國家一級(jí)驗(yàn)光師學(xué)術(shù)論文(陳靈軍著)

國家職業(yè)資格全國統(tǒng)一鑒定眼鏡驗(yàn)光員論文（國家職業(yè)資格一級(jí)）論文題目：從環(huán)境因素探討青少年近視眼的防控姓名：陳靈軍身份證號(hào)：準(zhǔn)考證號(hào)：所在省市：江蘇省沛縣所在單位：江蘇沛縣亨得利眼鏡有限公司從環(huán)境因素探討青少年近視眼的防控陳靈軍沛縣亨得利眼鏡有限公司摘要：近視眼是我國患病率最高的眼屈光異常，并呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。在我國學(xué)齡階段的青少年近視率高達(dá)60%--80%。遺傳因素是不可改變的客觀因素，但近視眼的形成需要在環(huán)境因素下達(dá)到一定的條件才會(huì)得到發(fā)展。本文通過近視眼調(diào)節(jié)學(xué)說，從假性近視的預(yù)防和真性近視控制的角度探討青少年近視眼的防控。關(guān)鍵詞：調(diào)節(jié)學(xué)說，模糊理論，假性近視，真性近視，預(yù)防，控制人眼發(fā)生近視現(xiàn)在公認(rèn)的兩大因素，遺傳因素和環(huán)境因素。其中，遺傳因素為客觀因素。先天遺傳攜帶的遺傳基因不可改變。環(huán)境因素屬于后天因素如用眼不正導(dǎo)致的調(diào)節(jié)過度，網(wǎng)膜離焦等等。一．遺傳因素：首先我們要明白什么是遺傳。遺傳，一般是指直系親屬父母，外公外婆，爺爺奶奶的一些身體特征直接或者間接的遺傳給孩子。大量的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，近視眼是可以遺傳的。根據(jù)文獻(xiàn)記載，如父母雙方均為近視者的孩子近視率比父母一方近視或父母均不近視的孩子近視率高6.4倍。有學(xué)者認(rèn)為，在人眼結(jié)構(gòu)與生長發(fā)育過程中，以及最終形成的屈光狀態(tài)中，遺傳是重要因素，并且肯定，決定近視眼遺傳特性的主要成分為眼的軸長。并且認(rèn)為，近視眼的防控根本在于基因。也就是說，只要存在近視眼潛在因素，只要達(dá)到一定條件，就會(huì)發(fā)展成近視眼。當(dāng)然筆者這里說的一定條件就是環(huán)境因素，例如調(diào)節(jié)過度，視物模糊等等。在假性近視，且有視力提升空間。跟家長詳細(xì)了解情況后，決定對(duì)王同學(xué)進(jìn)行為期兩周的視力提升訓(xùn)練。對(duì)王同學(xué)提出以下要求：（1）．改變不正確的課余愛好訓(xùn)練期間不允許看電視，打電腦游戲，每天進(jìn)行至少30分鐘的戶外運(yùn)動(dòng).（2）．晚上九點(diǎn)半必須入睡，保證睡眠時(shí)間，睡前喝牛奶一杯補(bǔ)鈣，提高睡眠質(zhì)量汲取營養(yǎng)（3）．每天進(jìn)行15分鐘熱療訓(xùn)練，增加眼睛的血液循環(huán)。增加調(diào)節(jié)能力（4）．訓(xùn)練期間每天來店簽到。培養(yǎng)孩子重視視力問題，提高自律增強(qiáng)自我監(jiān)督。(5）．多吃紅色的水果和蔬菜不挑食偏食。(6)．每天進(jìn)行15分鐘的調(diào)節(jié)靈活度訓(xùn)練。在對(duì)王同學(xué)提出以上要求后，筆者又對(duì)家長進(jìn)行了溝通。