腹部疾病的超聲診斷

作者：焦秋玲

肝臟接近楔形，楔底在右側(cè)，楔尖指向左側(cè)，即右側(cè)厚大，左側(cè)扁薄。此外，肝臟還有先天性發(fā)育異常，如左葉發(fā)育不良，左葉缺如，左舌葉畸形，在內(nèi)臟易位癥中肝、脾常互相變位。肝臟

肝臟分膈面及臟面。膈面外凸且光滑；臟面微凹且不平。

肝周?chē)g隙統(tǒng)稱(chēng)為膈下間隙。膈下間隙又分為肝上間隙及肝下間隙。肝臟最早分為左、右2葉；繼而分為左內(nèi)、左外、右前、右后4葉；從肝手術(shù)分段切除并門(mén)靜脈分支供血作考慮，將肝分成8葉，尾狀葉（I）,左外上葉（II）,左外下葉（III）,左內(nèi)葉（IV）,右前下葉（V）,右后下葉（VI）,右后上葉（VII）,右前上葉（VIII）。肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)與肝臟分葉、分段的定位關(guān)系結(jié)構(gòu)名稱(chēng)所處部位在定位中的關(guān)系肝右靜脈右葉間裂肝右前葉和右后葉的分界標(biāo)志肝中靜脈正中裂的后半部肝右(前)葉和左(內(nèi))葉的分界標(biāo)志肝左靜脈左葉間裂肝左內(nèi)葉和左外葉的分界標(biāo)志門(mén)脈右支（前葉靜脈）肝右前葉內(nèi)流經(jīng)肝右前葉中間門(mén)脈右支（后葉靜脈）肝右后葉內(nèi)流經(jīng)肝右后葉中間門(mén)脈左支（橫段）橫溝肝方葉和尾狀葉的分界標(biāo)志門(mén)脈左支（矢狀段）左葉間裂肝左內(nèi)葉和左外葉的分界標(biāo)志下腔靜脈窩正中裂的后端分隔肝右葉與肝左葉膽囊窩正中裂的前半部分隔肝右葉與肝左葉肝圓韌帶左葉間裂的前部分隔左內(nèi)葉與左外葉靜脈韌帶左葉間裂的后部分隔尾狀葉與左外葉從左向右、從肝頂部向底部依次為：左三角韌帶，左冠狀韌帶，右冠狀韌帶，右三角韌帶，肝胃韌帶，肝圓韌帶，肝十二指腸韌帶，肝結(jié)腸韌帶，鐮狀韌帶，小網(wǎng)膜，靜脈韌帶

分為肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝管、肝靜脈及淋巴管5種。肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝管為纖維包裹，稱(chēng)Glisson系統(tǒng)。肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈均向肝臟供血，而肝管引流肝細(xì)胞分泌的膽汁流出肝臟。其出入處稱(chēng)第一肝門(mén)，該處門(mén)靜脈在后方，肝動(dòng)脈在其左前，肝總管在其右前。肝靜脈通常分為3支，即肝左、肝中及肝右靜脈，匯總引流肝小葉的中央靜脈血液輸入下腔靜脈。肝臟淋巴系統(tǒng)：如一橫線平行于肝橫徑將肝臟分為上、下兩部，肝下部淋巴引流至第一肝門(mén)淋巴結(jié)，肝上部淋巴引流至第二肝門(mén)淋巴結(jié)為各種管道出入肝臟處。

第一肝門(mén)在肝十二指腸韌帶內(nèi)，小網(wǎng)膜孔的上方第二肝門(mén)在肝靜脈流入下腔靜脈處1、左肝縱向掃查通過(guò)腹主動(dòng)脈掃查通過(guò)下腔靜脈掃查2、左肝橫向掃查3、右肋間掃查

門(mén)靜脈膽囊切面

4、右肋緣下斜向上掃查1.右肋緣下斜斷圖I（第一肝門(mén)）

2.右肋緣下斜斷圖II（第二肝門(mén)）斜徑：12~14CM5、右側(cè)冠狀掃查顯示易漏區(qū)、復(fù)雜區(qū)用變化體位法顯示受肋骨遮蓋部分；用深呼氣屏氣法最大限度顯示右肝膈頂部，用深吸氣屏氣法顯示右葉下角及第一肝門(mén)區(qū)；用飲水對(duì)照及右側(cè)臥位法顯示左內(nèi)葉臟面及膽囊床、第一肝門(mén)區(qū)。超聲表現(xiàn)二維超聲1.外形應(yīng)符合肝臟大體解剖外形。左葉外形易變。2.表面膈面細(xì)薄、光滑，左葉臟面光滑清晰，右葉臟面回聲較粗厚。3.實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度相對(duì)接近的細(xì)小光點(diǎn)，淺、中、深部分布均勻。4.肝內(nèi)管道門(mén)靜脈為管壁厚、回聲高而內(nèi)徑最粗者；肝管常處于門(mén)靜脈腹側(cè)，管壁回聲略低，內(nèi)徑約為門(mén)靜脈1/3左右；肝動(dòng)脈最細(xì)常為門(mén)靜脈1/5以下，肝動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈至肝右動(dòng)脈的分支起始段較易顯示；肝靜脈管壁極薄，與周?chē)谓M織間難以分清。肝靜脈變異多見(jiàn)，常可見(jiàn)肝右靜脈單獨(dú)匯入下腔靜脈。肝內(nèi)淋巴管道不能顯示。多普勒超聲1.彩色多普勒（1）門(mén)靜脈向肝血流。所有門(mén)靜脈分支均可顯示（除尾狀葉外）。（2）肝動(dòng)脈向肝血流。在第一肝門(mén)處較粗，可顯出彩色流道與門(mén)靜脈伴行。二維圖像不易顯示。

（3）肝靜脈離肝血流。自成系統(tǒng)從肝臟邊緣向第二肝門(mén)走行，內(nèi)徑逐漸增寬而注入下腔靜脈內(nèi)。（4）肝管管腔內(nèi)無(wú)任何彩色顯示。2.頻譜多普勒（1）門(mén)靜脈腔內(nèi)多數(shù)呈現(xiàn)單向血流。（2）肝動(dòng)脈腔內(nèi)呈現(xiàn)單向血流，通常呈雙峰形。阻力指數(shù)（RI）在0.65~0.75間。（3）肝靜脈腔內(nèi)呈現(xiàn)正、負(fù)變化的變向血流。離肝血流向下，稱(chēng)谷（S、D），返肝血流向上，稱(chēng)峰（A）。在S、D雙谷間有一向上的尖突，稱(chēng)V點(diǎn)。代表等容舒張期。

（4）肝管肝管內(nèi)測(cè)不到多普勒頻譜圖。

門(mén)靜脈血流頻譜圖肝動(dòng)脈血流圖（一）病因、病理某些物理、化學(xué)或生物因素可使肝細(xì)胞病變至死亡。肝細(xì)胞死亡后可為增生的纖維組織所取代，肝細(xì)胞亦可出現(xiàn)再生。纖維組織增生到一定程度而造成肝臟的形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及肝臟代謝功能異常時(shí)，即成肝硬化。（二）超聲表現(xiàn)（1）外形輕度硬化可無(wú)明顯變化。中至重度時(shí)左、右葉大小不對(duì)稱(chēng)，常左大右小，亦可兩葉均大。重度時(shí)全肝萎縮，并伴腹水。尾狀葉腫大。（2）表面肝表面高低不平，可出現(xiàn)鋸齒狀、細(xì)粒狀、結(jié)節(jié)隆起等改變。（3）實(shí)質(zhì)肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙、增強(qiáng)，結(jié)節(jié)多為回聲增強(qiáng)型，但有時(shí)也有低回聲結(jié)節(jié)。（4）肝內(nèi)管道肝靜脈變化最早，內(nèi)徑變細(xì)，走行迂曲甚至“消失”，門(mén)靜脈肝內(nèi)段可無(wú)變化，亦可擴(kuò)張，肝外段多擴(kuò)張，內(nèi)徑>14mm；肝動(dòng)脈分支較正常人易于發(fā)現(xiàn)，系門(mén)靜脈高壓后的代償性改變；肝管變化不明顯。（5）其他繼發(fā)表現(xiàn)a.脾臟體積增大，脾靜脈增寬b.腸系膜上靜脈亦可增寬c.膽囊壁增厚，常呈雙邊d.可出現(xiàn)腹水1.肝臟萎縮，肝表面不平整，肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫增強(qiáng)、增粗、分布不均勻2.肝前腹水3.膽囊壁水腫增厚4.增寬的門(mén)靜脈21344442.多普勒超聲（1）彩色多普勒a.肝靜脈間斷顯示b.門(mén)靜脈清晰顯示，流道增寬，有時(shí)可出現(xiàn)反向血流。門(mén)靜脈高壓時(shí)，?？沙霈F(xiàn)側(cè)支，如臍靜脈開(kāi)放，賁門(mén)部靜脈曲張、胃左靜脈擴(kuò)張等。肝靜脈間斷顯示（2）頻譜多普勒在門(mén)靜脈主干及分支中，可出現(xiàn)“雙向血流”。脂肪肝（一）病因、病理

