心血管內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試沖刺考點(diǎn)解析 (2)：專業(yè)知識

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識第1頁第二單元心律失常治療原則

1.無癥狀——觀察

2.有癥狀，無血流動力學(xué)改變——藥物治療

3.有癥狀，有血流動力學(xué)改變——電復(fù)律

竇房結(jié)性心律失常

一、竇性心動過速

（一）病因

見健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動及情緒激動時。

某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起竇性心動過速。

（二）心電圖符合竇性心律的特征，頻率超過100次/分，一般小于180次/分。

（三）治療針對病因，去除誘因，必要時可應(yīng)用β受體阻滯劑以減慢心率。

二、竇性心動過緩

（一）病因

多見于健康的青年人、運(yùn)動員與睡眠狀態(tài)。

病理狀態(tài)見顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸、應(yīng)用擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑或洋地黃等藥物、竇房結(jié)病變和急性下壁心肌梗死。

（二）心電圖檢查

符合竇性心律的特征，頻率低于60次/分，一般在40~59次/分，常伴有竇性心律不齊（即不同PP間期的差異大于0.12秒）。

（三）治療

針對病因，去除誘因。無癥狀者無須治療。

若因心動過緩引起心排血量不足癥狀，如頭暈等，可應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素等，必要時安裝人工心臟起搏器。

三、竇性停搏

（一）病因

迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏、急性下壁心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外等病變、應(yīng)用洋地黃類藥物、乙酰膽堿等藥物。

（二）心電圖表現(xiàn)為一段較長時間內(nèi)無P波及QRS波，其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系，長間期后可見交界區(qū)或室性逸搏性心律。

（三）治療參照竇性心動過緩，植入人工心臟起搏器是有益的選擇。

四、竇房傳導(dǎo)阻滯

（一）病因多見于神經(jīng)張力增高、頸動脈竇過敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黃中毒和高血鉀等。

（二）心電圖

由于體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電活動，因而無法確立一度竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷。三度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏鑒別困難，特別當(dāng)發(fā)生竇性心律不齊時。

二度竇房傳導(dǎo)阻滯分兩型

莫氏（Mobitz）I型即文氏（Wenckebach）阻滯，表現(xiàn)為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期短于基本PP間期的兩倍，此型竇房傳導(dǎo)阻滯應(yīng)與竇性心律不齊鑒別；

莫氏Ⅱ型阻滯時，長PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)。竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律。（三）治療參照病竇綜合征。

五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）

（一）病因

如纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變、淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染（布氏桿菌病、傷寒）等，均可損害竇房結(jié)，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏與竇房傳導(dǎo)功能障礙；竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變，竇房結(jié)動脈供血減少。

（二）臨床表現(xiàn)

患者出現(xiàn)與心動過緩有關(guān)的癥狀，如發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。

如有心動過速發(fā)作，則出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀。（三）心電圖檢查

①持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下），且并非由于藥物引起；

②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；

③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時并存；

④心動過緩－心動過速綜合征，這是指心動過緩與房性快速性心律失常（心房撲動、心房顫動或房性心動過速）交替發(fā)作。

（四）治療

若患者無心動過緩有關(guān)的癥狀，不必治療，需要積極尋找病因，定期隨診觀察。

對于有癥狀的病竇綜合征患者，應(yīng)接受起搏器治療。

心房性心律失常

一、房性期前收縮

（一）病因

各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常見的病因。部分患者見于心臟正常者。也可出現(xiàn)未下傳的房性期前收縮。（二）心電圖檢查

1.P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。

2.房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，其后代償不完全間歇。

（三）治療

通常無需治療。

有明顯癥狀或觸發(fā)室上性心動過速時，應(yīng)給予治療。勸導(dǎo)患者戒煙、戒酒與咖啡。治療藥物包括普羅帕酮、β受體阻滯劑。

二、房性心動過速

（一）病因心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黃中毒、大量飲酒以及各種代謝障礙均可成為致病原因。心外科手術(shù)或射頻消融術(shù)后的手術(shù)瘢痕也可引起房性心動過速。

