哮喘患者更易遭受呼吸道感染，而在感染于出現(xiàn)咳嗽。哮喘患者是呼吸道感染的高危人群。臨床數(shù)據(jù)表明，相較于正常人群，哮喘患者更容易遭遇呼吸道感染；同時，呼吸道感染也是哮喘發(fā)生、發(fā)展及急性加重的重要誘因。呼吸道合胞病毒、鼻病毒、肺炎支原體等病原體是導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作和難以控制的常見因素；咳嗽則是哮喘的典型癥狀之一。另一原因是咳嗽變異性哮喘(CVA)。CVA是一種以咳嗽為主要或唯一癥狀的不典型哮喘。研究認(rèn)為，CVA可視作典型哮喘的早期階段，約有30%的CVA病例最終可能發(fā)展為典型哮喘；相較于典型哮喘，CVA具有更高的咳嗽敏感性，伴隨更多的喉部癥狀和較輕的氣流阻塞特征。[7、16-21]肺炎支原體感染率(%)性研究，共納入180名4-12歲兒童(其中包括95名哮喘患者和66名非哮喘患者),連續(xù)8周進(jìn)行病毒診斷，以評估哮喘與非哮喘兒童在病毒高峰季節(jié)的H1N1感染狀況。另一項研究(中圖)針對152名支氣管哮喘患兒和100名上呼吸道感染患兒進(jìn)行肺炎支原體抗體前瞻性、非對照研究納入12名甲流H1N1感染的哮喘患兒在H1N1感染后2、4和6周分別接受乙酸(AA)吸入測試，以評估H1N1流上氣道咳嗽綜合征(UpperAirwayCoughSyndromeUACS)并非一種特定疾病，而是由多種上呼吸道疾病引發(fā)的慢性咳UACS通常并非診斷終點，而需進(jìn)一步明確原發(fā)疾病(病因)。兒童間超過4周，則可能發(fā)展為慢性咳嗽。[7-9]遷延性細(xì)菌性支氣管炎(簡稱PBB)是一種由細(xì)菌引發(fā)的慢性支及氣道畸形(如氣道軟化)等因素緊密相關(guān)。PBB是導(dǎo)致5歲以下兒痰)咳嗽；下呼吸道感染證據(jù)包括痰或支氣管肺泡灌洗液(BALF)細(xì)愈，可進(jìn)展為慢性化膿性肺疾病(CSLD),后者進(jìn)一步惡化可能導(dǎo)致持續(xù)咳嗽對患兒身心健康造成嚴(yán)重負(fù)面影響。在一項前瞻性隊列研究中，研究者納入了839名小于15歲、因急性呼吸系統(tǒng)感染導(dǎo)致咳嗽就診的兒童，并對他們進(jìn)行了28天的隨訪。若28天后仍咳嗽，則分析其病因。另一項研究納入了130名患有慢性咳嗽(超過4周)的兒童(中位年齡10歲，范圍8-12歲；其中65名為女孩),研究者開發(fā)了一套包含37項的兒童慢性咳嗽特異性生活質(zhì)量(CC-QoL)問卷調(diào)查表，并與通用生活質(zhì)量調(diào)查問卷(兒科生活質(zhì)量量表4.0了比較，以驗證CC-QoL問卷的統(tǒng)計特性。此外，還有一項敘述性文CochraneWiley圖書館和ASSIA數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了全面、系統(tǒng)的檢索，采用Hawker等人的評估工具嚴(yán)格評估研究質(zhì)量，探討慢性非特異性咳嗽對兒童及其家庭的影響。通過CC-QoL評分表(兒童慢性咳嗽特異性生活質(zhì)量問卷調(diào)查表),共包括37個項目，從多維度評估與兒童咳嗽相關(guān)的感受和行為，按照7級李克特量表評分(1=一直有，7=沒有，分?jǐn)?shù)越高生活品質(zhì)越高)。[24-27]研究表明，慢性咳嗽可引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如暈厥、心律失常、尿失禁、肋骨骨折等。在持續(xù)咳嗽(超過4周)的兒童中，超過三成間可達(dá)4.8年。研究顯示，超過80%的患兒每年因咳嗽就診次數(shù)超過5次，53%的患兒就診次數(shù)超過10次，更有14%的患兒就診次數(shù)甚至超過15次。對于患兒家庭而言，與孩子咳嗽停止的父母相比，那些在隨訪過程中仍咳嗽的患兒父母在抑郁、焦慮和壓力評分上(p=0.004)顯著較高。