護理體檢操作流程

護理體檢操作流程體檢前準備工作人員準備——衣冠整齊，整潔大方，態(tài)度熱情、和藹、語言溫柔。擦治療車、洗手（可不戴口罩）用物準備——（10樣）治療車、治療盤、體溫表、聽診器、血壓計、壓舌板、叩診錘、手電筒、棉簽、彎盤。檢查：手電筒亮否、體溫表、血壓計。環(huán)境準備——關門窗，電扇(不直吹)，請家屬、陪客離開病室。病人準備——核對：床號、姓名。解釋：目的，注意事項(是否劇烈運動、是否吃熱飲食)，囑排尿。體位：平臥位(護士在病人右側(cè))體檢過程生命體征——T、P、R、BP體溫表核對，詢問是否活動或喝熱飲。測P測R，看腹部（觀察頻率、節(jié)律、深淺度）。匯報：病人T、P次/分，節(jié)律規(guī)則。R次/分，無酸中毒大呼吸，無潮式呼吸，無間停呼吸。BP收縮壓Kpa/舒張壓Kpa.意識狀態(tài)——清晰與否，觀察有無意識障礙。談話—回答—口述—匯報意識清晰，無嗜睡，無意識模糊，無昏睡，無昏迷。意識障礙分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（深、淺昏迷）。面容表情——面容是否正常，表與角膜反射情是否自然。匯報：面容正常，表情自然。面容有：急性病面容、慢性病面容、二尖瓣面容、滿月臉、甲亢面容、肢端肥大綜合癥、病危面容等。瞳孔與角膜反射——瞳孔形狀，兩側(cè)對稱（等大、等圓、對側(cè)對稱）。程序：左—右，上—下，對側(cè)—近側(cè)（正常大小3~4mm，對光反射、角膜反射檢查），瞳孔檢查—左手指—看瞳孔大?。p側(cè)對稱，等大等圓，直徑）—對光反射。角膜反射—由內(nèi)向外，用棉簽。匯報：患者瞳孔兩側(cè)等大等圓，對稱，直徑3~4mm對光反射正常，（角膜反射存在）?？谇粰z查——正確拿壓舌板，上—下—左—右?？谇弧⒖诖筋伾?，口腔內(nèi)無出血點，無潰瘍，無霉菌感染。張口—啊—壓舌板2/3處—舌向上觀察—左、右。匯報：口唇顏色正常，口腔內(nèi)無出血點，無潰瘍，無霉菌感染。營養(yǎng)與體位—營養(yǎng)狀況判斷（是否良好、中等、不良）體位觀察（自動、被動、強迫體位）觀察頭發(fā)匯報：營養(yǎng)狀況良好，體位自動體位。皮膚黏膜——觀察：顏色、皮疹、出血點、蜘蛛痣、彈性、溫濕度、水腫、對稱—近側(cè)，上—下，內(nèi)—外。顏色（蒼白、發(fā)紅、潮紅、紫紺、黃染、色素沉著）——正常：紅潤皮疹（皮疹加壓褪色）出血點（皮下出血）直徑<2mm，加壓不退色直徑3~5mm，紫癜直徑>5mm，瘀斑，再大為血腫——無蜘蛛痣（頭面部、手上肢、雙乳頭線以上部位）皮膚彈性溫度、濕度水腫——下肢有無凹陷性水腫（脛前、內(nèi)踝關節(jié)上按壓）看面部—耳后—胸前—上肢內(nèi)—上肢外—手指—下肢內(nèi)—下肢外—壓脛前—內(nèi)踝上—趾匯報：皮膚顏色正常，紅潤，無皮疹，無出血點，無杵狀指，無蜘蛛痣，皮膚彈性良好，溫濕度適宜，下肢無凹陷性水腫（檢查胸、腹部時也應檢查上述內(nèi)容）8．肺部檢查：視診（胸部正常與否，是否桶狀胸、扁平胸）手動作匯報：胸部兩側(cè)對稱，無桶狀胸，無扁平胸。聽診：方法（前8側(cè)后6左右對比）聽——呼——吸（坐位）呼吸音正常與否，有無粗糙與干濕羅音前：肺尖——鎖骨中線兩乳頭上方兩乳頭下方，第五肋間肋前線或腋中線后：肩胛尖區(qū)肩胛下角肺底（肩胛下角三橫指）查脊椎—拇指、食指匯報：病人呼吸音清晰，無粗糙，無干濕羅音。心臟檢查——聽診：各瓣膜聽診區(qū)、二尖瓣聽心率及心律二尖瓣聽診區(qū)：胸骨左緣、鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間隙主A瓣第一聽診區(qū)：胸骨右緣第二肋間隙主A瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三、四肋間隙肺A瓣聽診區(qū)：胸骨左緣第二肋間隙三尖瓣聽診區(qū)：胸骨體下端近劍突，稍偏左或右胸骨角：胸骨柄與胸骨體的交界處為第二肋骨聽二尖瓣聽診區(qū)：心律、心率1分鐘匯報：心律次/分，節(jié)律規(guī)則，無病理性雜音10．腹部檢查——體位：平臥位，兩腿屈起，腹部肌肉放松。注意胸部保暖對側(cè)——近側(cè)，上——下，左——脾區(qū)——肝區(qū)——右，腹股溝二遍右——左，一遍（第二遍做反跳痛）腹部觸診（緊張度、壓痛、反跳痛）匯報：腹壁柔軟、無壓痛、反跳痛。11．四肢、步態(tài)檢查四肢活動度（2~3次）手腿動作步態(tài)正常與否（步入病房時）匯報：四肢活動度正常，無脊椎畸形，無杵狀指，步入病房時步態(tài)正常。12．神經(jīng)系統(tǒng)檢查——生理反射：膝腱反射病理反射：巴彬斯基反射——用棉簽膝反射：下肢完全放松，左手托起（在腘窩處托起下肢）叩診錘擊臏骨下緣外