由于肝細(xì)胞內(nèi)脂肪微滴堆積所致。病因可分為代謝性、營(yíng)養(yǎng)過(guò)度性、高血脂性、酒精性、全身性化療后、中毒性。（二）超聲表現(xiàn)1.二維超聲a.外形全肝腫大、包膜光滑、下角圓鈍。b.實(shí)質(zhì)回聲呈彌漫性霧狀密度增加，細(xì)而亮。后方回聲衰減。c.管道顯示模糊。2.多普勒超聲

輕度脂肪肝無(wú)明顯變化，中、重度脂肪肝門(mén)靜脈及肝靜脈血流顯示均不佳（三）其他1.部分性脂肪肝

肝細(xì)胞脂肪小滴局限于肝的一葉或數(shù)葉；肝細(xì)胞脂肪小滴呈條索狀屈曲。局限性脂肪肝（葉段型脂肪肝）2.脂肪肝伴肝硬化

二維圖上肝彌漫性密度增加，但光點(diǎn)變粗，肝表面不光滑，門(mén)靜脈、脾靜脈可增寬，脾腫大。3.脂肪肝伴肝癌

二維上肝實(shí)質(zhì)回聲仍細(xì)密增強(qiáng)，肝內(nèi)出現(xiàn)圓形低回聲，一般不顯示血流信號(hào)。4.小葉間及管道旁脂肪組織堆積

小葉間脂肪組織堆積多為三角形；管道旁脂肪組織堆積多為長(zhǎng)條形。肝囊腫（一）病因、病理肝囊腫為肝內(nèi)單個(gè)或數(shù)個(gè)分散分布的液性病變，伴細(xì)薄上皮包膜。由于其常為柱狀上皮，故支持其來(lái)源于肝管。（二）超聲表現(xiàn)1.二維超聲a.外形多為圓形或橢圓形，可有分隔。b.壁壁薄，兩側(cè)側(cè)壁不顯示，后壁后方回聲明顯增強(qiáng)，呈錐尾征。肝囊腫3.內(nèi)部單純性囊腫囊液清晰，呈無(wú)回聲；少數(shù)囊腫因內(nèi)皮細(xì)胞分泌及脫落，出現(xiàn)細(xì)微回聲；囊腫如出血可見(jiàn)囊液分層，變化體位，分層面隨之改變；皮樣囊腫其內(nèi)部為大量分布的微細(xì)回聲，聲像圖呈“實(shí)質(zhì)樣”占位，多次變化體位，可見(jiàn)微細(xì)回聲旋轉(zhuǎn)。2.多普勒超聲

囊腫內(nèi)液體不出現(xiàn)血流分布，囊壁亦無(wú)明顯彩色血流。多囊肝（一）病因、病理

本病屬于先天性疾病，伴有遺傳傾向，且常伴有其他臟器的多囊性或囊性病變，多囊腎中30%左右伴多囊肝；多囊肝50%左右伴多囊腎。（二）超聲表現(xiàn)1.二維超聲a.分布多屬?gòu)浡苑植?，各個(gè)葉均可見(jiàn)甚多囊腫，囊腫間為正常肝組織相隔。b.外形及囊壁均呈圓形或橢圓形。亦具備壁薄、后壁回聲增強(qiáng)、側(cè)壁回聲失落特征。c.內(nèi)部回聲通常為無(wú)回聲。多囊肝2.多普勒超聲囊腫內(nèi)部及囊壁均無(wú)彩色血流。肝包蟲(chóng)（一）病因、病理通常，細(xì)粒刺球絳蟲(chóng)病的宿主為犬，其中間宿主為羊、家畜或人。在刺球蚴經(jīng)腸道、門(mén)靜脈而抵達(dá)肝臟后，發(fā)育成囊胞而繼續(xù)生長(zhǎng)，稱(chēng)肝包蟲(chóng)病。囊壁內(nèi)皮為生發(fā)層，可長(zhǎng)出新的小囊胞，稱(chēng)“母子囊”。（二）超聲表現(xiàn)1.二維表現(xiàn)a.分布表現(xiàn)為肝葉內(nèi)多處的單囊或多囊集合體（母子囊）b.囊壁前壁厚且增強(qiáng)，后壁回聲增強(qiáng)，側(cè)壁回聲失落不明顯，母子囊中，小囊側(cè)壁清晰。囊壁可鈣化。c.內(nèi)部回聲早期可為無(wú)回聲；之后囊內(nèi)出現(xiàn)細(xì)粒小體，為囊沙。囊沙可充滿(mǎn)囊胞，亦可一囊有，一囊無(wú)，囊胞可漸衰老，囊壁、全囊均可鈣化。2.多普勒超聲無(wú)彩色血流進(jìn)入囊內(nèi)。（三）其他1.并發(fā)癥可出現(xiàn)囊胞破裂、感染和過(guò)敏反應(yīng)。破入膽道：可出現(xiàn)黃疸及膽道炎，超聲可見(jiàn)阻塞遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張。破入腹腔：可種植生發(fā)細(xì)胞，致繼發(fā)性包蟲(chóng)囊胞。繼發(fā)感染可見(jiàn)囊胞渾濁增加及囊外肝組織環(huán)狀充血，超聲可見(jiàn)該區(qū)彩色血流明顯增多。

2.注意事項(xiàng)肝包囊蟲(chóng)病早期、單囊時(shí)，與單純性肝囊腫類(lèi)似，切忌貿(mào)然穿刺囊腫而致囊液外漏發(fā)生過(guò)敏性休克。現(xiàn)在也可介入治療，但是一定要和臨床配合。肝膿腫（一）病因、病理

肝膿腫是肝臟因細(xì)菌或原蟲(chóng)進(jìn)入后，造成炎癥及肝區(qū)域性壞死。有時(shí)，寄生蟲(chóng)鉆入并阻塞肝內(nèi)小膽管造成肝細(xì)胞壞死，形成膿腫。（二）超聲表現(xiàn)1.二維超聲a.早期肝炎期炎癥區(qū)回聲增高，可見(jiàn)與肝組織間分界，但不如肝血管瘤分界清晰，臨床出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱。肝膿腫b.早期膿腫期病變區(qū)邊緣回聲仍高，中心回

聲減低，有時(shí)出現(xiàn)弱回聲。膿腫早期12c.膿腫液化期病變邊緣回聲仍增強(qiáng)，中心出現(xiàn)大片液性暗區(qū)，有時(shí)可混有條、片狀沉淀。此期囊壁顯示清晰，病變組織周?chē)沙霈F(xiàn)炎癥反應(yīng)圈，此期臨床癥狀明顯，出現(xiàn)高熱，肝區(qū)劇烈脹痛。膿腫液化期膿腫液化期d.慢性膿腫期膿腫壁減薄，回聲更高，與周?chē)谓M織反應(yīng)圈模糊，囊壁可鈣化。此期臨床癥狀不明顯。慢性膿腫期2.多普勒超聲早期肝炎期、早期膿腫期病變區(qū)血流信號(hào)增加。膿腫液化期，周?chē)装Y反應(yīng)區(qū)血流信號(hào)增加。慢性膿腫期，內(nèi)部及周?chē)鶡o(wú)明顯血流變化。3.其他

右葉膈頂部膿腫可刺激右側(cè)胸腔反應(yīng)性積液，膿腫亦可穿破橫隔進(jìn)入右側(cè)胸腔。原發(fā)性肝癌（一）病因、病理原發(fā)性肝癌的發(fā)病率與乙型、丙型肝炎感染有明顯關(guān)系，也與某些損傷肝細(xì)胞毒素相關(guān)，還與飲酒、吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、肝吸蟲(chóng)感染及遺傳有關(guān)。（二）超聲表現(xiàn)1.二維超聲a.外形大多數(shù)肝癌為局灶性，呈結(jié)節(jié)狀分布，少數(shù)為彌漫性，結(jié)節(jié)通常為圓球形或橢球形。b.包膜或邊界

