醫(yī)學(xué)知識(shí)一上皮內(nèi)瘤變

消化道上皮內(nèi)瘤變GastrointestinalintraepithelialneoplasiaGIN第一頁(yè)，共二十七頁(yè)。送檢“胃〔竇、體、角〕〞標(biāo)本為全層(淺表層)胃黏膜，顯示慢性〔非〕萎縮性胃炎。組織學(xué)變化分級(jí)：H.pylori感染〔0~+++〕、慢性炎癥〔0~+++〕、活動(dòng)性〔0~+++〕、萎縮〔0~+++〕、腸化〔0~+++〕、上皮內(nèi)瘤變〔無/不確定/低級(jí)別/高級(jí)別〕；其他：假設(shè)有，具體列出。注意：如果送檢不止一處組織，要分別描述〔分別分類分級(jí)〕。慢性胃炎病理報(bào)告格式第二頁(yè)，共二十七頁(yè)。注意：對(duì)于臨床考慮萎縮性胃炎的非全層活檢小組織見到萎縮性改變，請(qǐng)如下措辭：送檢“胃〔竇、體、角〕〞標(biāo)本為淺表層胃黏膜，顯示慢性萎縮性胃炎。組織學(xué)變化分級(jí)：H.pylori感染〔0~+++〕、慢性炎癥〔0~+++〕、活動(dòng)性〔0~+++〕、萎縮〔無法分級(jí)〕、腸化〔0~+++〕、上皮內(nèi)瘤變〔無/不確定/低級(jí)別/高級(jí)別〕；其他：假設(shè)有，具體列出。慢性胃炎病理報(bào)告格式第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。注意：對(duì)于臨床未考慮萎縮性胃炎〔或未提示〕的非全層活檢小組織見到萎縮性改變，請(qǐng)如下措辭：送檢“胃〔竇、體、角〕〞標(biāo)本為淺表層胃黏膜，顯示慢性萎縮性胃炎改變。組織學(xué)變化分級(jí)：H.pylori感染〔0~+++〕、慢性炎癥〔0~+++〕、活動(dòng)性〔0~+++〕、萎縮〔無法分級(jí)〕、腸化〔0~+++〕、上皮內(nèi)瘤變〔無/不確定/低級(jí)別/高級(jí)別〕；其他：假設(shè)有，具體列出。慢性胃炎病理報(bào)告格式第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。注意：對(duì)于臨床未考慮萎縮性胃炎〔或未提示〕的全層活檢小組織見到萎縮性改變，請(qǐng)如下措辭：送檢“胃〔竇、體、角〕〞標(biāo)本為淺表層胃黏膜，顯示慢性萎縮性胃炎改變。組織學(xué)變化分級(jí)：H.pylori感染〔0~+++〕、慢性炎癥〔0~+++〕、活動(dòng)性〔0~+++〕、萎縮〔0~+++〕、腸化〔0~+++〕、上皮內(nèi)瘤變〔無/不確定/低級(jí)別/高級(jí)別〕；其他：假設(shè)有，具體列出。慢性胃炎病理報(bào)告格式第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。不典型增生/非典型增生Epithelialatypia診斷病理學(xué)上“不典型增生〞被人輕易使用，既被作為描述性詞匯描述潛在腫瘤性上皮的細(xì)胞學(xué)和〔或〕結(jié)構(gòu)特征，也被作為診斷性詞匯來定義那些與正常不同但在組織學(xué)上又不能到達(dá)真正腫瘤標(biāo)準(zhǔn)臨界的上皮性病變。作為診斷性詞匯，它未能在全球病理界達(dá)成共識(shí)，臨床醫(yī)師那么感覺很含混，正因?yàn)槿绱耍瑧?yīng)防止將其用在消化道、肝、膽管和胰的病理診斷上。幾個(gè)概念第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。異型增生Dysplasia傳統(tǒng)上將異型增生定義為在組織學(xué)上具有明確的腫瘤性上皮，但無組織浸潤(rùn)的證據(jù)。它同上皮內(nèi)瘤變的概念有區(qū)別，因?yàn)楫愋驮錾傅氖谴嬖谀[瘤的形態(tài)學(xué)特征。幾個(gè)概念第八頁(yè)，共二十七頁(yè)。上皮內(nèi)瘤變intraepithelialneoplasia通常表現(xiàn)為細(xì)胞學(xué)或組織結(jié)構(gòu)存在改變，這些改變被發(fā)現(xiàn)可以反映出那些能夠引發(fā)浸潤(rùn)性癌的潛在分子學(xué)異常。上皮內(nèi)瘤變的類型以及形態(tài)學(xué)特征與這些浸潤(rùn)性腫瘤的前驅(qū)病變相關(guān)，每個(gè)器官各不相同。上皮內(nèi)瘤變一詞包括了所有浸潤(rùn)性癌的癌前病變，不管其是否存在傳統(tǒng)腫瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。上皮內(nèi)瘤變定義的關(guān)鍵在于，所有病變均具有可辨識(shí)的形態(tài)，具有惡變傾向且無浸潤(rùn)。幾個(gè)概念第九頁(yè)，共二十七頁(yè)。1.無上皮內(nèi)瘤變〔無異型增生〕2.不確定的上皮內(nèi)瘤變〔不確定的異型增生〕3.上皮內(nèi)瘤變〔異型增生〕低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變〔低級(jí)別異型增生〕高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變〔高級(jí)別異型增生〕〔含原位癌〕4.浸潤(rùn)性癌消化道鱗狀上皮癌前病變-癌