在醫(yī)療機構(gòu)方面，咳嗽是18歲以下兒童和數(shù)據(jù)顯示，我國2016年呼吸道用藥零售藥店市場規(guī)模達(dá)到516.2億元，其中鎮(zhèn)咳藥和感冒藥占比達(dá)到76.2%。此外，美國因咳嗽導(dǎo)致的年均經(jīng)濟損失高達(dá)90億美元，英國則為9.79億英鎊。這些數(shù)據(jù)無疑凸顯了持續(xù)咳嗽對社會經(jīng)濟造成的影響。[30、31]感染后持續(xù)咳嗽由何而起?免疫、氣道炎癥，氣道上皮損傷和咳嗽高敏感性在這樣的大背景下,我們更加需要深入了解感染后咳嗽的發(fā)病機制及其過程。為何部分患者病情持續(xù)時間較長?可能與免疫氣道炎癥、氣道上皮損傷以及咳嗽高敏感性密切相關(guān)。兒蠻呼吸道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育尚不成熟全身免疫系統(tǒng)發(fā)育成熟肺免疫防御成探討一下為何兒童感染后咳嗽的發(fā)生率相較于成人更高?在成人慢性咳嗽的病因排列中，首位為上氣道咳嗽綜合征，其后是咳嗽變異性哮喘，緊接著是胃食道反應(yīng)，感染后咳嗽則位列第四。然而，在兒童群體中，感染后咳嗽的排名上升至第三位，病因分布順序因此有所不同。兒童的免疫系統(tǒng)正處于不斷發(fā)育和完善的階段，尤其是小兒肺免疫防御和全身免疫系統(tǒng)。嬰幼兒的抵抗力較低，原因在于其肺免疫防御和全身免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育。當(dāng)嬰幼兒的母體免疫水平下降時，他們?nèi)菀装l(fā)生呼吸道感染，這與嬰幼兒免疫系統(tǒng)尚未正常建立有關(guān)。同時，兒童的呼吸道發(fā)育尚不成熟，氣道相對狹窄，黏膜柔韌，感染因此在感染時，特別容易出現(xiàn)黏液高分泌，且分泌物易阻塞氣道，導(dǎo)致重癥感染。綜上，兒童呼吸道發(fā)育不成熟，病原體易于侵入，屏障功能較差，因而易于發(fā)生感染。[32-34]嗽感受器結(jié)合[35]關(guān)于感染后引發(fā)慢性咳嗽的相關(guān)機制,目前各界普遍接受的見解包括四大學(xué)說。這些學(xué)說認(rèn)為，在呼吸道感染發(fā)生后，多種因素共同作用導(dǎo)致持續(xù)咳嗽的發(fā)生與發(fā)展。其中包括氣道炎癥、氣道上皮損傷、神經(jīng)源性炎癥以及咳嗽高敏感性，這些均是呼吸道感染后持續(xù)咳嗽的關(guān)鍵病理因素。[35-37]感染會導(dǎo)致氣道黏膜受損，進(jìn)而引發(fā)非特異性氣道炎癥，這是咳嗽的主要原因。氣道炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致氣道黏膜充血、水腫、黏液分泌增多種細(xì)胞和分子機制。感染后，氣道內(nèi)的免疫細(xì)胞(如巨噬細(xì)巴細(xì)胞)會被激活，釋放多種炎性細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子-α、白道高反應(yīng)性是指氣道對各種刺激因素(如冷空氣、過敏原、感染等)受到炎癥刺激后，釋放神經(jīng)遞質(zhì)(如速激肽、前列腺素等),進(jìn)而激以新冠病毒為例，新冠病毒直接侵蝕迷走神經(jīng)，感覺神經(jīng)元亦存在ACE2受體(ACE2即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2,新冠病毒主要依靠其表面的S蛋白上的受體結(jié)合域識別宿主細(xì)胞ACE2,并與之結(jié)合感染宿主細(xì)胞),因此新冠病毒可能侵襲迷走神經(jīng)的感覺神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等，誘發(fā)神經(jīng)肽與炎性介質(zhì)釋放，從而引起咳嗽；引起局部神經(jīng)炎癥，參與新冠病毒感染與識別的上皮細(xì)胞及炎癥細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等)可以釋放多種細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)；持續(xù)神經(jīng)炎癥導(dǎo)致咳嗽高敏感性，神經(jīng)肽與神經(jīng)炎性介質(zhì)可進(jìn)一步招募和激活免疫細(xì)胞，導(dǎo)致肺部與氣道炎癥，增強咳嗽敏感性。