醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等?？漆t(yī)院實施方案三篇

婦科醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等?？漆t(yī)院實施方案為進一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進醫(yī)療服務和醫(yī)療質量的持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體層次。根據楚雄州衛(wèi)生局的安排和《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，特制定《婦科醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等?？漆t(yī)院實施方案》。一、指導思想以醫(yī)院等級評審為契機，全面貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”的服務宗旨，以評促建，完善醫(yī)院內涵管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提升醫(yī)院服務水平，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院科學化、規(guī)范化、標準化建設和可持續(xù)發(fā)展。二、總體要求（一）提高認識，加強領導。各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標，要把創(chuàng)等評審工作作為202*—2016年工作重點來抓?？浦魅巫鳛榈谝回熑稳?，要嚴格按照具體目標和要求，精心安排，采取得力措施，認真抓好落實。（二）廣泛動員，全員參與。全院職工要以高度的責任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到創(chuàng)等評審工作中來，堅持“以評促建、以評促管、以評促改、查建結合”的原則，采取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿于評審工作的始終。（三）重視軟件，務求實效。以全面質量管理為重，不片面追求規(guī)模和設備，腳踏實地，嚴防“浮夸、弄虛作假、形式主義”等情況，針對未能按時間要求保質保量完成計劃的科室第一責任人將追究責任，同時對此次醫(yī)院等級評審工作中完成好的給予通報表揚及獎勵。通過全院員工的共同努力，使醫(yī)院綜合實力得到進一步提升。三、工作目標對照《等級評審標準》，通過分階段、抓重點、層層落實、逐項整改，確保分兩年逐步實現二級乙等?？漆t(yī)院評審目標。四、實施步驟（一）動員部署階段（202*年1-3月）：完成評審的準備動員、啟動工作。1、成立醫(yī)院等級評審工作領導小組、創(chuàng)建工作小組及辦公室，制定并下發(fā)創(chuàng)等評審工作實施方案，對創(chuàng)等評審工作進行全面部署。2、召開全院動員大會，在全院掀起醫(yī)院等級評審活動的高潮。認真系統(tǒng)學習并掌握標準，全面掌握評審內容，發(fā)動全院每一位職工積極參與，并將任務分解落實到崗位和個人。3、結合《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，各工作小組初步分解指標，自查找出差距，由醫(yī)院創(chuàng)等辦匯總整理，對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》將評審項目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責任人，確保計劃工作按時保質完成。（二）組織實施階段（202*年4-7月）：對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》全面開展自查，逐項進行整改。1、分別召開臨床醫(yī)療等各創(chuàng)建工作小組成員專題會議，研究布置等級創(chuàng)建相關工作。2、各工作組根據醫(yī)院下發(fā)的任務分解情況，結合《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，制定實施計劃，完成具體任務。3、創(chuàng)等評審領導小組每個月召開例會，通報工作進度，溝通工作信息，及時解決問題，提出下一步要求及工作重點，同時進行階段工作評價及督促。4、各工作組按照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，布置相關科室部門逐項進行自查自糾，并開展持續(xù)質量改進，同時開展等級評審各項文字資料的準備工作。6、申請州衛(wèi)生局進行指導性評審，找出存在問題，各工作組根據檢查反饋意見進行全面整改。（三）持續(xù)改進階段（202*年8-12月）：對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補缺、持續(xù)改進。1、各工作小組按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺。2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬州級評委評審方式，分專業(yè)組按《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。3、根據自查評審驗收的得分情況，進一步補漏補缺。