傳染病防治：傳染病與生物恐怖

傳染病防治：傳染病與生物恐怖內(nèi)容提要2003年傳染性非典型性肺炎（SARS）引起全球傳播,嚴(yán)重威脅人類的生命與健康,這不僅促使我國(guó)的公共衛(wèi)生相關(guān)學(xué)科的快速發(fā)展,使疾病預(yù)防與控制網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)學(xué)教育中心、醫(yī)院的急診室、科研機(jī)構(gòu)等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能在公共衛(wèi)生事件、防治SARS等新發(fā)傳染病方面發(fā)揮了重要應(yīng)有的作用，而且對(duì)應(yīng)對(duì)難以預(yù)測(cè)的生物恐怖事件引起空前的重視。生物恐怖是本世紀(jì)人類面臨的一個(gè)重大挑戰(zhàn)，對(duì)人群的生命和健康存在著潛在的巨大威脅。防控生物恐怖包括：對(duì)生物恐怖的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)控制和預(yù)后處理，其所應(yīng)用的主要也是公共衛(wèi)生和流行病學(xué)科預(yù)防和控制突發(fā)性大規(guī)模傳染病流行的策略和方法。一、生物恐怖及生物武器的定義生物恐怖是指通過(guò)蓄意釋放細(xì)菌、病毒或其他病原體，引發(fā)人群、動(dòng)物、植物疾病或死亡，引發(fā)人們的恐慌和社會(huì)動(dòng)蕩，達(dá)到恐嚇或強(qiáng)迫政府或社會(huì)，傳遞某種政治、宗教或意識(shí)形態(tài)信息，引起政治或社會(huì)變化的一種非法暴力行為。因生物恐怖技術(shù)含量低，危害性大，病原體常為病毒或多重耐藥病原體，缺乏有效的治療手段，一旦發(fā)生，后果極為嚴(yán)重。生物武器是一種利用生物制劑進(jìn)行殺傷和破壞的武器，包括生物劑或毒素及其釋放工具，屬于一種大規(guī)模殺傷性武器。具有致病性、隱蔽性強(qiáng)，造價(jià)相對(duì)低廉等特點(diǎn)，嚴(yán)重的威脅人民的生命和健康。二、生物恐怖的病原體特點(diǎn)自然界存在的某些病原體具有較高的傳染性及播散能力，多年來(lái)人類在與這些病原體所引發(fā)的疾病斗爭(zhēng)的過(guò)程中已建立了抵抗性。生物恐怖制造者經(jīng)過(guò)提高病原體濃度或直接對(duì)這些病原體進(jìn)行修飾，使其致病性及在環(huán)境中的傳播的能力提高?？植婪肿诱抢貌≡w不易檢出和人群感染后在幾小時(shí)甚至數(shù)日后才發(fā)病的特點(diǎn)，通過(guò)在一定范圍內(nèi)高濃度投放等方式進(jìn)行生物恐怖活動(dòng)。美國(guó)聯(lián)邦疾病控制和預(yù)防中心依據(jù)這些病原體已擴(kuò)散程度以及所引起疾病的嚴(yán)重程度對(duì)可能用于生物武器的病原體進(jìn)行了分類。A類病原體的特點(diǎn)有：①具有非常強(qiáng)的傳播能力，能夠以與患者接觸的方式傳播；②具有高致死率，最有可能對(duì)公共衛(wèi)生健康產(chǎn)生巨大的潛在影響；③能夠引起公眾恐慌及社會(huì)分裂；④為預(yù)防該病原體的傳播需要公共衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行周密的規(guī)劃。這類病原體需要公共衛(wèi)生和醫(yī)療系統(tǒng)隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì),主要包括天花、炭疽桿菌（不能夠通過(guò)人傳人方式傳播）、鼠疫、兔拉熱、肉毒桿菌和病毒性出血熱。B類病原體的特點(diǎn)有：①具有較強(qiáng)的傳播能力；②具有較高的致病性，但致死率較低；③應(yīng)對(duì)時(shí)需要公共衛(wèi)生和醫(yī)療系統(tǒng)增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力并對(duì)疾病進(jìn)行監(jiān)控；這類病原體主要包括：布魯菌病、威脅食物安全組(如沙門氏菌屬)、（馬）鼻疽與類鼻疽、鸚鵡熱衣原體、Q熱、葡萄球菌腸毒素B、病毒性腦炎、威脅水安全組(如霍亂，隱孢子蟲等)。