傳染病防治：登革熱和登革出血熱

傳染病防治：登革熱和登革出血熱內(nèi)容提要：本節(jié)介紹了登革熱、登革出血熱的病原學(xué)、流行病學(xué)的特征、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則、預(yù)防措施等，使臨床醫(yī)師對這出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、出血甚有休克的蚊媒急性傳染病有初步認(rèn)識。登革熱和登革出血熱是由登革病毒經(jīng)蚊媒傳播引起的急性傳染病。前者主要表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌肉、骨關(guān)節(jié)劇烈酸痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞減少等，病死率低；后者以高熱、休克、出血、皮疹、血小板減少等為主要特征，病死率高，是東南亞兒童住院和死亡的主要原因之一。一、病原學(xué)登革病毒屬于黃病毒科黃病毒屬,為有包膜的、單股正鏈RNA病毒，呈啞鈴形、桿狀或球形，球形直徑50nm。迄今，登革病毒可分4個(gè)血清型，各型之間、與其他黃病毒屬的病毒之間有交叉反應(yīng)。各型登革病毒均可引起出血熱，以血清Ⅱ型最為常見。登革病毒不耐熱，50℃30分鐘或100℃2分鐘均可滅活；但耐干燥和低溫。登革病毒對酸、脂肪溶劑媒、洗滌劑敏感，易被乙醚，0.65%甲醛、紫外線照射滅活。二、流行病學(xué)（一）傳染源病人和隱性感染者為主要傳染源。病人從發(fā)病前1日至發(fā)病后3日內(nèi)傳染性最強(qiáng)。少數(shù)病人在熱退后第3日還可從血液中分離到病毒，表明仍有傳染性。（二）傳播媒介蚊蟲是本病的主要傳播媒介，其中伊蚊是傳播登革病毒的主要蚊種，包括埃及伊蚊和白紋伊蚊。埃及伊蚊分布范圍較窄，主要在東南亞和我國南方沿海地區(qū)，如海南、廣東、廣西、臺灣等省，其中以海南省分布最廣。白紋伊蚊分布較廣，尤以長江以南地區(qū)為普遍。伊蚊受染后終身有傳染性。（三）易感性人類普遍易感。在新流行區(qū)各年齡組均易感，但以青壯年發(fā)病者居多，年齡在20-40歲，臨床上以登革熱為主要表現(xiàn)。而在地方性流行區(qū)域，以兒童為多見，并且以登革出血熱為主要表現(xiàn)。機(jī)體感染后對同一亞型可獲持久免疫力。（四）流行特征本病呈世界性分布，尤其在熱帶和亞熱帶地區(qū)。東南亞地區(qū)好發(fā)，其次是北非、非洲赤道地區(qū)、南非北部等。本病系有蚊蟲傳播，故流行有一定的季節(jié)性，一般在每年的5-11月份，高峰在7-9月份。三、發(fā)病機(jī)制和病理登革熱和登革出血熱的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明。登革病毒通過伊蚊叮咬進(jìn)入人體后，在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增殖達(dá)一定數(shù)量后進(jìn)入血循環(huán)，形成第一次病毒血癥。繼而再侵入單核-巨噬細(xì)胞和淋巴組織中，復(fù)制后再釋入血液，形成第二次病毒血癥。登革病毒與血液中已存在的抗登革病毒抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，并激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起血管通透性增加、血漿外滲，血液濃縮。同時(shí)病毒可抑制骨髓，使血小板和白細(xì)胞減少，發(fā)生出血傾向。登革熱患者肝、腎、心和腦均有退行性變。心內(nèi)膜、心包、胸膜、腹膜、胃腸粘膜、肌肉、皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的出血。皮疹中小血管內(nèi)皮腫脹、血管周圍水腫及單核細(xì)胞浸潤。瘀斑中廣泛血管外溢血。登革出血熱的主要病變?yōu)槿硌軗p害引起的血管擴(kuò)張、充血，導(dǎo)致出血和血漿外滲。四、臨床表現(xiàn)潛伏期2-15日，平均6日左右，其長短與浸入的病毒量有一定關(guān)系。(一)登革熱典型病例常見的癥狀如下：1、發(fā)熱起病突然，體溫達(dá)39℃以上，持續(xù)2~7日，然后突然降至正常，熱型不規(guī)則，部分病例于病程的第3-5日體溫降至正常，1日后又再升高，呈雙峰熱型或馬鞍熱型。兒童起病緩慢，熱度也較低。發(fā)熱時(shí)伴有頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)疼痛（故曾有“斷骨熱”之稱），眼眶痛和眼球后痛（眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)尤甚）等全身癥狀。顏面和眼結(jié)膜常顯著充血，頸及上胸皮膚潮紅。發(fā)熱期可出現(xiàn)相對緩脈，嚴(yán)重者疲乏無力，呈衰竭狀態(tài)。2、皮疹于發(fā)病后2-5日出現(xiàn)，初見于掌心、腳底或軀干及腹部，漸次延及頸和四肢，部分病人亦見于面部。可為斑丘疹、麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹、紅斑疹，壓之褪色，稍有瘙癢，偶有奇癢。也有在發(fā)熱最后1日或在熱退后，于腳、腿背后、踝部、手腕背面、腋窩等處出現(xiàn)細(xì)小瘀斑，1~3日內(nèi)消退，短暫遺留棕色斑。皮疹持續(xù)3~4日，一般與體溫同時(shí)消退，但也有體溫下降后皮疹反見明顯者。退疹后無脫屑、色素沉著。3、出血于發(fā)熱后5~8日，25%~50%病例可出現(xiàn)不同部位、不同程度的出血。如鼻出血、皮膚瘀點(diǎn)、胃腸道出血、咯血、血尿、陰道出血等。