（四）迎接評審階段（2016年1月-3月）：精心準備，全力沖刺，迎接州級評審。1、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。2、醫(yī)院創(chuàng)等評審辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領導小組審閱。3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基本功，迎接州衛(wèi)生評審委員會的領導和專家的考核評審。五、工作重點及要求（一）醫(yī)院服務與管理重點及要求：1、嚴格按照《醫(yī)療機構管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》要求，強化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項法律法規(guī)及規(guī)章制度。2、健全院、科兩級管理責任制，完善績效管理，落實獎懲制度。加強管理人員的職業(yè)化培訓。3、醫(yī)院人力資源配置合理。加強人才梯隊建設，要有計劃、有措施、有落實。4、醫(yī)療管理職能部門加強質量管理、評價和監(jiān)督工作。建立健全醫(yī)療質量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責。5、健全科教管理組織制度，加強重點學科?？平ㄔO和全員培訓。6、能夠系統(tǒng)、及時、準確收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用的績效信息，建立和完善采用PDCA方法開展自上而下、自下而上的持續(xù)質量改進管理機制。7、財務、審計、物資管理等各項管理制度健全。嚴格醫(yī)療服務價格管理，嚴格執(zhí)行國家價格政策。8、設備實行科學管理，大型設備購置、使用、管理必須符合國家有關規(guī)定。9、完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務，組織開展包括醫(yī)技科室在內的急救知識培訓和演練。10、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫徹《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。11、進一步落實醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見，及時、妥善處理和反饋患者投訴。12、充分尊重和維護患者的診療服務知情同意權、參與權、隱私權、選擇權，執(zhí)行落實到位。13、優(yōu)化門診、入出院流程，簡化環(huán)節(jié)，開展預約診療，規(guī)范門診就診秩序管理，加強門診醫(yī)師出診紀律管理，設立多項便民措施，縮短患者就診等候時間。14、提高醫(yī)技科室工作效率，公開服務承諾，縮短出具檢驗、檢查報告的時間。15、合理控制費用，因癥施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強對藥品使用和均次費用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費用、住院均次費用、藥品比例、抗生素使用比例等醫(yī)院服務效率指標符合要求。16、健全完善患者投訴處理機制。（二）醫(yī)療質量與安全重點及要求：1、完善醫(yī)療質量管理組織體系，醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科兩級質量管理組織分工明確，協作機制健全。2、質量控制方案切實可行。其包括：控制目標、監(jiān)測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等。3、嚴格執(zhí)行和落實各項核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、手術安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患并整改。4、執(zhí)行《診療常規(guī)》《技術操作規(guī)程》等規(guī)范化要求，醫(yī)務人員熟練掌握基本理論知識和基本技術操作。強化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中的關鍵環(huán)節(jié)管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術期管理、輸血管理、藥物不良反應監(jiān)測及有創(chuàng)操作管理。5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術準入制度，健全新技術、新業(yè)務準入管理制度和應急預案、處理措施。對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。6、建立急診、入院、手術“綠色急救通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。布局合理。落實首診負責制，危重病人搶救成功率、急救設施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。7、臨床科室實行院、科兩級病歷質量管理，加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。