C類病原體的特點(diǎn)有：①易獲得；②易生長(zhǎng)和傳播；③具有潛在的高致病性和高致死率，能夠?qū)€(gè)體健康產(chǎn)生重要威脅；這類病原體多引起新發(fā)傳染病主要包括：Nipah病毒和漢坦病毒，如今SARS也被列入生物恐怖病原之列。在眾多的潛在生物恐怖病原中，真正可能大規(guī)模地危害人群，造成城市或國(guó)家癱瘓，生物恐怖制造者有能力進(jìn)行準(zhǔn)備的用于生物恐怖的病原是數(shù)量有限的，美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心指出目前能夠利用為生物武器的病原體主要有五種：1．天花（Smallpox）天花是一種嚴(yán)重的傳染病，由于缺乏有效的臨床治療手段，因此接種疫苗預(yù)防是防治該疾病的主要手，近年來(lái)隨著天花病毒疫苗免疫接種，美國(guó)最后一例天花病例報(bào)道于1949年，而全球最后一例自然感染天花病例報(bào)道于1977年的索馬里。但是各國(guó)研究人員對(duì)天花病毒變異的研究結(jié)果仍不容樂(lè)觀，L'vovDK等人形容天花病毒為休眠的火山，他引薦WHO的報(bào)道稱自現(xiàn)在開始如果停止生產(chǎn)天花疫苗并終止對(duì)人群進(jìn)行免疫，那么30年后人類將喪失對(duì)天花的免疫能力，因此要求我們要重新加強(qiáng)對(duì)天花的認(rèn)識(shí)。人是天花病毒唯一的自然宿主，天花能夠通過(guò)接觸患者或患者物品進(jìn)行傳播，偶爾與天花病毒吸附的建筑、公共汽車等接觸后也可以傳播，但是沒(méi)有證據(jù)顯示天花病毒可通過(guò)昆蟲或動(dòng)物進(jìn)行傳播。天花共分為四種臨床類型：普通型，約90%以上的病例為該種類型；輕型，這類患者多有早期天花免疫史；重型及出血型具有高致死率。人感染天花后多在12天～14天（7天～17天）發(fā)病，這個(gè)階段患者多無(wú)傳染性。高熱和皮疹是天花的兩個(gè)主要癥狀，前驅(qū)癥狀多包括：高熱、頭痛、軀體疼痛嘔吐等表現(xiàn)，大約持續(xù)2天～4天，典型的天花皮疹為發(fā)生在口腔和舌表面的紅點(diǎn)，破裂后皮疹大約在24小時(shí)內(nèi)依次向面部、上臂、前臂、手部和下肢、軀干蔓延；布滿至全身，大約3天左右皮疹融合并高出皮膚表面，而第4天皮疹內(nèi)可充滿濃稠的不透明液體，中央有肚臍樣凹陷，皮疹大約在5天左右形成結(jié)痂，3周左右結(jié)痂脫落。患者從出現(xiàn)前驅(qū)癥狀到結(jié)痂脫落的過(guò)程中具有較高的傳染性，而當(dāng)結(jié)痂脫落后患者不再具有傳染能力。曾一度認(rèn)為除了研究機(jī)構(gòu)保存有天花病毒外，外界環(huán)境重已經(jīng)沒(méi)有天花存在，但911事件的發(fā)生給各國(guó)政府帶來(lái)了恐慌，目前美國(guó)等已經(jīng)采取了一定的措施預(yù)防天花的暴發(fā)流行。2.炭疽病(Anthrax)炭疽是由炭疽桿菌引起的，而該細(xì)菌能夠產(chǎn)生菌胞，菌胞是一種處于休眠狀態(tài)下的細(xì)胞，當(dāng)條件適合時(shí)能夠復(fù)蘇。炭疽桿菌主要通過(guò)動(dòng)物媒介進(jìn)行傳播，人們可能因接觸受感染動(dòng)物制成的物品或吸入炭疽菌胞而感染，食用未煮熟的受感染動(dòng)物肉后可感染胃腸型炭疽。臨床分為皮膚型、胃腸型和吸入型，三者引發(fā)的死亡率大約分別為<20%、25%～50%、>50%。人接觸炭疽桿菌后多在7天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，吸入性炭疽最長(zhǎng)可在42天出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，抗生素治療是治療的主要方法，早期治療和臨床類型決定了炭疽病治療的療效。目前已經(jīng)擁有炭疽病預(yù)防性疫苗但尚未在公眾中推廣應(yīng)用。與生物恐怖有關(guān)的炭疽已于2001年在美國(guó)出現(xiàn)過(guò),在土耳其炭疽為地方性傳染病。DoganayM等人分析了自1990年至2007年20年間土耳其炭疽疫情報(bào)告，其中1990年共有3個(gè)報(bào)告，20世紀(jì)有10個(gè)報(bào)告，另外24個(gè)報(bào)告發(fā)生在2001年美國(guó)炭疽事件之后，37個(gè)疫情報(bào)告累計(jì)926個(gè)病例，其中413例(96.9%)為皮膚炭疽、8例(1.9%)為胃腸道炭疽、5例(1.2%)為炭疽性腦膜炎。