4、淋巴結(jié)腫大全身淋巴結(jié)可有輕度腫大，伴輕觸痛。5、其他可有肝腫大，脾大不常見。輕型登革熱類似流感，短期發(fā)熱，全身疼痛輕，皮疹少或無疹，常有淋巴結(jié)腫大，易漏診。重型登革熱于病程第3~5日，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙，呈現(xiàn)腦膜炎表現(xiàn)或有些表現(xiàn)消化道大出血和出血性休克。本型常因病情發(fā)展迅速、因中樞性呼吸衰竭和出血性休克而死亡。并發(fā)癥主要有：1、急性血管內(nèi)溶血有G-6-PD缺乏的病人，可出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血表現(xiàn)，少數(shù)病人可有急性腎功能衰竭等。2、精神異常可見于個(gè)別病人，病情恢復(fù)后，神志多可恢復(fù)正常。3、急性肝炎部分病人可出現(xiàn)肝腫大，血清肝酶升高。（二）登革出血熱在疾病開始的2~5日，具有典型登革熱癥狀，包括發(fā)熱、頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)疼痛、嘔吐、腹瀉、顏面和眼結(jié)膜常顯著充血，頸及上胸部皮膚潮紅等。瘀點(diǎn)出現(xiàn)于第2~3日。常見于面部前額或四肢遠(yuǎn)端，斑丘疹少見。在熱退前、后的1~2日，病情突然加重，常出現(xiàn)休克與出血等。1、休克一般在病程第4日（2~5日），持續(xù)12~24小時(shí)，病人煩躁不安，四肢厥冷，臉色蒼白，皮膚出現(xiàn)花紋，體溫下降，呼吸快而不規(guī)則，脈搏細(xì)弱，脈壓差進(jìn)行性縮小，血壓下降甚至測不出，病程中還可出現(xiàn)腦水腫，偶有昏迷。若不及時(shí)搶救，4~10小時(shí)死亡。2、出血出血傾向嚴(yán)重，有鼻出血，皮膚出現(xiàn)大批瘀斑，有嘔血、便血、血尿等，甚至有顱內(nèi)出血等。常有兩個(gè)以上器官出血，出血量大于100ml。五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查登革熱病人白細(xì)胞總數(shù)下降，伴中性粒細(xì)胞減少，有核左移現(xiàn)象，可見少量異常淋巴細(xì)胞，血小板減少。登革出血熱病人白細(xì)胞總數(shù)正?；蛟龆?，一般在10×109/L,高者可達(dá)（20~40）×109/L，血小板減少。尿檢可有少量白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白和管型等。（二）病毒分離取病人急性期(病程1~3日)的血清接種于C6/C36白紋伊蚊傳代細(xì)胞中，進(jìn)行病毒分離，陽性率高達(dá)60%~80%。（三）血清免疫學(xué)檢查包括補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn)及血凝抑制試驗(yàn)等，其中血凝抑制試驗(yàn)的靈敏性較高，而中和試驗(yàn)最具特異性。血凝抑制試驗(yàn)單份血清效價(jià)＞1280或雙份血清效價(jià)遞增4倍以上可確診。國內(nèi)常用ELLISA方法檢測特異性IgM抗體。（四）PCR方法目前可用熒光定量PCR方法檢測登革病毒RNA，具有特異性高，敏感性強(qiáng)、檢測時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。(五)其他可有出凝血、肝功能異常等。六、診斷與鑒別診斷根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析作出診斷。凡在流行區(qū)或到過流行區(qū)，在流行季節(jié)有突然起病，發(fā)熱，劇烈肌肉，骨關(guān)節(jié)痛，顏面潮紅，相對緩脈，淺表淋巴結(jié)腫大，熱后2日出現(xiàn)皮疹、白細(xì)胞和血小板減少等癥狀者，應(yīng)考慮為登革熱。WHO診斷登革出血熱的標(biāo)準(zhǔn)為：①典型登革熱的癥狀；②明顯出血現(xiàn)象；③血小板減少(≤100×109/L)；④入院時(shí)血細(xì)胞比容較恢復(fù)期增加20%以上。病毒分離和血清學(xué)檢測為確診的依據(jù)。登革熱需與流行性感冒、黃熱病、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、瘧疾、傷寒、藥疹等相鑒別。登革出血熱需與流行性出血熱、腦膜雙球菌敗血癥等鑒別。鑒別主要依賴于病毒分離和血清學(xué)檢查。七、預(yù)后登革熱為一自限性疾病，預(yù)后良好，病死率在0.1%以下。登革出血熱有較高的病死率，尤其是出現(xiàn)休克癥狀者，病死率可高達(dá)10%~40%；如休克或出血處理得當(dāng)，則病死率可降至5%~10%。八、治療登革熱和登革出血熱主要采用綜合治療措施，無特效療法。急性期病人宜臥床休息，恢復(fù)期時(shí)不宜過早活動(dòng)，飲食以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，食物應(yīng)富于營養(yǎng)并容易消化。高熱病人以物理降溫為主，解熱鎮(zhèn)痛藥宜慎用。高熱不退和中毒癥狀嚴(yán)重者，可短期適量使用腎上腺皮質(zhì)激素或加用亞冬眠療法。也可酌情靜脈輸液，每日約1000~1500ml，但需注意防止腦水腫。登革出血熱有休克、出血等嚴(yán)重癥狀，需積極處理。休克者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，可選用右旋糖苷40、平衡鹽液等，必要時(shí)可輸用血漿或加用血管活性藥物等。大出血病人應(yīng)輸新鮮血液、血小板