2023年“間質(zhì)性肺部疾病”相關(guān)基礎(chǔ)知識點解讀

2023年“間質(zhì)性肺部疾病”相關(guān)基礎(chǔ)知識點解讀01第一節(jié)間質(zhì)性肺疾病的概念與分類03第三節(jié)間質(zhì)性肺疾病的治療與預(yù)后02第二節(jié)間質(zhì)性肺疾病的診斷流程04第四節(jié)特發(fā)性肺纖維化05第五節(jié)結(jié)節(jié)病CONTENTS目錄大綱第一節(jié)間質(zhì)性肺疾病的概念與分類間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitiallungdisease，

ILD）或稱“彌漫性實質(zhì)性肺疾?。╠iffuseparenchymallungdisease，

DPLD）”是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥以及影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變ILD可最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡間質(zhì)性肺疾病的概念間質(zhì)性肺疾病的分類間質(zhì)性肺疾?。↖LD）已知原因ILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫性ILD其他/罕見ILD職業(yè)、環(huán)境暴露相關(guān)藥物相關(guān)結(jié)締組織疾病相關(guān)主要特發(fā)性間質(zhì)性肺炎罕見特發(fā)性間質(zhì)性肺炎不能分類的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎結(jié)節(jié)病過敏性肺炎肺淋巴管平滑肌瘤病肺朗格漢細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥肺泡蛋白沉積癥特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類特發(fā)性肺纖維化（IPF）/CFA非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）provisional呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RB-ILD）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）隱原性機(jī)化性肺炎（COP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）2002年分類（ATS/ERS）2013年分類（ATS/ERS）主要的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化（IPF）特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎

（iNSIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）隱源性機(jī)化性肺炎（COP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）罕見的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（iLIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥（iPPFE）未分類的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎慢性纖維化性IP吸煙相關(guān)IP急性/亞急性IP第二節(jié)間質(zhì)性肺疾病的診斷流程第一步：判斷是否有ILD或DPLD？主要依據(jù)病史，體格檢查，胸部平片/CT，肺功能等判斷第二步：判斷ILD的病因或類型，是IIP，還是非IIP？主要依據(jù)病史，體格檢查，胸部平片/CT，肺功能試驗，化驗（尤其CTD相關(guān)）等判斷如有相關(guān)病因如CTD、環(huán)境、藥物等因素，則可能是非IIP，具體診斷根據(jù)相關(guān)病因確定如果無原因可查，則可能是IIP，需要做胸部HRCT第三步：判斷IIP的具體類型，是IPF，還是非IPF？是IIP的哪一型？主要依據(jù)HRCT表現(xiàn)、BAL

TBLB，經(jīng)皮肺穿，胸腔鏡或外科肺活檢，多學(xué)科會診如有HRT有典型UIP特征，則為IPF；

如為非診斷性表現(xiàn)，則需要肺活檢，甚至外科肺活檢間質(zhì)性肺疾病的流程——臨床診斷某一種ILD是一個動態(tài)的過程，需要臨床、放射和病理科醫(yī)生的密切合作，根據(jù)所獲得的完整資料對先前的診斷進(jìn)行驗證或修訂病史與臨床表現(xiàn)呼吸系癥狀和體征呼吸困難或伴咳嗽常見，非特異，可以見于心臟病，其他呼吸疾病等爆裂音/Velcro羅音，杵狀指全身癥狀和體征：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等，通常提示CTD等發(fā)病過程及診治經(jīng)過:有可能提示診斷的線索既往病史，用藥、職業(yè)/家居環(huán)境暴露、吸煙和養(yǎng)寵物史、家族史胸部影像檢查與改變肺間質(zhì)組成小葉間隔肺泡間隔支氣管血管周圍鞘臟層胸膜間質(zhì)性肺疾病的基本影像改變線條影網(wǎng)格狀陰影結(jié)節(jié)狀陰影網(wǎng)格結(jié)節(jié)影肺泡實變影磨玻璃影間質(zhì)病變表現(xiàn)為磨玻璃樣變、網(wǎng)格結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)、網(wǎng)格以及蜂窩囊性變，常伴肺容積減小肺泡浸潤呈現(xiàn)邊界不清的小結(jié)節(jié)影，或融合成多發(fā)的的斑片或片狀實變伴支氣管氣像，或磨玻璃影UIPNSIP——>10%正常胸片，而病理證實有ILD胸部影像檢查與改變：X線平片彌漫性結(jié)節(jié)影，磨玻璃樣變，肺泡實變小葉間隔增厚、胸膜下線、網(wǎng)格狀改變囊腔形成囊蜂窩狀改變，常伴牽拉性支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)構(gòu)變形胸部影像檢查與改變：HRCTUIPPLCHHPCOP藥物性肺損傷胸膜下線，小葉間隔增厚肺功能改變限制性通氣功能障礙肺總量（TLC）、肺活量（VC）和殘氣量（RV）均減少，肺順應(yīng)性降低氣體交換障礙一氧化碳彌散量（DLCO）減少，（靜息時/運動時）肺泡-動脈氧分壓差［Pa（A-a）O2］增加和低氧血癥ILD通常無阻塞性通氣功能障礙但LCH（4%～33%），LAM（65%～78%），

