尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石患者圍手術(shù)期并發(fā)尿膿毒癥護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)

尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石患者圍手術(shù)期并發(fā)尿膿毒癥護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)主講人：Xy前言泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病，全國(guó)人口標(biāo)化患病率為6.06%。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，快速康復(fù)理念的更新，輸尿管硬鏡碎石術(shù)（URL）、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）等腔內(nèi)碎石術(shù)已經(jīng)成為尿路結(jié)石的一線治療方案。相比較傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)而言，腔內(nèi)碎石手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但術(shù)后感染需高度重視。尿膿毒癥是尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)術(shù)后最為嚴(yán)重的感染，占所有膿毒癥比例的5%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。尿膿毒癥的危險(xiǎn)因素人口學(xué)因素：疾病因素：結(jié)石和感染因素：手術(shù)因素：年齡≥60歲、女性、肥胖糖尿病、貧血、低蛋白血癥、合并腫瘤、中重度腎積水、近期反復(fù)發(fā)熱、孤立腎或腎功能衰竭、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或輸尿管支架管既往結(jié)石手術(shù)史、既往尿路梗阻、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、多發(fā)結(jié)石、感染性結(jié)石、尿亞硝酸鹽陽(yáng)性、結(jié)石負(fù)荷大（直接≥2cm）、術(shù)前未規(guī)范使用抗生素多通道造口、術(shù)后引流不暢、術(shù)中低體溫、術(shù)中腎盂壓力過(guò)高、術(shù)中灌注≥30L、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)時(shí)間>90min、輸尿管軟鏡碎石術(shù)和輸尿管硬鏡碎石術(shù)手術(shù)時(shí)間>60min尿膿毒癥的預(yù)防糾正術(shù)前危險(xiǎn)因素巡回護(hù)士、病房護(hù)士和醫(yī)生在實(shí)施腔內(nèi)手術(shù)前共同查閱病歷，訪視并全面評(píng)估患者，判定術(shù)前可控危險(xiǎn)因素是否糾正。巡回護(hù)士術(shù)前與醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)生要求備齊所需物品，確保各項(xiàng)儀器、設(shè)備性能良好，以縮短手術(shù)時(shí)間合理使用抗生素術(shù)前30min遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素高?；颊咛崆皞浜脫尵人幬锖蛷V譜抗生素，必要時(shí)開(kāi)放2條靜脈通路必要時(shí)術(shù)中遵醫(yī)囑增加抗生素的使用預(yù)防術(shù)中低體溫術(shù)前30min預(yù)熱手術(shù)室，術(shù)中根據(jù)患者體溫動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化使用預(yù)熱棉被覆蓋、無(wú)菌巾加蓋、戴頭套、穿腳套和減少肢體暴露等進(jìn)行自然保溫術(shù)中采用的沖洗液均經(jīng)37℃恒溫箱保溫處理一二三四減少術(shù)中危險(xiǎn)因素術(shù)中協(xié)助醫(yī)生控制灌注泵的流速和壓力，必要時(shí)配合使用負(fù)壓吸引術(shù)中配合醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)腎盂尿培養(yǎng)和結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)術(shù)后抗生素使用術(shù)中密切觀察患者生命體征，如有異常及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生。