癌與周?chē)谓M織存在纖維包膜，低回聲型小肝癌（直徑<2-3cm）有很薄的低回聲包膜，有側(cè)壁回聲失落效應(yīng)，高回聲型小肝癌，包膜顯示不清晰。c.周?chē)突芈晻灜h(huán)高回聲型小肝癌其周?chē)０l(fā)現(xiàn)低回聲暈環(huán)，一般認(rèn)為低回聲暈環(huán)是瘤周血管。d.后方回聲

低回聲型小肝癌其后壁包膜回聲可稍增強(qiáng)，后方回聲亦可增強(qiáng)，但側(cè)壁回聲失落。e.內(nèi)部回聲肝癌內(nèi)部回聲復(fù)雜多變，一般分為4類(lèi)，低回聲型、高回聲型、低-高回聲混合型、液-實(shí)回聲混合型低回聲型

癌結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲低于周?chē)谓M織，可分為均勻低回聲型；中心點(diǎn)狀增強(qiáng)型；網(wǎng)狀分隔型低回聲

高回聲型癌結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲明顯高于周?chē)谓M織，多分布不均，較大者會(huì)出現(xiàn)“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”，也是肝癌聲像圖特征之一，高回聲結(jié)節(jié)周邊可有低回聲暈環(huán)低-高混合回聲型

又可分為單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。

單個(gè)結(jié)節(jié)包括鑲嵌型和聲暈型。低-高混合型

液-實(shí)混合型

結(jié)節(jié)中心壞死液化，即實(shí)性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)無(wú)回聲。

肝囊腺癌，即液性暗區(qū)中出現(xiàn)實(shí)性腫塊。液-實(shí)混合型

肝癌的其他表現(xiàn)等回聲型結(jié)節(jié)回聲與肝組織相近，要在顯示包膜、暗環(huán)或肝內(nèi)結(jié)構(gòu)、管道受壓時(shí)可確診，此型最易漏診。子結(jié)節(jié)在一個(gè)大結(jié)節(jié)的包膜上向外長(zhǎng)一個(gè)小結(jié)節(jié)，兩者間包膜相連，通常一個(gè)母結(jié)節(jié)長(zhǎng)一個(gè)子結(jié)節(jié)，多發(fā)少見(jiàn)。衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)

在一個(gè)肝癌結(jié)節(jié)周?chē)?，出現(xiàn)多個(gè)小結(jié)節(jié)，彼此間分離。

彌漫性肝癌肝癌多中心發(fā)生，亦可開(kāi)始為單中心發(fā)生。但早期即從肝淋巴管或門(mén)靜脈小支廣泛轉(zhuǎn)移。表現(xiàn)為全肝腫大，回聲粗糙，點(diǎn)、片狀增高，門(mén)靜脈內(nèi)容易出現(xiàn)癌栓。f.肝癌癌栓、對(duì)鄰近臟器浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移

門(mén)靜脈癌栓多見(jiàn)于癌結(jié)節(jié)所在肝葉的門(mén)靜脈分支及門(mén)靜脈主干，有時(shí)可擴(kuò)展至對(duì)側(cè)肝葉的門(mén)靜脈內(nèi)。癌栓可為管狀或球狀，可不完全性或完全性梗阻，一般癌栓所在的門(mén)靜脈段較寬肝靜脈癌栓

發(fā)生于肝癌所在肝葉的引流肝靜脈腔內(nèi)，可向下腔靜脈蔓延，通常導(dǎo)致部分梗阻。肝癌浸潤(rùn)膽囊左內(nèi)葉及右前葉下段的癌腫可浸潤(rùn)膽囊床——膽囊前壁肝癌浸潤(rùn)膽總管或肝總管癌腫浸潤(rùn)至管道內(nèi)，遠(yuǎn)端肝管擴(kuò)張，臨床可出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、疼痛。肝癌浸潤(rùn)胃壁

左葉肝癌易浸潤(rùn)胃前壁。肝癌浸潤(rùn)結(jié)腸右下葉肝癌易浸潤(rùn)結(jié)腸。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以第一肝門(mén)、胃小彎部、胰頸部、腹主動(dòng)脈及下腔靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，呈圓形或橢圓形，直徑約0.5-2.0cm。2.多普勒超聲（1）彩色多普勒1）肝癌結(jié)節(jié)周?chē)梢?jiàn)彩色血流聚集，或低回聲暈環(huán)內(nèi)顯示環(huán)狀血流。2）肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)部可見(jiàn)曲折彩色細(xì)條，呈網(wǎng)籃狀，少數(shù)呈短條、點(diǎn)狀，也有血流信號(hào)無(wú)顯示的。3）癌栓不全阻塞者管腔內(nèi)可有少量血流通過(guò)，但流速增加，完全阻塞者無(wú)血流顯示，慢性癌栓阻塞時(shí)，癌栓內(nèi)可見(jiàn)血流顯示。4）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)少量血流信號(hào)。3.超聲造影

靜脈團(tuán)注超聲造影劑，動(dòng)脈相快速增強(qiáng)，門(mén)脈相快速退出，即“快進(jìn)快出”。動(dòng)脈相門(mén)脈相（2）頻譜多普勒肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈血流，動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）平均為0.75。（三）其他肝臟原發(fā)惡性腫瘤1.層狀纖維瘤好發(fā)于青年，一般為高回聲，血清甲胎蛋白不高，惡性程度低。2.周?chē)阅懝馨┖冒l(fā)于40歲以上，與肝中華分支睪吸蟲(chóng)病、肝管結(jié)石、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、先天性肝纖維化等有關(guān)。3.肝胚胎性肉瘤即肝母細(xì)胞瘤，多發(fā)兒童，甲胎蛋白增高，生長(zhǎng)迅速，體積較大，血流豐富。4.肝血管平滑肌肉瘤呈球形實(shí)性占位，包膜清晰、光滑，血流豐富。5.肝血管外皮瘤罕見(jiàn)，為巨大實(shí)性腫塊，形狀不規(guī)則，有包膜。6.肝惡性間皮瘤罕見(jiàn)，包膜細(xì)薄，呈低回聲伴液性小暗區(qū)，后方回聲稍增強(qiáng)。7.艾滋病肝內(nèi)腫瘤為多發(fā)，小型（5-15mm）高回聲結(jié)節(jié)，可伴門(mén)靜脈周?chē)芈曉龈邘?。繼發(fā)性肝惡性腫瘤（一）病因、病理繼發(fā)性肝惡性腫瘤或稱(chēng)轉(zhuǎn)移性肝惡性腫瘤。其原發(fā)性腫瘤不在肝臟，可來(lái)自身體的任何組織。（二）超聲表現(xiàn)1.二維超聲a.外形及結(jié)節(jié)數(shù)通常為圓形、橢圓形，可單發(fā)，亦可布滿(mǎn)全肝。b.內(nèi)部回聲（1）靶環(huán)征（牛眼征）（2）低回聲（3）高回聲（4）回聲內(nèi)鈣化點(diǎn)（5）回聲內(nèi)囊性暗區(qū)牛眼征高回聲c.肝內(nèi)血管癌栓繼發(fā)性肝惡性腫瘤較少顯示門(mén)靜脈及肝靜脈癌栓。2.多普勒超聲多數(shù)肝繼發(fā)性惡性腫瘤血流不豐富，結(jié)節(jié)周?chē)娠@示環(huán)狀血流，頻譜圖多為動(dòng)脈性，亦可出現(xiàn)靜脈性。繼發(fā)性惡性腫瘤肝血管瘤分毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤。（一）肝臟毛細(xì)血管瘤1.高回聲型

2.邊緣高回聲型

3.低回聲型（二）肝臟海綿狀血管瘤4.混合型（一）超聲表現(xiàn)1.二維超聲a.外形、大小及分布外形多規(guī)則，亦可極不規(guī)則，單發(fā)或多發(fā)，好發(fā)于肝靜脈分支邊緣及肝邊緣包膜處b.邊緣

其邊緣回聲一般均高，無(wú)包膜，?？砂l(fā)現(xiàn)邊緣不連續(xù)或鄰近肝組織血管與此不連續(xù)處相通，稱(chēng)“邊緣裂開(kāi)征”。c.內(nèi)部回聲可出現(xiàn)高回聲（80%左右）、低回聲（<20%）、混合回聲。低回聲血管瘤具有較寬的高回聲外周；混合回聲則兼具高、低或鈣化灶強(qiáng)回聲，或具較大液區(qū)。d.后方回聲后方肝組織一般增強(qiáng)。巨大型肝海綿狀血管瘤

