云南醫(yī)療保險(xiǎn)智能化審核監(jiān)控系統(tǒng)審核系統(tǒng)-使用手冊(cè)范本

./XX省醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)用戶(hù)手冊(cè)XX中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司.目錄TOC\o"1-4"\h\z\u1.目的42.概述42.1反饋試用期階段系統(tǒng)流程52.2扣款確認(rèn)階段系統(tǒng)流程63.系統(tǒng)安裝74.功能詳述104.1系統(tǒng)登錄104.2系統(tǒng)管理104.2.1修改個(gè)人信息104.2.2查看系統(tǒng)通知及下載通知附件114.3單據(jù)審核12單據(jù)初審12檢索區(qū)說(shuō)明13.操作區(qū)16.主單信息區(qū)16.審核結(jié)果區(qū)域18.就診信息區(qū)域18.費(fèi)用明細(xì)區(qū)19.7.查看藥品說(shuō)明書(shū)21.明細(xì)統(tǒng)計(jì)23.審核區(qū)244.3.2.單據(jù)復(fù)審26查看醫(yī)院反饋信息26復(fù)審?fù)瓿煽劭顔螕?jù)送終審294.3.4.單據(jù)終審294.3.5.公示授權(quán)314.3.6.批量扣款任務(wù)計(jì)劃334.3.7.單據(jù)綜合查詢(xún)354.3.8.審核結(jié)果匯總表375.終審統(tǒng)計(jì)385.1.終審結(jié)果匯總分析表385.2.月度終審匯總表395.3.終審分類(lèi)匯總表406、審核規(guī)則介紹416.1規(guī)則分類(lèi)416.2規(guī)則列表及規(guī)則說(shuō)明427.幫助447.1.幫助447.2.關(guān)于441.目的本用戶(hù)手冊(cè)的編制對(duì)象主要有醫(yī)保中心負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)審核的工作人員以及負(fù)責(zé)制定醫(yī)保政策管理基金使用的醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)。我們旨在通過(guò)本手冊(cè)向您介紹醫(yī)保審核系統(tǒng)軟件的功能與使用,使您在閱讀相應(yīng)章節(jié)后能使用醫(yī)保審核系統(tǒng)輕松完成醫(yī)保審核工作。2.概述隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高,醫(yī)療保障事業(yè)也得到了快速發(fā)展,醫(yī)療保障收益人群不斷擴(kuò)大。與此同時(shí),在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下,各種違法違規(guī)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象不斷出現(xiàn),嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和基金監(jiān)管工作。此外,參保人員就醫(yī)總量巨大、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布廣泛、醫(yī)保結(jié)算的實(shí)時(shí)性、醫(yī)保經(jīng)辦人員相對(duì)不足等因素也嚴(yán)重影響著醫(yī)保管理工作。因此,采取計(jì)算機(jī)信息化管理,已成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管必不可少的工作手段。醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)是基于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策、規(guī)則、臨床醫(yī)學(xué)、合理診療、合理用藥等要素,對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)進(jìn)行全面自動(dòng)計(jì)算機(jī)審核的智能系統(tǒng)。本系統(tǒng)采用獨(dú)立于醫(yī)?，F(xiàn)有系統(tǒng)的外掛運(yùn)行模式,在確保醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)安全性的前提下,對(duì)每一條醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)進(jìn)行全面、高效、快速的審核,實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)的全規(guī)則、全覆蓋審核。