結(jié)節(jié)病>50%可以出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙實驗室檢查血常規(guī)+血嗜酸細(xì)胞計數(shù)、尿常規(guī)、肝腎功能紅細(xì)胞沉降率（ESR）、抗核抗體（ANA）、類風(fēng)濕因子（RF）等自身抗體（auto-antibodies）抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）巨細(xì)胞病毒（CMV）

、肺孢子菌（機(jī)會性感染）等病原腫瘤細(xì)胞——鑒別或排除診斷支氣管肺泡灌洗（BAL）與經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）BALF

TBLB（4～6塊）輔助診斷：HP，結(jié)節(jié)病，CEP等BAL結(jié)合臨床和HRCT特異診斷：腫瘤，PAP，

某些感染（CMV、PCP）找到特異標(biāo)志（腫瘤細(xì)胞，PAS+，CMV，等）——大多數(shù)ILD，不能提供可靠診斷參考支氣管鏡檢查BALF的正常細(xì)胞學(xué)分類健康非吸煙者健康吸煙者細(xì)胞總數(shù)x1067+323+12巨噬細(xì)胞（%）>8596+3淋巴細(xì)胞（%）≤10~15≤7嗜中性細(xì)胞（%）≤3<2嗜酸性細(xì)胞（%）≤1肥大細(xì)胞（%）≤0.5鱗狀上皮/纖毛柱狀上皮（%）≤5外科肺活檢肺活檢目的明確疾病診斷明確ILD病理類型明確炎癥和纖維化程度適應(yīng)證非典型的ILD影象學(xué)改變ILD性質(zhì)不明，須確定診斷相對年輕（小于50歲）具有下列情況者應(yīng)慎重

65歲以上病人

典型的HRCT表現(xiàn)

癥狀明顯，肺功能受損嚴(yán)重證實并發(fā)于結(jié)締組織疾病、全身免疫性疾病證實為家族性IPF，至少2個直系親屬開胸肺活檢（OLB)和電視輔助胸腔鏡肺活檢（VATS）第三節(jié)間質(zhì)性肺疾病的治療與預(yù)后間質(zhì)性肺疾病的治療原則與預(yù)后病因治療抗炎（激素/免疫抑制劑）抗纖維化治療，纖維化為主合并癥、并發(fā)癥治療肺康復(fù)治療氧療：對有嚴(yán)重低氧血癥者，應(yīng)予氧療病人教育與自我管理，戒煙肺移植，有適應(yīng)證者不同ILD預(yù)后完全不一樣結(jié)節(jié)病，RB-ILD等具有自限性NSIP、COP，等對激素反應(yīng)好，預(yù)后較好IPF預(yù)后差，纖維化NSIP及各種終末期ILD預(yù)后差預(yù)后判斷指標(biāo)HRCT纖維化程度FVC、DLco等動態(tài)變化，6MWT肺動脈高壓?生物標(biāo)志？第四節(jié)特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化定義慢性、進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎，僅發(fā)生于肺臟HRCT或/和病理：UIP病因不明好發(fā)于老年人表現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難和肺功能惡化，預(yù)后差臨床表現(xiàn)多于50歲以后發(fā)病隱匿性起病，慢性進(jìn)展，病程>6月活動性呼吸困難，進(jìn)行性加重咳嗽，多為干咳肺部聽診Velcro啰音（90%的病人）杵狀指（約半數(shù)病人）胸部HRCT：UIPHRCT的典型UIP表現(xiàn)胸膜下，基底部分布為主網(wǎng)格改變蜂窩肺伴或不伴牽拉支氣管擴(kuò)張缺乏非UIP特征病理：UIP明顯的肺纖維化/結(jié)構(gòu)變形伴或不伴蜂窩肺成纖維細(xì)胞灶病變呈斑片性，時相不一胸膜下、間隔旁分布IPF診斷標(biāo)準(zhǔn)ILD，但排除了其他原因HRCT表現(xiàn)為UIP型（無外科肺活檢）聯(lián)合HRCT和外科肺活檢病理表現(xiàn)診斷UIPIPF診斷：需要解決的關(guān)鍵問題IPF的概念需要與ILD和IIP進(jìn)行區(qū)分間質(zhì)性肺疾病(ILD)是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病的總稱特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)是一種病因不明的間質(zhì)性肺炎，屬于ILD疾病譜的一組疾病IPFIIP分為主要的IIP、罕見的IIP和未分類的IIPIPF是主要的IIP中最為重要的一種類型IPF診斷：需要解決的關(guān)鍵問題