2.多普勒超聲多數(shù)血管瘤無(wú)明顯血流，少數(shù)可見(jiàn)點(diǎn)狀動(dòng)脈血流，阻力指數(shù)（RI）<0.4（二）其他（1）2cm以上血管瘤，核素血池掃描可顯示。（2）少數(shù)血管瘤應(yīng)與肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性高回聲鑒別。（3）中或大型血管瘤可出血、破裂。聲像圖可顯示原結(jié)節(jié)增大，見(jiàn)弱回聲區(qū)，或腹內(nèi)出現(xiàn)液區(qū)與血栓物，應(yīng)迅速手術(shù)。（4）血管瘤可惡變，血管瘤患者應(yīng)每3-6個(gè)月隨診，惡變可疑者應(yīng)立即手術(shù)。（5）多發(fā)性高回聲血管瘤者，多伴發(fā)肝糖原累積癥。轉(zhuǎn)移性肝癌、原發(fā)性肝癌和海綿狀血管瘤的鑒別要點(diǎn)轉(zhuǎn)移性肝癌原發(fā)性肝癌肝海綿狀血管瘤輪廓形態(tài)圓形結(jié)節(jié)圓形或不規(guī)則不定形結(jié)節(jié)

腫塊數(shù)目常見(jiàn)多發(fā)單發(fā)或多發(fā)常見(jiàn)單發(fā)，可多發(fā)腫塊回聲邊緣和中心呈低回聲，形成牛眼狀改變強(qiáng)回聲、等回聲和低回聲均可出現(xiàn)，低回聲邊緣有聲暈，亦可“牛眼狀”改變高回聲，邊界清晰，內(nèi)呈蜂窩狀改變，無(wú)聲暈肝臟其他良性腫瘤一.肝腺瘤1.臨床及病理

女性多發(fā)，可能與雌激素避孕藥有關(guān)。2.超聲表現(xiàn)呈邊界清晰的實(shí)性占位，一般較大，回聲可稍高或稍低，此瘤易出血，機(jī)化成高回聲，常為多個(gè)，出血多時(shí)可形成較大液性暗區(qū)。二.肝局灶性結(jié)節(jié)增生癥1.臨床及病理

女性多見(jiàn)，實(shí)性結(jié)節(jié)中心為星狀瘢痕，并以纖維隔向周邊輻射狀分布，纖維隔內(nèi)包含肝小管及小血管。本病灶中存在枯否氏細(xì)胞。2.超聲表現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)，<3cm者多見(jiàn)，彩色血流可見(jiàn)中心動(dòng)脈血流向結(jié)節(jié)周邊輻射，超聲造影，動(dòng)脈相中心快速充盈并輪輻狀向周?chē)鲃?dòng)，并持續(xù)到門(mén)脈相及實(shí)質(zhì)相。動(dòng)脈相持續(xù)至門(mén)脈相、實(shí)質(zhì)相三.肝脂肪瘤1.臨床與病理為脂肪細(xì)胞局灶性生長(zhǎng)。本病罕見(jiàn)。2.超聲表現(xiàn)為單個(gè)高回聲，邊界清，但有三個(gè)特征即：后方橫隔弧線呈“折斷后移”、側(cè)后細(xì)條聲影、后方回聲中度衰減。四.膽管性囊腺瘤1.臨床與病理肝內(nèi)膽管良性腫瘤，囊腫呈多房性，本病罕見(jiàn)。2.超聲表現(xiàn)肝內(nèi)囊性腫瘤，可見(jiàn)多個(gè)分隔，若囊內(nèi)顯示乳頭狀突起，提示惡變。五.嬰兒血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤1.臨床與病理6個(gè)月女?huà)雰憾嘁?jiàn)，腫瘤多為血管內(nèi)皮細(xì)胞組成，管道相互吻合。本病罕見(jiàn)。2.超聲表現(xiàn)腫瘤邊界清，壁厚，側(cè)壁無(wú)回聲失落。彩色血流可見(jiàn)多支彩色流道，測(cè)得高速動(dòng)脈血流（>60cm/s）,此外，腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈內(nèi)徑增寬。六.肝內(nèi)局灶性髓外造血癥性結(jié)節(jié)1.臨床及病理本病罕見(jiàn)，常繼發(fā)于骨髓增殖癥，再生障礙性貧血等病。2.超聲表現(xiàn)肝內(nèi)較大的低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)回聲不均。七.肝畸胎瘤1.臨床與病理為胚胎發(fā)育時(shí)所遺留的三層胚層組織?？砂l(fā)生任何年齡，可無(wú)癥狀，亦可肝臟腫大。2.超聲表現(xiàn)肝內(nèi)單個(gè)結(jié)節(jié)，包膜清，多為混合回聲，隨體位改變內(nèi)回聲變化。肝臟創(chuàng)傷一.病因、病理本病因外力所致，根據(jù)肝臟損傷程度分為：肝包膜下血腫、肝實(shí)質(zhì)血腫、肝破裂。二.超聲表現(xiàn)1.二維超聲（1）肝包膜與肝實(shí)質(zhì)關(guān)系肝包膜出現(xiàn)連續(xù)中斷，為包膜破裂；肝包膜與肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)分離，為包膜下血腫。（2）肝臟內(nèi)部回聲肝實(shí)質(zhì)血腫低回聲（新）--液性無(wú)回聲（數(shù)小時(shí)）--底部高回聲（血栓沉淀）肝臟破裂時(shí)，肝區(qū)回聲不規(guī)則，但可顯示肝包膜破裂。腹腔、盆腔可出現(xiàn)積液，少數(shù)可出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤。2.多普勒超聲在假性動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)，可顯示渦流狀血流，頻譜呈低頻搏動(dòng)性。3.超聲造影超聲造影可迅速找到外傷出血點(diǎn)，為臨床提供治療方案的客觀依據(jù)。三.其他1.此類(lèi)病人應(yīng)多注意血壓，少翻動(dòng)，注意休克的發(fā)生。2.注意有無(wú)其他臟器的損傷。

青年男性，24歲，車(chē)禍傷1小時(shí)余。急診超聲檢查發(fā)現(xiàn)外傷性肝破裂，已手術(shù)證實(shí)。主要超聲所見(jiàn)：肝右前葉近膈頂處包膜中斷、不連續(xù)；肝右葉內(nèi)部可見(jiàn)一局限性不均質(zhì)回聲區(qū)，大小約10.1cm×8.8cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，局限在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)；其內(nèi)見(jiàn)多處大小不等的不規(guī)則低-無(wú)回聲區(qū)，CDFI顯示無(wú)明顯血流信號(hào)。腹盆腔掃查見(jiàn)游離液性暗區(qū)，前后徑分別為：盆腔8.0cm、右側(cè)腹4.0cm。

