卵巢惡性腫瘤患者生育功能的保留

最新：卵巢惡性腫瘤患者生育功能的保留（全文）卵巢惡性腫瘤是女性生殖器官常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌而列居第三位。卵巢惡性腫瘤中以上皮癌最多見，其次是惡性生殖細胞腫瘤。卵巢惡性腫瘤患者為什么要保留生育功能？根據(jù)調(diào)查，卵巢惡性腫瘤各種病理類型年齡分布及構(gòu)成中，年輕卵巢惡性腫瘤患者的比例為18%-20%，早期（I期）卵巢惡性腫瘤長期生存率相對較高（見下表）。并且早期年輕卵巢惡性腫瘤患者的生存率，規(guī)范化治療后約90%得以存活。其中上皮性癌為76.2%一89.4%;惡性生殖細胞腫瘤為80%~90%;交界性腫瘤為77%~96%。各期卵巢癌長期無病生存率（LTDFS）FIGO分期構(gòu)成比LTDFSI20%80-95%n10%50-70%in60%15-20%IV10%<5%I期卵巢惡性腫瘤的最新界定I期卵巢惡性腫瘤局限于卵巢或輸卵管，分為三期：IA期(T1a-NO—MO):①腫瘤局限于一側(cè)卵巢(包膜完整)或輸卵管；②卵巢和輸卵管表面無腫瘤；③腹水或腹腔沖洗液未找到癌細胞。I嬲(T1b—NO—MO):①腫瘤局限于雙側(cè)卵巢(包膜完整)或輸卵管；②卵巢和輸卵管表面無腫瘤；③腹水或腹腔沖洗液未找到癌細胞。IC期：腫瘤局限于單或雙側(cè)卵巢或輸卵管，并伴有如下任何一項：①IC1期(T1c1—NO—MO)手術(shù)導致腫瘤破裂；②IC2期(T1c2—NO—MO)手術(shù)前腫瘤包膜已破裂或卵巢、輸卵管表面有腫瘤；③IC3期(T1c3—NO—MO)腹水或腹腔沖洗液發(fā)現(xiàn)癌細胞。各類卵巢惡性腫瘤的特點及保留生育功能指征卵巢上皮性癌(EOC)卵巢上皮性癌的死亡率卻占各類婦科腫瘤的首位，對婦女生命造成嚴重威脅。因此在對于卵巢上皮性癌患者施行保留生育功能治療時應持謹慎的態(tài)度，必須經(jīng)過嚴格選擇，向患者和家屬交代保留生育功能治療的利弊和風險，爭得其理解和同意，并簽署治療同意書。EOC保留生育功能的意向性條件：（參考文獻1）患者年齡＜35歲，渴望生育；手術(shù)病例分期為Ia期；病理分化程度為高分化；對側(cè)卵巢外觀正常，活檢后病理檢測陰性；腹腔細胞學檢測陰性；“高危區(qū)域”（包括子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)）探查及多點活檢均陰性；有隨診條件；完成生育后，視情況再行子宮及對側(cè)附件切除術(shù)。EOC保留生育功能的指征，NCCN已擴大至低分化和腹水細胞陽性者，5年及10年生存率分別達98%和93%，與接受根治性手術(shù)者相當。但這些報道均為小樣本、非前瞻性對照研究，臨床應用尚需謹慎。2014年NCCN指南中提出：有生育要求者，經(jīng)全面分期術(shù)確定卵巢惡性上皮性腫瘤局限于一側(cè)卵巢時（IA或IC），無論腫瘤分化程度如何，都可以保留子宮和健側(cè)附件，以保留生育功能。對腹膜表面進行全面視診；可能潛藏轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要進行病理活檢；如無明顯可見的腹膜病灶，則需進行隨機活檢并至少包括以下部位:雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可用細胞刮片行膈下細胞學取樣和病理學檢查）；盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)系統(tǒng)性切除術(shù)是分期手術(shù)的重要組成部分。卵巢惡性生殖細胞腫瘤（EBM）-年輕女性重災區(qū)卵巢惡性生殖細胞腫瘤好發(fā)于年輕女性，它包括無性細胞瘤、未成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤，診斷時多為I期。年輕患者不論期別早晚，均可保留對側(cè)卵巢和子宮，即使無正常卵巢組織，也可保留子宮，日后通過贈卵獲得妊娠。EBM病理基礎(chǔ)多發(fā)于年輕婦女或幼女（17-21歲）；多為單側(cè)（無性細胞瘤雙側(cè)發(fā)生率為10-20%，其余＜5%）;對化療高度敏感（PVB或PEB）;復發(fā)多不累及子宮及雙附件；切除多不累及子宮及雙側(cè)附件；有較好的腫瘤標志物（AFP、HCG）；未成熟畸胎瘤通過治療可向成熟逆轉(zhuǎn)。2014年NCCN指南提出：任何期別的惡性生殖細胞瘤患者，初治時都可接受保留生育功能的全面分期手術(shù)。明確的兒童、青春期早期生殖細胞瘤，可不切除淋巴結(jié)。I期無性細胞瘤和I期/G1未成熟畸胎瘤患者術(shù)后不需要化療，其他患者需接受術(shù)后化療。推薦化療方案：BEP方案，共3-4個療程（3個周期為2B級證據(jù)）。