解決了人工抽查審核效率低、覆蓋率低等缺點(diǎn)。同時(shí)根據(jù)各地醫(yī)保政策的不同,可定制相應(yīng)的審核規(guī)則、審核參數(shù),以滿(mǎn)足各地醫(yī)保單位的個(gè)性化要求。2.1反饋試用期階段系統(tǒng)流程系統(tǒng)自動(dòng)審核系統(tǒng)自動(dòng)審核醫(yī)保醫(yī)保中心查看審核結(jié)果提出反饋意見(jiàn)定點(diǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查看審核結(jié)果提出反饋意見(jiàn)修改、完善審核規(guī)則修改、完善審核規(guī)則2.2扣款確認(rèn)階段系統(tǒng)流程對(duì)于經(jīng)過(guò)反復(fù)驗(yàn)證審核結(jié)果正確無(wú)誤、并且由醫(yī)保中心和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)的規(guī)則,可執(zhí)行批量自動(dòng)扣款任務(wù)。提高系統(tǒng)自動(dòng)化程度,減輕審核人員工作量。目前確定的29條審核規(guī)則,全部開(kāi)放給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),按照其結(jié)果類(lèi)型分為ABC三大類(lèi)：A類(lèi)為扣款規(guī)則,待醫(yī)保中心確定規(guī)則無(wú)誤以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋無(wú)意見(jiàn)時(shí),最早實(shí)現(xiàn)自動(dòng)扣款；B類(lèi)為準(zhǔn)扣款規(guī)則,其中有需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容,待逐步完善規(guī)則后提升為A類(lèi),最終實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)扣款；C類(lèi)為監(jiān)控單據(jù),其中有大部分是需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容,以及一些臨床等參考規(guī)則；以上三類(lèi)審核規(guī)則,在日后的審核過(guò)程中,都可以根據(jù)新的政策文件或者審核規(guī)定,進(jìn)行實(shí)時(shí)維護(hù)。對(duì)于各審核規(guī)則的具體描述及示例請(qǐng)查看本手冊(cè)的第6章"6.審核規(guī)則介紹"。3.系統(tǒng)安裝1.打開(kāi)瀏覽器,輸入網(wǎng)址http://點(diǎn)擊"Clicknowtoinstall"按鈕安裝系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境〔如下圖所示。注意事項(xiàng)：請(qǐng)?jiān)诎惭b前確認(rèn)需要安裝的電腦,是否能訪問(wèn)"XX省醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)服務(wù)器"〔IP地址：39,如不能訪問(wèn)請(qǐng)協(xié)調(diào)本地醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理部門(mén),配置對(duì)服務(wù)器IP地址的網(wǎng)絡(luò)訪問(wèn)設(shè)置。2.點(diǎn)擊"運(yùn)行"3.點(diǎn)擊"立即安裝"4.點(diǎn)擊"關(guān)閉"后進(jìn)入安裝系統(tǒng)頁(yè)面,如果沒(méi)有自動(dòng)進(jìn)入安裝系統(tǒng)頁(yè)面,請(qǐng)按F5刷下頁(yè)面,進(jìn)入安裝系統(tǒng)頁(yè)面請(qǐng)點(diǎn)擊"安裝"審核系統(tǒng)客戶(hù)端。5.點(diǎn)擊"安裝"按鈕6.安裝后會(huì)在電腦桌面自動(dòng)生成系統(tǒng)快捷圖標(biāo)4.功能詳述4.1系統(tǒng)登錄審核系統(tǒng)客戶(hù)端安裝成功后,會(huì)在"開(kāi)始"菜單、"桌面"上建立快捷圖標(biāo),雙擊"醫(yī)保審核系統(tǒng)"圖標(biāo),輸入"賬號(hào)""密碼"點(diǎn)擊"登錄"即可進(jìn)入系統(tǒng)〔如下圖。