麻醉藥品使用常見問題及探討

麻醉藥品使用常見問題

興化市人民醫(yī)院李梅合理用藥篇管理篇常見問題麻醉藥品使用常見問題

----合理用藥篇麻醉藥品使用常見問題----麻醉藥品與麻醉藥〔劑〕區(qū)別麻醉藥品與麻醉藥麻醉藥品

實(shí)行特殊管理的麻醉藥品是指麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它具有藥物依賴性，所以我們說要實(shí)行特殊管理的麻醉藥品都是有依賴性的藥物。麻醉藥〔或說麻醉劑〕是指具有麻醉作用的麻醉劑，包括全身麻醉和局部麻醉藥，雖有麻醉作用但不成癮，不產(chǎn)生依賴性。麻醉藥品使用常見問題----使用本卷須知WHO癌癥三階梯止痛治療原那么按階梯給藥1口服給藥2按時(shí)給藥3個(gè)體化給藥4注意具體細(xì)節(jié)5按階梯給藥〔弱化二階梯〕一階梯輕度疼痛二階梯中度疼痛三階梯重度疼痛NSAIDs藥物阿斯匹林、撲熱息痛曲馬多弱阿片藥物±輔助性鎮(zhèn)痛藥奇曼丁〔鹽酸曲馬多緩釋片〕可待因片強(qiáng)阿片藥物(無天花板效應(yīng))±輔助性藥物美施康定〔硫酸嗎啡緩釋片〕奧施康定〔鹽酸羥考酮緩釋片〕2016版NCCN成人癌痛指南

弱化二階梯弱化二階梯用藥，提示癌痛患者防止使用可待因、曲馬多阿片類藥物轉(zhuǎn)換2016NCCN成人癌痛指南芬太尼貼劑劑量轉(zhuǎn)換2016NCCN成人癌痛指南芬太尼貼劑2016NCCN成人癌痛指南2三階梯治療原那么之二口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥最易接受吸收影響因素少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好但有首過效應(yīng)建議首選不易接受直腸影響吸收吸收完全調(diào)整劑量容易首過效應(yīng)少無法口服患者或兒童的選擇吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無首過效應(yīng)建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療吸收影響因素多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣無首過效應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢不能口服的選擇之一WHO三階梯止痛原那么按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。三階梯治療原那么之三3WHO三階梯止痛原那么個(gè)體化給藥三階梯治療原那么之四4WHO三階梯止痛原那么個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物個(gè)體化滴定藥物劑量對麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反響最低的劑量就是最正確劑量對每個(gè)患者均應(yīng)進(jìn)行劑量滴定，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反響的用藥劑量，即為個(gè)體化給藥。

注意細(xì)節(jié)三階梯治療原那么之五5WHO三階梯止痛原那么監(jiān)測用藥效果和身體反響盡可能減少藥物不良反響提高鎮(zhèn)痛治療效果麻醉藥品使用常見問題----不良反響阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反響阿片類藥不良反響常見于用藥初期或過量用藥時(shí)不良反響發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防治療可減輕或防止阿片類藥不良反響防治不良反響是鎮(zhèn)痛治療方案重要組成局部一、便秘2016NCCN成人癌痛指南治療

①評估便秘的原因及程度；

②增加刺激性瀉藥的劑量

③重度便秘強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂，比沙可定，乳果糖，山梨醇

④必要時(shí)灌腸；

⑤必要時(shí)減少阿片類藥物的劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥。一、便秘

二、惡心嘔吐

發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持續(xù)4-7天出現(xiàn)惡心嘔吐及嚴(yán)重程度個(gè)體差異明顯

鑒別：其他便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血 癥等原因所致的惡心嘔吐二、惡心嘔吐

1.預(yù)防初用阿片第一周內(nèi)，同時(shí)預(yù)防性用胃復(fù)安

2.治療輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按時(shí)用止吐藥，必要時(shí)用HT3受體拮抗劑持續(xù)大于一周：減少阿片用量，換藥或改給藥途徑2016NCCN成人癌痛指南三、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜

鑒別：鎮(zhèn)靜劑、高血鈣癥等所致嗜睡及過度鎮(zhèn)靜

1.預(yù)防:初次用藥劑量不宜過高，慎滴定劑量

2.治療：減少用藥量，或換藥，或改用藥途徑茶、咖啡興奮劑；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺四、尿潴留

風(fēng)險(xiǎn)因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻、前列腺增生癥等

1.預(yù)防：停鎮(zhèn)靜劑，防止膀胱過度充盈，保障排尿環(huán)境

2.治療：誘導(dǎo)排尿〔流水法，或熱水沖法，按摩法〕導(dǎo)尿換用鎮(zhèn)痛藥五、瘙癢1.預(yù)防：皮膚清潔，防止不良刺激，透氣松軟內(nèi)衣2.治療：輕度—皮膚護(hù)理，不需全身用藥嚴(yán)重—局部用藥〔凡士林、羊毛脂或尿素脂等潤膚劑〕全身用藥〔H1受體拮抗劑類抗組胺藥，如苯海拉明，托 普帕敏，異丙嗪〕六、眩暈