所有病例中有95.2%的患者接觸過(guò)炭疽桿菌污染的物品，所有分離株均對(duì)青霉素敏感，未分離到產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的炭疽桿菌，其中88.7%的感染者接受了青霉素治療，總病死率為2.8%。對(duì)全部病例分析后得到結(jié)論：通過(guò)與炭疽桿菌感染的人或動(dòng)物以及它們的分泌物相接處可以傳播炭疽、皮膚炭疽仍為該疾病的主要類型、青霉素是治療該疾病有效的藥物。3.鼠疫(Plague)鼠疫是由鼠耶爾森氏菌引起的，借助等嚙齒類動(dòng)物以及寄生于其身體表面的蚤類進(jìn)行傳播的一種人畜共患傳染病。人感染該細(xì)菌1天～6天后發(fā)病，主要表現(xiàn)為肺炎或淋巴腺炎。由于鼠耶爾森菌能夠在空氣中形成氣溶膠，存活大約1個(gè)小時(shí)以上，因此當(dāng)鼠疫患者在未發(fā)病前能夠?qū)⒓?xì)菌帶到較大的范圍，可引起其活動(dòng)區(qū)域內(nèi)的人群感染，因此鼠疫桿菌是較常見(jiàn)的生物武器之一。生物恐怖主要傳播的為肺鼠疫，肺鼠疫與淋巴腺鼠疫在傳播方式及臨床表現(xiàn)兩方面存在很大的區(qū)別，肺鼠疫能夠以通過(guò)空氣傳播以肺炎為主要臨床表現(xiàn)，而淋巴腺鼠疫則借助鼠蚤等的叮咬進(jìn)行傳播以腹股溝局部腫脹、疼痛為主要表現(xiàn)。肺鼠疫患者多數(shù)可表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、快速進(jìn)展的呼吸道癥狀如早期的呼吸急促、胸痛到最后的呼吸衰竭、休克、死亡。近年來(lái)，WHO每年公布的世界范圍內(nèi)鼠疫病例報(bào)道為1～3人，美國(guó)西部平均每年有5～15人患有鼠疫，其中多數(shù)為淋巴腺鼠疫。預(yù)防鼠疫播散的措施主要包括：①對(duì)鼠疫患者尤其是肺鼠疫患者進(jìn)行隔離；②對(duì)有肺鼠疫接觸史的人群進(jìn)行早期應(yīng)用抗生素的（<24小時(shí)內(nèi)）；③醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該佩戴一次性外科口罩進(jìn)行個(gè)人防護(hù)。4.肉毒中毒肉毒桿菌通過(guò)分泌肉毒毒素引發(fā)疾病，共分為三種臨床類型：食物肉度中毒、新生兒肉毒中毒、傷口肉度中毒。當(dāng)人食用污染有肉毒桿菌的食物后6小時(shí)～2周（多數(shù)為12小時(shí)～36小時(shí)）內(nèi)可發(fā)病，可表現(xiàn)為復(fù)視、視力模糊、上瞼下垂、咀嚼困難、口干、言語(yǔ)障礙以及肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，患者多因呼吸肌麻痹引發(fā)呼吸停止死亡。肉毒中毒無(wú)法以人傳人的方式傳播，如果在患者發(fā)病早期給與抗毒素治療，多數(shù)患者可在數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)。5.兔熱病兔熱病是由Francisellatularensis引起，1921年被EdwardF.首次發(fā)現(xiàn)。該疾病主要通過(guò)野兔傳播，人感染后可表現(xiàn)為突然的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)的疼痛、干咳等，患者未經(jīng)治療可以出現(xiàn)致死性的肺炎。目前美國(guó)FDA對(duì)兔熱病的疫苗有望獲得批準(zhǔn)。由于Francisellatularensis的傳播途徑多樣,能夠通過(guò)接觸感染動(dòng)物的尸體或分泌物、空氣傳播、食用被污染的食物等多種方式，傳染性極強(qiáng)（10-50個(gè)細(xì)菌即可引起人體感染），因此該病原體極有可能被制成噴霧式生物武器用以制造生物恐怖。美國(guó)采取了儲(chǔ)備抗生素、在全國(guó)范圍內(nèi)宣傳兔熱病、配需專業(yè)人員等措施以應(yīng)對(duì)兔熱病潛在生物恐怖可能。三、生物恐怖的流行病學(xué)特點(diǎn)生物恐怖造成的疾病流行有著同普通傳染病一樣的某些特點(diǎn)，但同時(shí)也有其獨(dú)特的流行病學(xué)規(guī)律:1.