必要時(shí)終止手術(shù)注意術(shù)后管道護(hù)理妥善固定管道，保持腎造瘺管和導(dǎo)尿管引流通暢，觀察尿液性狀，是否有渾濁、沉淀或絮狀物觀察腎造瘺口傷口情況，保持敷料清潔干燥留置導(dǎo)尿管者每日清潔尿道口，視患者情況盡早拔除尿膿毒癥的識(shí)別早期癥狀識(shí)別意識(shí)改變血壓下降心率增快體溫異常改變病情進(jìn)展的識(shí)別（NEWS）1、評(píng)分為0分者，每12h評(píng)估1次病情2、評(píng)分為1~3分者，每4~6h評(píng)估1次病情3、評(píng)分為4~6分或單項(xiàng)評(píng)分為3分者，1h評(píng)估1次病情4、評(píng)分≥7分者，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，做好急救復(fù)蘇準(zhǔn)備識(shí)別量表和頻率推薦可疑尿膿毒癥者優(yōu)先使用快速序貫器官功能衰竭評(píng)分（qSOFA）進(jìn)行早期識(shí)別當(dāng)qSOFA≥2分，立即啟動(dòng)序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）進(jìn)行替代，并實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估建議qSOFA（或SOFA）的首次評(píng)估時(shí)間為術(shù)前1d，末次評(píng)估時(shí)間為術(shù)后72hqSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)早期預(yù)警指標(biāo)識(shí)別白細(xì)胞：降鈣素原：血乳酸：血小板計(jì)數(shù)：超敏C反應(yīng)蛋白：為反應(yīng)最為迅速的指標(biāo)之一，術(shù)后2h白細(xì)胞計(jì)數(shù)急劇下降，是尿膿毒癥休克的預(yù)警指標(biāo)>10ng/ml提示患者已經(jīng)發(fā)生尿膿毒癥，降鈣素原在尿膿毒癥發(fā)生的最初6h內(nèi)具有預(yù)警作用>2mmol/L提示患者預(yù)后不良。<50x109/L提示患者感染嚴(yán)重>15mg/L是尿膿毒癥休克的預(yù)警指標(biāo)，其在膿毒癥反應(yīng)中存在滯后性，早期預(yù)警不如白細(xì)胞和降鈣素原迅速尿膿毒癥的識(shí)別生命體征監(jiān)測(cè)確診尿膿毒癥者，進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每10~15min評(píng)估1次病情重點(diǎn)關(guān)注血壓、心率、呼吸和意識(shí)的改變患者病情逐漸穩(wěn)定后，每30min巡視病房，并記錄生命體征患者風(fēng)險(xiǎn)解除，病情完全穩(wěn)定后，根據(jù)醫(yī)囑按分級(jí)護(hù)理實(shí)施病情監(jiān)測(cè)血液學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)及時(shí)配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)血常規(guī)（主要關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)）、血乳酸。超敏C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的動(dòng)態(tài)變化，以幫助早期病情預(yù)判遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本的時(shí)機(jī)為：第1次血標(biāo)本：患者手術(shù)當(dāng)日返回病房30min內(nèi)留取第2次血標(biāo)本：手術(shù)后第1天早晨空腹留取隨時(shí)留取血標(biāo)本：體溫異常改變或伴有寒戰(zhàn)是（體溫>38.5℃）尿膿毒癥的護(hù)理干預(yù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：每15min評(píng)估1次生命體征和意識(shí)狀態(tài)。一旦尿膿毒癥發(fā)生，需要泌尿外科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科和護(hù)理等多學(xué)科和多團(tuán)隊(duì)協(xié)作共同管理。當(dāng)血氧飽和度<90%時(shí)：應(yīng)立即給予免遭吸氧，氧流量一般為4~6L/min，對(duì)于存在II型呼吸衰竭患者，應(yīng)酌情降低氧流量。收縮壓≤100mmHg（1mmHg=0.133kPa）時(shí)：立即為患者建立2條輸液通路，必要時(shí)留置中心靜脈通路。指標(biāo)監(jiān)測(cè)感染監(jiān)測(cè)：指標(biāo)包括白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、血小板計(jì)數(shù)、血乳酸、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素-6和尿常規(guī)等，對(duì)于血乳酸升高的尿膿毒癥患者，建議以血乳酸值指導(dǎo)復(fù)蘇，逐漸將血乳酸值恢復(fù)至正常水平。