1.預(yù)防初次用阿片類藥用量不宜過高2.治療輕度—數(shù)日后可能自行緩解中重度—酌情減阿片類藥劑量抗組胺，抗膽堿能或催眠鎮(zhèn)靜藥〔苯海拉明或美克洛嗪〕七、精神錯(cuò)亂及中樞神經(jīng)毒性反響危險(xiǎn)因素：老年人，腎功能不全鑒別：高血鈣癥，精神類藥物治療：防止選用哌替啶！減低阿片類藥用量氟哌啶醇八、呼吸抑制

危險(xiǎn)因素：用藥過量，腎功能不全臨床表現(xiàn)：Ｒ＜８次／分，潮氣量減少， 潮式呼吸，紫紺，針尖樣瞳孔， 嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、 皮膚濕冷，心動(dòng)過緩和低血壓 嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循 環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡八、呼吸抑制解救治療：通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇阿片拮抗劑：納絡(luò)酮應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放問題九、藥物濫用及成癮問題藥物濫用：具有精神作用、依賴作用、引發(fā)自殺企 圖或行為的藥物在非醫(yī)療情況下使用

調(diào)查顯示:合理醫(yī)療用藥不增加阿片類藥物濫用危險(xiǎn)

成癮〔精神依賴〕：用藥失控、強(qiáng)迫性用藥、既使 帶來傷害也對繼續(xù)用藥有強(qiáng)烈渴望綜上所述阿片類藥不良反響除便秘外，大多是暫時(shí)可耐受的防止阿片藥血藥峰值濃度過高可預(yù)防嚴(yán)重不良反響不良反響嚴(yán)重時(shí)，可考慮換藥或改變給藥途徑麻醉藥品使用常見問題---處方書寫不標(biāo)準(zhǔn)紅處方組成前記Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3后記正文處方前記中存在的問題未寫門診、住院號診斷不明確、無診斷未寫身份證號等處方正文中存在的問題藥品名稱未用通用名用法用量不標(biāo)準(zhǔn)處方無斜線不需要使用麻方的情況精二如曲馬多麻醉劑如丙泊酚一般藥品如異丙嗪醫(yī)師簽名存在的問題模仿主任簽字無處方權(quán)醫(yī)師簽名未簽名《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》

“第三十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格?！?/p>

麻醉藥品使用常見問題

---處方限量精麻藥品管理---處方限量患者精麻藥品類別處方限量門（急）診麻醉藥品、第一類精神注射劑一次常用量緩控釋制劑不得超過7日常用量其他劑型不得超過3日常用量第二類精神不得超過7日常用量，對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉藥品、第一類精神注射劑不得超過3日常用量緩控釋制劑不得超過15日常用量其他劑型不得超過7日常用量住院麻醉藥品、第一類精神處方逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量40鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，藥品僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用鹽酸哌替啶處方為一次常用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量精麻藥品管理---處方限量麻醉藥品使用常見問題

---管理篇麻醉藥品使用常見問題

---手寫處方or電子處方華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部

采取問卷式調(diào)查方法對武漢市56家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、護(hù)士和藥師進(jìn)行調(diào)查。

【求助】麻醉藥品紅處方的問題？A：麻醉科寫紅處方的意義，必要性？如果沒必要，希望取消B：天天開處方，累一天，有時(shí)好寫錯(cuò)，要是能電腦打多好呀……C：在英國沒有見到麻醉醫(yī)生開處方，可能國內(nèi)對毒麻藥管理更嚴(yán)厲，畢竟中國是吃過鴉片戰(zhàn)爭的苦的！來自臨床藥師網(wǎng)

基于HIS系統(tǒng)設(shè)計(jì)電子紅處方及登記表麻醉師電腦操作開紅處方，打印登記表藥師審核發(fā)藥，簽字我院麻醉科紅處方管理極大地減少了手術(shù)室麻醉師和藥師的工作量。麻醉藥品使用常見問題

---手術(shù)室剩余藥液處理A：各位老師，請教一下貴單位都是如何描述麻醉藥品的剩余液處理問題的？“余棄”行嗎？是否符合醫(yī)療用廢棄物的管理？B：我是隨便倒在地上的……C：由護(hù)理部下達(dá)各護(hù)士站，廢棄的麻醉藥品由兩人共同倒入下水槽或者銷毀并雙簽名，藥劑科只按處方發(fā)藥，病區(qū)的麻醉藥品使用過程由護(hù)士把關(guān)。D：我們是藥品返回藥劑科，藥師和護(hù)士共同銷毀并雙簽字。手術(shù)室麻醉藥品剩余藥液如何處理？來自丁香園、臨床藥師網(wǎng)麻醉藥品使用常見問題