主要超聲提示：1.肝右葉異?；芈?，考慮肝破裂；2.腹腔積液。

肝前陳舊積血破口被陳舊積血充滿(mǎn)部分肝實(shí)質(zhì)氣體進(jìn)入肝臟其他疾病一.肝血管性疾?。ㄒ唬└戊o脈系統(tǒng)疾病1.肝靜脈阻塞為肝靜脈或下腔靜脈阻塞性病變。超聲可顯示肝靜脈阻塞段及下腔靜脈隔下段阻塞、狹窄。本病尾葉一般腫大。2.肝靜脈擴(kuò)張單支肝靜脈擴(kuò)張，應(yīng)考慮該支某段近心端的阻塞，多支擴(kuò)張，應(yīng)考慮第二肝門(mén)處下腔靜脈是否阻塞、狹窄。如下腔靜脈正常，則多為右心病變（a.右心充血性心力衰竭b.三尖瓣關(guān)閉不全）。（二）門(mén)靜脈系統(tǒng)疾病1.門(mén)靜脈高壓病因分肝前性、肝性、肝后性超聲表現(xiàn)a.門(mén)靜脈增寬（>13mm）,脾靜脈>10mm,腸系膜上靜脈>7.5mm。b.側(cè)支靜脈交通，臍靜脈開(kāi)放，腹壁靜脈怒張等。2.門(mén)靜脈血栓形成超聲顯示門(mén)靜脈某段為中、低回聲所占。3.門(mén)靜脈海綿樣變門(mén)靜脈長(zhǎng)時(shí)間阻塞后，阻塞段建立側(cè)支血管所形成。4.門(mén)靜脈瘤本病罕見(jiàn)，可為先天性或繼發(fā)于門(mén)靜脈高壓癥。多發(fā)生門(mén)靜脈起始部，內(nèi)徑>3cm。5.肝內(nèi)“門(mén)靜脈-肝靜脈”瘺本病罕見(jiàn)，可為先天性或繼發(fā)于門(mén)靜脈高壓癥。肝內(nèi)可見(jiàn)門(mén)靜脈與肝靜脈相通。（三）肝動(dòng)脈系統(tǒng)疾病1.肝動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤可為先天性、急性胰腺炎后、外傷性或肝穿刺活檢后。超聲可顯示圓形搏動(dòng)性腫塊。2.“肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈”瘺可為外傷、肝活檢、經(jīng)肝膽管造影或插管、經(jīng)門(mén)靜脈插管所致。肝癌亦可致小的“肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈”瘺，超聲可顯示瘺口，測(cè)得流速（60-15cm/s），外傷性“肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈”瘺可產(chǎn)生門(mén)靜脈高壓危及生命。肝硬化肝靜脈阻塞（Budd-Chiari）淤血肝病史或病因肝炎血吸蟲(chóng)等先天異?；蛩ㄈ呐K疾病臨床表現(xiàn)肝臟縮小、脾大腹水無(wú)心臟病體征肝臟脾臟普遍增大，腹水、多無(wú)心臟病體征

肝脾都大，腹水少。有心臟病體征體積肝臟小，包膜呈鋸齒狀肝臟大尾葉明顯，肝包膜光整肝大、包膜完整肝靜脈肝靜脈顯示不清肝靜脈擴(kuò)張肝靜脈稍擴(kuò)張程度較輕門(mén)靜脈門(mén)靜脈擴(kuò)張門(mén)靜脈擴(kuò)張門(mén)脈無(wú)擴(kuò)張管腔內(nèi)情況門(mén)脈內(nèi)可見(jiàn)血栓肝靜脈或下腔靜脈近肝段內(nèi)可見(jiàn)栓子或膜物無(wú)栓子腹水腹水腹水大量腹水少二.肝內(nèi)非腫瘤性結(jié)節(jié)

1.炎性假瘤多為高回聲，急性期邊界不清，內(nèi)回聲均勻，慢性期邊界清，內(nèi)回聲不均勻，治療后病灶縮小或消失。2.肝結(jié)核

回聲多樣性，外形不規(guī)則，包膜厚且不均。增殖期呈稍高回聲，干酪樣壞死期內(nèi)出現(xiàn)低回聲，液化期內(nèi)出現(xiàn)無(wú)回聲，纖維期內(nèi)出現(xiàn)條狀強(qiáng)回聲，鈣化期內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲后伴聲影。三.肝臟疾病肝血管手術(shù)后評(píng)價(jià)1.脾、腎靜脈分流術(shù)后可顯示脾-腎靜脈的吻合口及血流通暢情況。2.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈金屬管短路術(shù)后可顯示金屬管內(nèi)徑及管內(nèi)血流通暢情況3.肝移植術(shù)后觀察隨訪肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈通暢情況，有無(wú)膽總管狹窄及肝周?chē)e液。作者：焦秋玲膽道系統(tǒng)超聲解剖膽囊梨形中空器官，位于膽囊窩內(nèi)，分膽囊底、體和頸三部分。頸部細(xì)而彎，有螺旋瓣。肝外膽管：包括肝總管和膽總管

肝總管與肝固有動(dòng)脈、門(mén)靜脈伴行膽總管自右上向下后方斜行，經(jīng)十二指腸段的后方，與胰管匯合形成壺腹，共同開(kāi)口于十二指腸乳頭。分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段膽道疾病超聲探測(cè)方法準(zhǔn)備：禁食8小時(shí)以上，隔夜忌脂肪食物，清晨空腹。體位：仰臥位、右前斜位、胸膝位、坐位或站位。途徑：右肋緣下斜切、右肋間切、右肋下縱切。正常聲像圖膽囊：輪廓清晰，囊壁線自然光滑，膽汁呈無(wú)回聲，后方回聲增強(qiáng)，見(jiàn)側(cè)壁聲影。膽囊大小7x3x3cm，壁厚2mm。肝內(nèi)膽管：始終與門(mén)靜脈伴行，內(nèi)徑<2mm.肝外膽管：上段與門(mén)靜脈伴行，內(nèi)徑<門(mén)靜脈的1/3；下段與下腔靜脈伴行，內(nèi)徑不超過(guò)8mm。一、病因、病理多發(fā)生于有結(jié)石的膽囊，亦可繼發(fā)于膽管結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)等。病理分4型：?jiǎn)渭冃约毙阅懩已?、急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔。?超聲表現(xiàn)1.膽囊體積增大、飽滿(mǎn)，橫徑增大更有意義。（>4cm）2.囊壁彌漫性增厚，>3mm，可清晰顯示三層結(jié)構(gòu)，呈“雙邊影”。急性膽囊炎3.膽囊內(nèi)見(jiàn)散在光點(diǎn)，后方回聲增強(qiáng)不明顯。膽囊積膿、膽囊周?chē)讜r(shí)，內(nèi)部透聲差，呈云霧狀。4.常伴膽囊結(jié)石5.急性膽囊炎穿孔時(shí)，可顯示囊壁局部外膨或回聲缺損。6.超聲墨菲氏征陽(yáng)性7.多普勒超聲：膽囊壁內(nèi)動(dòng)脈血流明顯減少。一.病因、病理可為急性膽囊炎的后遺癥，也可為原發(fā)的慢性炎癥改變。

慢性膽囊炎時(shí)，膽囊壁增厚，纖維組織增生，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肌肉纖維萎縮。二.超聲表現(xiàn)1.輕型時(shí)無(wú)明顯特征。2.膽囊壁彌漫性增厚，>3mm。3.膽囊腔內(nèi)可出現(xiàn)沉積性回聲團(tuán)，無(wú)聲影。4.常伴結(jié)石強(qiáng)回聲及聲影。5.少數(shù)膽囊萎縮，無(wú)回聲區(qū)消失，呈一弧形光帶，合并結(jié)石時(shí)出現(xiàn)“WES”征。膽囊結(jié)石一.病因、病理膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石和混合性結(jié)石多見(jiàn)。膽固醇結(jié)石多呈球形、橢圓形，常單發(fā)?；旌闲越Y(jié)石由膽紅素鈣、膽固醇和碳酸鈣混合而成，常多發(fā)。二.超聲表現(xiàn)典型表現(xiàn)1.膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲光團(tuán)。2.后方伴聲影。3.改變體位時(shí)，結(jié)石回聲團(tuán)依重力方向移動(dòng)。非典型表現(xiàn)1.膽囊充滿(mǎn)結(jié)石：無(wú)回聲區(qū)消失，出現(xiàn)囊壁-結(jié)石-聲影（WES）征。2.膽囊頸部結(jié)石：膽囊體積較大，頸部出現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)，不移動(dòng)。3.泥沙樣結(jié)石：膽囊外形完整，腔內(nèi)出現(xiàn)沉積較厚性團(tuán)塊，可移動(dòng)，聲影不明顯。4.膽囊壁內(nèi)結(jié)石：囊壁增厚，內(nèi)有強(qiáng)回聲，后伴彗星尾征。膽囊息肉樣病變包括膽固醇沉著癥、局限性腺肌瘤樣增生、腺瘤、炎性息肉及結(jié)節(jié)型腺癌。一.膽囊膽固醇沉著癥（一）病因、病理