告訴家長視力提升訓(xùn)練的必要性還有對(duì)孩子近視問題要理性對(duì)待，科學(xué)矯正。訓(xùn)練沒幾天王同學(xué)由于受到了約束，每天到筆者的視覺中心訓(xùn)練有抵觸情緒。于是，筆者開導(dǎo)王同學(xué)，并且設(shè)定了視力訓(xùn)練目標(biāo)。調(diào)節(jié)靈活度訓(xùn)練20/30視力卡±2.50，單眼達(dá)一分鐘12周期，雙眼達(dá)15周期獎(jiǎng)勵(lì)一個(gè)小禮物。視力提高一行再獎(jiǎng)勵(lì)一個(gè)小禮物。結(jié)果在第一周結(jié)束的時(shí)候。再次檢查裸眼視力：OD0.8OS0.7.王同學(xué)得到了鼓舞。在往后的訓(xùn)練中和日常生活中對(duì)筆者提出的要求更加遵守。在訓(xùn)練結(jié)束后，王同學(xué)順利恢復(fù)了國家標(biāo)準(zhǔn)視力1.0.筆者又對(duì)家長提出了要求，往后反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練停掉，但是要保證每周至少三次進(jìn)行熱療訓(xùn)練，考慮到熱療訓(xùn)練會(huì)蒸發(fā)小朋友的淚液，可能導(dǎo)致眼睛干澀，使用滴眼液又容易導(dǎo)致小朋友的淚液分泌系統(tǒng)對(duì)液體形成依賴，所以建議使用溫和的潤眼方式中藥眼貼。至今，王同學(xué)仍然保持每周至少兩到三次來店訓(xùn)練，每月一次裸眼視力檢查。保持了良好的裸眼視力。從這個(gè)案例中我們可以看出小朋友患有假性近視，必然是一個(gè)綜合因素導(dǎo)致的結(jié)果，如按照傳統(tǒng)方法，使用睫狀肌麻痹劑放松睫狀肌的方式去矯治假性近視是不保守，效果不持久的。必須要詳細(xì)了解小朋友視力問題發(fā)生原因進(jìn)行深入了解，堅(jiān)持隨訪，堅(jiān)持記錄視力變化情況，才能最大限度的幫助小朋友。這個(gè)案例中，筆者認(rèn)為獲得的寶貴經(jīng)驗(yàn)是心理干預(yù)在近視眼防控中的重要性。在初期，小朋友對(duì)訓(xùn)練有排除，是由于訓(xùn)練任務(wù)比較多，短時(shí)間內(nèi)缺少了娛樂。但是，小朋友也知道自己的視力不好需要訓(xùn)練，這里面只是一個(gè)開導(dǎo)的問題。而在訓(xùn)練獲得效果后，小朋友獲得了鼓勵(lì)。在訓(xùn)練結(jié)束后，也更加珍惜訓(xùn)練成果，為家長未來的監(jiān)督掃除了障礙。所以，在訓(xùn)練初期筆者是督促小朋友以及開導(dǎo)小朋友，在往后的控制中，筆者督促的是家長。當(dāng)然，家長是更容易督促的。在筆者的幫助下，家長督促孩子也更加順利了。于是，更好的保持的較好的用眼習(xí)慣。4.案例二，B同學(xué)，男，12歲，小學(xué)六年級(jí)學(xué)生，2013年5月前來檢查，主訴：發(fā)生視力模糊6個(gè)月了，總是喜歡瞇眼經(jīng)看目標(biāo)，寫作業(yè)趴到很近。通過問診發(fā)現(xiàn)，父母均屬于中度近視眼。裸眼視力檢查：OD：0.4OS：0.4自動(dòng)電腦驗(yàn)光結(jié)果為：OD：-1.75DOS：-1.50D眼球外觀檢查眼球無缺損，無眼球震顫，無顯性斜視。