[40]呼吸道病毒呼吸道病毒I及Ⅲ型干擾素病毒入侵促進(jìn)細(xì)菌粘附上皮損傷及修復(fù)延遲氣道上皮細(xì)胞因子排出受阻細(xì)胞毒性連接呼吸道病原體感染時，可直接損傷氣道上皮細(xì)胞。1、完整性破壞：病毒導(dǎo)致上皮細(xì)胞凋亡，細(xì)胞間緊密連接遭到破壞；2、黏液高分泌，排出受阻：刺激黏液分泌，影響纖毛擺動，導(dǎo)致黏液聚集；3、影響氣并損傷氣道上皮，破壞氣道屏障完整性；②③受感染的上皮細(xì)胞促(TSLP),誘導(dǎo)2組先天淋巴細(xì)胞(ILC2s)、樹突狀細(xì)胞(DCs)、導(dǎo)致IL-17表達(dá)上調(diào)(由Th17細(xì)胞分泌，與哮喘發(fā)生發(fā)展有關(guān));增加的咳嗽次數(shù)增加的咳嗽次數(shù)激發(fā)咳嗽反應(yīng)，這些炎性因子和介質(zhì)在一定程度上起到了調(diào)節(jié)氣道炎癥和咳嗽癥狀的作用，但過度的炎癥反應(yīng)反而會導(dǎo)致咳嗽癥狀加重。炎性因子與細(xì)胞因子受體結(jié)合，刺激咳嗽產(chǎn)生；病原體激活免疫細(xì)胞，釋放炎性因子以及肽類和脂類炎性介質(zhì)；流感病毒可直接感染迷走神經(jīng)，導(dǎo)致迷走神經(jīng)炎癥；肽類和脂類炎性介質(zhì)可與感覺神經(jīng)上的G蛋白偶聯(lián)受體，離子通道結(jié)合，刺激咳嗽產(chǎn)生。[35]50對豚鼠先給與霧化檸檬酸誘導(dǎo)咳嗽，測得基線咳嗽次數(shù)，7天后在豚鼠氣管內(nèi)滴入單獨溶劑(生理鹽水)或含藥物溶劑0.2ml,5小時后再次給與霧化檸檬酸15研究顯示：病毒感染后產(chǎn)生炎性因子IFN-y可引發(fā)咳嗽高敏感性?？人愿杏X神經(jīng)元經(jīng)病毒侵襲后，可釋放大量細(xì)胞因子，同時觸發(fā)局部Y。肺部聚集的T淋巴細(xì)胞可以釋放IFN-γ等細(xì)胞因子，刺激IFN-y誘導(dǎo)蛋白10(IP-10)、IFN-γ誘導(dǎo)單核細(xì)胞因子(MIG)的表達(dá)與分途徑誘導(dǎo)迷走神經(jīng)元Ca2+內(nèi)流和膜電位去極化，使神經(jīng)纖維的靜息電位更加接近閾電位，從而增加氣道的咳嗽敏感性。[37、42、43]香煙煙霧、顆粒物、微生物中性粒細(xì)胞浸潤胞氣消開度級胞肥大細(xì)胞古巨噬細(xì)胞彈性蛋白酶NET活性氧MMP-8,MMP-9嗜酸粒細(xì)胞沒潤上皮細(xì)胞損傷’氣道上皮細(xì)胞連接破壞杯狀扣率黏液分注h皮細(xì)胞哮喘患兒呼吸道感染加劇氣道上皮損傷和氣道炎癥，刺激咳嗽。哮喘患兒呼吸道感染后更易發(fā)咳嗽。各種微生物感染均可使哮喘氣道的中性粒細(xì)胞增多，加劇氣道上皮損傷并增加炎癥介質(zhì)分泌。氣道上皮損傷和氣道炎癥又促進(jìn)神經(jīng)源性炎癥，導(dǎo)致咳嗽敏感性升高，激活咳嗽感受器，刺激咳嗽發(fā)生發(fā)展。[37、44]wehoedwehoed齊Week-2Week-1Week1Week2資在超過4周以上。病毒的存在，可持續(xù)性產(chǎn)生氣道上皮損傷和氣道炎咳嗽癥狀可持續(xù)12周，甚至6個月以上。呼吸道病毒在人體長期留多種因素可導(dǎo)致咳嗽高敏感性持續(xù)存在。病毒感染后，咳嗽反射過度反應(yīng)，咳嗽高敏感性會在一段時間內(nèi)(2-3周)持續(xù)激活。在此期間內(nèi)，多種無害刺激(如，氣味、氣溶膠、氣溫和環(huán)境變化等)也可以引起咳嗽。通常咳嗽高敏感性在持續(xù)3周后，多數(shù)患者中會發(fā)生下降，咳嗽反射反應(yīng)恢復(fù)到基線狀態(tài)。某些情況下，咳嗽高敏感性可持續(xù)很長時間，導(dǎo)致慢性咳嗽狀態(tài)。