膽固醇代謝的局部紊亂，使膽汁中膽固醇含量增高，沉積于膽囊粘膜固有層的巨噬細(xì)胞內(nèi)，逐漸突向粘膜表面的黃色結(jié)節(jié)。（二）超聲表現(xiàn)1.膽囊形態(tài)、大小正常2.自囊壁向腔內(nèi)突起乳頭狀結(jié)節(jié)。3.常多發(fā)，體積小，<1cm。4.結(jié)節(jié)多有蒂，或基底窄，無(wú)聲影。5.多普勒超聲：一般無(wú)血流信號(hào)。膽囊腺瘤二.膽囊腺肌增生癥（一）病因、病理是膽囊壁內(nèi)某種組織成分的過(guò)度增生，即非炎癥的纖維組織增生。表現(xiàn)為囊壁增厚，囊腔縮小，羅-阿氏竇增多?？煞譃槿停簭浡?、節(jié)段型和局限型。（二）超聲表現(xiàn)1.膽囊壁增厚，可呈彌漫性、節(jié)段性或底部局限性增厚。2.增厚的囊壁內(nèi)有小的液性囊腔。3.可合并結(jié)石，后方伴“彗星尾征”。4.膽囊收縮功能亢進(jìn)。膽囊癌（一）病因、病理膽囊癌多為腺癌，偶見(jiàn)鱗癌。病因不明，多認(rèn)為慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石為誘因。分為4型：硬化型癌、膠樣癌、鱗狀上皮癌和乳頭狀癌。超聲表現(xiàn)直接征象囊壁部分或全部不規(guī)則增厚腔內(nèi)見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則、回聲不均勻的團(tuán)塊后方回聲減弱分為小結(jié)節(jié)型、蕈傘型、厚壁型、混合型、實(shí)體型間接征象大部分（80%）可見(jiàn)結(jié)石回聲肝內(nèi)膽管擴(kuò)張轉(zhuǎn)移早，易發(fā)現(xiàn)肝門(mén)淋巴結(jié)腫大和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶肝內(nèi)膽管結(jié)石（一）病因、病理多為膽色素結(jié)石，常多發(fā)，好發(fā)于左右肝管匯合部和左肝管。膽管壁可因炎癥及纖維組織增生導(dǎo)致管壁增厚，管腔狹窄，膽汁瘀滯，膽道感染，可引起肝組織壞死、膽石性肝膿腫，膽汁性肝硬化，肝葉萎縮、肝門(mén)旋轉(zhuǎn)移位。（二）超聲表現(xiàn)肝內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴聲影結(jié)石阻塞部位以上的小膽管擴(kuò)張，與伴行的門(mén)脈成平行管征合并膽汁淤積或炎癥時(shí)，肝臟腫大、回聲不均或見(jiàn)膿腫膽管與門(mén)脈成平行管征（一）病因、病理分原發(fā)和繼發(fā)兩種，原發(fā)性的核心可為蛔蟲(chóng)殘骸或蟲(chóng)卵，繼發(fā)性的結(jié)石可來(lái)源于肝內(nèi)膽管或膽囊內(nèi)。結(jié)石未阻塞時(shí)，肝內(nèi)膽管可不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張，完全阻塞時(shí)可引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，出現(xiàn)黃疸和化膿性膽管炎。（二）超聲表現(xiàn)近端膽管擴(kuò)張，膽管壁增厚、回聲高膽管腔內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)后方有聲影胸膝位或致餐后結(jié)石回聲位置變動(dòng)超聲表現(xiàn)1.膽管擴(kuò)張，以肝外膽管為主2.膽管壁明顯增厚3.管腔內(nèi)透聲差4.膽管下段可見(jiàn)結(jié)石或蛔蟲(chóng)回聲5.常合并急性膽囊炎或肝膿腫超聲表現(xiàn)1.肝外膽管壁明顯增厚，有僵硬感2.膽管腔呈節(jié)段性或彌漫性狹窄3.肝內(nèi)膽管壁增厚，肝內(nèi)呈現(xiàn)“=”樣高回聲4.肝門(mén)區(qū)或膽管周?chē)梢?jiàn)腫大淋巴結(jié)5.膽囊壁增厚，膽囊收縮功能差（一）病因、病理

均為腺癌，可分為三類(lèi)：絨毛狀、結(jié)節(jié)狀和廣泛狀，結(jié)節(jié)狀最常見(jiàn)。腫瘤有環(huán)繞膽管形成一環(huán)狀狹窄的趨向。（二）超聲表現(xiàn)1.直接征象近端膽管擴(kuò)張遠(yuǎn)端顯示軟組織腫塊，或膽管突然截?cái)嗷蚣?xì)窄閉塞、無(wú)明顯腫塊實(shí)性回聲阻塞管腔，不移動(dòng)，無(wú)聲影分乳頭型、團(tuán)塊型、截?cái)嘈突颡M窄型2.間接征象阻塞以上膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，以下膽管細(xì)窄肝臟彌漫性腫大肝門(mén)部淋巴結(jié)腫大或周?chē)K器轉(zhuǎn)移彩色多普勒病灶內(nèi)可見(jiàn)少量血流信號(hào)（一）病因、病理是腸道蛔蟲(chóng)常見(jiàn)并發(fā)癥，蟲(chóng)體可引起膽道機(jī)械阻塞和細(xì)菌感染，臨床表現(xiàn)為劍突下陣發(fā)性鉆刺樣絞痛。癥狀突發(fā)，忽止。（二）超聲表現(xiàn)肝外膽管，尤其膽總管擴(kuò)張膽管內(nèi)有雙線狀的平行高回聲帶，形態(tài)自然，邊緣光滑光帶間暗區(qū)是蛔蟲(chóng)的假體腔，內(nèi)可見(jiàn)間斷的點(diǎn)狀高回聲蛔蟲(chóng)死亡后，中心暗帶模糊（一）病因、病理系先天性膽管壁較薄所致，多見(jiàn)于男性?xún)和蚯嗄?。可分三型：肝?nèi)膽管擴(kuò)張型、肝外膽管擴(kuò)張型和復(fù)合型超聲表現(xiàn)肝內(nèi)或肝外膽管局限性擴(kuò)張，球形、橢圓形或紡錘形囊壁清晰、較薄，囊腔無(wú)回聲，后方回聲增強(qiáng)囊腔與膽管、肝管相通膽囊移位，可伴有結(jié)石回聲

（一）病因、病理常見(jiàn)的原因是結(jié)石，其次是腫瘤、炎癥、蛔蟲(chóng)團(tuán)。膽管阻塞，膽汁不能順利流入十二指腸，致使膽汁瘀滯，膽壓增高，膽管擴(kuò)張。（二）超聲表現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈樹(shù)枝狀，與門(mén)靜脈形成“平行管征”肝外膽管擴(kuò)張，與門(mén)靜脈構(gòu)成“雙筒獵槍征”肝外膽管內(nèi)徑>11mm提示明顯擴(kuò)張根據(jù)膽管擴(kuò)張水平，可判斷阻塞部位超聲可顯示阻塞的原因，如結(jié)石、腫塊、炎性狹窄膽管穿刺及置管引流1.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺造影（PTC）適應(yīng)證（1）肝內(nèi)、外膽管結(jié)石患者，肝內(nèi)膽管內(nèi)徑>3mm。為進(jìn)一步了解結(jié)石的分布及膽管形態(tài)學(xué)的改變。（2）已確定為梗阻性黃疸，超聲顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，為確定梗阻部位、范圍和性質(zhì)（結(jié)石或腫瘤）（3）x線下PTC檢查未成功者。2.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道置管引流術(shù)（PTCD）適應(yīng)證（1）各種原因引起的梗阻性黃疸，肝內(nèi)膽管內(nèi)徑>6mm以上，需術(shù)前膽道減壓或姑息性膽管引流者。（2）膽道梗阻合并膽道急性感染，特別是高齡和休克等危重病人須膽道減壓引流者。（3）X線下進(jìn)行PTCD穿刺未成功者。3.禁忌證有嚴(yán)重出血傾向，血小板極低，出凝血時(shí)間異常膿毒血癥并高熱患者大量腹水，特別是肝前有腹水的患者（二）膽囊穿刺及置管引流（UG-PTGBD）1.適應(yīng)證急性化膿性膽囊炎病情嚴(yán)重，不能接受手術(shù)治療者硬化性膽管炎膽管內(nèi)徑細(xì)小，管壁厚，經(jīng)膽管穿刺失敗者膽囊實(shí)質(zhì)性占位性病變，須作針吸細(xì)胞學(xué)檢查者禁忌證有明顯出血傾向者大量腹水，尤其是肝前有腹水者肝硬化肝萎縮，膽囊大部分呈游離狀態(tài)者胰腺的超聲診斷作者：焦秋玲胰腺解剖概要胰腺位于腹膜后，是無(wú)包膜的臟器胰腺分頭、頸、體、尾四部分胰腺長(zhǎng)12-15cm，寬約3-4cm，厚約1.5-2.5cm，胰管位于實(shí)質(zhì)內(nèi)超聲橫切面胰腺可分三種形態(tài)：蝌蚪形44%，啞鈴形33%，臘腸形23%。胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)胰管：主胰管起自胰尾向右貫穿胰體，至胰頭轉(zhuǎn)向右下方，于十二指腸降部壁內(nèi)與膽總管匯合成肝胰壺腹，開(kāi)口于十二指腸大乳頭內(nèi)，主胰管內(nèi)徑2-3mm副胰管：短小且細(xì)，局限于胰頭部，單獨(dú)開(kāi)口于十二指腸小乳頭胰腺血供胰腺血液主要由胰十二指腸上、下動(dòng)脈和脾動(dòng)脈的分支供應(yīng)。胰腺毗鄰右側(cè)：十二指腸降部，右前為膽囊左側(cè)：脾臟前方：胃及網(wǎng)膜囊后方：下腔靜脈、右腎、右腎血管、脾靜脈、腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、左腎上腺、左腎血管、左腎上端掃查方法：1.常規(guī)掃查病人空腹8h以上，根據(jù)需要取仰臥位、坐位、右側(cè)臥位或俯臥位。2.飲水法可飲水500－800ml。胰腺分部頭部：位于正中線右側(cè)，下腔靜脈前方。頸部：位于正中線偏右側(cè)，腸系膜上靜脈前方。體部：位于正中線左側(cè)，腹主動(dòng)脈前方。尾部：位置變異較大，一般位于脊柱左側(cè)緣外側(cè)，伸向脾門(mén)胰腺的測(cè)量下腔靜脈前方測(cè)量胰頭腹主動(dòng)脈前方測(cè)量胰體腹主動(dòng)脈或脊柱左緣測(cè)量胰尾