（二）臨床表現(xiàn)表現(xiàn)心悸、頭暈、胸痛、憋氣、乏力等癥狀，合并器質(zhì)性心臟病的患者甚至可表現(xiàn)為暈厥、心肌缺血或肺水腫等。

（三）心電圖

①心房率通常為150~200次/分；

②P波形態(tài)與竇性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；

③常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)者亦屬常見，但心動過速不受影響；

④P波之間的等電線仍存在；

⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；

⑥發(fā)作開始時心率逐漸加速。

（四）治療

房性心動過速合并房室傳導(dǎo)阻滯時，無需緊急處理。

假如心室率達(dá)140次/分以上、由洋地黃中毒所致，或臨床上有嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克征象，應(yīng)進(jìn)行緊急治療。包括病因治療，控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。

三、心房撲動

（一）病因包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致心房擴(kuò)大、甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、心包炎等。

（二）臨床表現(xiàn)癥狀與房撲的心室率相關(guān)，心室率不快可無癥狀；房撲伴極快心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。房撲可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動，亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。也可產(chǎn)生心房血栓，進(jìn)而引起體循環(huán)栓塞。（三）心電圖檢查

①心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波稱為F波，撲動波之間的等電線消失。心房率通常為250~300次/分。

②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。

③QRS波形多正常，但當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時，QRS波可增寬。

（四）治療

1.藥物治療減慢心室率藥物有：鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫；洋地黃制劑，若單獨(dú)應(yīng)用洋地黃未能奏效，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

2.非藥物治療直流電復(fù)律是終止房撲最有效方法。

3.抗凝治療

四、心房顫動

（一）病因

可見正常人，可在情緒激動、手術(shù)后、運(yùn)動或大量飲酒時發(fā)生。心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動力學(xué)紊亂時亦可出現(xiàn)房顫。

（二）臨床表現(xiàn)

慢心室率的房顫，除感活動能力下降外可無其他癥狀；

快心室率的房顫可感心悸、胸悶、氣短、活動受限。心室率＞150次/分時，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭。

房顫病人有較高的體循環(huán)栓塞發(fā)生危險，尤以二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫者最高。

體檢特點(diǎn)：第一心音強(qiáng)弱不等、心室律絕對不整、脈搏短絀。（三）心電圖檢查

①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率350~600次/分；

②心室率極不規(guī)則，心室率通常在100~160次/分；

③QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。

（四）心房顫動的分類

1.陣發(fā)性房顫可以自行終止的房顫。

2.持續(xù)性房顫不能自行終止，但經(jīng)人為干預(yù)可以終止的房顫。

3.永久性房顫采取任何措施都不能終止的房顫。

（五）治療

應(yīng)積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)處理。

1.抗凝治療房顫栓塞發(fā)生率高。對合并瓣膜病患者，需應(yīng)用華法林抗凝。

2.轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及導(dǎo)管消融治療。

3.控制心室率藥物可選用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或地高辛。

房室交界區(qū)心律失常

一、陣發(fā)性室上性心動過速

（一）病因通常發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病的病人，多數(shù)由折返機(jī)制引起，以房室結(jié)折返心動過速最常見。

（二）臨床表現(xiàn)發(fā)作呈突然開始與突然終止，持續(xù)時間長短不一?；颊吒行募隆┰?、頭暈，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭甚至休克等。

（三）心電圖檢查

①心率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則；

②QRS波群形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群形態(tài)異常；

③P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持固定關(guān)系；

④起始突然。（四）治療

1.急性發(fā)作期

（1）刺激迷走神經(jīng)方法：頸動脈按摩、Valsalva動作、誘導(dǎo)惡心等。

（2）藥物治療：腺苷靜脈注射（首選）、維拉帕米靜脈注射（心力衰竭、低血壓、寬QRS波者慎用）、洋地黃類靜脈注射（心力衰竭者首選）、普羅帕酮靜脈注射、短效β受體阻滯劑（艾司洛爾）等。

（3）直流電復(fù)律

（4）射頻消融術(shù)

2.預(yù)防復(fù)發(fā)