---處方編號紅處方編號問題《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》中第二十六條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品、第一類精神藥品處方統(tǒng)一編號，計(jì)數(shù)管理，建立處方保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。《處方管理方法》第三十九條規(guī)定：藥師應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。從這兩條規(guī)定中可以看出，第一條規(guī)定中處方編號應(yīng)理解為在印刷時(shí)直接印上的編號，用以防止空白麻醉處方流失，而第二條規(guī)定應(yīng)是在處方開具、調(diào)配完畢后藥師手工編寫的處方編號，防止造假，二者不能混為一談。麻醉藥品使用常見問題

---門診麻藥注射劑領(lǐng)取是不是應(yīng)該由注射室的護(hù)士憑處方領(lǐng)??？患者自己??？患者家屬來取？藥房人員帶上藥物和患者一起去注射室，由藥房人員親手交給護(hù)士？發(fā)卡給患者，患者交給注射室護(hù)士，護(hù)士憑卡到藥房來?。?--臨床藥師網(wǎng)我院：哌替啶等麻、精一藥品注射劑必須護(hù)士取，簽名，打完后將空安剖送回藥房，誰簽名，誰負(fù)責(zé)。有專用病歷的慢性、中重度疼痛患者，在領(lǐng)取麻醉藥品注射劑如嗎啡注射液時(shí)，患者自己或者患者家屬取都可以。門診開具的麻醉藥品注射劑由誰來??？麻醉藥品使用常見問題

---急診如何做到雙人雙鎖56行政規(guī)章：專人負(fù)責(zé)、專庫〔柜〕加鎖〔雙人雙鎖〕、專用帳冊、專用處方、專冊登記、專窗、專人發(fā)藥現(xiàn)狀：急診值班藥師只有1人，無法做到雙人雙鎖急診如何做到雙人雙鎖？麻醉藥品使用常見問題

---患者剩余藥品回收患者剩余藥品的回收《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第三十條指出，患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定銷毀處理。站在患者和家屬的角度來說，自己花了錢買藥，沒用完卻要無償交回，令人難以理解和接受。而醫(yī)院對患者和家屬?zèng)]有約束力，他們想交回也可以，不想交回醫(yī)院也沒方法；另外，不退藥費(fèi)可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，降低醫(yī)院的患者滿意度，因此醫(yī)院藥房在實(shí)際操作中很難讓患者做到無償交回。以我院胃腸鏡室麻醉藥品管理為例以前，患者拿著處方去藥房領(lǐng)藥，如果不做胃鏡了，需要自己去退藥，藥房不退，只負(fù)責(zé)無償收回，這時(shí)就會(huì)出現(xiàn)費(fèi)用糾紛，或者患者一看要無償回收，自己把藥拿走的情況也有，這就造成麻醉藥品的外流。

現(xiàn)在，胃腸鏡室設(shè)立基數(shù)，如假設(shè)患者開了處方，但是沒做胃腸鏡檢查，這時(shí)患者只需要退錢就可，醫(yī)院只負(fù)責(zé)退費(fèi)。防止了醫(yī)患糾紛和麻醉藥品的流弊現(xiàn)象。麻醉藥品使用常見問題

---空安瓿、廢貼的回收空安瓿、廢貼的回收《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第二十七條中規(guī)定：“患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量?！钡覀兯帋熢趫?zhí)行過程中，經(jīng)常碰到無法回收的情況，特別是只用一次注射劑或貼劑的患者，或者癌癥等長期用藥患者因無法耐受或者死亡等原因不再使用時(shí)，由于缺乏回收機(jī)制，患者或家屬一般不會(huì)將空安瓿和廢貼主動(dòng)交回。我院措施：

對于長時(shí)間未再取藥的患者，通過留取的聯(lián)系確認(rèn)患者不再使用，提醒其攜帶剩余藥品及空安瓿或者貼劑前來醫(yī)院辦理手續(xù)，并前往衛(wèi)生局辦理押金退還手續(xù)。

如果有局部患者不愿意退回病歷，或者覺得100元押金無所謂啦，這時(shí)，我們會(huì)主動(dòng)與衛(wèi)生局核對，注銷專用病歷。

麻醉藥品使用常見問題

---病歷代替《麻醉藥品專用卡》病歷代替《麻醉藥品專用卡》

《處方管理方法》第二十一條中規(guī)定：“門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求簽署《知情同意書》?！辈v中只需留存二級以上醫(yī)院的診斷證明和身份證明文件的復(fù)印件。這樣與以前辦理《麻醉藥品專用卡》相比確實(shí)人性化很多，方便患者使用麻醉藥品和第一類精神藥品。但容易讓不法分子利用這樣的管理漏洞，在不同醫(yī)院建立屢次病歷，屢次開方套購麻醉藥品，存在麻醉藥品流入非法渠道的隱患。因?yàn)槟壳案骷裔t(yī)院使用的信息管理系統(tǒng)各不相同，醫(yī)院之間的信息無法兼容，患者很容易在多家醫(yī)院辦理病歷而重復(fù)開藥；或者因?yàn)獒t(yī)院的病歷管理模式存在漏洞，甚至有可能在同一間醫(yī)院里找不同醫(yī)生開具不同處方就能夠得到。調(diào)查研究認(rèn)為應(yīng)“對建立患者‘特殊藥品病歷’的醫(yī)