包括：吸煙、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、胃食管返流(GORD)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)治療、過敏等。因此，咳嗽高敏感性持續(xù)存在，也是呼吸道感染后為何持續(xù)咳嗽的原因。[46]炎癥長期存留,刺激氣道高反應(yīng)性同樣也是呼吸道感染后為何持續(xù)咳嗽的原因。左圖展示了MP感染引起兒童氣道高反應(yīng)的可能機制。MP感染導(dǎo)致Th1/Th2比例失衡，使Th2細(xì)胞因子(如IL-4、IL-5、IL-6等)占主導(dǎo)優(yōu)勢，這些細(xì)胞因子同時在支氣管哮喘中也有所表達(dá)。過其特殊的途徑引起氣道高反應(yīng)性，參與哮喘的發(fā)生與發(fā)展過程。MP高反應(yīng)性。[47]在氣道高反應(yīng)性的發(fā)生過程表達(dá)量的增加也會引起氣道右圖體積描記法結(jié)果顯示：MP小鼠在第245天時，氣道高反應(yīng)性顯著高于對照組(P=0.03),在530天時有氣道高反應(yīng)性增加的趨勢(P=0.07)。在BALB/c小鼠鼻腔接種MP一次，分別于接種后109、150、245、368和530天取樣，530天后，78%的MP小鼠表現(xiàn)出異常的組織病理學(xué),其特征是支氣管周圍和血管周圍的單核細(xì)胞浸潤?；A(chǔ)實驗可能提示我們，對于某些患者或者是某些人群當(dāng)中，有時候支原體感染的確可以在機體內(nèi)長期存在，當(dāng)機體免疫力降低、疲勞，亦可以再次誘發(fā)感染。[48]兒童感染后持續(xù)咳嗽的治療困境，需要規(guī)范病因診斷及針對病因進(jìn)行治療兒童呼吸道感染后持續(xù)咳嗽的診療存在一定困境,兒童呼吸道感染后咳嗽的病因與成人不同，兒童處于動態(tài)的生長發(fā)育之中，免疫防御也未發(fā)展完全，容易發(fā)生呼吸道感染，且感染后引發(fā)咳嗽的病因也與成人不同，且可隨年齡增長而有所變化。同時，兒童呼吸道感染后咳嗽的病因需要詳細(xì)地評估：1、咳嗽是門診常見主訴，其病因眾多且涉及面廣泛，同時是部分危重疾病的潛在信號，因此咳嗽的診斷是重大挑戰(zhàn)；2、需要通過病史采集、體格檢查、診斷性檢查和治療后隨訪等多種方法才能正確診斷，如果沒有經(jīng)過逐步地評估，容易導(dǎo)致誤診誤治；3、呼吸道感染后咳嗽是濫用抗菌藥物的重災(zāi)區(qū)。國內(nèi)研究顯示，91.58%的咳嗽患者曾使用過抗菌藥物。[4、9、21、34]一項全國性調(diào)研，納入全國29家醫(yī)院4529例慢性咳嗽患兒，分析導(dǎo)致慢性咳嗽的病因構(gòu)成。這項全國多中心調(diào)研顯示，兒童慢性咳嗽常見病因依次為CVA、UACS和PIC。因此，應(yīng)重視不同年齡段兒童慢性咳嗽病因的差異：<6歲兒童慢性咳嗽病因常見的是PIC,≥6歲兒童的病因則以UACS和CVA為主，心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例隨年齡增長逐漸增加。因此，兒童呼吸道感染后引發(fā)咳嗽的病因與成人不同，且可隨年齡變化。[9]PIC首診錯誤率29.9%首診誤診病因心因性咳嗽CVA首診錯誤率23.95%診斷不明診率高，不可簡單歸于PIC。[9、14]估方法(1B);若胸部X線片無法明確病因，或慢性濕性咳嗽患兒出現(xiàn)特異體征(如杵狀指/趾)或高度懷疑氣道異物吸入，建議實施胸部CT檢查(2B);肺通氣檢測方面，針對6歲及以上的慢性咳嗽患兒，建議常規(guī)開展肺通氣功能檢查(1B)。呼出氣一氧化氮(FeNO)檢輔助診斷(2C);過敏原檢查方面，不推薦慢性咳嗽患兒常規(guī)進(jìn)行過他慢性咳嗽的混合病因，如上氣道咳嗽綜合癥(UAC在兒童出現(xiàn)急性呼吸道感染并伴有咳嗽(持續(xù)時間≤4周)的情況及具有危險征象的病例呢?