8、制定符合規(guī)定的標準化操作規(guī)程和管理制度，開展項目符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床檢驗項目目錄》，檢驗報告及時、規(guī)范、準確。規(guī)范“危急值”管理制度。9、加強血液管理，落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定，開展輸液知識培訓，促進合理用血，積極開展自體輸血。10、加強醫(yī)學影像管理，完善各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結果準確、及時、規(guī)范，符合相關標準。11、嚴格執(zhí)行藥品管理的相關法律法規(guī)。制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方集。認真執(zhí)行處方點評制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學工作。12、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、手術室、重癥監(jiān)護室、口腔科、消毒供應室等。強化感染管理培訓，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。13、完善病案質量管理組織、制度及設施，使病案管理更加科學化和標準化。14、加強臨床護理工作，為患者提供優(yōu)質的護理服務和護理專業(yè)服務，開展優(yōu)質護理服務。正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全，提高護理工作質量。15、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。16、加強對放射科、檢驗科、藥庫、配電室、壓力容器等重點部門的安全管理。（三）技術水平與效率重點及要求：1、各臨床科室完成評審前1年內的技術病歷準備，完成評審前半年內的病歷質量準備，必須達到甲級病歷質量。2、自查與抽查部分科室規(guī)定的技術項目。重點評價三級查房、診療質量，特別是危重疑難及重大手術病例。重點在于診斷與鑒別診斷、治療方案的正確性、檢查處理項目的適宜性（如生化檢驗，超聲，有創(chuàng)診療等），評估臨床用藥特別是抗生素使用的合理性（即安全、有效、順從、經濟四原則）。3、醫(yī)技科室完成評審要求的各項技術項目的資料準備。附件：1、《關于成立醫(yī)院創(chuàng)等評審工作領導小組的通知》2、《關于成立醫(yī)院創(chuàng)等評審工作組及任務分解的通知》婦科醫(yī)院202*年3月31日凝心聚力奮發(fā)進取努力爭創(chuàng)二級中西醫(yī)結合醫(yī)院尊敬的各位領導、專家：在這個收獲的金秋季節(jié)，各位領導、專家蒞臨我院評審并指導工作，謹此，我代表醫(yī)院領導班子及全體員工表示熱烈的歡迎，并對你們長期以來對我院的關心表示衷心的感謝！下面，我將醫(yī)院的基本概況和創(chuàng)建工作情況向各位領導、專家進行匯報。一、醫(yī)院基本概況我院始建于1951年，2007年8月在秦南中心衛(wèi)生院的基礎上增掛“鹽都區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院”的牌子，并于202*年經省專家組評審通過，為二級中西醫(yī)結合醫(yī)院。醫(yī)院占地面積26600平方米，業(yè)務用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現有職工158人，高級專業(yè)技術人員19人，中級專業(yè)技術人員45人。醫(yī)院設有急診、內、外、婦產、疼痛、肛腸、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、預防保健科等臨床科室；有放射（CT）、B超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫(yī)技科室；有黨辦室、院辦室、醫(yī)務科、護理部、財務科、后勤科、信息科、設備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色?？?；肛腸科、糖尿病科為區(qū)級中醫(yī)重點專病?？?。專業(yè)技術人員139人，占總人數88%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師57人（其中中醫(yī)9人，西學中24人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。醫(yī)院擁有西門子CT機、800mAX光機、數字胃腸、DR、C型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、化學發(fā)光分析儀、全自動凝血儀、彩超、中藥熏蒸艙、電腦牽引床等大中型醫(yī)療設備40多臺（件），固定資產2565多萬元。二、創(chuàng)建工作情況根據區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，在市、區(qū)兩級政府和各級衛(wèi)生主管部門的正確領導和關心支持下，我院從2008年10月開始創(chuàng)建二級中西醫(yī)結合醫(yī)院。并于202*年10月通過市衛(wèi)生局組織的二級中西醫(yī)結合醫(yī)院基本標準的評審驗收，11月5日鹽城市衛(wèi)生局[202*]84號文正式確認我院為二級中西醫(yī)結合醫(yī)院、納入二級醫(yī)院管理。