調(diào)查報(bào)告醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)知情同意書

新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院目錄婦產(chǎn)科一般手術(shù)知情同意書 年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日宮頸息肉手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：診斷依據(jù)：擬行手術(shù)及手術(shù)方式選擇：手術(shù)適應(yīng)癥：麻醉方法：術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)中術(shù)后出血。繼發(fā)感染，或感染擴(kuò)散。肌瘤有復(fù)發(fā)的可能。肝病有加重可能。5、宮腔內(nèi)膜可能存在病變，需要進(jìn)一步診刮。6、其他意外情況：醫(yī)師簽字簽字日期：年月日患者簽字證明：我（們）已仔細(xì)閱讀、理解并同意以上內(nèi)容，要求手術(shù)?；颊吆炞趾炞秩掌冢耗暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日宮頸電切手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)診斷：術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：出血。感染。損傷宮頸、陰道。病灶復(fù)發(fā)、須二次手術(shù)。創(chuàng)面愈合不佳，淋漓出血。遠(yuǎn)期宮頸狹窄、粘連，自然流產(chǎn)等。其他。了解此項(xiàng)內(nèi)容是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任。醫(yī)生在操作過(guò)程中，將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程治療規(guī)則，最大限度避免上述意外情況發(fā)生。由于患者健康狀況、個(gè)體差異及一些不可預(yù)測(cè)的因素，仍有發(fā)生意外的可能，醫(yī)生將及時(shí)處理，希望患者及家屬能理解及接受。醫(yī)師簽字：簽字日期：年月日患者簽字證明：1、我已經(jīng)仔細(xì)閱讀過(guò)知情同意書所述的內(nèi)容；2、我理解并同意知情同意書對(duì)我解釋的手術(shù)過(guò)程的危險(xiǎn)性；3、我要求進(jìn)行宮頸電切術(shù)?；颊吆炞郑汉炞秩掌冢耗暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系字日期年月日陰道鏡宮頸活檢知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)診斷：可能發(fā)生的危險(xiǎn)：出血。感染。沒有發(fā)現(xiàn)病變，必要時(shí)再次手術(shù)取活檢。其他，如心腦血管意外，心腦綜合征等。了解此項(xiàng)內(nèi)容是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任。醫(yī)生在操作過(guò)程中，將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程治療規(guī)則，最大限度避免上述意外情況發(fā)生。由于患者健康狀況、個(gè)體差異及一些不可預(yù)測(cè)的因素，仍有發(fā)生意外的可能，醫(yī)生將及時(shí)處理，希望患者及家屬能理解及接受。醫(yī)師簽字：簽字日期：年月日患者簽字證明：1、我已經(jīng)仔細(xì)閱讀過(guò)知情同意書所述的內(nèi)容；2、我理解并同意知情同意書對(duì)我解釋的手術(shù)過(guò)程的危險(xiǎn)性；3、我要求進(jìn)行宮頸活檢術(shù)?；颊吆炞郑汉炞秩掌冢耗暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日宮頸肌瘤手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：診斷依據(jù)：擬行手術(shù)及手術(shù)方式選擇：手術(shù)適應(yīng)癥：麻醉方法：術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)中術(shù)后出血。繼發(fā)感染，或感染擴(kuò)散。肌瘤有復(fù)發(fā)的可能。肝病有加重可能。宮腔內(nèi)膜可能存在病變，需要進(jìn)一步診刮。其他意外情況：主治醫(yī)簽字醫(yī)師簽字簽字日期：年月日患者簽字證明：我（們）已仔細(xì)閱讀、理解并同意以上內(nèi)容，要求行子宮肌瘤摘除術(shù)。患者簽字簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日宮頸局部縫扎手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)診斷：術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：出血不止，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)甚至子宮切除。感染，擴(kuò)散。局部愈合不良，再次出血。損傷宮頸及產(chǎn)道和周圍組織如：膀胱、直腸等。