本系統(tǒng)使用實(shí)名制賬號(hào),請(qǐng)妥善保存好自己的賬號(hào)和密碼。4.2系統(tǒng)管理4.2.1修改個(gè)人信息功能：修改個(gè)人信息。本系統(tǒng)實(shí)行實(shí)名制,用戶(hù)只能修改個(gè)人密碼〔更改密碼時(shí)要選中"更改密碼"選項(xiàng)框才能輸入新密碼、聯(lián)系電話及電子郵箱信息,但登錄名及姓名是由管理員統(tǒng)一分配的,用戶(hù)沒(méi)有修改權(quán)限。請(qǐng)個(gè)妥善保管好自己的用戶(hù)名、密碼。如下圖所示：4.2.2查看系統(tǒng)通知及下載通知附件功能：各醫(yī)保分中心用戶(hù)可在"系統(tǒng)管理"菜單中查看具體的通知內(nèi)容及下載通知附件,具體操作如下圖所示：4.3單據(jù)審核4.3.1單據(jù)初審用戶(hù)范圍：初審員功能：初審人員使用單據(jù)初審功能可以在系統(tǒng)檢索區(qū)設(shè)定檢索條件,對(duì)系統(tǒng)自動(dòng)審核結(jié)果進(jìn)行查詢(xún)和處理。初審界面如下圖所示：該窗體主要分為7個(gè)操作區(qū)域,分別為檢索區(qū),操作區(qū),主單信息區(qū),審核結(jié)果區(qū),單據(jù)就診信息區(qū),單據(jù)費(fèi)用明細(xì)區(qū),單據(jù)審核區(qū),下面對(duì)各區(qū)域的功能及操作方法進(jìn)行詳細(xì)介紹。檢索區(qū)說(shuō)明1.參保類(lèi)型：下拉列表中會(huì)顯示當(dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ舜龇诸?lèi)。2.就醫(yī)方式：選擇特定就醫(yī)方式的單據(jù)。3.規(guī)則：審核人員可以專(zhuān)門(mén)針對(duì)某類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行篩選、查看,人工審核。4.狀態(tài)：〔1初審違規(guī)：選中此項(xiàng)只查看系統(tǒng)自動(dòng)審核基礎(chǔ)上人工初步審核后,判定為"違規(guī)的單據(jù)"?！?初審?fù)瓿桑哼x中此項(xiàng)只查看已經(jīng)完成初審的單據(jù),可以列出需要送復(fù)審的單據(jù)5.范圍：〔1違規(guī)單據(jù)：使用系統(tǒng)自動(dòng)審核時(shí)按預(yù)先設(shè)定的審核規(guī)則類(lèi)型判定,凡屬于違規(guī)規(guī)則〔醫(yī)保政策或目錄規(guī)定不能收取費(fèi)用的單據(jù)在系統(tǒng)中被稱(chēng)作違規(guī)單據(jù)?！?可疑單據(jù)：使用系統(tǒng)自動(dòng)審核時(shí)按預(yù)先設(shè)定的審核規(guī)則類(lèi)型判定,凡屬于可疑規(guī)則〔超出規(guī)則所設(shè)定閾值的,違反臨床規(guī)則以及需要審核人員進(jìn)行人工確認(rèn)的費(fèi)用被系統(tǒng)判定為可疑單據(jù)。6.結(jié)算日期：選擇給定日期范圍內(nèi)的單據(jù)。7.單據(jù)號(hào)：查找給定單據(jù)號(hào),此處需提供完整的單據(jù)號(hào),不同的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可能存在相同的單據(jù)號(hào),需要用戶(hù)在結(jié)果中進(jìn)一步識(shí)別。在查找特定單據(jù)號(hào)時(shí),除輸入的機(jī)構(gòu)編碼生效外,其它條件將被忽略。8.機(jī)構(gòu)編號(hào)：查找特定機(jī)構(gòu)的單據(jù),此處需要完整的機(jī)構(gòu)編碼或點(diǎn)擊按鈕,打開(kāi)"醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息"查詢(xún)窗口,并在"機(jī)構(gòu)"對(duì)話框中輸入機(jī)構(gòu)名稱(chēng)進(jìn)行查詢(xún)〔如下圖所示。9.個(gè)人編號(hào)：查找給定的個(gè)人編碼的參保人的單據(jù),此處需要完整的個(gè)人編碼。10.檢索：用戶(hù)根據(jù)設(shè)定的檢索條件篩選出想要查看的單據(jù)信息。11.檢索區(qū)后來(lái)新增檢索條件：初審處理狀態(tài)、扣款狀態(tài)、統(tǒng)籌區(qū)域、人員類(lèi)別等,操作人員點(diǎn)擊右側(cè)的箭頭可以顯示所有的檢索條件。.