頭體尾AOIVCSP1.胰頭：位于下腔靜脈前方；2.胰體：位于主動(dòng)脈前方；3.胰尾：脊柱左緣。胰腺實(shí)用正常值cm正?？梢稍龃笠阮^≤2.02.1-2.5＞2.6胰體、尾≤1.51.6-2.0＞2.1胰管≤0.20.2-0.3＞0.3正常胰腺1.胰腺頭、體、尾及胰管內(nèi)經(jīng)均在正常范圍內(nèi)

2.胰腺邊界光滑整齊

3.內(nèi)部回聲均勻，較肝臟回聲稍強(qiáng)

4.周?chē)茇S富，但內(nèi)部血管較少

急性胰腺炎（一）病因、病理急性胰腺炎通常由于膽道疾?。ńY(jié)石、炎癥或蛔蟲(chóng)）、酗酒或暴飲暴食等。急性胰腺炎在病理上分為急性水腫型和出血壞死型。急性胰腺炎除可累及胰腺外，還可累及腸系膜、腹腔和腹膜后間隙等?？砂榘l(fā)有膿腫、假性囊腫和瘺管形成。臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、血尿淀粉酶升高、電解質(zhì)紊亂和休克等。（二）超聲表現(xiàn)1、胰腺大小急性水腫型為輕到中度腫大，多為彌漫性腫大，少數(shù)為局限性腫大，個(gè)別表現(xiàn)為局限性炎性腫塊。出血壞死型胰腺炎腫大更為嚴(yán)重2、胰腺形態(tài)表現(xiàn)為不同程度的腫脹和飽滿(mǎn)，下腔靜脈可形成壓跡，腸系膜上靜脈和脾靜脈不易顯示。邊緣可不規(guī)則，模糊不清3、胰腺回聲水腫型表現(xiàn)為低回聲型，少數(shù)為高回聲。出血壞死型因出血、壞死以及鈣化等原因，表現(xiàn)為光點(diǎn)較粗分布不均的高回聲型、也可為混合回聲。胰腺炎聲像圖恢復(fù)正常慢于血尿淀粉酶。4、主胰管少數(shù)主胰管輕度擴(kuò)張，可隨炎癥消退而恢復(fù)正常。如果出現(xiàn)明顯擴(kuò)張或不規(guī)則串珠樣擴(kuò)張考慮為合并慢性胰腺炎或胰腺癌。5、胰腺炎合并癥（1）胰腺內(nèi)、外積液炎性滲出或出血積聚在胰腺內(nèi)可形成內(nèi)積液。也可積聚在胰周間隙、縱隔、心包、腹腔、腹股溝、大腿旁。最常見(jiàn)于小網(wǎng)膜囊和腎前旁間隙。（2）假性囊腫部分可在發(fā)病2—4周，形成假性囊腫。囊腫可增大、破裂或縮小、自行吸收。（3）胰腺膿腫（4）脾靜脈周?chē)住ⅹM窄和栓塞脾靜脈周?chē)诪榘@脾靜脈的低回聲區(qū)。后者可表現(xiàn)為脾靜脈內(nèi)多發(fā)的強(qiáng)光斑回聲。（5）胰腺炎性假瘤（6）繼發(fā)的肝外膽管梗阻、腹水、胸水等。（三）鑒別診斷（1）胰腺癌（2）胰腺囊腫（3）淋巴瘤（4）慢性胰腺炎（四）超聲檢查胰腺炎的價(jià)值在發(fā)病的1小時(shí)至三天內(nèi)，超聲診斷急性水腫型和出血壞死型的正確率為78.1%和89%。超聲可動(dòng)態(tài)的觀察胰腺的變化情況。急性胰腺炎（水腫型）急性胰腺炎（出血壞死型）急性胰腺炎（出血壞死合并內(nèi)外積液）慢性胰腺炎（一）病因、病理慢性胰腺炎多數(shù)由于急性胰腺炎病因長(zhǎng)期存在。國(guó)外由于長(zhǎng)期酗酒，國(guó)內(nèi)由于膽道感染和膽石癥。臨床上分為慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎和慢性無(wú)痛性胰腺炎。前者可表現(xiàn)為脂肪瀉與糖尿病。（二）超聲表現(xiàn)

1、胰腺大?。郝砸认傺子?8%--59%大小正常，腫大者程度不如急性胰腺炎。少數(shù)為胰腺縮小。2、胰腺形態(tài)、邊緣不規(guī)則，與周?chē)M織分界不清。3、胰腺實(shí)質(zhì)回聲（1）由于胰腺纖維化引起胰腺實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，呈粗糙點(diǎn)狀高回聲?；芈晱?qiáng)度與纖維化病變過(guò)程一致。（2）部分慢性胰腺炎因?qū)嵸|(zhì)鈣化產(chǎn)生粗大、致密的強(qiáng)回聲，較大的鈣化灶多伴有聲影。（3）在病變?cè)缙诩把仔运[時(shí)可出現(xiàn)低回聲。4、主胰管的變化20%--50%主胰管不規(guī)則擴(kuò)張，粗細(xì)不均、或囊性擴(kuò)張，囊腔內(nèi)可有結(jié)石，有的胰管與假性囊腫相通。5、胰腺結(jié)石大的結(jié)石可伴有聲影，小的結(jié)石伴有彗尾。以上兩種結(jié)石的超聲表現(xiàn)可確診慢性胰腺炎。但大部分結(jié)石無(wú)法與胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)小鈣化灶區(qū)分。6、伴發(fā)表現(xiàn)（1）胰腺假性囊腫（2）胰腺局限性炎性腫塊（3）膽管擴(kuò)張、梗阻（4）膽結(jié)石（5）腹水、胸水診斷要點(diǎn)與鑒別診斷診斷要點(diǎn)：胰腺鈣化或/和胰管結(jié)石是慢性胰腺炎特征性表現(xiàn)。借此診斷慢性胰腺炎正確率達(dá)95%以上。鑒別診斷：1、胰腺癌：病灶的形態(tài)、回聲、對(duì)周?chē)M織的壓迫等。2、胰腺囊腺瘤與胰腺囊腺癌慢性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺囊腫包括真性囊腫和假性囊腫，真性囊腫又分先天性囊腫、潴留性囊腫和寄生蟲(chóng)性囊腫。一、胰腺真性囊腫1.先天性囊腫