了解此項(xiàng)內(nèi)容是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任。醫(yī)生在操作過(guò)程中，將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程治療規(guī)則，最大限度避免上述意外情況發(fā)生。由于患者健康狀況、個(gè)體差異及一些不可預(yù)測(cè)的因素，仍有發(fā)生意外的可能，醫(yī)生將及時(shí)處理，希望患者及家屬能理解及接受。醫(yī)師簽字簽字日期：年月日患者簽字證明：1、我已經(jīng)仔細(xì)閱讀過(guò)知情同意書所述的內(nèi)容。2、我理解并同意知情同意書對(duì)我解釋的手術(shù)過(guò)程的危險(xiǎn)性3、我同意進(jìn)行手術(shù)?；颊吆炞趾炞秩掌冢耗暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日宮頸錐切術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)診斷:術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥:麻醉意外。出血。感染。復(fù)發(fā)、二次手術(shù)。宮頸狹窄(痛經(jīng)、宮腔積血、閉經(jīng))瘢痕形成。術(shù)后如妊娠，需剖宮產(chǎn)。術(shù)后基礎(chǔ)疾病加重。其他不可預(yù)料情況。了解此項(xiàng)內(nèi)容是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任。醫(yī)生在操作過(guò)程中，將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程治療規(guī)則，最大限度避免上述意外情況發(fā)生。由于患者健康狀況、個(gè)體差異及一些不可預(yù)測(cè)的因素，仍有發(fā)生意外的可能，醫(yī)生將及時(shí)處理，希望患者及家屬能理解及接受。醫(yī)師簽字：簽字日期：年月日患者簽字證明：1、我已經(jīng)仔細(xì)閱讀過(guò)知情同意書所述的內(nèi)容；2、我理解并同意知情同意書對(duì)我解釋的手術(shù)過(guò)程的危險(xiǎn)性3、我要求進(jìn)行宮頸錐切術(shù)?；颊吆炞趾炞秩掌冢耗暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日宮頸癌根治手術(shù)同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：診斷依據(jù)：擬行手術(shù)及手術(shù)方式選擇：手術(shù)適應(yīng)癥：麻醉方法：術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥：麻醉意外，心腦血管意外，重要臟器如肝、腎受累、衰竭等，甚至死亡。術(shù)中出血，大量出血導(dǎo)致失血性休克,必要時(shí)輸血，凝血功能差，出血不凝，生命危險(xiǎn)。周圍組織臟器損傷，如直腸、輸尿管、膀胱等,術(shù)后導(dǎo)致尿潴留、排尿困難。術(shù)后感染，傷口愈合不良，陰道殘端出血可能，延期愈合。術(shù)后腸粘連、腸梗阻，靜脈血栓，肺栓塞，死亡。術(shù)中探查若病變與周圍組織粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清，分離困難，或腹盆腔廣泛轉(zhuǎn)移，可能姑息手術(shù)。術(shù)后仍需放、化療，預(yù)后可能不佳。肝損害加重，轉(zhuǎn)氨酶升高，黃疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。術(shù)中依具體情況更改術(shù)式其它不可意料的意外?？浦魅魏炞轴t(yī)師簽字簽字日期：年月日患者簽字證明：我（們）已仔細(xì)閱讀、理解并同意以上內(nèi)容，要求行手術(shù)?；颊吆炞郑汉炞秩掌冢耗暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日經(jīng)腹全子宮切除手術(shù)同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：診斷依據(jù)：擬行手術(shù)及手術(shù)方式選擇：手術(shù)適應(yīng)癥：麻醉方法：術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥：麻醉意外，心腦血管意外，重要臟器如肝、腎受累、衰竭等，甚至死亡。術(shù)中出血，大量出血導(dǎo)致失血性休克,必要時(shí)輸血，凝血功能差，出血不凝，生命危險(xiǎn)。易造成周圍組織臟器損傷，如直腸、輸尿管、膀胱等,術(shù)后導(dǎo)致尿潴留、排尿困難、終生不能拔出尿管。術(shù)后感染，傷口愈合不良，陰道殘端出血可能，延期愈合。術(shù)后腸粘連、腸梗阻，靜脈血栓，肺栓塞，死亡。術(shù)中，術(shù)后病理提示惡性，需改變手術(shù)范圍，以及術(shù)后放、化療；二次手術(shù)可能；術(shù)后預(yù)后不佳，病情復(fù)發(fā)，惡化，死亡。肝損害加重，轉(zhuǎn)氨酶升高，黃疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。術(shù)中探查若病變與周圍組織粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清，分離困難，可能姑息手術(shù)。