〔含食管和肛管〕胃炎報(bào)告上的表述：上皮內(nèi)瘤變：無/不確定/低級(jí)別/高級(jí)別

第十頁(yè)，共二十七頁(yè)?！谗[狀上皮〕上皮內(nèi)瘤變〔異型增生〕組織學(xué)上，上皮內(nèi)瘤變具有組織結(jié)構(gòu)異型性和細(xì)胞學(xué)異型性。組織結(jié)構(gòu)異型性包括細(xì)胞排列紊亂、極向消失及上皮向下生長(zhǎng)。細(xì)胞學(xué)異常包括核增大、深染，細(xì)胞核與細(xì)胞漿比例增大，核分裂像增多。在低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中，異型性局限于上皮的下1/2；而高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變那么累及了上皮的上1/2，且細(xì)胞學(xué)異型性較低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變更明顯。鱗狀上皮原位癌包含于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變范疇內(nèi)。建議：未取到全層的活檢標(biāo)本，如見到明顯的異型性，可以是描述為“非全層鱗狀上皮，伴輕/中/重度不典型增生〞。第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。1.無上皮內(nèi)瘤變〔無異型增生〕2.不確定的上皮內(nèi)瘤變〔不確定的異型增生〕3.上皮內(nèi)瘤變〔異型增生〕低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變〔低級(jí)別異型增生〕高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變〔高級(jí)別異型增生〕〔含腺原位癌〕4.黏膜內(nèi)〔腺〕癌5.浸潤(rùn)性癌消化道腺上皮癌前病變-癌

〔含食管、胃、小腸、結(jié)腸和肛管〕胃炎報(bào)告上的表述：上皮內(nèi)瘤變：無/不確定/低級(jí)別/高級(jí)別

第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。無上皮內(nèi)瘤變〔無異型增生〕這個(gè)類型包括炎癥、化生或反響性的良性黏膜病變。第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。不確定的上皮內(nèi)瘤變〔不確定的異型增生〕用此名稱是應(yīng)對(duì)不明確形態(tài)學(xué)表型的一種實(shí)際解決方法，但不是最終診斷。這個(gè)類型傾向于在難以確定病變是腫瘤或非腫瘤性質(zhì)〔即反響性或再生性的〕時(shí)使用，即病變到達(dá)不典型，但還尚未至異型增生，且不典型〔異型增生樣〕改變不出現(xiàn)于外表上皮，只在隱窩基底部時(shí)。特別是在炎癥明顯的小活檢標(biāo)本時(shí)以及伴有炎性潰瘍性病變的病例使用。建議：為了減少臨床困惑，盡量少出“不確定的IN〞第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。上度內(nèi)瘤變〔異型增生〕這個(gè)類型由具有不同程度的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)的不典型性的、具有明確上皮腫瘤性增生特征的病變組成，但沒有肯定的侵襲性生長(zhǎng)的證據(jù)上皮內(nèi)瘤變〔異型增生〕分為兩級(jí)，低級(jí)別或高級(jí)別。第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變〔低級(jí)別異型增生〕表現(xiàn)輕微的結(jié)構(gòu)紊亂，只有輕-中度細(xì)胞異型。細(xì)胞核伸長(zhǎng)、有極向、位于基底部，有輕到中度核分裂活性。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變〔高級(jí)別異型增生〕構(gòu)成腫瘤的細(xì)胞通常呈立方形而不是柱狀的，核漿比例高，有明顯的雙嗜性核仁，有更明顯的結(jié)構(gòu)紊亂和更多的核分裂，可能是不典型核分裂。重要的是，細(xì)胞核通常延伸到細(xì)胞的腔面，核的極向通常喪失?！霸话┄暟诟呒?jí)別上皮內(nèi)瘤變概念內(nèi)。第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。黏膜內(nèi)腺癌