患者是否需長期藥物預(yù)防，取決于發(fā)作頻繁程度以及發(fā)作的嚴(yán)重性。

洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑可供首先選用。導(dǎo)管消融技術(shù)能根治心動過速，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。

心室性心律失常

一、室性期前收縮

（一）病因

正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)均可發(fā)生。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常先有室性期前收縮出現(xiàn)。

（二）臨床表現(xiàn)可感到心悸，頻發(fā)時可誘發(fā)心絞痛與低血壓。部分患者可無癥狀。

（三）心電圖檢查

1.提前發(fā)生的QRS波群，時限通常超過0.12秒、寬大畸形；

2.ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；

3.代償間歇完全。（四）室性期前收縮類型

室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。

二聯(lián)律是指每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮；

三聯(lián)律是每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮；連續(xù)發(fā)生兩個室性期前收縮稱成對室性期前收縮。

連續(xù)三個或以上室性期前收縮稱室性心動過速。

同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮；形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮。

（五）治療

1.無器質(zhì)性心臟病

無明顯癥狀，不必治療。

癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。

藥物宜選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。

2.急性心肌缺血

急性心肌梗死發(fā)病開始24小時內(nèi)，患者有很高的原發(fā)性心室顫動的發(fā)生率。

急性心肌梗死發(fā)生竇性心動過速與室性期前收縮，早期應(yīng)用β受體阻滯劑可能減少心室顫動的危險。

急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室性期前收縮，治療應(yīng)針對改善血流動力學(xué)障礙，同時注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂。

3.慢性心臟病變

心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。

二、室性心動過速

（一）病因

常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。

（二）臨床表現(xiàn)

臨床癥狀因發(fā)作時心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。

發(fā)作時間＜30秒可無癥狀或有頭暈、心悸、胸悶等癥狀；

發(fā)作時間＞30秒可出現(xiàn)低血壓、心絞痛、甚至?xí)炟实劝Y狀。

（三）心電圖檢查

1.3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；

2.QRS波群形態(tài)畸形，時限超過0.12秒；ST－T波方向與QRS波群主波方向相反；

3.心室奪獲與室性融合波；心室奪獲與室性融合波的存在對確立室性心動過速診斷提供重要依據(jù)。

（四）治療

有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對性治療；

無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無癥狀或血流動力學(xué)影響，處理的原則與室性期前收縮相同；

持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，應(yīng)給予治療。

1.終止室速發(fā)作

無顯著血流動力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射利多卡因，普羅帕酮亦有效，其他藥物治療無效時，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律。

如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。

2.預(yù)防復(fù)發(fā)

積極治療原發(fā)病，去除誘因，控制及治療致命性室性期前收縮，應(yīng)選擇其潛在毒副反應(yīng)較少者。

QT間期延長的患者優(yōu)先選用IB類藥物如美西律（慢心律），β受體阻滯劑也可考慮。

植入式心臟復(fù)律除顫器、外科手術(shù)亦已成功應(yīng)用于選擇性病例。對于無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速導(dǎo)管射頻消融根除發(fā)作療效甚佳。

三、心室顫動（VF）

（一）病因

常見缺血性心臟病。抗心律失常藥物，特別引起QT間期延長與尖端扭轉(zhuǎn)藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起。

（二）臨床表現(xiàn)癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。

（三）心電圖檢査心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。急性心肌梗死的原發(fā)性心室顫動，可由于舒張早期的室性期前收縮落在T波上觸發(fā)室速，然后演變?yōu)樾氖翌潉印?/p>

心臟傳導(dǎo)阻滯

一、房室傳導(dǎo)阻滯

（一）病因

正常人或運(yùn)動員可發(fā)生文氏型房室阻滯（莫氏I型），與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，常發(fā)生于夜間。

其他導(dǎo)致房室阻滯的病變有：急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎等多種器質(zhì)性心臟病。

（二）臨床表現(xiàn)

一度房室阻滯患者通常無癥狀。

二度房室阻滯可引起心搏脫漏，可有心悸癥狀，也可無癥狀。

三度房室阻滯的癥狀疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭。

當(dāng)一、二度房室阻滯突然進(jìn)展為完全性房室阻滯，因心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時性意識喪失，甚至抽搐，稱為Adams－Strokes綜合征，嚴(yán)重者可致猝死。（三）心電圖表現(xiàn)