術(shù)中依具體情況更改術(shù)式。其它不可意料的意外。科主任簽字：醫(yī)師簽字：簽字日期：年月日患者簽字證明：我（們）已仔細(xì)閱讀、理解并同意以上內(nèi)容，要求行全子宮切除手術(shù)?；颊吆炞郑汉炞秩掌冢耗暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日經(jīng)腹全子宮、雙側(cè)附件切除+盆腔、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：診斷依據(jù)：擬行手術(shù)及手術(shù)方式選擇：手術(shù)適應(yīng)癥：麻醉方法：術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥：麻醉意外，心腦血管意外，重要臟器如肝、腎受累、衰竭等，甚至死亡。術(shù)中出血，大量出血導(dǎo)致失血性休克,必要時(shí)輸血，凝血功能差，出血不凝，生命危險(xiǎn)。易造成周圍組織臟器損傷，如直腸、輸尿管、膀胱等,術(shù)后導(dǎo)致尿潴留、排尿困難、長(zhǎng)期不能拔出尿管。術(shù)后感染，傷口愈合不良，陰道殘端出血可能，延期愈合。術(shù)后腸粘連、腸梗阻，靜脈血栓，肺栓塞，死亡。術(shù)中，術(shù)后病理提示惡性，需改變手術(shù)范圍，以及術(shù)后放、化療；二次手術(shù)可能；術(shù)后預(yù)后不佳，病情復(fù)發(fā)，惡化，死亡。術(shù)后淋巴囊腫、水腫可能，甚至影響下肢功能。肝損害加重，轉(zhuǎn)氨酶升高，黃疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。術(shù)中探查若病變與周圍組織粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清，分離困難，可能姑息手術(shù)。術(shù)中依具體情況更改術(shù)式其它不可意料的意外?？浦魅魏炞轴t(yī)師簽字簽字日期：年月日患者簽字證明：我（們）已仔細(xì)閱讀、理解并同意以上內(nèi)容，要求行手術(shù)。簽字：簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日經(jīng)腹全子宮、雙側(cè)附件切除知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：診斷依據(jù)：擬行手術(shù)及手術(shù)方式選擇：手術(shù)適應(yīng)癥：麻醉方法：術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥：麻醉意外，心腦血管意外，重要臟器如肝、腎受累、衰竭等，甚至死亡。術(shù)中出血，大量出血導(dǎo)致失血性休克,必要時(shí)輸血，凝血功能差，出血不凝，生命危險(xiǎn)。易造成周圍組織臟器損傷，如直腸、輸尿管、膀胱等,術(shù)后導(dǎo)致尿潴留、排尿困難、長(zhǎng)期不能拔出尿管。術(shù)后感染，傷口愈合不良，陰道殘端出血可能，延期愈合。術(shù)后腸粘連、腸梗阻，靜脈血栓，肺栓塞，死亡。術(shù)中，術(shù)后病理升級(jí)，需改變手術(shù)范圍，以及術(shù)后放、化療；二次手術(shù)可能；術(shù)后預(yù)后不佳，病情復(fù)發(fā)，惡化，死亡。術(shù)后淋巴囊腫、水腫可能，甚至影響下肢功能。肝損害加重，轉(zhuǎn)氨酶升高，黃疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。術(shù)中探查若病變與周圍組織粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清，分離困難，可能姑息手術(shù)。術(shù)中依具體情況更改術(shù)式其它不可意料的意外?？浦魅魏炞轴t(yī)師簽字簽字日期年月日患者簽字證明：我（們）已仔細(xì)閱讀、理解并同意以上內(nèi)容，要求行手術(shù)。簽字：簽字日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日全子宮切除手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：診斷依據(jù)：擬行手術(shù)及手術(shù)方式選擇：手術(shù)適應(yīng)癥：麻醉方法：術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥：1.麻醉意外。2.術(shù)中出血，致失血性休克，危及生命，必要時(shí)輸血、搶救。3.損傷周圍組織器官。4.感染、傷口延遲愈合。陰道斷端出血。5.術(shù)中依具體情況更改術(shù)式。6.術(shù)中根據(jù)情況決定卵巢是否保留。術(shù)后患者需術(shù)后放、化療。7.術(shù)后發(fā)生盆腔粘連，腸梗阻等。8.下肢靜脈血栓。9.術(shù)后電解質(zhì)紊亂，需對(duì)癥治療。10.其他：如肝功損傷加重、排尿異常?？浦魅魏炞轴t(yī)師簽字簽字日期：年月日患者簽字證明：我（們）已仔細(xì)閱讀、理解并同意以上內(nèi)容，同意行手術(shù)治療。簽字：簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日陰式子宮切除手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：診斷依據(jù)：擬行手術(shù)及手術(shù)方式選擇：手術(shù)適應(yīng)癥：麻醉方法：術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥：1.