UIPIPF/UIP環(huán)境暴露(HP，

塵肺，

石棉肺)藥物相關(guān)結(jié)締組織疾病相關(guān)UIP：排除其他原因

所有的IPF都為UIP

并不是所有的UIP都是IPFIPF治療目的

減輕癥狀

改善生活質(zhì)量

延緩疾病進(jìn)展預(yù)防急性加重

延長生存期

減輕癥狀降低死亡風(fēng)險IPF的治療推薦非藥物治療戒煙、氧療、（酌情，無創(chuàng)）機(jī)械通氣、肺康復(fù)、肺移植藥物治療酌情使用：吡非尼酮，尼達(dá)尼布，抗酸制劑（存在GERD）、NAC不推薦使用:Pred+Aza+NAC，華法林等急性加重的治療:酌情大劑量激素姑息治療：對癥治療，合并癥治療等第五節(jié)結(jié)節(jié)病定義結(jié)節(jié)病是不明原因的多系統(tǒng)累及的肉芽腫性疾病常發(fā)生于中青年人主要表現(xiàn)兩肺門淋巴結(jié)腫大、肺部滲出、眼部和皮膚病變其他包括肝、脾、淋巴結(jié)、唾液腺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉、骨骼等主要累及的臟器是肺和機(jī)體的淋巴系統(tǒng)機(jī)制遺傳易感性(sarcoidosisgenotypeorsarcoidconstitution)特殊環(huán)境暴露感染：結(jié)核分枝桿菌痤瘡丙酸桿菌

理化因素：鈹（鈹病）結(jié)節(jié)病Th1免疫反應(yīng)臨床表現(xiàn)多呈亞急性/慢性病程，近一半無癥狀1/3病人可有非特異性表現(xiàn)：發(fā)熱、體重減輕、無力和盜汗等少數(shù)表現(xiàn)為急性結(jié)節(jié)病雙肺門淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑常伴有發(fā)熱、肌肉痛、不適85%的病人于一年內(nèi)自然緩解臨床表現(xiàn)肺部累及>90%病人。咽喉、氣管、支氣管也可累及呼吸困難、咳嗽、胸痛：30%～50%咯血：罕見杵狀指：罕見爆裂音：<20%氣道高反應(yīng)性：20%胸水、胸膜增厚和鈣化、乳糜胸、氣胸：罕見臨床表現(xiàn)淋巴系統(tǒng)外周淋巴結(jié)可觸及者：30%～40%，常累及頸部、腋下、肱骨內(nèi)上髁和腹股溝可活動，不粘連，無壓痛，不形成潰瘍或瘺道；脾大不明顯皮膚累及：25%的病人結(jié)節(jié)紅斑，提示急性結(jié)節(jié)??；凍瘡樣狼瘡，提示慢性結(jié)節(jié)病眼部病變：11%～83%葡萄膜炎：最常見，熒光血管造影診斷其他系統(tǒng)累及心臟、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉關(guān)節(jié)、內(nèi)分泌、腮腺、血液、腎臟等胸部X線表現(xiàn)分期結(jié)節(jié)病Ⅱ期分期表現(xiàn)

0無異常X線表現(xiàn)Ⅰ雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大（BHL），無肺部浸潤影Ⅱ雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀浸潤陰影Ⅲ肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀浸潤陰影，無雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大Ⅳ肺纖維化，

蜂窩肺，肺大皰，肺氣腫胸部HRCT表現(xiàn)縱膈肺門淋巴結(jié)腫大間質(zhì)結(jié)節(jié)支氣管血管束分布葉間裂、胸膜分布小葉間隔增厚球狀團(tuán)塊，肺泡實變其他：支氣管擴(kuò)張蜂窩、囊支氣管鏡檢查支氣管鏡下氣管粘膜結(jié)節(jié)支氣管肺泡灌洗（BAL）淋巴細(xì)胞增加CD4/CD8的比值增加（>3.5）支氣管粘膜活檢或TBLB病理非干酪樣肉芽腫改變抗酸染色和PAS染色陰性經(jīng)支氣管淋巴結(jié)針吸（TBNA）和支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)（EBUS）診斷步驟病史與臨床表現(xiàn)x線+HRCT

支氣管鏡檢查，BAL、TBLB、TBNA、EBUS-TBNA皮膚或淺表淋巴結(jié)活檢，酌情

肺功能VC、FEV1、DLcoPPD試驗ECG、UCG、心肌核素掃描；眼部檢查ACE、血鈣、尿鈣、肝酶

PET-CT，酌情診斷標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)的臨床或胸部影像特征組織學(xué)檢查示非干酪樣肉芽腫除外其他肉芽腫性疾病(結(jié)核、真菌等）鑒別診斷結(jié)節(jié)病診斷需要與以下疾病鑒別肺門淋巴結(jié)結(jié)核惡性淋巴瘤支氣管肺癌癌性淋巴管炎過敏性肺炎其他肺間質(zhì)病治療決策臨床可疑結(jié)節(jié)病組織/細(xì)胞學(xué)證實臟