反洗錢：非自然人客戶信息登記表

中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司

非自然人客戶信息登記表登記類型□新建客戶□變更信息業(yè)務(wù)類型□投?！趵碣r?退?！跗渌蛻羯矸?投保人□被保險人□法定繼承人以外的指定受益人基本信息客戶名稱:山東科達(dá)基建有限公司聯(lián)系電冊地址山東?。ㄗ灾螀^(qū)）東營市東營區(qū)（縣）黃河路北、規(guī)劃五路西科技企業(yè)加速器E2-4-403郵編＿＿通訊地址山東省（自治區(qū)）東營市東營區(qū)（縣）黃河路北、規(guī)劃五路西科技企業(yè)加速器E2-4-403郵編＿＿經(jīng)營范圍＿公路、市政污水處理等等行業(yè)＿＿F＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿組織機構(gòu)類型□股份有限公司□有限責(zé)任公司□全民所有制□集體所有制□個人獨資企業(yè)□普通合伙企業(yè)□農(nóng)民專業(yè)合作社□個體工商戶□其它企業(yè)□政府機關(guān)□事業(yè)單位?社會團(tuán)體或其它組織注冊信息組織機構(gòu)代碼證號碼＿＿＿＿＿＿＿_(dá)-＿＿有效期限＿＿＿年＿＿月＿＿日工商營業(yè)執(zhí)照號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿有效期限＿＿＿年＿＿月＿＿日稅務(wù)登記證號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿有效期限＿＿＿年＿＿月＿＿日統(tǒng)一社會信用代碼91370500MA3CAFDD8W有效期限2016年5月12日□長期?無期限控股股東信息姓名或名稱＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿股份占比＿＿＿＿＿證件類型＿＿＿＿＿證件號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿有效期限＿＿＿年＿＿月＿＿日法定代表人信息姓名薛愛永證件類型＿＿＿＿＿證件號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿有效期限＿＿＿年＿＿月＿＿日負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人信息姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿證件類型＿＿＿＿＿證件號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿有效期限＿＿＿年＿＿月＿＿日受益所有人受益所有人類別：□直接或者間接擁有超過25%公司股權(quán)或者表決權(quán)的自然人□通過人事、財務(wù)等其他方式對公司進(jìn)行控制的自然人□公司的高級管理人員□擁有超過25%合伙權(quán)益的自然人□信托的委托人、受托人、受益人以及其他對信托實施最終有效控制的自然人□擁有超過25%權(quán)益份額或者其他對基金進(jìn)行控制的自然人

姓名：證件類型：

證件號碼：證件有效期：

地址：□特定自然人標(biāo)識賬務(wù)信息業(yè)務(wù)類型□交費□領(lǐng)取金額＿＿＿＿＿＿＿幣種＿＿＿＿＿＿＿＿交易方式□現(xiàn)金?轉(zhuǎn)賬（開戶行＿山東廣饒農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司大王支行賬號9050105303142050007262客戶關(guān)系信息投保人與被保險人關(guān)系：雇傭被保險人與受益人關(guān)系：本人代辦信息授權(quán)代辦人姓名＿＿＿＿＿＿常用手機□□□□□□□□□□□固定電話＿＿＿＿-＿＿＿＿＿＿證件類型□身份證□護(hù)照□其他(請注明)＿＿＿＿＿＿＿＿證件有效期＿＿＿年＿＿月＿＿日證件號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□聯(lián)系地址和郵編＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿投保單位蓋章:投保單位辦理人簽字:年月日公司員工填寫工作人員填寫：□親見客戶簽字／簽章工作人員代碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字＿＿＿＿＿＿＿_(dá)日期＿＿＿_(dá)年＿_(dá)月＿_(dá)日注：

1.客戶如無上表中相關(guān)信息，請?zhí)顚憽盁o”。

2.此聯(lián)請隨投保單影像上傳，原始單證按照單證管理要求存檔。

公司網(wǎng)址：客戶服務(wù)熱線電話：95519/4008695519注：表中客戶“行業(yè)”一項請按以下分類填寫：A.農(nóng)、林、牧、漁業(yè)B.采礦業(yè)C.制造業(yè)D.電力、燃?xì)饧八纳a(chǎn)和供應(yīng)業(yè)E.建筑業(yè)F.交通運輸、倉儲和郵政業(yè)G.信息傳輸、計算機服務(wù)和軟件業(yè)H.批發(fā)和零售業(yè)I.住宿和餐飲業(yè)J.金融業(yè)K.房地產(chǎn)業(yè)L.租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)M.科學(xué)研究、技術(shù)服務(wù)和地質(zhì)勘查業(yè)N.水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)O.居民服務(wù)和其它服務(wù)業(yè)P.教育Q.衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)R.文化、體育和娛樂業(yè)S.公共管理和社會組織T.國際組織表中“受益所有人”是指：1.客戶為黨政機關(guān)、部隊、參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、政府間國際組織。2.客戶為個體工商戶、個人獨資企業(yè)、不具備法人資格的專業(yè)服務(wù)機構(gòu)、經(jīng)營農(nóng)林漁牧產(chǎn)業(yè)的非公司制農(nóng)民專業(yè)合作組織、受政府控制的企事業(yè)單位，受益所有人可認(rèn)定為法定代表人或者實際控制人。3.公司的受益所有人應(yīng)當(dāng)按照以下標(biāo)準(zhǔn)依次判定：直接或者間接擁有超過25%公司股權(quán)或者表決權(quán)的自然人；通過人事、財務(wù)等其他方式對公司進(jìn)行控制的自然人；公司的高級管理人員。4.合伙企業(yè)的受益所有人是指擁有超過25%合伙權(quán)益的自然人。5.信托的受益所有人是指信托的委