麻醉意外，高血壓病，心，腦血管意外。2.術(shù)中出血，致失血性休克，必要時(shí)輸血，危及生命。3.損傷周圍組織器官，如輸尿管，膀胱，腸管等。4.術(shù)中依具體情況更改術(shù)式，如陰式手術(shù)困難，可能改開腹。5.傷口感染、延遲愈合，泌尿系感染等。6.術(shù)后病理提示惡性，需擴(kuò)大手術(shù)范圍或二次手術(shù)，預(yù)后不佳。術(shù)后部分患者需術(shù)后放、化療。7.肝功損傷加重。8.術(shù)后腸粘連，腸梗阻。9.血栓性疾病，肺栓塞，危及生命。10.輸血輸液反應(yīng)。11.其它?？浦魅魏炞轴t(yī)師簽字簽字日期：年月日患者簽字證明：我（們）已仔細(xì)閱讀、理解并同意以上內(nèi)容，要求行陰式子宮切除。簽字：簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日子宮次全切除手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：診斷依據(jù)：擬行手術(shù)及手術(shù)方式選擇：手術(shù)適應(yīng)癥麻醉方法術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥1.麻醉意外。2.術(shù)中出血，出血過(guò)多致失血性休克，必要時(shí)輸血，嚴(yán)重可危及生命。3.損傷周圍組織器官：膀胱、輸尿管、腸管等。4.圍手術(shù)期感染、傷口延遲愈合，宮頸斷端出血。5.術(shù)中依具體情況更改術(shù)式。6.術(shù)中如懷疑惡性，需送術(shù)中冰凍。如病理提示惡性，需擴(kuò)大手術(shù)范圍或二次手術(shù)，部分患者需術(shù)后放、化療。7.術(shù)后發(fā)生盆腔粘連，腸梗阻等。8.術(shù)后下肢靜脈血栓，肺栓塞，死亡。9.手術(shù)后宮頸殘端病變復(fù)發(fā)、殘留宮頸發(fā)生宮頸癌變。10.其他意外情況?？浦魅魏炞轴t(yī)師簽字簽字日期：年月日患者簽字證明：我（們）已仔細(xì)閱讀、理解并同意以上內(nèi)容，要求行子宮次全切除手術(shù)。簽字：簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日子宮肌瘤剔除手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：多發(fā)子宮肌瘤慢乙肝慢性宮頸炎診斷依據(jù)：據(jù)婦科檢查盆腔彩超提示擬行手術(shù)及手術(shù)方式選擇：子宮肌瘤剔出術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：多發(fā)子宮肌瘤較大發(fā)展較快麻醉方法：連硬外術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥1.麻醉意外。2.術(shù)中出血，出血過(guò)多致失血性休克，必要時(shí)輸血，嚴(yán)重可危及生命。3.損傷周圍組織器官：膀胱、輸尿管、腸管等。4.圍手術(shù)期感染、傷口延遲愈合，感染擴(kuò)散、敗血癥甚至危及生命。5.術(shù)中依具體情況更改術(shù)式。6.術(shù)中如懷疑惡性，需送術(shù)中冰凍。如病理提示惡性，需擴(kuò)大手術(shù)范圍或二次手術(shù)，部分患者需術(shù)后放、化療。7.術(shù)后發(fā)生盆腔粘連，腸梗阻等，遠(yuǎn)期可能影響受孕或發(fā)生宮外孕。8.術(shù)后下肢靜脈血栓，肺栓塞，死亡。9.手術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)，宮頸發(fā)生宮頸癌變。10.肌瘤剔除后，子宮瘢痕影響今后生育，可能孕期發(fā)生子宮破裂。11.其他不可預(yù)料的意外情況?？浦魅魏炞轴t(yī)師簽字簽字日期：年月日患者簽字證明：我（們）已仔細(xì)閱讀、理解并同意以上內(nèi)容，要求行子宮肌瘤剔除手術(shù)。簽字簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日子宮肌瘤摘除手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：手術(shù)指征：擬施手術(shù)：并發(fā)癥：1.術(shù)中出血，致失血性休克，必要時(shí)輸血2.損傷周圍組織3.感染，免疫缺陷導(dǎo)致感染擴(kuò)散、敗血癥甚至危及生命4.術(shù)中依具體情況更改術(shù)式，有可能宮腔鏡或開腹手術(shù)5.術(shù)中如懷疑惡性，需送術(shù)中冰凍。如病理提示惡性，需擴(kuò)大手術(shù)范圍或二次手術(shù)。術(shù)后部分患者需術(shù)后放、化療6.