此后，經過四年的努力，醫(yī)院的規(guī)模、技術力量都有了很大的提高，在全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)所處的位置穩(wěn)步上升，特別是中醫(yī)醫(yī)療服務體系不斷完善，中醫(yī)治未病服務取得新的進展，中醫(yī)藥人才隊伍建設進一步提高，中醫(yī)藥文化建設得到重視。在鹽都區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著越來越重要的作用。我們希望通過創(chuàng)建二級等級醫(yī)院為醫(yī)院的發(fā)展提供更高更好的平臺，激勵全體員工不斷追求卓越，開拓創(chuàng)新，提升醫(yī)院核心競爭力。進一步實現從鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院向區(qū)級二級醫(yī)院的跨越發(fā)展。為此，全院上下同心同德、凝心聚力，奮發(fā)進取，特別是從2012年7月國家中醫(yī)藥管理局啟動新一輪等級中醫(yī)醫(yī)院評審以來，我院以國家《二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準》為目標，以創(chuàng)建為抓手，堅持改革與發(fā)展同步、服務與管理并舉，鎖定目標，抓重點、攻難關，針對標準中我院薄弱環(huán)節(jié)定計劃，抓落實，推動了醫(yī)院工作的全面發(fā)展。（一）提高認識，健全組織創(chuàng)建二級中西醫(yī)結合醫(yī)院是醫(yī)院發(fā)展的目標、努力的方向、先進的標志、競爭的品牌，更是全面提升醫(yī)院技術水平、管理水平、醫(yī)療質量、服務能力、可持續(xù)發(fā)展的需要，是我院發(fā)展史上難得的機遇。自創(chuàng)建工作開展以來，多次召開全院職工大會進行動員，進一步統(tǒng)一思想、提高認識，形成共識。組織中層干部研讀創(chuàng)建標準、外出參觀學習。醫(yī)院成立由江漢秦院長任組長的院創(chuàng)建領導小組，并成立創(chuàng)建辦公室，具體負責協調全院創(chuàng)建工作，明確各科室負責人為創(chuàng)建工作第一責任人，各科室有專人負責創(chuàng)建工作，形成一個完整的創(chuàng)建網絡。創(chuàng)建領導小組每月召開例會，督促檢查科室各項創(chuàng)建工作進展情況，使創(chuàng)建工作健康有序進行。（二）明確目標，職責分明創(chuàng)建工作正式啟動后，創(chuàng)建辦制定了切實可行的創(chuàng)建規(guī)劃、實施方案和具體計劃，將整個創(chuàng)建過程分為四個階段，即學習動員階段、創(chuàng)建達標階段、自查自評再整改階段、迎接調研、評審階段。把創(chuàng)建任務層層分解，明確各科室的目標、任務、責任、要求，同時各科室又將目標任務分解落實到個人，做到人人有任務、個個有目標，保證創(chuàng)建工作積極穩(wěn)妥開展。（三）緊扣標準，整體推進我們對照標準，全面創(chuàng)建，重點突破，軟硬件建設并重。一是加大硬件投入和基礎設施建設力度；二是注重人才隊伍培養(yǎng)和醫(yī)療技術創(chuàng)新；三是規(guī)范醫(yī)療技術管理，嚴格執(zhí)行各種規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，健全規(guī)章制度和考核獎懲體系；四是加強基礎內涵建設，強化“三基三嚴”訓練和質量管理，完善醫(yī)療安全監(jiān)控體系，保證醫(yī)療安全；五是加大臺賬資料的收集整理，反復自查自糾；六是注重持續(xù)改進，對歷次調研評估、現場驗收、明察暗訪等各種檢查考核中存在的問題，能夠做到認真分析總結，積極創(chuàng)造條件，及時落實整改。各科室對照創(chuàng)建標準，將各項工作做細、做實，確保創(chuàng)建與醫(yī)院正常工作兩不誤，做到以創(chuàng)促管、以評促建，使醫(yī)院管理進一步規(guī)范，醫(yī)療服務進一步完善，醫(yī)療質量進一步提高。（四）創(chuàng)新服務，拓展內涵我院確立“以人為本”的服務理念，全面提升服務能力和服務水平。將開展“三好一滿意”“作風效能建設提升年”等活動與創(chuàng)建等級醫(yī)院緊密結合起來。通過人性化的服務，樹立滿足患者需求的服務目標，營造溫馨宜人的服務氛圍，建立快捷、安全的服務流程，提供精湛完美的服務技術，努力為病人打造一個方便、舒適、快捷、滿意、安全的診療環(huán)境，將服務延伸至診療過程的各個環(huán)節(jié)，讓每位患者切身感受到服務的貼心，進一步拓展服務的內涵。（五）多措并舉，突出特色醫(yī)院“十二五”規(guī)劃和每年工作計劃中，都有明確突出發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的指導思想和具體措施。每年和省中醫(yī)藥學會、南京中醫(yī)藥大學等合作開展“中醫(yī)中藥中國行”“中醫(yī)江蘇行、健康你我他”“中醫(yī)進社區(qū)、進鄉(xiāng)村、進家庭”“中醫(yī)適宜技術推廣”等活動。醫(yī)院對口支援中興、北蔣等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以專家門診、定期查房、學術講座等形式，構建中醫(yī)對口支援關系。推行中醫(yī)績效考核，自2010年以來，醫(yī)院逐年完善績效考核方案，將中藥飲片使用率、中醫(yī)治療率、中醫(yī)優(yōu)勢病種治療率納入科室綜合考核目標。