操作區(qū)1、全部完成：選中主單信息區(qū)域所有單據(jù),設(shè)置為全部完成單據(jù)。2、全部正常：初審違規(guī)單據(jù)檢索出來(lái)。系統(tǒng)檢查無(wú)疑情況下可以選擇全部正常?！踩绻麊螕?jù)存在扣款金額,不能更改為正常狀態(tài)。3、送復(fù)審：對(duì)審核完成記錄進(jìn)行送復(fù)審操作,只有違規(guī)記錄才可以送復(fù)審。選中初審?fù)瓿捎涗涍M(jìn)行送復(fù)審操作〔可批量選擇送審操作,審核結(jié)果變成"復(fù)審中",此時(shí)初審人員將不能對(duì)該單據(jù)再進(jìn)行操作。送復(fù)審的單據(jù)在對(duì)相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行公示授權(quán)后,該醫(yī)院可查看本醫(yī)院的違規(guī)單據(jù)及其明細(xì),并對(duì)疑問(wèn)單據(jù)進(jìn)行反饋。4、導(dǎo)出：點(diǎn)擊主單信息上方的"導(dǎo)出"按鈕可將"單據(jù)審核記錄表"導(dǎo)出為XLS文件。5.審核日志：記錄審核操作人信息和操作信息〔如：還款操作和金額。.主單信息區(qū)當(dāng)選擇某條單據(jù)時(shí),系統(tǒng)會(huì)將此行標(biāo)紅,同時(shí),會(huì)在右側(cè)顯示本單據(jù)的審核信息〔系統(tǒng)審核信息、人工審核信息,會(huì)在窗體下部顯示本單據(jù)的就診信息和費(fèi)用明細(xì)信息?！顸c(diǎn)擊某個(gè)列標(biāo)題可以對(duì)該列進(jìn)行升序或降序排列?！顸c(diǎn)擊某個(gè)列標(biāo)題并按住鼠標(biāo)左鍵拖動(dòng),可任意調(diào)整列的排序順序?！袷髽?biāo)左鍵點(diǎn)擊單元格,可復(fù)制該單元格的內(nèi)容〔如單據(jù)號(hào)、機(jī)構(gòu)編號(hào)、個(gè)人編號(hào)、參保人姓名等。復(fù)制后點(diǎn)擊鼠標(biāo)右鍵可進(jìn)行粘貼。1.初審結(jié)果列：〔1違規(guī)：指系統(tǒng)自動(dòng)審核基礎(chǔ)上人工判定為違規(guī)的單據(jù)?！?正常是指系統(tǒng)自動(dòng)審核基礎(chǔ)上人工判定為正常的單據(jù)?！?空白表示此單據(jù)系統(tǒng)自動(dòng)審核后,還沒(méi)有進(jìn)行人工審核。2.單據(jù)狀態(tài)列：〔1初審?fù)瓿桑褐赶到y(tǒng)自動(dòng)審核基礎(chǔ)上人工判定為違規(guī)或正常的單據(jù)?！?待審核：指系統(tǒng)自動(dòng)審核后還沒(méi)有進(jìn)行人工審核?！?復(fù)審中:指系統(tǒng)自動(dòng)審核基礎(chǔ)上人工判定為違規(guī),并且已經(jīng)提交送復(fù)審的單據(jù)〔對(duì)于違規(guī)的單據(jù)必須提交送復(fù)審。.審核結(jié)果區(qū)域系統(tǒng)審核：審核系統(tǒng)自動(dòng)審核的結(jié)果列表,如果違反的規(guī)則包含有多項(xiàng)明細(xì),則會(huì)自動(dòng)列出,點(diǎn)擊項(xiàng)下的序號(hào)可以定位具體明細(xì),點(diǎn)擊此信息則將界面下部切換至"費(fèi)用明細(xì)",并將與此違規(guī)信息匹配的明細(xì)項(xiàng)置于列表頂部并標(biāo)紅,如果用戶(hù)需要查看更詳細(xì)的信息,只要點(diǎn)擊已經(jīng)標(biāo)紅的明細(xì)行。人工審核：顯示人工審核的結(jié)果列表,同時(shí)也可以定位具體明細(xì)。.就診信息區(qū)域顯示當(dāng)前選中主單的詳細(xì)就診信息、診斷信息和醫(yī)療機(jī)構(gòu)說(shuō)明信息,并且在此區(qū)域進(jìn)行單據(jù)的"完成"、選擇"責(zé)任單位"等操作。.費(fèi)用明細(xì)區(qū)如上圖所示,費(fèi)用明細(xì)區(qū)域列出了該筆報(bào)銷(xiāo)單據(jù)總的每一條費(fèi)用明細(xì),包括費(fèi)用發(fā)生的日期、科室、醫(yī)生、收費(fèi)項(xiàng)目名稱(chēng)、用法、數(shù)量、費(fèi)用、扣款金額、藥品包裝等信息。并可通過(guò)"分類(lèi)"下拉列表、輸入編碼或名稱(chēng)快速查找到單據(jù)內(nèi)相關(guān)的費(fèi)用明細(xì)。