主觀驗(yàn)光結(jié)果為：OD-1.00V0.9OS-1.25V1.0-，PD：60MM眼動(dòng)參數(shù)檢查結(jié)果為：5米遠(yuǎn)眼位EXO2Δ40厘米近眼位EXO10Δ負(fù)調(diào)節(jié)PRA：+2.25D正調(diào)節(jié)PRA：-2.00D，集合近點(diǎn)眼前12CM處。計(jì)算性AC/A：2.8△/D.根據(jù)檢查結(jié)果分析，筆者認(rèn)為首先李同學(xué)發(fā)生視力模糊時(shí)間較長，且父母均存在中度近視存在一定遺傳因素的影響。從眼動(dòng)參數(shù)上去分析，李同學(xué)AC/A值稍低，正調(diào)節(jié)稍低，屬于調(diào)節(jié)不足型調(diào)節(jié)異常。這也為李同學(xué)主訴時(shí)反應(yīng)寫作業(yè)趴到很近找到了依據(jù)。經(jīng)過和李同學(xué)的家長深入了解情況，發(fā)現(xiàn)李同學(xué)是個(gè)學(xué)習(xí)成績好，愛好體育，自律性較強(qiáng)的孩子。但是李同學(xué)的媽媽，由于夫妻均飽受戴鏡之苦，極不愿讓孩子這么小就戴上眼鏡。筆者，結(jié)合李同學(xué)和李同學(xué)家長的實(shí)際情況，考慮到由于李同學(xué)矯正視力不良有可能和視覺異常有關(guān)，盡管客觀檢查度數(shù)偏高，裸眼視力較差但存在部分假性近視的可能性。于是，筆者沒有急于和李同學(xué)媽媽溝通配鏡。而是，告訴李同學(xué)媽媽，李同學(xué)存在視覺異常，矯正視力不良，需要先進(jìn)行保守措施，進(jìn)行視覺訓(xùn)練。雖然，視覺訓(xùn)練有機(jī)會(huì)降低近視度數(shù)，提升矯正視力，但要做好戴鏡的心理準(zhǔn)備。筆者為李(1).集合訓(xùn)練，手持鉛筆向眼前移動(dòng)，直至模糊，并且在模糊位置用力觀看5秒，再將鉛筆移至眼前40厘米處。每10秒一個(gè)周期。一組五個(gè)周期。每天訓(xùn)練十組。每五天檢查近眼位一次。(2).調(diào)節(jié)靈活度訓(xùn)練，手持±2.00D反轉(zhuǎn)拍，先右眼，后左眼，再雙眼，注視20／30近用視力卡訓(xùn)練。每天訓(xùn)練十六分鐘。訓(xùn)練時(shí)間分配為，右眼五分鐘，左眼五分鐘，休息一分鐘，雙眼五分鐘。(3).熱療訓(xùn)練，每天集合訓(xùn)練和調(diào)節(jié)靈活度訓(xùn)練結(jié)束后，進(jìn)行熱療放松。(4).跟李同學(xué)老師溝通，把李同學(xué)的位置調(diào)至前排。并且注意，寫作業(yè)的距離。(5).訓(xùn)練階段，要增加戶外運(yùn)動(dòng)，杜絕看電視看課外書。(6).每天下午放學(xué)后，五點(diǎn)四十分進(jìn)行為期一個(gè)小時(shí)的視覺訓(xùn)練。經(jīng)過，一周的嚴(yán)格視覺訓(xùn)練后。李同學(xué)的集合近點(diǎn)移至眼前9厘米，正調(diào)節(jié)PRA恢復(fù)到-3.00D，檢測(cè)遠(yuǎn)眼位EXO2△近眼位EXO7△，客觀檢查結(jié)果為：OD：-1.75DOS：-1.50D主觀檢查結(jié)果為：OD-0.75V1.0OS-1.00V1.0＋，眼動(dòng)參數(shù)基本恢復(fù)正常，筆者為了讓李同學(xué)媽媽堅(jiān)定戴鏡的信念，要求李同學(xué)的媽媽周末帶李同學(xué)去三甲醫(yī)院眼科散瞳驗(yàn)光，如醫(yī)生告知需要戴鏡，請(qǐng)持病例根據(jù)病例驗(yàn)光結(jié)果。