循環(huán)監(jiān)測(cè)：指標(biāo)為心率、收縮壓、平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。肺功能監(jiān)測(cè)：指標(biāo)為氧分壓、二氧化碳分壓和氧合指數(shù)。腎功能監(jiān)測(cè)：指標(biāo)為血肌酐和血尿素氮高熱護(hù)理寒戰(zhàn)時(shí)，加蓋棉被或加溫毯保暖，室溫調(diào)至26~28℃高熱寒戰(zhàn)期遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本（需氧瓶和厭氧瓶?jī)山M血培養(yǎng)）和尿標(biāo)本，進(jìn)行血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等相關(guān)檢查使用非藥物或藥物進(jìn)行降溫處理，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)降溫處理后30min復(fù)測(cè)體溫，報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)一步應(yīng)對(duì)。液體復(fù)蘇發(fā)病初始6h被稱為“黃金6h”，是液體復(fù)蘇重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)確診最初1h內(nèi)使用經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素和3h內(nèi)輸注≥30ml/Kg的液體進(jìn)行復(fù)蘇治療，可降低患者的病死率液體復(fù)蘇時(shí)首先考慮使用晶體溶液（推薦平衡溶液）維持血壓補(bǔ)液過(guò)程中，每2h監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或平均動(dòng)脈壓1次一二三四液體復(fù)蘇每小時(shí)記錄1次出入量、腎造瘺和（或）導(dǎo)尿管的引流量、顏色和性狀建議根據(jù)中心靜脈壓（或平均動(dòng)脈壓）、血壓、出入量和皮膚黏膜情況調(diào)整輸液量和速度，防止血容量不足或肺水腫的發(fā)生初始復(fù)蘇目標(biāo)（6h內(nèi)）：平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，血乳酸正?；辶哂盟幾o(hù)理充分液體復(fù)蘇后血壓仍不達(dá)標(biāo)（平均動(dòng)脈壓<65mmHg），需加用血管活性藥物，血管活性藥物應(yīng)單獨(dú)通路、勻速滴注按照血壓值遵醫(yī)囑調(diào)整藥物濃度和速度，防止血壓驟升或驟降遵醫(yī)囑補(bǔ)充酸堿或鉀、鈉等電解質(zhì)時(shí)，配合醫(yī)生定期留取血標(biāo)本，及時(shí)調(diào)整藥物劑量一二三ICU準(zhǔn)入和護(hù)理干預(yù)備好搶救藥物及設(shè)備持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，精準(zhǔn)記錄出入量做好血糖管理，血糖不穩(wěn)定時(shí)，每1~2h測(cè)量1次，血糖穩(wěn)定后每4h測(cè)量1次，有動(dòng)脈置管者，建議測(cè)量動(dòng)脈血糖膿毒癥合并腎損傷且存在透析指征者，配合醫(yī)生行連續(xù)腎臟替代治療或腎臟替代治療，及時(shí)更換透析液一二三四ICU準(zhǔn)入和護(hù)理干預(yù)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征者，配合醫(yī)生給予小潮氣量機(jī)械輔助通氣；氧合指數(shù)<150mmHg時(shí)，協(xié)助患者行俯臥位通氣；機(jī)械通氣過(guò)程中，遵醫(yī)囑小劑量持續(xù)或間斷使用鎮(zhèn)靜劑，密切觀察患者意識(shí)和反應(yīng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)盡早（48h內(nèi)）開(kāi)始，鼻飼過(guò)程中抬高床頭，預(yù)防誤吸和嗆咳存在應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑鎮(zhèn)靜或意識(shí)不清者，每2h更換臥位，保持呼吸道清潔，做好基礎(chǔ)護(hù)理五六七八小結(jié)小結(jié)尿膿毒癥：是上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石最兇險(xiǎn)處理最棘手和臨床易忽視的并發(fā)癥對(duì)其實(shí)施行之有效的護(hù)理管理十分必要術(shù)前有效控制尿膿毒癥的高危因素術(shù)中保持醫(yī)護(hù)人員的良好溝通術(shù)中定期有效監(jiān)測(cè)并及早干預(yù)可避免患者病情的進(jìn)一步進(jìn)展?。∷伎甲鳛榕R床護(hù)理人員，要時(shí)刻以全局的觀念預(yù)判患者的病情，充分掌握尿膿毒癥的早期識(shí)別、監(jiān)測(cè)、干預(yù)和預(yù)防知識(shí)，并將之付諸實(shí)踐；要不斷思考和創(chuàng)