其他：如肝功損傷加重患者意見：患者簽字：簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)委托人在此簽字：如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日輸卵管吻合手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)目前診斷：擬行手術(shù)名稱：風(fēng)險(xiǎn)告知：麻醉意外心腦血管意外圍手術(shù)期感染圍手術(shù)期出血、出血性休克輸血、輸血合并癥術(shù)中損傷周圍臟器，如腸管，膀胱、輸尿管等術(shù)后腸管粘連，腸梗阻術(shù)后傷口愈合不良延遲愈合下肢深靜脈血栓形成肺栓塞宮外孕手術(shù)失敗不孕月經(jīng)失調(diào)，卵巢功能衰竭輸卵管與周圍臟器粘連不易分離，可能造成損傷，不能復(fù)通手術(shù)后肝臟進(jìn)一步損傷，或以后妊娠造成肝臟進(jìn)一步損傷，母嬰垂直傳播術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢子宮等臟器有病變給予切除以上并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可危及生命，如要求手術(shù)及必要時(shí)輸血請(qǐng)簽字：手術(shù)操作申請(qǐng)及授權(quán)委托聲明經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)告知我已充分了解病情及上述風(fēng)險(xiǎn)，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)認(rèn)真考慮我志愿選擇此項(xiàng)手術(shù)治療并有充分的思想準(zhǔn)備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。在此特申請(qǐng)并授權(quán)委托北京地壇醫(yī)院為我施行此次手術(shù)?；颊吆炞郑汉炞秩掌冢耗暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日醫(yī)師簽字：簽字日期：年月日輸卵管通液術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)手術(shù)原因：術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)以下不良反應(yīng)及并發(fā)癥：出血炎癥擴(kuò)散損傷：子宮穿孔、輸卵管破裂術(shù)中、術(shù)后腹痛患者意見：患者簽字：簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日醫(yī)師簽字：簽字日期：年月日巴氏腺膿腫切開陰流術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)診斷：術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥:出血。感染，擴(kuò)散。局部不愈合。其他意外。了解此項(xiàng)內(nèi)容是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任。醫(yī)生在操作過(guò)程中，將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程治療規(guī)則，最大限度避免上述意外情況發(fā)生。由于患者健康狀況、個(gè)體差異及一些不可預(yù)測(cè)的因素，仍有發(fā)生意外的可能，醫(yī)生將及時(shí)處理，希望患者及家屬能理解及接受。醫(yī)師簽字簽字日期：年月日患者簽字證明：1、我已經(jīng)仔細(xì)閱讀過(guò)知情同意書所述的內(nèi)容。2、我理解并同意知情同意書對(duì)我解釋的手術(shù)過(guò)程的危險(xiǎn)性3、我要求進(jìn)行巴氏腺膿腫切開陰流術(shù)。簽字簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日葡萄胎清空知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：適應(yīng)癥：術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：感染出血子宮穿孔患者意見：患者簽字：簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人意見：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日醫(yī)師簽字：簽字日期：年月日診斷性刮宮知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：手術(shù)適應(yīng)癥：術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：出血，甚至大出血，有生命危險(xiǎn)。感染。子宮及其他臟器損傷。如果有惡性病變，進(jìn)一步手術(shù)、甚至放化療。心腦綜合癥。其他：患者意見：患者簽字：簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人意見：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日醫(yī)師簽字：簽字日期：年月日腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù)手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷___________________________________________________手術(shù)名稱___________________________________________________手術(shù)指征手術(shù)可能發(fā)生的情況：麻醉意外術(shù)中出血，致失血性休克，危及生命。