費(fèi)用明細(xì)有三種狀態(tài),分別為：明細(xì)前沒(méi)有任何圖標(biāo)為正常記錄；圖標(biāo)表示該條記錄為自動(dòng)審核違規(guī)明細(xì)記錄,尚未進(jìn)行人工處理圖標(biāo)表示該條記錄已經(jīng)進(jìn)行人工扣款點(diǎn)擊某明細(xì)記錄會(huì)自動(dòng)彈開(kāi)扣除操作界面如上圖顯示界面,左邊為違反規(guī)則名稱(chēng),中間為扣除詳細(xì)信息,右邊為扣除功能操作區(qū)。1、全部扣除：將當(dāng)前選擇的多條明細(xì)批量進(jìn)行扣除全部。2、全部取消：將當(dāng)前選擇的多條明細(xì)批量取消扣款。3、扣除全部：自動(dòng)扣除當(dāng)前明細(xì)的全部金額和數(shù)量。4、扣除多收：自動(dòng)扣除多收的金額。5、保存：保存手動(dòng)輸入的信息,其它操作都會(huì)自動(dòng)保存。6、取消：對(duì)扣除記錄進(jìn)行取消操作,對(duì)于人工抽審記錄恢復(fù)到正常記錄；對(duì)于自動(dòng)審核違反規(guī)則記錄恢復(fù)到自動(dòng)審核的狀態(tài)。7、復(fù)制理由：復(fù)制當(dāng)前扣除原因。8、重置：將當(dāng)前填寫(xiě)信息還原到上次保存結(jié)果前狀態(tài)。9.在費(fèi)用明細(xì)區(qū),有些規(guī)則明細(xì)違規(guī)提示信息后會(huì)有一個(gè)小加號(hào),點(diǎn)擊小加號(hào)可以查看違規(guī)相關(guān)信息,如：重復(fù)用藥、藥品超量等。.查看藥品說(shuō)明書(shū)審核系統(tǒng)中集成了藥品說(shuō)明書(shū),可供醫(yī)保中心在審核時(shí)對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行查看、參考。查看方法：在單據(jù)初審、復(fù)審、終審、單據(jù)綜合查詢(xún)菜單中,選擇單據(jù)后,在單據(jù)的"費(fèi)用明細(xì)區(qū)"。找到需要查看的藥品,雙擊該藥品的"醫(yī)院端名稱(chēng)"可打開(kāi)其藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行查看〔耗材及診療項(xiàng)目無(wú)說(shuō)明書(shū)。.明細(xì)統(tǒng)計(jì)對(duì)使用選擇的單據(jù)中的報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。.審核區(qū)1、審核結(jié)果:初審結(jié)果有兩種狀態(tài)正常和違規(guī)。對(duì)于正常和待查記錄,進(jìn)行人工扣除時(shí)會(huì)自動(dòng)將該記錄標(biāo)記為"違規(guī)"記錄<只要對(duì)單據(jù)中任何一條明細(xì)進(jìn)行過(guò)扣款操作,單據(jù)審核結(jié)果將自動(dòng)變?yōu)?違規(guī)",扣款操作參考>,審核狀態(tài)修改為"初審中"。初審核結(jié)果為"違規(guī)"時(shí),必須至少具備有扣除或有"責(zé)任單位"條件。2、責(zé)任單位:責(zé)任單位分別為參保人、醫(yī)生和醫(yī)院。如果終審?fù)瓿?則會(huì)對(duì)相應(yīng)單位〔人記扣一分。3、初審意見(jiàn)：對(duì)審核進(jìn)行解釋說(shuō)明。4、保存：對(duì)當(dāng)前記錄進(jìn)行初審審核保存,初審結(jié)果為違規(guī)時(shí)主記錄初審結(jié)果自動(dòng)變成"違規(guī)"；主記錄審核狀態(tài)自動(dòng)變成"初審中"狀態(tài)。5、完成：標(biāo)記初審?fù)瓿?主記錄審核狀態(tài)為"初審?fù)瓿?6、取消完成：對(duì)初審?fù)瓿捎涗涍M(jìn)行取消操作,審核狀態(tài)變成"初審中"。7、導(dǎo)出：點(diǎn)擊單據(jù)審核區(qū)域的"導(dǎo)出"按鈕可將"參保人就診信息"和"單據(jù)審核記錄表"導(dǎo)出為XLS文件。8、查看審核區(qū)如果用戶(hù)當(dāng)前沒(méi)有窗口沒(méi)有顯示"審核區(qū)",請(qǐng)點(diǎn)擊單據(jù)的"就診信息"即可顯示"審核區(qū)"〔如下圖4.3.2.單據(jù)復(fù)審用戶(hù)范圍：復(fù)審員功能：復(fù)審員使用此功能對(duì)初審結(jié)果進(jìn)行復(fù)審,只有違規(guī)單據(jù)和可疑單據(jù)才送到復(fù)審,正常單據(jù)不送到復(fù)審。單據(jù)在初審對(duì)違規(guī)單據(jù)扣款后,將違規(guī)和可疑單據(jù)送到復(fù)審,并公示給醫(yī)院查看,醫(yī)院可對(duì)有疑問(wèn)的審核結(jié)果進(jìn)行申訴。