例如，急性喉炎(喉部梗阻)、肺炎(包括新型冠狀病毒肺炎等)、哮喘發(fā)作、異物吸入等，需緊急處理，并際情況考慮使用祛痰藥。對于變應(yīng)性鼻炎引起的上氣道咳嗽綜合癥異性哮喘(CVA)的患兒，可進(jìn)行診斷性治療(1B);確診CVA患兒重球瀉(<16#)兒重球瀉(<16#)非特異性?？?步冊診斷GERC。Fic和心因性球程性球礎(chǔ)(>4周)雜性填理(<2周兒童呼吸道感染后急性咳嗽(≤4周):需議短期應(yīng)用。指南指出，復(fù)方甲氧那明治療有一定效果(2C);抗菌面對哮喘兒童呼吸道感染引發(fā)的急性發(fā)作該如何處理呢?首先，ICS抑制氣道炎癥，保護(hù)氣道上皮，可用于哮喘患兒。哮喘兒童在呼吸道病毒感染時考慮間歇性給予高劑量ICS短期治療，可減少間歇性病毒感染觸發(fā)的喘息急性發(fā)作。在病毒感染或季節(jié)性變應(yīng)原暴露期間，需要短期升級治療，增加維持ICS劑量1-2周。在急性呼吸道感染初期或出現(xiàn)與哮喘相關(guān)的先兆征象時，對未使用每日控制治療的哮喘兒童短程使用強化控制藥物治療，或在原有控制治療的基礎(chǔ)上短時增加控制藥物劑量，以預(yù)防哮喘發(fā)作。哮喘患兒出現(xiàn)噴嚏、流涕等鼻部癥狀和明顯咳嗽先兆征象時，盡早給予吸入高劑量ICS進(jìn)行預(yù)先干預(yù)，可有效預(yù)防可能哮喘急性發(fā)作。[49-51]兩組患者治療前后誘導(dǎo)咳嗽的枸櫞酸劑量變化一項前瞻性，隨機對照研究納入82名哮喘兒童(6-36個月),隨機接受霧化ICS和色甘酸二鈉治療3個月，隨訪6個月，比較霧化GroupAG納入36例哮喘患者，A組使用ICS+沙美特羅治療，B組使用安+沙美特羅治療，分別與入組時和治療1個疾病的臨床表現(xiàn)、病史等，同時開展診斷性治療+經(jīng)驗性治療，使用懷疑PBB該如何處理呢?首先確定患者又濕性(有痰)咳嗽持續(xù)口服阿莫西林-克拉維酸鉀(7:1-14:1)25-30mg/(kg:次),每12小時1次，療程至少2周(阿莫西林最大劑量不超過2g/d)(1C)。道標(biāo)本病原體培養(yǎng)陽性，且菌落計數(shù)≥104菌落形成單位/ml時，稱等。確定病因后對因治療，根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗菌藥物治療。CSLD:輕中度可口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸，中重度者可靜-克拉維酸，給藥至少2周。若未確定病因則對癥治療，口服或霧化吸入祛痰藥，持續(xù)5-7d。若癥狀仍未緩解，考慮其他病因，進(jìn)行胸部物(通常為阿莫鉀)+祛痰2-4周無數(shù)在數(shù)無效有效有效無數(shù)確診確診進(jìn)二步檢查鼻用激素航組有效治療如果是兒童CSLD診治步驟又該如何?如果患者反復(fù)發(fā)作濕性咳嗽(每次>4周，1年內(nèi)>3次),伴或不伴有其他癥狀，如活動后呼吸困難、氣道高反應(yīng)癥狀、生長困難、杵狀指(趾)、胸廓畸形、肺部濕啰音、肺過度充氣等。首先，影像學(xué)上無BE癥表現(xiàn)是兒童CSLD診斷的必要條件。PBB、CSLD和BE癥三者均以慢性濕性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，區(qū)別在于癥狀和體征的嚴(yán)重程度、對2-4周口服抗菌藥物的治療反應(yīng)、以及高分辨CT的表現(xiàn)。提出兒童CSLD的概念，有助于對兒童BE癥的早期識別及干預(yù)，對改善預(yù)后至關(guān)重要。治療方面，首先是病因治療：予以抗菌藥物治療，PBB患兒可優(yōu)先選擇7:1阿莫西林-克拉維酸制劑或第2代以上頭孢菌素或阿奇霉素等口服,通常療程需2-4周。輕中度的CSLD患兒可口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸，中重度者可靜脈給予頭孢噻肟或頭孢曲松，也可選擇哌拉西林-試驗選擇敏感抗菌藥物治療；一般建議CSLD給藥至少2周。