損傷臟器損傷心腦血管意外（可引起猝死）；切口感染、裂開、愈合不良術(shù)中依具體情況變更術(shù)式內(nèi)膜異位癥病灶復(fù)發(fā)。如同意此手術(shù)，請(qǐng)簽字：患者意見：患者簽字：簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人意見：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日醫(yī)師簽字：簽字日期：年月日婦產(chǎn)科剖腹探查手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：手術(shù)名稱：手術(shù)指征：手術(shù)可能發(fā)生的情況：麻醉意外。術(shù)中出血，致失血性休克，危及生命。切口感染、裂開、愈合不良，嚴(yán)重感染可導(dǎo)致敗血癥，危及生命。盆腔其他臟器損傷：如膀胱、輸尿管、腸管等，可能損傷嚴(yán)重影響以后生活質(zhì)量。術(shù)中依具體探查情況決定術(shù)式。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腫物為惡性，需擴(kuò)大手術(shù)范圍；術(shù)后需放、化療、二次手術(shù)等，且預(yù)后不佳。術(shù)后腰背疼、頭疼；下肢靜脈血栓、靜脈炎；肺炎、肺不張；盆腔炎；腸麻痹、腸梗阻、尿儲(chǔ)留；肝損傷加重等等。其他意外情況：如心腦血管意外（可引起猝死）等等。肝損害加重，轉(zhuǎn)氨酶升高，黃疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。術(shù)中探查若病變與周圍組織粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清，分離困難，可能姑息手術(shù)?；颊吣δ懿?、一般情況差，可能姑息手術(shù)醫(yī)師簽字：簽字日期：手術(shù)操作申請(qǐng)及授權(quán)委托聲明經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)告知我已充分了解病情及上述風(fēng)險(xiǎn)，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)認(rèn)真考慮我志愿選擇此項(xiàng)手術(shù)治療并有充分的思想準(zhǔn)備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。在此特申請(qǐng)并授權(quán)委托北京地壇醫(yī)院為我施行此次手術(shù)。患者簽字：簽字日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人意見：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日異位妊娠剖腹探查知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：手術(shù)指征：擬施手術(shù)：手術(shù)并發(fā)癥：1.麻醉意外；2.術(shù)中出血，致失血性休克，危及生命；3.損傷周圍組織器官；4.感染、傷口延遲愈合；5.術(shù)中依具體情況更改術(shù)式；6.術(shù)后部分患者需術(shù)后化療；7.術(shù)后發(fā)生盆腔炎；8.發(fā)生不孕或再次宮外孕的可能；9.其他：如肝功損傷加重；科主任簽字醫(yī)師簽字簽字日期：年月日患者簽字證明：我（們）已仔細(xì)閱讀、理解并同意以上內(nèi)容，要求行剖腹探查手術(shù)。患者簽字簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日婦產(chǎn)科清創(chuàng)手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷____________________________________________________________________手術(shù)名稱____________________________________________________________________手術(shù)目的及原因：手術(shù)可能發(fā)生的情況：術(shù)中出血臟器損傷感染擴(kuò)散其他意外如同意此手術(shù)，請(qǐng)簽字：患者簽字：簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日醫(yī)師簽字：簽字日期：年月日宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：手術(shù)適應(yīng)癥：術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：出血，甚至大出血，有生命危險(xiǎn)。感染。子宮及其他臟器損傷。如果有惡性病變，進(jìn)一步手術(shù)、甚至放化療。心腦綜合癥。其他：手術(shù)失敗節(jié)育器斷裂?；颊咭庖姡夯颊吆炞郑汉炞秩掌冢耗暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人意見：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日醫(yī)師簽字：簽字日期：年月日清宮術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：適應(yīng)癥：術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：感染；出血；宮頸、子宮損傷，嚴(yán)重者需開腹手術(shù)；人流綜合癥；其他。