按照要求配鏡。一周后，李同學(xué)媽媽戴李同學(xué)持病例前來配鏡。病例屈光處方和筆者主觀檢查一致?？焖偕⑼Y(jié)果與小孔下驗(yàn)光結(jié)果一致。從這個(gè)案例中，我們可以看出，其實(shí)李同學(xué)是屬于近視后得不到正確的措施而繼發(fā)了眼睛調(diào)節(jié)問題，引發(fā)了伴隨部分假性近視的真性近視。從這里面我得到啟示是：或許李同學(xué)的調(diào)節(jié)異常跟遺傳基因有關(guān)，但是在裸眼視力尚屬正常的時(shí)候，在眼動(dòng)參數(shù)尚屬正常的時(shí)候，及時(shí)采取預(yù)防措施是否會(huì)更好呢？五．關(guān)于真性近視發(fā)展過快如何控制的一些探討。1.由于眼軸增長，導(dǎo)致了眼球各屈光介質(zhì)屈光力不匹配，導(dǎo)致外界光線不能在視網(wǎng)膜上聚焦稱之為真性近視。盡管廣大學(xué)者做了大量的研究，仍未解開近視發(fā)展的病因之謎。但是可以肯定的是調(diào)節(jié)學(xué)說和模糊學(xué)說在青少年的近視防控中有十分重大的指導(dǎo)意義。由于學(xué)生有較重的學(xué)習(xí)任務(wù)，也由于孩子較小特別是住校生自律性一般比較差，由于看手機(jī)，看IPAD等對(duì)視力的損害，近視率越來越高。近視控制已經(jīng)是我國一個(gè)重大課題。結(jié)合筆者過去的工作經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，真性近視的發(fā)展，確實(shí)有他的不可抗力因素。例如12歲之前就發(fā)生真性近視的青少年，一旦進(jìn)入青春期，由于身高，荷爾蒙等迅速發(fā)育。也導(dǎo)致了眼軸的增長。再例如，攜帶近視遺傳基因的青少年，在生長發(fā)育，在學(xué)習(xí)生活當(dāng)中，繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)猶如手槍的扳機(jī)，打出致命的一擊。一旦達(dá)到一定的條件，近視就進(jìn)入高速發(fā)展期。以下，筆者要探討的是，真性近視發(fā)展過快怎么辦？功能型眼鏡如何選擇？2.由于，現(xiàn)在近視率高，近視發(fā)展快，也帶來了功能型眼鏡普及。現(xiàn)在視光學(xué)理論上認(rèn)為較安全較有效的功能眼鏡有：學(xué)生漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡，棱鏡式組合透鏡，其他各式各樣的功能眼鏡無外乎與利用以上兩種眼鏡的理論為依據(jù)生產(chǎn)和設(shè)計(jì)。就是在集合相對(duì)固定的長時(shí)間近距離作業(yè)下，如何達(dá)到緩解調(diào)節(jié)，緩解近視增長的目的。3.學(xué)生漸進(jìn)眼鏡，是廣大眼鏡零售店最普及的一種青少年近視控制型眼鏡。有大量對(duì)照數(shù)據(jù)表明，漸進(jìn)片對(duì)延緩近視增加的效果也早以得到肯定。但是，在廣大零售店中，對(duì)漸進(jìn)片的控制效果卻褒貶不一。