1.一度房室阻滯

每個心房沖動都能傳導(dǎo)至心室；

PR間期超過0.20秒。

2.二度房室阻滯

（1）二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏阻滯）：是最常見的二度房室阻滯類型。

①PR間期進(jìn)行性延長、直至一個P波受阻不能下傳心室。

②相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個P波不能下傳心室。

③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。

（2）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，PR間期恒定不變。

下傳搏動的PR間期大多正常。

3.三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯

①心房與心室活動各自獨(dú)立、互不相關(guān)；

②心房率快于心室率；

③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。

（四）治療

一度房室阻滯與二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無需特殊治療。

二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動力學(xué)障礙，甚至Adams－Strokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療。

阿托品靜脈注射，可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。

異丙腎上腺素靜脈滴注適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。

對于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。

六、預(yù)激綜合征（WPW綜合征）

（一）病因

預(yù)激綜合征患者大多無其他心臟異常征象。先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂與心肌病等可并發(fā)預(yù)激綜合征。

40%~65%的預(yù)激綜合征患者為無癥狀者。

（二）臨床表現(xiàn)

預(yù)激本身不引起癥狀。80%預(yù)激病人有房室折返性心動過速，15%～30%為心房顫動，5%為心房撲動。（三）心電圖表現(xiàn)

①竇性心搏PR間期短于0.12秒；

②某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍（稱delta波），終末部分正常；

③ST－T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。

根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，將預(yù)激綜合征分成兩型：

A型在胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部；

B型在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁。（四）治療

若無或偶有發(fā)作但癥狀輕微者，無需給予治療。

如心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予治療。治療方法包括藥物和導(dǎo)管消融術(shù)。

1.藥物治療洋地黃類不宜使用。ⅠA類、ⅠC類及ⅠQ類抗心律失常藥物均可選用。預(yù)激合并心房顫動或心房撲動時禁用利多卡因和維拉帕米，因可能導(dǎo)致心室率加快，甚至誘發(fā)心室顫動。

2.射頻消融可根治，應(yīng)盡早采用。

3.外科手術(shù)

七、抗心律失常藥物

一、分類

I類藥阻斷快速鈉通道IA類減慢動作電位0相上升速度（Vmax），延長動作電位時程奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺IB類不減慢Vmax，縮短動作電位時程美西律、苯妥英鈉、利多卡因IC類減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)與輕微延長動作電位時氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ類阻斷β腎上腺素能受體美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾Ⅲ類阻斷鉀通道與延長復(fù)極胺碘酮和索他洛爾Ⅳ類阻斷慢鈣通道維拉帕米、地爾硫

八、人工心臟起搏器

（一）適應(yīng)證

1.永久起搏器植入適應(yīng)證

（1）心臟傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)分支和三分支傳導(dǎo)阻滯、伴有心動過緩引起的癥狀尤其有阿－斯綜合征發(fā)作或心力衰竭者。

（2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

（3）反復(fù)發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和（或）心室停搏。

（4）異位快速心律失常，藥物治療無效者，應(yīng)用抗心動過速起搏器或自動復(fù)律除顫器。

2.臨時起搏器植入適應(yīng)證

（1）可逆病因?qū)е碌挠醒鲃恿W(xué)障礙的心動過緩，如急性心肌梗死、急性心肌炎、電解質(zhì)紊亂、藥物過量等。

（2）外科手術(shù)前后的“保護(hù)性”應(yīng)用（防止發(fā)生心動過緩）。

（3）心臟病的診斷包括快速起搏負(fù)荷試驗，協(xié)助進(jìn)行心臟電生理檢查。（二）并發(fā)癥

1.電極移位，起搏失效。

2.起搏閾值增高，起搏器感知障礙。

3.電極或?qū)Ь€損壞和斷裂。

4.心臟穿孔。

5.胸壁，膈肌或腹壁肌肉抽動。

6.血栓栓塞。

7.心律失常。

8.局部感染。