培育中醫(yī)臨床優(yōu)勢病種，力推中醫(yī)臨床路徑，每個臨床科室至少2個常見病及優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案和臨床路徑。加快中醫(yī)人才引進培養(yǎng)，將全院所有青年中醫(yī)類別臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師納入青苗工程培養(yǎng)，中醫(yī)師承有聲有色，2010年、2011年分別舉行第一，第二批中醫(yī)師承拜師儀式，醫(yī)院每周三舉辦中醫(yī)知識講座，2013年投入五萬多元，開通了國家中醫(yī)藥局中醫(yī)視頻講座，每周二下午組織全院職工學習。近幾年新增中醫(yī)藥用房面積近1000平方米，用于擴建未病堂、煎藥室、新增體質辨識、中醫(yī)綜合治療室和改善肛腸科病房條件。添置熏蒸艙、牽引床等中醫(yī)診療設備，以項目推動特色優(yōu)勢發(fā)揮。加強護理管理，開展中醫(yī)護理，根據科室特點制定科室中醫(yī)操作項目，每科開展中醫(yī)護理項目不少于2項。按照國家中醫(yī)藥管理局《關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，重新規(guī)范全院科室名稱，制作更換了具有中醫(yī)特色的導向標識標牌。未病堂、百草堂設計裝修風格有鮮明的中醫(yī)特色。重新編印了《員工手冊》《文化手冊》，征集了院歌《天使的選擇》。三、創(chuàng)建的初步成效創(chuàng)建二級中西醫(yī)結合醫(yī)院既是一個目標，更是一個過程，對我院來說，更是一次艱難的跨越。在創(chuàng)建過程中，我院的各項工作立足高起點、高要求，緊緊圍繞二級中西醫(yī)結合醫(yī)院標準，使我院的內涵質量不斷提高，中醫(yī)特色更加明顯。（一）制度落實，管理更規(guī)范通過創(chuàng)建工作，我們一是完善了責任制管理。醫(yī)院實行院長負責制和院長任務目標責任制?？剖覍嵭锌浦魅呜撠熤?，以文件形式進一步明確科主任的職責、權利和義務，充分發(fā)揮科主任在醫(yī)院管理中的積極作用。二是進一步建章立制。修訂完善了醫(yī)院《規(guī)章制度》《服務規(guī)范與服務流程》等，積極推行辦公自動化，改進各項管理流程，使醫(yī)院管理進一步規(guī)范化、制度化、程序化，使全院職工做到有章可循，有制可守，從而有力地推進了醫(yī)院管理現代化進程。三是推進了管理隊伍職業(yè)化進程。院領導班子和職能科室負責人接受省市級以上的管理培訓、學術交流，按衛(wèi)生主管部門的要求參加學術交流活動。四是加強醫(yī)院的規(guī)劃建設。通過調研、論證，制定《醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃》，堅持做到有計劃、有檢查、有考核、有總結，分步實施。在創(chuàng)建中，我們還堅持做到嚴格財務管理，穩(wěn)步推進人事分配制度改革，提升科研教學水平，構筑應急網絡。同時積極承擔社會責任，參與公益事業(yè)，做好對周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的對口支援和中醫(yī)中藥進社區(qū)、進農村工作。充分發(fā)揮二級中西醫(yī)結合醫(yī)院區(qū)域性中醫(yī)藥技術指導中心的功能和作用。（二）持續(xù)改進，質量更可靠我們始終將醫(yī)療質量、患者安全貫穿整個創(chuàng)建的過程，注重質量持續(xù)改進，強化院科兩級質量管理組織，進一步完善考評體系，做到有組織、有計劃、有布置、有檢查、有反饋、有整改措施，通過不斷檢查歸檔病歷、運行病歷，抽查考試，隨機提問各級醫(yī)護人員等，努力使全院醫(yī)務人員掌握并嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各項醫(yī)療質量指標全面達標，做到三基考試人人達標，醫(yī)患糾紛大幅度下降，醫(yī)療質量持續(xù)改進，“醫(yī)療質量萬里行”活動內涵得到進一步深化。一是做好臨床路徑管理及單病種質控工作，規(guī)范診療行為。制定了《臨床路徑管理工作實施細則》，從路徑確立、實施范圍、實施流程、醫(yī)護之間的銜接、考核制度等方面著手，逐步使臨床路徑管理工作趨于完善。二是加強抗生素的合理使用管理和院內感染控制工作。三是實施電子病歷，推進醫(yī)院核心業(yè)務和管理信息化。全面實施醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）、檢驗科信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)院影像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）、電子病歷（EMR）等醫(yī)院信息系統(tǒng)多個模塊的集成平臺，醫(yī)政、護理管理做到實時監(jiān)控，并可隨時檢查了解病案質量，保證了各項核心制度的執(zhí)行。四是進一步落實患者安全目標，保障患者安全。病區(qū)實行早晚查房制度，嚴格執(zhí)行查房制度，建立了患者“腕帶”識別標識、手術部位識別標識、關鍵流程識別措施；嚴格實施檢驗科等科室“危急值”報告制度，臨床科室基本能做到對所接獲“危急值”報告的情況實行嚴格的質量控制，及時給予干預處理，為臨床提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全發(fā)揮了前期質控作用。