公示期結(jié)束后,復(fù)審人員做復(fù)審操作,單據(jù)進(jìn)行復(fù)審的操作與初審相同,可參照初審章節(jié)。查看醫(yī)院反饋信息復(fù)審過(guò)程中,復(fù)審人員可在檢索區(qū)選"已申訴",篩選查看醫(yī)院申訴過(guò)的單據(jù),醫(yī)院申訴過(guò)的單據(jù)如果有附件,會(huì)在主單信息區(qū)顯示附件數(shù)量,雙擊鼠標(biāo)左鍵可查看醫(yī)院上傳的附件。復(fù)審人員在明細(xì)區(qū)查看醫(yī)院的申訴意見(jiàn),對(duì)醫(yī)院申訴意見(jiàn)的處理有一下三種：醫(yī)院申訴意見(jiàn)不充分,讓醫(yī)院補(bǔ)充說(shuō)明。審核人員在重新反饋原因文本框里填寫(xiě)要求醫(yī)院重新反饋的原因,點(diǎn)"重新反饋"。如果醫(yī)院申訴意見(jiàn)合理,審核人員可對(duì)該明細(xì)進(jìn)行還款操作,點(diǎn)擊"還款",會(huì)彈出還款信息框。填寫(xiě)"還款方式"、"還款金額"、"還款原因"、"保存還款后"就還款成功了。如果審核人員認(rèn)為醫(yī)院的申訴不合理,也不需要醫(yī)院再進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明,而是直接扣款,可對(duì)這條申訴的單據(jù)不進(jìn)行任何操作,做為需要扣款的單據(jù)在下一步送入終審。復(fù)審?fù)瓿煽劭顔螕?jù)送終審復(fù)審?fù)瓿纱_定要扣款的單據(jù),選中單據(jù)前的選擇框,點(diǎn)擊"送終審",將單據(jù)送到終審中。4.3.4.單據(jù)終審用戶(hù)范圍：終審員功能：終審員使用此功能對(duì)復(fù)審記錄進(jìn)行終審操作,審核狀態(tài)標(biāo)記為"終審?fù)瓿?。審核結(jié)果可以為正常記錄也可以為違規(guī)記錄。對(duì)復(fù)審記錄進(jìn)行終審操作。其布局、扣除操作和初審、復(fù)審一樣,此處省略介紹。1、檢索：?jiǎn)螕?jù)終審檢索出的記錄全部為復(fù)審違規(guī)記錄,默認(rèn)審核狀態(tài)為"終審中",終審結(jié)果為空2、保存：對(duì)審核結(jié)果、責(zé)任單位和復(fù)審意見(jiàn)進(jìn)行保存。審核結(jié)果為正常時(shí),不能有違反規(guī)則的責(zé)任單位；審核結(jié)果為違規(guī)時(shí),如果沒(méi)有人工扣除則必須選擇違反規(guī)則的責(zé)任單位。3、完成：對(duì)當(dāng)前選中的終審中記錄標(biāo)記完成操作,審核狀態(tài)標(biāo)記為"終審?fù)瓿?。審核結(jié)果可以為正常記錄也可以為違規(guī)記錄。4、批量終審：對(duì)終審中記錄進(jìn)行批量選擇操作,審核狀態(tài)變成"終審?fù)瓿?5、退回復(fù)審：對(duì)審核狀態(tài)為"終審中"記錄進(jìn)行退回復(fù)審操作,已終審記錄不能操作。6、導(dǎo)出：點(diǎn)擊主單信息上方的"導(dǎo)出"按鈕可將"單據(jù)審核記錄表"導(dǎo)出為XLS文件。7、全部完成：對(duì)當(dāng)前選中的所有單據(jù)進(jìn)行批量終審?fù)瓿伞?、審核日志：系統(tǒng)自動(dòng)記錄所有操作的日志。4.3.5.公示授權(quán)用戶(hù)范圍：審核員功能：1.可以新增、取消指定月份對(duì)指定醫(yī)院的公示授權(quán)。具體操作：新增授權(quán)〔1首先選擇需要授權(quán)的時(shí)間〔按月為單位授權(quán)〔2點(diǎn)擊"新增授權(quán)",查詢(xún)并選擇授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.3.6.批量扣款任務(wù)計(jì)劃用戶(hù)范圍：審核員功能：對(duì)于經(jīng)過(guò)反復(fù)驗(yàn)證審核結(jié)果正確無(wú)誤、并且由醫(yī)保中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)的規(guī)則,可使用批量扣款任務(wù)計(jì)劃將系統(tǒng)自動(dòng)審核的某個(gè)規(guī)則的單據(jù)按月加入扣款任務(wù)自動(dòng)進(jìn)行批量扣款操作。具體操作：1.選擇需要進(jìn)行扣款的月份。2.選擇需要進(jìn)行扣款的規(guī)則。3.點(diǎn)擊"加入計(jì)劃"。4.