交通事故損害賠償調(diào)解申請(qǐng)書范本

第頁共頁交通事故損害賠償調(diào)解申請(qǐng)書范本尊敬的貴公司：我是于XX年XX月XX日在貴公司保險(xiǎn)承保的機(jī)動(dòng)車輛（車牌號(hào)：XX），在XX市XX路段發(fā)生一起交通事故，導(dǎo)致我及我的車輛遭受了嚴(yán)重的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)交通事故處理辦法》的相關(guān)規(guī)定，我特此向貴公司提出交通事故損害賠償調(diào)解申請(qǐng)。一、事故經(jīng)過：XX年XX月XX日晚XX時(shí)許，我駕駛著我的車輛沿著XX路行駛，當(dāng)時(shí)天色已晚，交通較為繁忙。突然，一輛未打燈變道的車輛突然從右側(cè)變道并強(qiáng)行沖入我的車道，導(dǎo)致我無法及時(shí)避讓，車輛之間發(fā)生了碰撞。經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查和詢問目擊證人，確定事故責(zé)任完全由對(duì)方承擔(dān)。二、損害情況：1.車輛損壞：由于交通事故，我的車輛受到了嚴(yán)重的損壞，前部及兩側(cè)車身出現(xiàn)了明顯的凹陷，車身漆面被嚴(yán)重劃傷，需要進(jìn)行大修，并可能導(dǎo)致車輛的殘值下降。2.個(gè)人傷害：在事故中，我受到了不同程度的腰背部傷害，導(dǎo)致我需要長(zhǎng)期接受醫(yī)療治療。經(jīng)醫(yī)院診斷，我需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，估計(jì)康復(fù)期不少于三個(gè)月，期間無法從事正常的工作和生活。三、賠償要求：1.車輛維修費(fèi)用：根據(jù)維修廠出具的修理報(bào)告，維修費(fèi)用共計(jì)XX元。我要求貴公司按照修理報(bào)告的金額及時(shí)給予賠償，修復(fù)我的車輛。2.個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用：根據(jù)醫(yī)院的診斷和治療情況，我已經(jīng)支付了XX元的醫(yī)療費(fèi)用，并且未來還需要繼續(xù)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。我要求貴公司支付我已經(jīng)支出的費(fèi)用，并承擔(dān)我未來的醫(yī)療費(fèi)用。3.誤工費(fèi)用：由于受傷的原因，我已經(jīng)無法正常工作，導(dǎo)致我失去了工資收入。因此，我要求貴公司支付我受傷期間的誤工費(fèi)用。4.交通費(fèi)用：由于車輛損壞，我無法正常上下班，每天的交通費(fèi)用明顯增加。我要求貴公司支付我因交通事故導(dǎo)致的交通費(fèi)用增加。四、保險(xiǎn)責(zé)任：根據(jù)貴公司的保險(xiǎn)合同條款，貴公司已經(jīng)承諾對(duì)我在交通事故中承擔(dān)的損失進(jìn)行賠償。我希望貴公司能夠按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定，履行賠償義務(wù)，給予我合理的賠償。五、調(diào)解申請(qǐng)：我希望貴公司能夠積極響應(yīng)我的調(diào)解申請(qǐng)，盡快與我進(jìn)行賠償爭(zhēng)議的調(diào)解。我相信通過調(diào)解，我們可以達(dá)成一個(gè)公平合理的賠償協(xié)議，解決雙方的糾紛。六、聯(lián)系方式：姓名：XXX聯(lián)系電話：XXX通訊地址：XXX請(qǐng)貴公司盡快回復(fù)我的申請(qǐng)，我期待