傳染源難以追查:一般的生物恐怖引起的傳染病是通過(guò)人工撒布?xì)馊苣z、污染水源和食品，或由媒介生物而引起的，由于攻擊點(diǎn)具有不確定性和分散性，對(duì)于這種突發(fā)性的傳染病流行，很難確定最初的傳染源。2.傳播途徑隱蔽:在正常的情況下，每種傳染病都有其特定的傳播途徑，例如消化道傳染、接觸傳染、呼吸道傳染等、但在生物恐怖襲擊中，通常采取氣溶膠方式經(jīng)呼吸道感染，這種反常的傳播途徑給疾病的診斷和治療增加了難度。3.人群免疫力普遍缺乏:生物恐怖分子往往會(huì)選擇目標(biāo)人群缺乏免疫力的病原體。并且隨著生物技術(shù)的發(fā)展，一些傳統(tǒng)的病原微生物經(jīng)過(guò)改造和修飾，使其致病力增強(qiáng)并獲得某些耐藥性，或者將多種微生物的毒力因子雜交到一起，增加了防治難度。4.流行形式特殊:通常情況下，除了通過(guò)食物和水源污染造成的傳染病流行曲線呈陡然上升而緩慢下降的特點(diǎn)外，一般傳染病的病例數(shù)都是逐漸增多，最后達(dá)到高峰。而在生物恐怖襲擊后，受攻擊區(qū)域的人群可同時(shí)大批感染，出現(xiàn)暴發(fā)性流行，發(fā)病例數(shù)在短期內(nèi)迅速達(dá)到高峰。另外，生物恐怖引起的傳染病不受流行地區(qū)、季節(jié)的限制，沒(méi)有明顯職業(yè)性差異，任何接觸到病原體的人都可能感染。四、生物恐怖事件的判定目前多數(shù)國(guó)家都建立了應(yīng)對(duì)生物恐怖事件的機(jī)構(gòu)，其中檢測(cè)機(jī)構(gòu)是判定生物恐怖事件最主要的部門。從事生物恐怖檢測(cè)人員應(yīng)具備以下特點(diǎn)：①檢測(cè)人員能夠正確區(qū)分出生物恐怖襲擊還是自然疾病暴發(fā)；②具有初步判定引起生物恐怖襲擊病原體種類的能力；③熟悉每種生物武器病原體的特點(diǎn)；④熟知生物武器病原體致病機(jī)制；檢測(cè)機(jī)構(gòu)應(yīng)具有應(yīng)答網(wǎng)絡(luò)及傳報(bào)設(shè)施以及充足的人員、物資儲(chǔ)備。當(dāng)可疑生物恐怖事件發(fā)生后，檢測(cè)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)監(jiān)測(cè)信息采集各種可疑材料，包括各種投放物、被污染的物品、來(lái)自病人、尸體及動(dòng)物等的標(biāo)本。因病原體多為強(qiáng)致病微生物，在采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)特別注意個(gè)人防護(hù)，最好穿隔離衣、戴防護(hù)專用口罩和手套，采樣完畢應(yīng)徹底消毒處理所用器材及衣物等用品。環(huán)境標(biāo)本應(yīng)在消毒、殺蟲及滅鼠前采樣，病人標(biāo)本應(yīng)在病人開始用藥治療前采集。盛放標(biāo)本的容器應(yīng)經(jīng)高壓滅菌處理或蒸煮,并保持干燥、清潔。注明采集地點(diǎn)、時(shí)間、標(biāo)本數(shù)量,采集人姓名和單位等。為防止標(biāo)本變質(zhì)，對(duì)采集的標(biāo)本應(yīng)盡快送檢。不能立即送檢的標(biāo)本應(yīng)儲(chǔ)存在陰涼處或冰箱內(nèi)。有些標(biāo)本需用保存液保存，含病毒、立克次體等的標(biāo)本可用50%中性甘油生理鹽水保存，病理標(biāo)本浸泡在10%福爾馬林液中，為防止擴(kuò)大傳染，應(yīng)將標(biāo)本嚴(yán)密包裝后送檢。五、生物恐怖的現(xiàn)場(chǎng)隔離及救治生物恐怖發(fā)生后首先應(yīng)采取隔離措施：現(xiàn)場(chǎng)區(qū)劃是公認(rèn)的方法，一般將緊鄰事故污染現(xiàn)場(chǎng)的地域劃分為熱區(qū)（HOTZONE，紅區(qū)），以紅線將其與其外的區(qū)域分隔開來(lái)，在此區(qū)域救援人員必須裝備防護(hù)裝置以避免被污染或受到物理?yè)p害。圍繞熱區(qū)以外的區(qū)域劃分為溫區(qū)（WARMZONE，黃區(qū)），在此區(qū)域的人員要穿戴適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)裝置避免二次污染的危害，一般以黃色線將其與其外的區(qū)域分隔開來(lái)，此線也稱為洗消線，所有出此區(qū)域的人必須在此線上進(jìn)行洗消處理；洗消線外為冷區(qū)（COLDZONE,綠區(qū)），患者的搶救治療、支持指揮機(jī)構(gòu)設(shè)在此區(qū)。