對(duì)于不需要的扣款計(jì)劃,可點(diǎn)擊"刪除計(jì)劃"。4.3.7.單據(jù)綜合查詢(xún)用戶(hù)范圍：審核員功能：對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行查詢(xún)操作。其布局和初審、復(fù)審和終審類(lèi)似,操作可參照前面章節(jié)的描述。不同之處在于：可對(duì)不同審核階段的單據(jù)進(jìn)行查詢(xún)?nèi)缦聢D中"審核結(jié)果"可篩選：自動(dòng)審核違規(guī)、人工審核違規(guī)、初審違規(guī)、復(fù)審違規(guī)、終審違規(guī)；并可按費(fèi)用范圍、藥品/項(xiàng)目、科室、醫(yī)生、診斷等查詢(xún)條件進(jìn)行查詢(xún)。1、操作：選擇組合條件,進(jìn)行檢索操作。2、導(dǎo)出：可以導(dǎo)出所查詢(xún)記錄為XLS文件。3、數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式：表格形式4.3.8.審核結(jié)果匯總表用戶(hù)范圍：審核員功能：分月、分規(guī)則統(tǒng)計(jì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)審核結(jié)果。如下圖所示：1、根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、統(tǒng)計(jì)年月〔為就診年月進(jìn)行檢索操作。2、"按月統(tǒng)計(jì)"選項(xiàng),將分月統(tǒng)計(jì)。3、通過(guò)"機(jī)構(gòu)編號(hào)/名稱(chēng)"可以快速篩選。4、"分規(guī)則統(tǒng)計(jì)"時(shí),顯示相應(yīng)機(jī)構(gòu)的不同規(guī)則審核結(jié)果細(xì)項(xiàng)。4、數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式：表格形式5.終審統(tǒng)計(jì)用戶(hù)范圍：審核員5.1.終審結(jié)果匯總分析表用戶(hù)范圍：審核員功能：根據(jù)不同檢索條件,匯總指定時(shí)間段內(nèi)的審核結(jié)果。如下圖所示：1、查詢(xún)：據(jù)起始年月份,終止年月份,規(guī)則,定點(diǎn)機(jī)構(gòu),機(jī)構(gòu)類(lèi)型,機(jī)構(gòu)等級(jí)檢索。2、查詢(xún)："某一月或多個(gè)月"內(nèi),多維分析統(tǒng)計(jì),并顯示數(shù)據(jù)匯總分析結(jié)果。3、數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式：折線圖5.2.月度終審匯總表用戶(hù)范圍：審核員功能：按月對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的終審結(jié)果進(jìn)行匯總。如下圖所示：1、檢索：按統(tǒng)計(jì)年月份,機(jī)構(gòu)代碼,機(jī)構(gòu)名稱(chēng),上月金額,上月扣除,上月扣除占比,本月金額,本月扣除金額,本月扣除占比檢索。2、查詢(xún)："規(guī)定月份"內(nèi),終審分析結(jié)果。3、數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式：表格形式5.3.終審分類(lèi)匯總表用戶(hù)范圍：審核員功能：從不同視角對(duì)終審結(jié)果進(jìn)行匯總。如下圖所示：1、檢索：統(tǒng)計(jì)視角包括定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人、藥品\項(xiàng)目、規(guī)則、醫(yī)生、科室。2、查詢(xún)：選擇統(tǒng)計(jì)年月,可以進(jìn)行分月統(tǒng)計(jì)或全部時(shí)間段統(tǒng)計(jì)。