（三）銳意進取，優(yōu)勢更明顯通過創(chuàng)建工作，各科室對照標準必備的技術項目，積極開展工作，使中醫(yī)藥特色優(yōu)勢得到充分發(fā)揮，各項核心指標基本達標。2012年門診總人次106377人，非藥物中醫(yī)技術治療8297人，門診總處方128497張，中藥飲片處方數41633張，中成藥處方數23385張，中藥處方數占門診總處方數50.6%，中藥飲片處方數占門診總處方數32.4%。疼痛科注重中醫(yī)特色，對該科病癥堅持以針灸、推拿治療為主，同時根據專家的經驗，針灸配合中藥內服、外敷，標本兼顧，治療頸肩腰腿痛、風濕病、肩周炎等病癥，臨床效果確切，受到廣大患者好評。肛腸科在治療痔瘡、肛瘺、肛裂等方面運用“中西醫(yī)結合”的方法，取得了良好的療效。建立了“治未病”服務平臺。規(guī)范了服務流程面向公眾提供中醫(yī)特色健康保障服務模式，包括體質辨識、健康評估、健康信息庫建設、中醫(yī)健康指導和干預等中醫(yī)特色健康保障服務。通過開展“治未病”服務，拓展了醫(yī)院服務范圍，我院服務對象從疾病人群擴大到“未病”“欲病”“已病”人群。體檢服務人次增長近10%。體質辨識門診業(yè)務量從最初的不足10人次/月上升到近90人次/月。拓寬了服務半徑，提高醫(yī)院影響力。通過健康宣傳、健康管理服務等多種方式，將服務半徑從院內擴大到社區(qū)、農村和家庭，充分顯示出開展“治未病”服務的綜合實力和指導作用，大大提高了我院的影響力。拓展中醫(yī)文化氛圍，大力倡導傳承、創(chuàng)新祖國醫(yī)學的責任意識和使命感。醫(yī)院宗旨，發(fā)展戰(zhàn)略等核心價值得以體現，醫(yī)務人員診療行為，窗口人員服務行為進一步規(guī)范。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構煎藥室管理規(guī)范》，操作規(guī)程制定詳細，把好自控關，操作人員經過定期培訓考核，質量、安全、服務意識得到規(guī)范化。（四）以人為本，服務更優(yōu)良我院將開展“作風效能建設提升年”“三好一滿意”等活動與創(chuàng)建二級中西醫(yī)結合醫(yī)院緊密結合起來。一是開展豐富多彩的人性化服務。糖尿病科的糖尿病學校；開展了“志愿者服務”活動，為就診患者提供力所能及的幫助。二是開通便捷、暢通的綠色通道，建立門診、病區(qū)一站式服務，將輸液室進行改造，將B超室從二樓調整到一樓，進一步優(yōu)化服務流程，縮短了檢查時間，方便了病人。三是積極推行醫(yī)療服務信息公開。在醫(yī)院醒目處公開服務項目名稱，價格等信息，提高服務透明度，較好地滿足了病人的需求。四是規(guī)范服務行為。我院鮮明地提出“這里沒有病人，只有親人和朋友”，“沒有您的不對，只有我們的不足”等服務口號，使全院職工牢固樹立“幫助別人，快樂自己”的理念，堅持做到文明用語，認真召開醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員會議和工作座談會，設置意見箱、意見簿，廣泛征求意見，及時梳理改進。五是塑造優(yōu)質護理服務品牌。護理部堅持以病人為中心，以開展“優(yōu)質護理服務示范工程”為載體，以安全和質量為核心，將護理服務過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)和瓶頸問題作為提高護理服務質量的切入點，對不完善的護理流程實施質量重組，各病區(qū)根據自身情況開展中醫(yī)護理。一系列人性化服務措施得到了廣泛好評，廣大患者和社會各界對我院的滿意度一直保持在較高水平。（五）加大投入，設施更先進先進的硬件設施是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的重要保障，也是為病人提供優(yōu)質醫(yī)療服務的必備條件，更是開展各類新技術、新項目的基礎和平臺。近年來我院不斷加大資金投入，硬件設施基本達到了二級中西醫(yī)結合醫(yī)院的標準和要求。我院先后購置了尿沉渣、C臂X光機、碎石機、中藥熏蒸艙、激光治療儀、三維電腦牽引床，更新了電子胃鏡、麻醉機、彩超，獲中華慈善機構捐贈血透儀五臺，引進全自動免疫分析儀，0.5T磁共振項目通過前期考察認證人員培訓，進入申請審批階段。層流凈化手術室設備、設施也在招標。大批診療設備的投入使用為各種疑難病癥的診斷和治療帶來了方便，為各類人才施展才華提供了保證。信息化方面，目前已基本實現全院的信息化、數字化管理，全面提升了醫(yī)院的管理水平和服務能力。四、存在的不足創(chuàng)建二級中西醫(yī)結合醫(yī)院，我們付出了艱辛的努力，取得了一定的成績，但對照標準我們還存在許多不足之處，主要有以下幾個方面：（一）在醫(yī)院規(guī)模上，由于我院基礎薄弱，起步較晚，基礎設施還不完善，綜合實力還不夠強，醫(yī)院地處鄉(xiāng)鎮(zhèn)，距市區(qū)較遠，影響力還需進一步擴大。（二）在醫(yī)療技術方面，多年來，由于受區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的限制，我院缺少省級臨床重點?？疲瑑H有一個疼痛科為市級重點扶持特色?？萍案啬c科、糖尿病科兩個區(qū)級重點?？?，通過創(chuàng)建二級中西醫(yī)結合醫(yī)院，我院將這三個臨床科室加大投入，在3年內建設成為市級臨床重點?？啤＃ㄈ┰谌瞬偶夹g方面。雖然醫(yī)院十分重視人才的培養(yǎng)和引進，但我院地處鹽都區(qū)秦南鎮(zhèn)，人才引進較為困難，目前高層次的人才與二級中西醫(yī)結合醫(yī)院標準還有一定差距，學科帶頭人知名度較小，優(yōu)秀醫(yī)學人才的數量和層次亟待提高。（四）在科教研方面。