事故處理中也要控制進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)的人員，公眾、新聞?dòng)浾?、觀光者和當(dāng)?shù)鼐用窨赡茉噲D進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)對(duì)他們本人和其他人帶來(lái)危險(xiǎn)。所以，首先要建立的分離線是冷線（綠線），控制進(jìn)入人員。目前對(duì)生物恐怖中受害人員采取的急救措施被稱為“五步檢傷法”。主要包括:氣道檢查，判定呼吸道是否通暢、有無(wú)舌后墜、口咽氣管異物梗阻或顏面部及下頜骨折，并采取相應(yīng)措施保持氣道通暢；呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估，觀察是否有自主呼吸、呼吸頻率、呼吸深淺或胸廓起伏程度、雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性、雙側(cè)呼吸音比較、以及患者口唇顏色等，如疑有呼吸停止、張力性氣胸或連枷胸存在，須立即給予人工呼吸、穿刺減壓或胸廓固定；循環(huán)系統(tǒng)功能評(píng)估，檢查撓、股、頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如可觸及則收縮壓估計(jì)分別為10.7kPa(80mmHg)、9.3kPa(70mmHg)、8.0kPa(60mmHg)左右，檢查甲床毛細(xì)血管再灌注時(shí)間（正常為2秒鐘）以及有無(wú)活動(dòng)性大出血；神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估，檢查意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射、有無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙或異常、昏迷程度評(píng)分；充分暴露檢查，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)具體情況，短暫解開或脫去傷病員衣服充分暴露身體各部進(jìn)行望、觸、叩、聽(tīng)等檢查，以便發(fā)現(xiàn)危及生命或正在發(fā)展為危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷。六、生物恐怖的預(yù)防隨著生物恐怖在全球的蔓延,各國(guó)相繼推出了相應(yīng)的對(duì)抗政策，911后美國(guó)出臺(tái)了一系列針對(duì)生物恐怖事件的預(yù)防性政策及法規(guī)，以炭疽為例：美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心聯(lián)合各州和地方級(jí)衛(wèi)生部門共同制定了處置可能的炭疽病襲擊措施：①制定對(duì)炭疽病襲擊做出反應(yīng)的計(jì)劃與規(guī)程；②訓(xùn)練緊急反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，并向其提供設(shè)備，以幫助州級(jí)及地方政府控制感染、收集標(biāo)本、從事化驗(yàn)；③向醫(yī)務(wù)人員、媒體、一般公眾解釋發(fā)生襲擊時(shí)應(yīng)如何行動(dòng)；④與衛(wèi)生部門、獸醫(yī)、化驗(yàn)室密切合作，觀察懷疑的炭疽病例，創(chuàng)建全國(guó)電子咨詢庫(kù)，追蹤可能的炭疽病例；⑤確保有足夠的安全化驗(yàn)室，以便迅速對(duì)懷疑的炭疽患者進(jìn)行檢測(cè)；⑥建立疾病預(yù)防與控制系統(tǒng),與醫(yī)院、化驗(yàn)室、緊急反應(yīng)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)務(wù)人員協(xié)調(diào)，確保在發(fā)生襲擊時(shí)有足夠的用品。目前韓國(guó)政府也出臺(tái)了相應(yīng)的綜