對癥治療可口服氨溴特羅或氨溴索5-7d或霧化吸入黏液溶解劑NAC0.3g/次，每天1-2次，持續(xù)5-7d。[4、31]此外，反復(fù)呼吸道感染引發(fā)持續(xù)咳嗽的患兒建議使用免疫調(diào)節(jié)劑。免疫調(diào)節(jié)劑可增強機體對多種病原的防御，主要是提供非特異性的免疫調(diào)節(jié)，這意味著固有免疫和適應(yīng)性免疫中免疫應(yīng)答的更普遍變化，從而導(dǎo)致宿主對許多不同抗原的反應(yīng)性發(fā)生改變。免疫調(diào)節(jié)劑有四大優(yōu)點：1、避免出現(xiàn)耐藥性。它不直接影響微生物，因此可以避免耐藥病毒和真菌疾病的廣譜預(yù)防反復(fù)感染能力，出現(xiàn)罕見病原體時提供非children[J].PrimaryHealthCareResearch&Development,2011,12(04):3292.KantarA.PhenotypicpresentationofchroAdolescents:ASystematicReviewandMeta-Analysis.Hetal.中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南(2021版)[J].中華兒科雜志，2021,59(9):720-729.doi:10.3760/112140-20210513-00423.doi:10.19538/j.ek2022080602.6.ThompsonM,VodickaTA,BlairPS,etchildren:systematicreview[J].Bmj,2013,347:f7027.診斷與治療專家共識(2019年版)[J].中國實用兒科雜志，2019,34(4):256-264.13.BramanSS,etal.C16.JuhnYJ.Risksforinfectioachronicairwaydisease?[J].TheJournalofallergyandclinica1023-1048.doi:10.3760/112147-20200618.LaiK,SatiaI,SongW-J,etLancetRespiratoryMedicine,2023,11(7):650-662.doi:10.1016/S2213-2600(23)00187-X.19.ShimizuT,MochizukiH,MorikawaA.Effectofiresponseinchildrenwithasthma[J].EurResanalysis[J].JAsthma,2006,43(2):131-5.doi:10.1080/02770900500498477.doi:10.3760/131368-20230516-00300.22.KloepferKM,Oleneccohortstudy[J].ArchivesofDiseasein26.NewcombePA,SheffieldJK,Pedevelopmentandvalidation.Thorax.2016;71(8):695-700.27.WaringG,KirkS,FallonD.Theimpact28.LaiK,LongL.Curren23-29,doi:10.1007/s00408-019-00319-z…29.Marchant」M,NewcombePA,JuniperEChest,2008,134(2):303-309.doi:10.1378/chest.07-2236.31.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2021)[J].中華結(jié)核和呼吸雜adulthood[J].Frontiersinimmun33.TrendsImmunol,20Physiol,2022.DOI:10.1146/annurev-phys38.VareilleM,KieningerErespiratoryviruses[J].Clinicalmicrobiologyreviews,2011,24(1):210-229.39.BridgesJP,VladarCOVID-19[J].Thora