雖然與上級院校合作，開展科研課題工作，但成果較少，每年發(fā)表醫(yī)學論文也不多，而且質量層次也不高，還需加倍努力。今天各位領導、各位專家蒞臨我院檢查指導，將對我院今后的建設和發(fā)展產生重大而深遠的影響，將使我院內涵質量得到進一步的提升。我們一定虛心接受各位領導和專家的指導和意見，借這次現場檢查指導的東風，高標準、嚴要求，改進存在的問題，在求精、求實、求嚴、求細上下功夫，進一步強化醫(yī)院的科學管理，推進醫(yī)院各項工作全面、協調、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾提供優(yōu)質、高效、安全的醫(yī)療服務。努力把醫(yī)院建設成中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫(yī)結合醫(yī)院。最后，對各位領導、各位專家多年來對我院建設和發(fā)展給予的大力支持和幫助表示誠摯的謝意！第三篇：創(chuàng)建等級醫(yī)院匯報材料醫(yī)院創(chuàng)建二甲工作匯報材料各位領導、專家：今天，醫(yī)院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創(chuàng)建二級中西醫(yī)結合醫(yī)院進行考核評審。在此，我代表全院干部職工向各位領導、專家的到來表示熱烈的歡迎！我院始建于1951年，占地面積26600平方米，業(yè)務用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現有職工158人，高級專業(yè)技術人員19人，中級專業(yè)技術人員30人。醫(yī)院設有急診、內、外、婦產、肛腸、疼痛、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、治未病等臨床科室；有放射（CT）、B超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫(yī)技科室；有黨辦室、院辦室、醫(yī)務科、護理部、防保科、財務科、后勤科、信息科、設備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色?？?；肛腸科、糖尿病科為區(qū)級中醫(yī)重點專病?？?。專業(yè)技術人員139人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師57人（其中中醫(yī)9人，西學中24人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。醫(yī)院擁有西門子CT機、800mAX光機、數字胃腸、DR、C型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、全自動化學發(fā)光分析儀、彩超、中藥熏蒸儀、電腦牽引床等大中型醫(yī)療設備40多臺（件），固定資產2100多萬元。自國家啟動新一輪等級中醫(yī)醫(yī)院評審工作以來，我院嚴格對照《二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準》，積極開展等級醫(yī)院創(chuàng)建的各項工作，力求通過創(chuàng)建，使醫(yī)院的管理能力、醫(yī)療技術、服務水平、功能設施、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等方面提升至新的高度。現將我院等級醫(yī)院創(chuàng)建情況做簡要匯報：一、領導重視，組織落實區(qū)委區(qū)政府高度重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展與等級醫(yī)院迎評工作，區(qū)領導蒞臨醫(yī)院調研指導，區(qū)衛(wèi)生局將我院等級醫(yī)院迎評工作列為2013年全區(qū)衛(wèi)生工作的重點之一，在政策上給予了很大的扶持。醫(yī)院更是高度重視，成立了以院長掛帥、班子成員組成的迎評工作領導小組，制定了二級中西醫(yī)結合醫(yī)院迎評工作實施方案、工作職責，將各項目、任務進行層層分解，明確到人，責任人限時限點完成并移交相關資料；還成立以業(yè)務院長為首，醫(yī)務科、護理部及部分科主任為成員的迎評專家工作組，深入科室全面指導，督查評審工作。二、宣傳發(fā)動，全員參與醫(yī)院提出了“以特色迎評審，以評審促發(fā)展，以發(fā)展強醫(yī)院”的迎評口號，采取多種形式廣泛宣傳，積極營造濃厚的迎評氛圍。分別召開了全院創(chuàng)建動員大會、創(chuàng)建工作推進會。創(chuàng)建工作領導小組和專家工作組定期召開專題會，研究解決創(chuàng)建工作中存在的問題和困難。自等級醫(yī)院創(chuàng)建工作啟動動以來，職工創(chuàng)建熱情高漲，上下聯動、個個參與，確保各項工作有序開展。三、把握標準，制定方案按照《二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，制定了《鹽都區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院二級中西醫(yī)結合醫(yī)院創(chuàng)建實施方案》，印發(fā)了《迎評工作職責任務分解表》《專家手冊》與《統(tǒng)計指標》，對迎評任務進行層層分解，落實責任領導、責任科室、責任人員，做到內容明確、標準統(tǒng)一、目標一致。