如同意行此手術(shù)，請(qǐng)簽字：患者意見：患者簽字：簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人意見：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日醫(yī)師簽字：簽字日期：年月日中期引產(chǎn)手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)術(shù)前診斷：__________________________________________________________________________________________________________________________________適應(yīng)癥：__________________________________________________________________________________________________________________________________術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：感染；出血；生殖道及其他臟器損傷，嚴(yán)重者需開腹手術(shù)；胎盤早剝藥物過(guò)敏羊水栓塞彌漫性血管內(nèi)溶血引產(chǎn)失敗胎盤、胎膜殘留需行刮宮術(shù)繼發(fā)不孕肝病加重；胎兒、胎盤由醫(yī)院統(tǒng)一處理。其他不可預(yù)料的情況；患者意見：患者簽字：簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人意見：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日醫(yī)師簽字：簽字日期：年月日催產(chǎn)素（催、引）產(chǎn)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)臨床診斷__________________________________________________________________________________________________________________________________適應(yīng)癥：由于妊娠合并癥，繼續(xù)妊娠對(duì)母親、胎兒不利，如：重度子癇前期、母兒血型不合、糖尿病、肝病等；急性羊水過(guò)多出現(xiàn)壓迫癥狀；胎膜破裂超過(guò)12－24小時(shí)，尚無(wú)有效宮縮；胎兒有嚴(yán)重畸形或死胎；妊娠過(guò)期；宮縮乏力。并發(fā)癥：子宮破裂；子宮頸裂傷；羊水栓塞；出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻宮縮；過(guò)敏性休克?？浦魅魏炞轴t(yī)師簽字簽字日期：年月日患者或患者授權(quán)委托人簽字證明：我（們）已仔細(xì)閱讀、理解并同意以上內(nèi)容，要求行催產(chǎn)素（催、引）產(chǎn)?；颊吆炞郑汉炞秩掌冢耗暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日普貝生促宮頸成熟知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)臨床診斷____________________________________________________________________________________________________________________________________________________前列腺素E2是人體內(nèi)一種生理性的促宮頸成熟物質(zhì)，對(duì)引產(chǎn)成功起重要作用。應(yīng)用一枚普貝生即能在12小時(shí)內(nèi)達(dá)到促宮頸成熟的效果，有效率高達(dá)80%，從而協(xié)助產(chǎn)婦盡快分娩，縮短產(chǎn)程。因其高效、安全、使用簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，目前已成為全球產(chǎn)科醫(yī)生的首選。產(chǎn)婦通常對(duì)普貝生耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率僅在1——3%左右，常見的副作用有：子宮收縮過(guò)強(qiáng)，過(guò)頻，或子宮強(qiáng)直性收縮。惡心、嘔吐、腹瀉、血壓低等。引產(chǎn)失敗、須改用其他方法結(jié)束分娩?？浦魅魏炞轴t(yī)師簽字簽字日期：年月日患者簽字證明：我（們）已仔細(xì)閱讀、理解并同意以上內(nèi)容，要求行普貝生促宮頸成熟。患者簽字：簽字日期：年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日抗HBV高效價(jià)免疫球蛋白注射知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)免疫球蛋白是人體內(nèi)的正常物質(zhì)，它能中和進(jìn)入機(jī)體內(nèi)的病原微生物，包括細(xì)菌和病毒。HBIG是從正常人血液中提取的，具有特異性中和血液中乙肝病毒的能力，以利病毒從血液中清除。HBIG有可能通過(guò)胎盤，進(jìn)入胎兒體內(nèi)中和進(jìn)入胎兒血液中的乙肝病毒，阻斷或降低HBV子宮內(nèi)感染的機(jī)率。