性索間質(zhì)腫瘤卵巢惡性間質(zhì)腫瘤臨床比較少見。其主要包括：顆粒細胞瘤（最常見）、卵泡膜細胞瘤、支持-間質(zhì)細胞瘤。保留生育功能的指征（2011NCCN指南）：性索間質(zhì)細胞瘤：IAorIC期，全面分期手術(shù)，可不切除淋巴結(jié)。2014年NCCN指南提出：有生育要求的IA/IC期卵巢間質(zhì)細胞腫瘤初治時，可接受保留生育功能的全面分期手術(shù)。但需要注意的是，行保留生育功能手術(shù)時，應完成分期，分期手術(shù)可不切除淋巴結(jié)。1.低?；颊咝g(shù)后可觀察以.高危患者（腫瘤破裂、IC期、分化差、腫瘤直徑超10-15cm），術(shù)后可觀察或使用含鉑方案化療（均為2B級證據(jù)）；3.化療首選方案為BEP方案或TC方案。卵巢交界性腫瘤單側(cè)卵巢交界性腫瘤：對于年齡＜40歲的年輕患者，通常行患側(cè)附件切除術(shù)，保留生育功能。對于早期患者多不主張進行分期手術(shù)，因為手術(shù)范圍過大會造成盆腔粘連，導致術(shù)后不育。早期患者術(shù)后幾乎不需要進行化療。＜p=""＞雙側(cè)卵巢交界性腫瘤：其發(fā)生率為38%，只要有正常卵巢組織存在，也可僅行腫瘤剔除術(shù)，保留生育功能。期別較晚的卵巢交界性腫瘤：只要對側(cè)卵巢和子宮未受累，無外生型乳頭結(jié)構(gòu)及浸潤性種植，也可考慮行保留生育功能治療。由于卵巢交界性腫瘤患者大多年輕，手術(shù)后容易復發(fā)，處理比較棘手。因此，治療前必須向患者和家屬交代保留生育功能治療的利弊和風險。交界性卵巢腫瘤保留生育功能的指征：i-iv期的特征：①惡性程度低；②多發(fā)生于生育年齡婦女；③i—n期占80%;④10年總生存率為96.1%;（I期98%，n期93.6%，III期88.1%，V期70%）;⑤化療并不能提高長期生存率；⑥需重新審視保留生育功能者，進行全面分期手術(shù)利弊。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤保留生育功能治療已是臨床共識，主要原則如下：滋養(yǎng)細胞腫瘤主要發(fā)生于育齡期婦女，治療以化療為主；2.保留生育功能是治療滋養(yǎng)細胞腫瘤的一項基本原則；3.對晚期已有遠處轉(zhuǎn)移（包括神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移）的滋養(yǎng)細胞腫瘤，只要治療結(jié)果滿意，均可保留其生育功能；4.滋養(yǎng)細胞腫瘤患者化療后引起的流產(chǎn)、胎兒畸形及產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯升高；5.長期隨訪治愈患者所生新生兒染色體畸變率與正常人群比較不明顯差異。卵巢惡性腫瘤保守手術(shù)后化療指征上皮性卵巢癌：①la,G2/G3（G1不需化療）；②所有Ic期；③所有透明細胞或移行細胞；④腫瘤周圍有粘連。惡性生殖細胞腫瘤：①I期無性細胞瘤為I期/G1的未成熟畸胎瘤術(shù)后無需化療。②I期其他生殖細胞腫瘤和所有晚期生殖細胞腫瘤術(shù)后均需化療。性索間質(zhì)腫瘤：①I期低危無需化療；②I期高危及I期以上需化療；③腫瘤破裂；④IC期；⑤G3期。交界性腫瘤：一般不需化療，除以下：①術(shù)后有腫瘤殘留；②存在卵巢外病變，并證實為浸潤性種植者；③細胞DNA倍體分析為非整倍體。放、化療的生殖毒性一一卵巢功能受損一.放療對卵巢功能的損害：強大的生殖細胞毒性：抑制DNA合成，阻礙細胞分裂；正常基質(zhì)細胞大量丟失，原始卵泡小時，不能產(chǎn)生成熟卵泡。卵子對放療尤為敏感：2Gy以下的放射計量即足以破壞整個卵泡中一半的卵細胞。卵巢衰竭風險隨著劑量及年齡的增大而增高。二.化療對卵巢功能的損害生殖毒性：凋亡是引起卵巢結(jié)構(gòu)及功能破壞的重要機制。表現(xiàn)：卵巢萎縮。一方面從組織學觀察，顯示卵巢組織、水腫、空泡化；另一方面從鏡下觀察可見卵巢皮質(zhì)增厚、結(jié)構(gòu)混亂、間質(zhì)纖維化，并存在大量停止發(fā)育的原始卵泡，嚴重時卵泡完全消失。絕經(jīng)前乳腺癌患者接受化療后，60%以上出現(xiàn)停經(jīng)隨著劑量及年齡的增大而增高。婦癌患者卵巢保護卵巢患者生育力的保護原則：保留了卵巢的年輕婦癌患者，放療或化療均會對卵巢造成一定得損傷。應采用各種措施避免或減少對卵巢的損傷，稱“卵巢保護”。盆腔放療前：卵巢移位，卵巢皮質(zhì)組織凍存，促排卵治療：①卵子凍存（未婚者）；②胚胎凍存（已婚者）?；熐埃?.非激素依賴性腫瘤：促排卵治療，卵子凍存，胚胎凍存；GnRHa預處理。激素依賴性治療：卵巢皮質(zhì)組織凍存；充分溝通，評估利益風險后，促排卵治療，卵子凍存/胚胎凍存；GnRHa預處理。