3、數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式：表格形式6、審核規(guī)則介紹6.1規(guī)則分類(lèi)目前確定的29條審核規(guī)則,全部開(kāi)放給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),按照其結(jié)果類(lèi)型分為ABC三大類(lèi)：A類(lèi)為扣款規(guī)則,待醫(yī)保中心確定規(guī)則無(wú)誤以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋無(wú)意見(jiàn)時(shí),最早實(shí)現(xiàn)自動(dòng)扣款；B類(lèi)為準(zhǔn)扣款規(guī)則,其中有需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容,待逐步完善規(guī)則后提升為A類(lèi),最終實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)扣款；C類(lèi)為監(jiān)控單據(jù),其中有大部分是需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容,以及一些臨床等參考規(guī)則；以上三類(lèi)審核規(guī)則,在日后的審核過(guò)程中,都可以根據(jù)新的政策文件或者審核規(guī)定,進(jìn)行實(shí)時(shí)維護(hù)。6.2規(guī)則列表及規(guī)則說(shuō)明規(guī)則名稱(chēng)規(guī)則說(shuō)明<A類(lèi)>非基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄基本醫(yī)療不予支付的藥品、耗材及診療項(xiàng)目<A類(lèi)>限定價(jià)格根據(jù)《XX省非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中最高限價(jià)進(jìn)行價(jià)格審核<A類(lèi)>限兒童對(duì)僅限兒童使用的藥品和項(xiàng)目進(jìn)行審核<A類(lèi)>限就醫(yī)方式限住院的藥品或項(xiàng)目,門(mén)診時(shí)不予支付；限門(mén)診的藥品或項(xiàng)目,住院時(shí)不予支付<A類(lèi)>限性別對(duì)于有性別使用特點(diǎn)的藥品或項(xiàng)目的合理使用進(jìn)行審核<A類(lèi)>限醫(yī)院級(jí)別類(lèi)型審核只能用于限定的醫(yī)院級(jí)別和專(zhuān)科醫(yī)院使用的藥品或項(xiàng)目<A類(lèi)>中藥飲片審核對(duì)單方不支付和單復(fù)方均不支付的中藥飲片的使用進(jìn)行審核<A類(lèi)>重復(fù)收費(fèi)同次診療過(guò)程中,重復(fù)使用相同或類(lèi)似的項(xiàng)目<A類(lèi)>藥品超量根據(jù)慢特病藥品目錄及藥品說(shuō)明書(shū)的最大使用劑量,XX省慢性病用藥規(guī)定開(kāi)藥量為30天,特殊病用藥規(guī)定開(kāi)藥量為15天。根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)的藥品最大使用劑量,公務(wù)員最大開(kāi)藥量為30天,醫(yī)療照顧人員最大開(kāi)藥量為15天。<B類(lèi)>限頻次審核診療項(xiàng)目在一定時(shí)間內(nèi)的使用次數(shù)是否合規(guī)<B類(lèi)>藥品種類(lèi)異常<西>門(mén)急診的單張?zhí)幏剿幤贩N類(lèi),西藥5個(gè)以上,審核為藥品種類(lèi)異常<B類(lèi)>藥品種類(lèi)異常<中>門(mén)急診的單張?zhí)幏剿幤贩N類(lèi),中成藥5個(gè)以上,審核為藥品種類(lèi)異常<B類(lèi)>藥品種類(lèi)異常<總>門(mén)急診的單張?zhí)幏剿幤贩N類(lèi),總計(jì)10個(gè)以上,審核為藥品種類(lèi)異常<B類(lèi)>限定總額根據(jù)《XX省非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》審核有總額報(bào)銷(xiāo)限定的診療項(xiàng)目是否超標(biāo)<B類(lèi)>飲片超量根據(jù)國(guó)家藥典或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的報(bào)銷(xiāo)規(guī)定,對(duì)部分貴重中藥飲片設(shè)定單帖最大劑量和處方最大帖數(shù)<B類(lèi)>限適應(yīng)癥+限制條件對(duì)有適應(yīng)癥或其它限制性使用條件的藥品進(jìn)行審核<B類(lèi)>重復(fù)用藥每個(gè)藥品最小分類(lèi)一樣,且給藥途徑一致,判定為重復(fù)用藥<B類(lèi)>提前取藥對(duì)藥品超量規(guī)則中的規(guī)定的慢特病人群,公務(wù)員以及醫(yī)療照顧人群,在規(guī)定開(kāi)藥量?jī)?nèi),門(mén)診可提前3天取藥,若提前天數(shù)大于3天取藥的行為審核為違規(guī)<B類(lèi)>住院間隔審核<分解住院>