其實(shí)，這也很容易理解。事物再好，再完美也有兩面性，也需要經(jīng)過患者篩查。即便進(jìn)行篩查，近視眼的發(fā)展還有不可抗力因素在影響。更何況，不篩查呢？言不明，道不清，自然最后就怪產(chǎn)品不好。首先，我們來看一下漸進(jìn)片的光學(xué)結(jié)構(gòu)。如下圖所示：1區(qū)為遠(yuǎn)用區(qū)，為遠(yuǎn)用光度所在的區(qū)域，2區(qū)為近用區(qū)，為近用光度所在的區(qū)域，3區(qū)為過渡區(qū)，過渡區(qū)存在連續(xù)遞減的光度。人眼在不同的距離存在不同程度的調(diào)節(jié)補(bǔ)償。4區(qū)為散光區(qū)也有稱為矯正區(qū)，由于漸進(jìn)片特殊的光學(xué)結(jié)構(gòu)，不可避免的生成了散光區(qū)域。4.棱鏡式組合透鏡在學(xué)生任務(wù)繁重的今天，過去的凸透鏡放松調(diào)節(jié)的方法早已不足夠。棱鏡式組合透鏡，是在近附加的同時(shí)附加基地向內(nèi)的棱鏡。通過調(diào)節(jié)集合同時(shí)補(bǔ)償?shù)姆绞絹砭徑庋劬ζ?。在近五六年以來，由于視光學(xué)教育漸漸普及，以棱鏡式組合透鏡衍生出來的矯治產(chǎn)品也開始出現(xiàn)在各大機(jī)構(gòu)的視野中。盡管，歷史不長，但是棱鏡式組合透鏡在符合一定眼球條件的前提下使用，還是比較有效果的。筆者，自07年參加工作崗位以來曾為許多青少年兒童驗(yàn)配棱鏡式組合透鏡，甚至結(jié)和遠(yuǎn)用漸進(jìn)，取得了較好的控制效果。5.功能眼鏡如何進(jìn)行患者篩查。在我們驗(yàn)配功能眼鏡的時(shí)候，前提是我們的驗(yàn)配和建議要給患者提供幫助，而不是為了效益隨便驗(yàn)配。當(dāng)然，達(dá)成效果也是長期的效益，這不是短期效益所能比擬的。所以，我們?cè)诤Y查的時(shí)候要做到，謹(jǐn)慎。寧可錯(cuò)過，不可配錯(cuò)。以下筆者將列出功能眼鏡的禁忌患者。（1）.有器質(zhì)性眼部改變者，顯性斜視，眼球震顫，眼組織殘缺者等。（2）.存在調(diào)節(jié)集合異常者，如外隱斜過大，負(fù)調(diào)節(jié)偏低等（3）.存在屈光參差，高度近視，高度散光者等。（4）.存在身體缺陷，智力缺陷者等。5。矯正視力達(dá)不到1.0者6.功能眼鏡的驗(yàn)配需要經(jīng)過嚴(yán)格的患者篩查，以下筆者將結(jié)合實(shí)際工作中遇到的案例，結(jié)合所學(xué)習(xí)的理論，試敘述如何成功驗(yàn)配功能眼鏡。如何避免錯(cuò)誤驗(yàn)配功能眼鏡。7.案例一，C同學(xué)，女，14歲，初二學(xué)生，2011年5月前來檢查，主訴：戴鏡下視力模糊兩個(gè)月了。寫作業(yè)的時(shí)候眼睛酸脹疼痛。通過問診發(fā)現(xiàn)，父母均無近視。家族無青光眼病史。原來的單光眼鏡戴了18個(gè)月。原鏡度:OD:-3.00DOS:-2.25D矯正視力檢查：OD:0.4OS：0.4自動(dòng)電腦驗(yàn)光結(jié)果為：OD：-4.00D／-0.50D*180OS：-4.50D/-0.50D*175眼球外觀檢查眼球無缺損，無眼球震顫，無顯性斜視。