該病變定義癌已經(jīng)侵襲到固有膜，但未穿透粘膜肌層。第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。識(shí)別胃上皮內(nèi)瘤變〔異型增生〕的主要問題將上皮內(nèi)瘤變與活動(dòng)性炎癥相關(guān)的反響性或再生性病變區(qū)別。以及同粘膜內(nèi)癌和侵襲性癌的區(qū)別。注意！第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與活動(dòng)性炎癥相關(guān)的反響性或再生性病變區(qū)別兩者常常區(qū)別困難。后者細(xì)胞也常表現(xiàn)不成熟，細(xì)胞大，胞漿雙嗜染，粘液分泌減少，細(xì)胞核排列可以正?；蜉p度紊亂，可見核分裂像，腺體排列密集。與低度異型增生相比，增生的細(xì)胞形狀和大小相對(duì)較一致，細(xì)胞排列位于基底，腺體無明顯結(jié)構(gòu)及分化異常，無病理性核分裂像，往往伴有粘膜活動(dòng)性炎癥。建議：如果難于判斷就診斷為“不確定的上皮內(nèi)瘤變〞第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與粘膜內(nèi)癌的區(qū)別高度異型增生與粘膜內(nèi)癌有時(shí)也很難鑒別。細(xì)胞及結(jié)構(gòu)異常，但沒有浸潤(rùn)進(jìn)入固有膜，定為高度異型增生；浸潤(rùn)進(jìn)入固有膜便診為粘膜內(nèi)癌。小腺體的生芽常與浸潤(rùn)難以區(qū)別，腺體輪廓的不規(guī)那么伴浸潤(rùn)進(jìn)入固有膜應(yīng)高度疑心固有膜浸潤(rùn)，建議行胃切除手術(shù)。建議：對(duì)于活檢標(biāo)本，不能排除為粘膜內(nèi)癌時(shí)，報(bào)告“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，局灶疑有浸潤(rùn)〞。第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。胃上皮的上皮內(nèi)瘤變〔異型增生〕可能呈息肉樣、扁平或輕度凹陷性生長(zhǎng)方式。在歐洲和北美，“腺瘤〞這一名稱用于形成了一個(gè)獨(dú)立的、隆起性腫瘤性增生病變，然而在日本，“腺瘤〞包括所有大體類型〔即扁平、隆起和凹陷〕。因此，腺瘤可以理解為隆起性/息肉狀的IN〔多數(shù)IN都是扁平或凹陷病變，尤其在胃〕。建議1：“某種腺瘤伴不典型增生〞應(yīng)改為“某種腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變〞；注意：不應(yīng)有“某種腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變〞的診斷。建議2：棄“腺瘤性息肉〞，用“管狀腺瘤〞；因?yàn)榍罢咭资谷苏`為非腫瘤性的。注意！第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變〔異型增生〕40~50%可消退；20%~30%持續(xù)不變；0~15%開展為高級(jí)別。臨床處理：內(nèi)窺鏡隨訪，第一年間隔3個(gè)月；當(dāng)兩次內(nèi)窺鏡多點(diǎn)取材隨訪陰性時(shí)，可間隔6個(gè)月。臨床病理聯(lián)系第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變〔異型增生〕5%可消退；15%持續(xù)不變；80-85%進(jìn)展到癌。臨床病理聯(lián)系第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。IN（異型增生）類型臨床處理方式無IN（異型增生）可以不必進(jìn)一步隨訪。不確定的IN（異型增生）因病變本質(zhì)尚不能確定,需要隨訪。低級(jí)別IN（異型增生）隨訪或局部治療高級(jí)別IN（異型增生）局部治療如內(nèi)窺鏡粘膜切除或局部外科手術(shù)浸潤(rùn)性癌外科手術(shù)治療。臨床病理聯(lián)系第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。上皮內(nèi)瘤變（異型增生）不典型增生低級(jí)別注：多數(shù)情況下中度不典型增生劃歸低級(jí)別IN輕度中度“部分低級(jí)別，部分高級(jí)別”注：極少數(shù)情況下中度不典型增生如此描述中度高級(jí)別重度原位癌近似對(duì)應(yīng)關(guān)系，具體應(yīng)以WHO描述為準(zhǔn)！第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。謝謝！注：如無特殊情況，瀘醫(yī)附院病理科將于2022年10月13日起啟用新的慢性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)消化道癌前病變也改用上皮內(nèi)瘤變分級(jí)系統(tǒng)！第二十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)消化道上皮內(nèi)