四、參觀學習、把握方向2012年7月，院長和業(yè)務院長到北京參加了國家中醫(yī)藥管理局舉辦的“等級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓班”；今年，迎評工作領導小組成員多次到市衛(wèi)生局參加培訓班、電視電話會議，回來后，立即將會議精神傳達到各科室；今年4月、5月、6月、8月、9月，醫(yī)院組織80多人次分赴鹽城、東臺、射陽、建湖中醫(yī)院參觀學習，借鑒先進醫(yī)院的成功經驗。五、真抓實干，務求實效院領導班子將日常督導和持續(xù)改進作為創(chuàng)建工作的重要手段并貫穿于始終，倡導“四不漏”（不漏項目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高復評工作效率。采取看、聽、查、問、評、比等多種方式對全院科室建設、醫(yī)療護理質量、病歷處方書寫質量、中醫(yī)藥文化建設、迎評資料等進行全程跟蹤督導，不定期召開創(chuàng)建分析會議，認真剖析創(chuàng)建工作存在的問題，提出具體措施與要求。六、正視問題，全面整改今年8月21日我們還邀請鹽城市中醫(yī)院專家組來院指導工作，針對醫(yī)院迎評工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，下大決心、花大力氣，堅持整改到位。9月24、25日，市衛(wèi)生局組織專家組一行10人對我院創(chuàng)建二級中西醫(yī)結合醫(yī)院進行了認真細致的評審檢查，并作出了客觀真實的評價。針對專家提出的意見，我院于9月28日下午召開了院長辦公會。會議決定以評審檢查為契機，認真學習、認真思考，針對存在的問題積極進行整改，使我院創(chuàng)建工作更加完善，使醫(yī)院管理工作再上新臺階。創(chuàng)建辦將專家提出的問題做了匯總、梳理。將問題分成四類，按不同類型落實到人限期整改。一是暫時不能解決的問題，如中藥房面積不足；短時間內無法解決，我們將其列入發(fā)展規(guī)劃，在未來五年內分期解決。二是需院部解決的問題，如保護患者隱私的設施；院部立即組織落實。三是科室完善的問題，如對口支援人員名單；要求科室于10月15日前整改到位。四是因為疏忽大意發(fā)生的問題，如證件過期，未及時更換，要求10月4日前整改到位。會后立即將所有問題全部分解落實到人。10月6日創(chuàng)建小組對整改情況進行了第一次檢查，10月18日對整改情況再次進行檢查，確保整改到位。各位領導、專家：我院在上級組織關懷和支持下，經過全院職工三百多個日日夜夜的不懈努力，做了大量的工作，醫(yī)院環(huán)境得到優(yōu)化、基礎設施逐漸完善，人員結構漸趨合理，各項規(guī)章制度日臻健全，中醫(yī)藥文化氛圍濃郁，醫(yī)院管理水平、專業(yè)技術水平、醫(yī)療服務質量不斷提高，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢進一步得到發(fā)揮。但我們清醒地看到：我們工作中的許多不足，與標準要求，與先進醫(yī)院相比還有差距。希望通過各位專家的評審，給予我們熱情的幫助和指導?，F在的不足是激勵我們繼續(xù)前進的動力，我院將不斷強化醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質量、提高醫(yī)療服務水平，鞏固和深化評審成果。努力把醫(yī)院建設成中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫(yī)結合醫(yī)院。最后，衷心祝愿各位領導和專家身體健康、工作順利！2013年10月29日第四篇：創(chuàng)建等級醫(yī)院決心書決心書爭創(chuàng)“等級”醫(yī)院，事關我院發(fā)展，與每一位員工的切身利益息息相關，在醫(yī)院發(fā)展史上具有里程碑意義。時間短，任務重，這對我們來說既是難得機遇，更是嚴峻挑戰(zhàn)。醫(yī)院等級評審是對醫(yī)院醫(yī)療質量、業(yè)務能力、科室建設等整體實力的一次全面檢驗和評估，關系到醫(yī)院的形象。我們決不能錯過這次機會。為此，我作為醫(yī)院的一名普通員工，我決心做到以下幾點：第一，從我做起、從現在做起、從細節(jié)做起。認真學習醫(yī)院的各項職責、制度、實踐技能，豐富專業(yè)知識和臨床經驗，為升級增光添彩。第二，對病人做到文明敬語不離口，禮貌熱情對待患者，耐心細致解答問題，認真接診每一位患者，關心病人，嚴防醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生。第三，聽從院領導的統(tǒng)一工作安排，認真完成科里的各項工作和任務，完成在評審中需要做的各項工作。第四，認真按照創(chuàng)建辦提供的創(chuàng)建目錄，完善各種資料，確?？剖屹Y料健全。第五，按時上下班，不遲到，不早退，服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排，認真做好自己的本職工作。敬請全體職工監(jiān)督。謝謝大家！醫(yī)院創(chuàng)建工作方案醫(yī)院創(chuàng)建工作方案為貫徹區(qū)衛(wèi)委15號文件精神，進一步強化我院的行風、醫(yī)德醫(yī)風建設，提高醫(yī)療服務質量，鞏固文明創(chuàng)建工作成果，為人民群眾提供優(yōu)質、安全、滿意的醫(yī)療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求，現結合深化“醫(yī)院管理年”“無紅包醫(yī)院”“平安醫(yī)院”“打造學習型醫(yī)院”活動，堅持以“一級醫(yī)院復核評審”活動為契機，