(1)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)無(wú)回聲區(qū)，后方聲增強(qiáng)。(2)若囊腫小于波長(zhǎng)，表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)而不均勻。(3)多囊胰：多伴有多囊肝及多囊腎。(4)胰腺囊性纖維癥：胰腺可變小或完全萎縮，胰腺部分被脂肪組織取代表現(xiàn)為彌漫性高回聲。2、儲(chǔ)留性囊腫囊腫可與擴(kuò)張胰管相通，可伴有慢性胰腺炎表現(xiàn)。3.寄生蟲(chóng)性囊腫胰腺內(nèi)厚壁無(wú)回聲區(qū)，部分可有子囊等。胰腺囊腫胰腺囊腫胰腺假性囊腫（一）病因、病理成人假性囊腫繼發(fā)于胰腺炎，兒童主要由于胰腺損傷。臨床表現(xiàn)：(1)上腹包塊(2)周?chē)鞴侔Y狀(3)消耗癥狀超聲表現(xiàn)1.胰腺局部或附近見(jiàn)一無(wú)回聲區(qū)，邊界光滑、整齊、多呈圓形亦可呈分葉狀2.后方回聲增強(qiáng)，見(jiàn)側(cè)方聲影3.囊腫單發(fā)多見(jiàn)4.囊腫巨大時(shí)，可壓迫周?chē)鞴?、組織引起移位

胰腺假性囊腫

胰腺假性囊腫胰腺腫瘤可分為胰腺外分泌腫瘤和胰腺內(nèi)分泌腫瘤，外分泌胰腺腫瘤以胰腺癌多見(jiàn)。胰腺內(nèi)分泌腫瘤比較少見(jiàn)。胰腺癌（一）病因、病理胰腺癌主要發(fā)生于胰頭部（約75%），胰體和胰尾約占1/4，其余為彌漫性胰腺癌。胰腺癌最常見(jiàn)為胰管上皮細(xì)胞的腺癌，其次為腺泡細(xì)胞癌和胰島細(xì)胞癌等。臨床表現(xiàn)：腹痛或上腹不適、食欲減退、體重減輕、黃疸胰頭癌1.胰頭部發(fā)現(xiàn)腫物，呈鋸齒狀2.壓迫膽總管及胰管引起擴(kuò)張又稱(chēng)雙管征；膽總管擴(kuò)張與門(mén)脈等粗時(shí)也稱(chēng)雙管征3.壓迫下腔靜脈，使其移位4.晚期，有肝轉(zhuǎn)移、腹水及周?chē)馨徒Y(jié)腫大

胰頭癌胰頭癌（胰管擴(kuò)張）胰頭癌（膽總管擴(kuò)張）胰體癌1.胰體位置淺表，超聲最易顯示

2.向后可壓迫脾靜脈及腸系膜上動(dòng)脈

3.胰尾部胰管可見(jiàn)擴(kuò)張胰體癌胰尾癌1.患者常有腰背痛，夜間不能平臥2.超聲不易顯示，必須飲水進(jìn)行檢查3.注意脾靜脈，脾臟及左腎的位置改變4.脾靜脈向后方移位，?？紤]胰尾癌胰尾癌胰尾癌胰腺癌與慢性胰腺炎鑒別胰腺癌慢性胰腺炎病史隱匿、加重反復(fù)發(fā)作胰腺局部腫大彌漫性腫大內(nèi)部回聲低回聲中、強(qiáng)回聲胰管均勻增寬串珠樣增寬轉(zhuǎn)移向肝及淋巴結(jié)無(wú)胰頭癌與膽總管結(jié)石鑒別胰頭癌膽總管結(jié)石胰腺腫大多有無(wú)胰頭腫物有無(wú)胰管擴(kuò)張有無(wú)膽管內(nèi)光團(tuán)無(wú)有膽總管擴(kuò)張顯著輕、中度肝內(nèi)膽管擴(kuò)張顯著輕度膽囊結(jié)石無(wú)多有下腔靜脈受壓有無(wú)胰腺囊腺瘤（癌）（一）病因、病理胰腺囊腺瘤與囊腺癌多發(fā)于中年婦女，由導(dǎo)管上皮增殖發(fā)生，好發(fā)于胰體、胰尾。1、微囊腫性漿液性囊腺瘤

囊內(nèi)無(wú)乳頭形成，無(wú)惡變傾向。2、巨囊腫性粘液性囊腺瘤3、胰腺囊腺癌超聲表現(xiàn)1、微囊腫性囊腺瘤胰體尾部蜂窩狀多囊結(jié)構(gòu)，囊腫<2cm。較小的囊腫可表現(xiàn)為高回聲或低回聲，但后方有回聲增強(qiáng)。2、巨囊腫性囊腺瘤多房性無(wú)回聲區(qū)，間隔較厚，囊內(nèi)有乳頭狀結(jié)構(gòu)突起，其內(nèi)部可有鈣化。3、囊腺癌：聲像圖與囊腺瘤難以鑒別胰腺囊腺瘤胰腺囊腺瘤胰島細(xì)胞瘤（一）病因、病理功能性胰島細(xì)胞瘤：

體積較?。?-2cm），供血豐富。常反復(fù)發(fā)作空腹期低血糖癥狀。發(fā)作時(shí)血糖＜2.43mmol/L。口服或靜脈注射葡萄糖或進(jìn)食后緩解。無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤：

體積較大（可達(dá)10cm），不引起低血糖。

超聲表現(xiàn)1.多發(fā)生于成年人，90%屬良性，80%為單發(fā)，多位于體尾部2.腫瘤呈圓形，邊界光滑，完整3.內(nèi)部為均質(zhì)低回聲區(qū)4.腫瘤常小于1cm，故超聲未發(fā)現(xiàn)腫瘤，并不能排除其存在5.血流信號(hào)豐富6.無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤，瘤體大，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，可呈囊實(shí)性回聲無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤有功能性胰島細(xì)胞瘤胰腺外傷（一）病因、病理

多發(fā)生于胰體，嚴(yán)重者可發(fā)生胰腺斷裂、壞死和出血，繼而形成胰腺假性囊腫和膿腫及腹膜炎，胰腺外傷可分三型：挫傷型、裂傷型、主胰管損傷型（二）超聲表現(xiàn)1.早期及單純挫傷者，聲像圖可無(wú)明顯變化進(jìn)一步發(fā)展胰腺腫大，邊緣欠光滑，內(nèi)回聲低2.嚴(yán)重者，胰腺被膜斷裂，回聲不均，周?chē)沙霈F(xiàn)液性暗區(qū)或低回聲區(qū)，并有腹腔積液3.后期可形成假性囊腫，繼發(fā)感染者，可形成膿腫超聲內(nèi)鏡在胰腺疾病中的應(yīng)用超聲內(nèi)鏡可高清晰顯示胰腺腫塊，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療超聲內(nèi)鏡能有效的發(fā)現(xiàn)胰腺的占位病灶及周?chē)芎土馨褪芾矍闆r，能相對(duì)做出術(shù)期分期，評(píng)估病灶切除的可能性超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道胰腺囊腫內(nèi)引流術(shù)，已逐漸取代單純內(nèi)鏡下引流術(shù)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下活檢穿刺，敏感性、準(zhǔn)確性高，且不會(huì)損傷血管謝謝！脾臟的超聲診斷作者：焦秋玲解剖概要脾臟為一個(gè)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞器官，呈紫紅色，質(zhì)地柔軟脆弱，呈三角錐體。位于腹腔的左上腹部，在膈肌之下，胃的左后方，左腎的前上方，橫結(jié)腸之下，被第九、十、十一肋骨掩蓋。成人脾臟長(zhǎng)約11－12cm，寬約7cm，厚約4cm，重約150-250mg。整個(gè)脾臟除脾門(mén)外，幾乎都有腹膜掩蓋。脾門(mén)是在脾臟內(nèi)側(cè)凹面的中部，為脾動(dòng)脈、脾靜脈及淋巴管出入脾臟之處，包有腹膜的脾動(dòng)脈、脾靜脈即構(gòu)成為脾蒂，超聲顯象能清楚顯示出脾門(mén)和脾門(mén)處血管（主要為脾靜脈）的聲象圖。

脾臟超聲診斷適應(yīng)證脾臟大小、數(shù)目、形態(tài)和位置是否異常。①?gòu)浡云⒛[大，②脾下垂，③游走脾，④脾萎縮，副脾。脾囊腫。①先天性脾囊腫，②假性脾囊腫，③寄生蟲(chóng)性脾囊腫。脾感染：脾膿腫、脾結(jié)核。脾腫瘤。①原發(fā)性（良性、惡性）；②轉(zhuǎn)移性。脾外傷。①脾實(shí)質(zhì)血腫，②脾包膜下血腫。左上腹腫塊的診斷和鑒別診斷。超聲導(dǎo)向介入性診斷與治療。脾厚徑：在左肋間斜斷面測(cè)量脾門(mén)至對(duì)側(cè)凸面包膜的最小距離(a)。

脾長(zhǎng)徑：在