HBIG已在臨床應(yīng)用30余年，主要用于HBV母嬰傳播的阻斷和預(yù)防肝移植后肝炎的發(fā)生，目前未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。HBIG是從人體內(nèi)提取的正常物質(zhì)，經(jīng)過(guò)鑒定含有其他病原微生物（如HBV、HIV和HCV等）的可能性很小，具有良好的安全性。但不能100%除外其他情況的發(fā)生（如過(guò)敏，皮疹等）?；颊咭庖姡夯颊吆炞郑汉炞秩掌冢耗暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人意見：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日醫(yī)師簽字：簽字日期：年月日實(shí)施HIV母嬰阻斷措施知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)艾滋病病毒可以通過(guò)孕婦在懷孕、生產(chǎn)和哺乳的過(guò)程中將病毒傳播給胎兒或嬰兒，如果不給予有效的措施進(jìn)行干預(yù)，這種傳播的幾率是30%左右，如果能夠采取一定的措施，這種傳播的幾率將降低到2%以內(nèi)。目前根據(jù)世界上各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)顯示孕前進(jìn)行抗病毒治療、選擇性剖腹產(chǎn)以及產(chǎn)后避免母乳喂養(yǎng)，可以減低這種傳播的幾率。我們可以提供抗病毒治療的相關(guān)咨詢。方案一：AZT+NVP聯(lián)合用藥孕婦自妊娠28周開始服用齊多夫定（AZT）300mg，口服，每日2次，至分娩。分娩過(guò)程中每3小時(shí)AZT300mg，口服，至分娩結(jié)束。孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后服用維樂命（簡(jiǎn)稱NVP）200mg，若孕產(chǎn)婦服藥24小時(shí)后仍未分娩，則于臨產(chǎn)后給予重復(fù)劑量維樂命（NVP）200mg。若選擇性剖宮產(chǎn)，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)服用維樂命200mg。嬰兒出生后72小時(shí)內(nèi)一次性服用維樂命2mg/kg，最多不超過(guò)6mg。新生兒出生后服用AZT每6小時(shí)1次，2mg/kg，如果母親用藥時(shí)間滿4周或4周以上，嬰兒用藥1周；如果孕婦用藥不足4周，嬰兒用藥應(yīng)持續(xù)6周。方案二：AZT方案孕婦自妊娠28周開始服用齊多夫定（AZT）300mg，口服，每日兩次，至分娩。分娩過(guò)程中每3小時(shí)AZT300mg，口服，至分娩結(jié)束。嬰兒出生后服用AZT每6小時(shí)1次，2mg/kg，如果母親用藥時(shí)間滿4周或4周以上，嬰兒用藥1周；如果孕婦用藥不足4周，嬰兒用藥應(yīng)持續(xù)6周。方案三：AZT+3TC聯(lián)合用藥孕婦從妊娠36周開始服用齊多夫定（AZT）300mg＋拉米夫定（3TC）150mg，每天兩次，至分娩。分娩過(guò)程中齊多夫定300mg3小時(shí)1次＋拉米夫定150mg每日2次，至分娩結(jié)束。產(chǎn)后產(chǎn)婦齊多夫定300mg每日2次＋拉米夫定150mg每日2次，持續(xù)用藥7天。新生兒齊多夫定4mg/kg每日2次＋拉米夫定2mg/kg每日2次，持續(xù)用藥1周。方案四:維樂命（NVP）方案孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后服用維樂命（NVP）200mg，若孕婦服藥24小時(shí)后仍未分娩，則于臨產(chǎn)后給予重復(fù)劑量維樂命（NVP）200mg。若選擇性剖宮產(chǎn)，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)服用維樂命200mg。嬰兒出生后72小時(shí)內(nèi)一次性服用維樂命2mg/kg，最多不超過(guò)6mg。若新生兒服用維樂命1小時(shí)內(nèi)嘔吐，則應(yīng)重復(fù)服用維樂命一次。上述四種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物方案是世界衛(wèi)生組織推薦使用的方案，其中方案四是我國(guó)目前采用的預(yù)防HIV母嬰傳播抗病毒用藥方案。NVP是最具實(shí)用性且最便宜的方案，但單劑量的使用可能會(huì)導(dǎo)致病毒的耐藥性增加，當(dāng)長(zhǎng)期進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療時(shí)，這種選擇對(duì)孕產(chǎn)婦治療的遠(yuǎn)期影響尚不清楚。如果您已經(jīng)清楚上面各種方案的利弊，但母嬰阻斷并不能達(dá)到100%有效，仍有可能感染及發(fā)病。如果同意使用請(qǐng)簽字?；颊咭庖姡夯颊吆炞郑汉炞秩掌冢耗暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的委托人在此簽字：患者授權(quán)委托人意見：患者授權(quán)委托人簽字與患者關(guān)系簽字日期年月日醫(yī)師簽字：簽字日期：年月日分娩知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)產(chǎn)前診斷：