主觀驗(yàn)光結(jié)果為：OD-4.00V1.0OS-4.25V1.0，PD：60MM眼動(dòng)參數(shù)檢查結(jié)果為：5米遠(yuǎn)眼位ESO2Δ40厘米近眼位ESO9Δ負(fù)調(diào)節(jié)NRA：+2.00D正調(diào)節(jié)PRA：-9.50D，集合近點(diǎn)眼前5CM處。計(jì)算性AC/A：8.8△/D。通過，呂同學(xué)的眼動(dòng)參數(shù)分析，呂同學(xué)屬于集合過度型集合，戴單光的眼鏡近作業(yè)可能會(huì)產(chǎn)生疲勞.經(jīng)過跟呂同學(xué)爸爸深入溝通發(fā)現(xiàn)，呂同學(xué)是個(gè)學(xué)習(xí)成績好，文靜聽話的孩子。于是，筆者建議佩戴學(xué)生漸進(jìn)眼鏡。理由如下：(1).呂同學(xué)存在集合過渡，導(dǎo)致眼睛放松不了。學(xué)生漸進(jìn)的ADD可以放松集合。緩解癥狀(2).呂同學(xué)比較文靜聽話，避免了由于好動(dòng)導(dǎo)致鏡框變形通過散光區(qū)視物的度數(shù)增長。筆者，為呂同學(xué)配鏡后，列出如下訓(xùn)練計(jì)劃。(1).每天40厘米下進(jìn)行凸透鏡注視20/30視力卡霧視訓(xùn)練十五分鐘，每周檢查近眼位。(2).由于呂同學(xué)每天近作業(yè)時(shí)間為三小時(shí)。建議，寫作業(yè)注意間隔休息。每五十分鐘休息十分鐘。(3).每月復(fù)查視力。再進(jìn)行了為期一個(gè)月的訓(xùn)練后，呂同學(xué)的眼位未見變化，負(fù)調(diào)節(jié)恢復(fù)到期望值。但根據(jù)隨訪記錄來看，呂同學(xué)配鏡控制效果較好。2012年雙眼近視增長只有-0.25D呂8.案例二，王同學(xué)，女，11歲，小學(xué)五年級(jí)學(xué)生，2008年1月前來檢查，主訴：發(fā)生視力模糊一年多了。寫作業(yè)眼睛疲勞。通過問診發(fā)現(xiàn)，父母均無近視。裸眼視力檢查：OD:0.25OS：0.3自動(dòng)電腦驗(yàn)光結(jié)果為：OD：-3.00D／-0.50D*180OS：-2.50D/-0.50D*175眼球外觀檢查眼球無缺損，無眼球震顫，無顯性斜視。主觀驗(yàn)光結(jié)果為：OD-3.00V1.0OS-2.75V1.0，PD：59MM眼動(dòng)參數(shù)檢查結(jié)果為：5米遠(yuǎn)眼位EXO1 Δ40厘米近眼位ESO5Δ負(fù)調(diào)節(jié)NRA：+2.25D正調(diào)節(jié)PRA：-3.50D，筆者考慮到，王同學(xué)年齡較小，且眼動(dòng)參數(shù)基本正常。考慮到王同學(xué)寫作業(yè)有明顯疲勞感。于是，筆者為其驗(yàn)配遠(yuǎn)用單光眼鏡加近用寫作業(yè)棱鏡式組合透鏡。由于當(dāng)年筆者受到工作經(jīng)驗(yàn)的限制用了廠家給予的近用眼鏡經(jīng)驗(yàn)值A(chǔ)DD＋1.50雙眼各加BI4Δ。2009年王同學(xué)家長前來投訴，說明王同學(xué)雖然使用了功能眼鏡但近視仍然增長過快，并且已經(jīng)在醫(yī)院重新驗(yàn)配眼鏡。與去年同期相比，近視增加了-1.00D。經(jīng)過這個(gè)失敗的案例筆者進(jìn)行了檢討和反思。1.王同學(xué)近用作業(yè)時(shí)出現(xiàn)疲勞感，筆者未檢查正負(fù)相對(duì)集合，也